مردمک آرگایل-رابرتسون

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• مردمک آرگایل-رابرتسون (AR) یک ناهنجاری مردمک است که با سه علامت اصلی مشخص می‌شود: میوز، از دست دادن رفلکس نوری، و حفظ رفلکس نزدیک (جدایی پاسخ نوری-نزدیک).
• علت کلاسیک نوروسیفلیس (تابس دورسالیس) است، اما در دوران مدرن اغلب با دیابت، بیماری عروق مغزی و بیماری‌های دمیلینه کننده همراه است.
• معمولاً دوطرفه است و با ناهنجاری شکل مردمک (غیرمدور) همراه است.
• جدایی نور-نزدیک بدون میوز به عنوان “مردمک شبه AR” متمایز می‌شود.
• عدم پاسخ به پیلوکارپین با غلظت پایین (0.1%) نکته افتراقی مهم از مردمک آدی است.
• آزمایش سرولوژی سیفلیس (TPHA، RPR) برای تشخیص ضروری است.
• درمان بر اساس بیماری زمینه‌ای (نوروسیفلیس، دیابت، مولتیپل اسکلروزیس و غیره) انجام می‌شود و بهبود یافته‌های مردمکی معمولاً دشوار است.

1. مردمک آرگایل رابرتسون چیست؟

مردمک آرگایل رابرتسون (AR) یک مفهوم بیماری است که با میوز، فقدان رفلکس نوری، و حفظ رفلکس نزدیک (جدایی نور-نزدیک) مشخص می‌شود^1,5). اغلب با ناهنجاری شکل مردمک (غیرمدور) همراه است. معمولاً دوطرفه است و با آسیب مسیر بینایی همراه نیست¹⁾.

نام این بیماری از چشم‌پزشک اسکاتلندی داگلاس مورای کوپر لمب آرگایل رابرتسون گرفته شده است که اولین بار در سال 1869 در بیماران مبتلا به نوروسیفلیس توصیف کرد²⁾. در آن زمان به عنوان یک یافته چشمی مهم در تابس دورسالیس شناخته می‌شد.

تمایز مفهومی از مردمک شبه AR: مواردی که جدایی نور-نزدیک بدون میوز نشان می‌دهند “مردمک شبه آرگایل رابرتسون” نامیده می‌شوند و به عنوان یکی از مفاهیم بیماری با ناهنجاری عصبی استفاده می‌شوند. از آنجا که علل و پاتوفیزیولوژی مردمک واقعی AR و شبه AR متفاوت است، افتراق تشخیصی مهم است^3,5).

Q آیا مردمک AR همیشه دوطرفه است؟

A

معمولاً دوطرفه است، اما بسته به بیماری زمینه‌ای ممکن است در مراحل اولیه نامتقارن باشد. در نوروسیفلیس کلاسیک، دوطرفه بودن معمول است و یکی از معیارهای تشخیصی مهم است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تشخیص مردمک AR بر اساس تأیید سه علامت اصلی زیر است.

سه علامت اصلی (یافته‌های بالینی)

1. میوز در تاریکی نیز مردمک‌ها دوطرفه کوچک هستند. میوز شدید مشخصه است و مردمک صرف نظر از روشنایی به طور مداوم منقبض است. ترکیب جدایی نور-نزدیک و میوز، مردمک AR را از سایر بیماری‌های جدایی نور-نزدیک متمایز می‌کند.

2. از بین رفتن رفلکس نوری رفلکس مستقیم و غیرمستقیم (همگرایی) نوری هر دو از بین رفته یا به طور قابل توجهی کاهش می‌یابند. در معاینه معمول نوری با چراغ قوه، واکنش مردمک دیده نمی‌شود.

3. حفظ رفلکس نزدیک انقباض مردمک هنگام همگرایی و تطابق حفظ می‌شود. هنگامی که بیمار به یک شیء نزدیک نگاه می‌کند، می‌توان مشاهده کرد که مردمک کوچک می‌شود. این تضاد با از بین رفتن رفلکس نوری (جدایی نور-نزدیک) مبنای تشخیص است.

یافته‌های اضافی

• ناهنجاری شکل مردمک: اغلب به صورت نامنظم دایره‌ای
• دو طرفه بودن: معمولاً ضایعه دو طرفه متقارن یا نامتقارن
• بینایی: معمولاً حفظ می‌شود (بدون درگیری مسیر بینایی)

تفاوت با مردمک شبه AR

یافته	مردمک واقعی AR	مردمک شبه AR
قطر مردمک	میوز (مردمک کوچک)	طبیعی تا میدریاز خفیف
رفلکس نوری	از بین رفته	از بین رفته
واکنش نزدیک	حفظ شده	حفظ شده
علل شایع	نوروسیفلیس، دیابت	مردمک تکتال، سندرم پارینود

Q آیا با وجود مردمک آرگیل رابرتسون، بینایی طبیعی است؟

A

مردمک آرگیل رابرتسون به خودی خود مسیر بینایی (عصب بینایی، تشعشعات بینایی، قشر بینایی) را مختل نمی‌کند، بنابراین بینایی معمولاً حفظ می‌شود. با این حال، اگر بیماری زمینه‌ای (نوروسیفلیس، دیابت، مولتیپل اسکلروزیس و غیره) عصب بینایی را درگیر کند، ممکن است اختلال بینایی ایجاد شود.

