Idiopática (54.6%)
Idiopática: de causa desconocida y el tipo más frecuente4)6). Benigna y con tendencia a la resolución espontánea.
Congénita: aproximadamente el 6% del total. En recién nacidos, está implicada la inmadurez hipotalámica2)6).
Síndrome de arlequín
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es el síndrome de arlequín?
Sección titulada «1. ¿Qué es el síndrome de arlequín?»El síndrome de arlequín (Harlequin syndrome) es un síndrome autonómico causado por una disfunción unilateral del sistema nervioso simpático. Se caracteriza por anhidrosis y vasoconstricción (palidez) en la cara y la parte superior del cuerpo del lado afectado, y sudoración compensatoria y rubor en el lado opuesto.
Fue descrito por primera vez por Lance y Drummond en 19881). El nombre proviene de la máscara bicolor roja y negra del personaje «Arlequín» de la comedia del arte italiana del siglo XVI6). Cabe señalar que es una enfermedad completamente diferente de la ictiosis arlequín (una enfermedad cutánea hereditaria grave)6).
El «signo de arlequín» (Harlequin sign) se refiere al hallazgo físico de rubor y sudoración facial asimétrica, mientras que el «síndrome de arlequín» es un concepto utilizado en un contexto clínico más amplio que incluye formas idiopáticas y congénitas6).
Epidemiología
Sección titulada «Epidemiología»Se han reportado aproximadamente 100 casos en la literatura1)4). Según una revisión de 108 casos de Guilloton et al., el 54,6% son idiopáticos y el 45,4% secundarios o iatrogénicos4)6). Se estima que los casos congénitos representan aproximadamente el 6% de todos los casos6). Es más frecuente en mujeres y en la tercera década de vida1), con solo 37 casos reportados en niños1). En recién nacidos, se observa con relativa frecuencia debido a la inmadurez funcional del hipotálamo2).
Q
¿Son la misma enfermedad el síndrome de arlequín y la ictiosis arlequín?
A
Es una enfermedad completamente diferente. El síndrome de Harlequín es un trastorno autonómico debido a una disfunción del sistema nervioso simpático, mientras que la ictiosis arlequín es una enfermedad cutánea hereditaria grave. Solo los nombres de las enfermedades son similares; la patología, los síntomas y el tratamiento son completamente diferentes6).
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»
Markus Miedl, Philipp Baumgartner, Leah Raffaela Disse et al. Harlequin syndrome in a patient with probable hemicrania continua and exertional headache – is there a link? a case report. BMC Neurology. 2024 Jul 17; 24:247. Figure 1. PMCID: PMC11253322. License: CC BY.
???????????????????????????????????????Harlequín????????????????????????
Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»Los síntomas aparecen de forma intermitente y pueden ocurrir en reposo sin desencadenante.
- Enrojecimiento facial y sudoración unilateral: ocurre de forma intermitente. El lado con enrojecimiento es el lado opuesto a la lesión (lado sano)1).
- Factores desencadenantes: el ejercicio, la excitación emocional y el calor pueden provocar los síntomas1)2)3).
- Síntomas subjetivos cuando se asocia el síndrome de Horner: puede notar ptosis palpebral y miosis (diferencia en el tamaño de las pupilas).
- Impacto social: los síntomas son fácilmente notados por otros, lo que puede causar estrés psicológico y vergüenza social1)4).
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»- Lado afectado (lado con disfunción simpática): anhidrosis facial y vasoconstricción (palidez).
- Lado sano (lado no afectado): rubor y sudoración excesiva debido a vasodilatación compensatoria e hiperhidrosis1)6).
- Límite entre ambos lados: claramente demarcado en la línea media6).
- Área de distribución: no se limita a la cara, sino que puede extenderse al cuello, tórax y extremidades superiores1)2). En recién nacidos, puede afectar la mitad completa del cuerpo2).
- Asociación con el síndrome de Horner: ptosis palpebral, miosis y anhidrosis. En la literatura, se ha observado asociación en hasta el 46% de los casos. Se han reportado casos con rubor en el área V1/V2 y ptosis palpebral parcial y miosis contralateral6).
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»El mecanismo de aparición es el bloqueo de la inervación simpática a nivel preganglionar o posganglionar. Mientras que la función simpática del lado afectado se pierde, el lado sano se vuelve compensatoriamente hiperactivo, dando lugar a hallazgos asimétricos. También se ha informado una asociación con migraña y cefaleas autonómicas del trigémino1)3).
Secundaria (45.4%)
Lesiones compresivas: tumor de Pancoast, tumor mediastínico, bocio (reportado un caso de bocio multinodular de 62×52×32 mm), disección de la arteria carótida1)3)6)
Iatrogénica: tras simpatectomía, tras técnicas anestésicas (como bloqueo ESP), tras colocación de catéter1)5)
Enfermedades sistémicas: síndrome de Guillain-Barré, neuropatía diabética, esclerosis múltiple, infarto del tronco encefálico, siringomielia1)2)3)
Q
¿Después de la anestesia, un lado de la cara se enrojeció; es síndrome de arlequín?
A
La difusión de la anestesia al espacio paravertebral puede bloquear temporalmente el sistema simpático y causar hallazgos similares al síndrome de arlequín. También se ha reportado su aparición tardía (5 horas después) tras un bloqueo paravertebral a nivel T2 con bupivacaína liposomal5). Este caso iatrogénico generalmente se resuelve espontáneamente en 6 a 12 horas5).
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»El diagnóstico es principalmente clínico, basado en los hallazgos clínicos característicos6).
Pruebas de provocación y pruebas funcionales
Sección titulada «Pruebas de provocación y pruebas funcionales»- Prueba de esfuerzo y calor: se inducen síntomas mediante ejercicio o calor para confirmar los hallazgos6).
- Prueba de yodo-almidón (Minor): útil para visualizar la distribución de la sudoración.
- Flujometría Doppler láser y termometría frontal: evalúan cuantitativamente la asimetría del flujo sanguíneo y la temperatura entre ambos lados.
- Examen pupilar (evaluación de Horner): la instilación de apraclonidina tiene una sensibilidad del 88-100%.
Pruebas de imagen
Sección titulada «Pruebas de imagen»Las pruebas de imagen son importantes para descartar causas secundarias.
- RM (nivel cervical a torácico T2): busca lesiones a lo largo de la vía simpática1)2).
- Ecografía carotídea y angiografía por resonancia magnética (ARM): evalúan disección carotídea y patología vascular1).
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»Es necesario diferenciar de las siguientes enfermedades.
| Enfermedad | Puntos de diferenciación |
|---|---|
| Síndrome de Ross | Tríada de anhidrosis extensa, arreflexia tendinosa profunda y pupila tónica de Adie |
| Síndrome de Horner | Solo miosis, ptosis palpebral y anhidrosis. Sin rubor compensatorio contralateral. |
| Síndrome de Holmes-Adie | Anomalía pupilar y ausencia de reflejos tendinosos profundos como características principales |
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»El enfoque del tratamiento varía según la causa.
En casos secundarios, el tratamiento de la enfermedad causal es prioritario6). La forma idiopática es benigna y autolimitada, y en la mayoría de los casos solo se requiere consejería y seguimiento2)3).
Tratamiento sintomático (cuando los síntomas afectan la vida social)
Sección titulada «Tratamiento sintomático (cuando los síntomas afectan la vida social)»Tratamiento farmacológico
Propranolol: betabloqueante. Se utiliza para suprimir la sudoración y el rubor3).
Oxibutinina: anticolinérgico. Se espera que sea efectivo para la hiperhidrosis3).
Procedimientos y cirugía
Inyección de toxina botulínica: administración local en áreas de hiperhidrosis compensatoria1).
Bloqueo del ganglio estrellado: alivio de síntomas mediante bloqueo simpático1)3).
Simpatectomía torácica por VATS: se reportó desaparición completa de síntomas inmediatamente después de la cirugía en una mujer de 43 años, sin recurrencia a los 4 meses4).
- Iatrogénica (relacionada con anestesia local): solo observación. Resolución espontánea en 6-12 horas5).
- Lesiones compresivas (bocio, etc.): los síntomas pueden persistir después de la extirpación quirúrgica3).
Q
¿El síndrome de Harlequín requiere tratamiento?
A
En casos idiopáticos, es benigno y tiende a resolverse espontáneamente, por lo que no siempre requiere tratamiento2)3). Solo cuando el malestar social y psicológico es significativo, se considera la inyección de toxina botulínica, el bloqueo del ganglio estrellado o la simpatectomía. En casos secundarios, se prioriza el tratamiento de la enfermedad causal.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición»La base del síndrome de Harlequín es una alteración en la vía de tres neuronas de la inervación simpática facial y del tronco3).
Vía de tres neuronas
Sección titulada «Vía de tres neuronas»- Primera neurona (central): Desde el hipotálamo, a través del tronco encefálico, hasta la columna intermediolateral de la médula espinal (C8 a T3).
- Segunda neurona (preganglionar): La vía simpática ocular se origina en T1, y las fibras de sudoración facial y vasomotoras en T2-T3, dirigiéndose al ganglio cervical superior.
- Tercera neurona (posganglionar): Inerva la mayor parte de la cara a través del plexo carotídeo externo, y la parte medial de la frente a través del plexo carotídeo interno. La inervación de la mejilla varía considerablemente entre individuos3).
Correlación entre la ubicación de la lesión y las manifestaciones clínicas
Sección titulada «Correlación entre la ubicación de la lesión y las manifestaciones clínicas»La presencia o ausencia del síndrome de Horner varía según el nivel de la vía simpática donde ocurra la lesión3)6).
| Ubicación de la lesión | Síndrome de Horner asociado | Características clínicas |
|---|---|---|
| Lesión de T1-T3 (simpático ocular + fibras de sudoración y vasomotoras) | Sí | Síndrome de Harlequín + síndrome de Horner |
| Lesión solo de T2 a T3 | Ninguno | Síndrome de arlequín aislado |
| Lesión posganglionar distal al ganglio cervical superior | Presente (anhidrosis frontal medial) | Otras áreas faciales pueden estar preservadas |
Mecanismos compensatorios
Sección titulada «Mecanismos compensatorios»Cuando se bloquea el sistema simpático del lado afectado, la actividad simpática del lado sano aumenta de forma relativa, produciendo rubor y sudoración compensatorios1)6). La asimetría con respecto a la línea media se debe a este mecanismo. También se ha sugerido la posibilidad de reinervación por el sistema parasimpático en algunos casos3).
Q
¿Por qué solo un lado se enrojece?
A
La pérdida de la función simpática en el lado afectado libera la inhibición de la vasodilatación y la sudoración en ese lado. Por el contrario, en el lado sano no afectado, la actividad simpática aumenta de forma compensatoria, produciendo enrojecimiento y sudoración excesiva1)6). La clara diferencia entre los lados en la línea media refleja esta actividad simpática asimétrica.
7. Investigación reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»Eficacia de la simpatectomía torácica por VATS
Sección titulada «Eficacia de la simpatectomía torácica por VATS»Tecik et al. (2025) reportaron la realización de una simpatectomía torácica por VATS (toracoscopia) en una paciente de 43 años con síndrome de Harlequín idiopático de 5 años de duración, con desaparición completa de los síntomas inmediatamente después de la cirugía y sin recurrencia a los 4 meses4). La revisión de Guilloton et al. encontró que el 54.6% de los casos eran idiopáticos4)6), lo que sugiere la existencia de un grupo candidato para tratamiento quirúrgico.
Inicio tardío del síndrome de arlequín iatrogénico
Sección titulada «Inicio tardío del síndrome de arlequín iatrogénico»Dalldorf y colaboradores (2022) reportaron el primer caso de síndrome de arlequín que se presentó con un retraso de 5 horas después de un bloqueo del plano del músculo erector de la columna a nivel T2 (bloqueo ESP: bupivacaína liposomal 133 mg + bupivacaína al 0,25% 20 mL por lado)5). Este es el primer informe de síndrome de arlequín iatrogénico relacionado con anestésicos locales, que normalmente ocurre dentro de la primera hora, que aparece de forma tardía, y se considera un modo de inicio característico de las formulaciones de liberación prolongada (duración de aproximadamente 72 horas). Los síntomas se resolvieron espontáneamente a la mañana siguiente.
Síntomas residuales después del tratamiento de la enfermedad primaria
Sección titulada «Síntomas residuales después del tratamiento de la enfermedad primaria»Strong y colaboradores (2025) reportaron que, en una mujer de 49 años con síndrome de arlequín secundario a un bocio multinodular de 62×52×32 mm, se realizó una tiroidectomía total, pero los síntomas persistieron aproximadamente un año después de la cirugía3). Este hallazgo es notable porque indica que los cambios crónicos en la vía simpática pueden volverse irreversibles incluso después de eliminar la lesión compresiva.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Korbi M, Boumaiza S, Achour A, Belhadjali H, Zili J. Harlequin syndrome: An asymmetric face. Clin Case Rep. 2022;10:e05833.
- Sousa Dias M, Meneses M, Barroca Macedo R, Soares S. Harlequin syndrome in children: secondary until proven otherwise. BMJ Case Rep. 2023;16:e257719.
- Strong A, Tu J, Kyi S, Wijeratne T. Harlequin Syndrome Caused by Multinodular Goitre. Cureus. 2025;17(3):e81298.
- Tecik Z, Turker S, Caliskan E, Gençö O, Işık H, Yurekli A. Unmasking the Harlequin syndrome: A clinical transformation. JAAD Case Rep. 2025;63:17-18.
- Dalldorf DA, Hart A, Grant SA, Teeter EG. Harlequin Syndrome Following Regional Liposomal Bupivacaine Use in a Partial Sternectomy. Cureus. 2022;14(8):e28005.
- Li Y, Moon DJ, Linden KG. Harlequin sign associated with Horner syndrome secondary to an 11 cm left upper lung lobe adenocarcinoma. JAAD Case Rep. 2024;43:83-86.