3. علل و عوامل خطر

ضایعه مسئول مردمک آرگیل رابرتسون در قسمت پشتی مغز میانی، به ویژه ناحیه پیش‌تگمنتال (pretectal area) در نظر گرفته می‌شود. ضایعه در این ناحیه به طور انتخابی مسیر رفلکس نوری را مختل می‌کند.

علل کلاسیک

نوروسیفلیس (تابس دورسالیس، فلج عمومی) از نظر تاریخی مشهورترین علت است و می‌توان گفت مترادف مردمک آرگیل رابرتسون است ^1,2). در تابس دورسالیس، دمیلیناسیون طناب خلفی و ریشه‌های خلفی رخ می‌دهد و به عنوان بخشی از ضایعه سیستم عصبی مرکزی همراه با تابس دورسالیس، ناحیه پیش‌تگمنتال مغز میانی درگیر می‌شود ²⁾. در دوره‌ای که آنتی‌بیوتیک وجود نداشت، نوروسیفلیس اغلب عواقب شدیدی داشت و مردمک آرگیل رابرتسون یک علامت فیزیکی مهم آن بود.

علل مدرن

در سال‌های اخیر، علل غیر از نوروسیفلیس شایع‌تر شده‌اند.

• دیابت: به عنوان بخشی از نوروپاتی اتونوم دیابتی، گاهی مردمک شبه آرگیل رابرتسون (AR-like pupil) ظاهر می‌شود.
• اختلال عروق مغزی: انفارکتوس یا خونریزی اطراف مغز میانی که ناحیه پیش‌تگمنتال را درگیر می‌کند
• بیماری‌های دمیلینه‌کننده: ضایعات دمیلینه‌کننده مانند مولتیپل اسکلروزیس (MS) که به مغز میانی گسترش می‌یابند

یافته‌های ویژه در موارد پیشرفته

در مواردی مانند فلج پیشرونده که ضایعه به سمت شکمی از ضایعه مسئول مردمک آرگیل رابرتسون گسترش می‌یابد، مسیر واکنش نزدیک نیز مختل می‌شود. در نتیجه، هم رفلکس نوری و هم واکنش نزدیک از بین می‌روند و ممکن است “میوز اسپاستیک” (spastic miosis) رخ دهد. این یافته نشان‌دهنده گسترش ضایعه به سمت شکمی است و از نظر پیش‌آگهی اهمیت دارد.

Q آیا مردمک آرگیل رابرتسون علاوه بر سیفلیس نیز رخ می‌دهد؟

A

در عصر حاضر، دیابت، اختلالات عروق مغزی و بیماری‌های دمیلینه‌کننده (مانند مولتیپل اسکلروزیس) علل اصلی هستند. اگرچه سیفلیس به عنوان علت مشکوک است، اما حتی اگر آزمایش سرولوژی سیفلیس منفی باشد، بررسی سایر بیماری‌های علت‌ساز ضروری است.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

در تشخیص مردمک آرگیل رابرتسون، تأیید میوز و جدایی رفلکس نوری-نزدیک و همچنین جستجوی بیماری علت‌ساز اهمیت دارد.

آزمایش‌های ضروری

1. معاینه مردمک

   • اندازه‌گیری قطر مردمک در اتاق روشن و تاریک
   • بررسی رفلکس نوری مستقیم و غیرمستقیم (روش چراغ قوه)
   • بررسی واکنش نزدیک (آزمون همگرایی: نگاه به یک شیء نزدیک و تأیید انقباض مردمک)

2. آزمایش سرولوژی سیفلیس (TPHA، RPR): در تمام موارد مشکوک به مردمک آرگیل رابرتسون ضروری است

3. قند خون و HbA1c: برای رد یا ارزیابی دیابت

4. MRI (مغز و مغز میانی): ارزیابی تومورها، دمیلیناسیون و ضایعات عروقی اطراف قنات مغزی و ناحیه پیش‌تگمنتال

تشخیص دارویی (تست پیلوکارپین با غلظت پایین)

تست پیلوکارپین با غلظت پایین برای افتراق مردمک آرگایل-رابرتسون از مردمک آدی (تونی‌پوپیل) مفید است³⁾.

• مردمک آرگایل-رابرتسون: در پاسخ به قطره پیلوکارپین 0.1% میوز (انقباض مردمک) نشان نمی‌دهد³⁾
• مردمک آدی: در پاسخ به قطره پیلوکارپین 0.1% میوز رخ می‌دهد (به دلیل حساسیت بیش از حد ناشی از عصب‌زدایی)³⁾

تکمیل تشخیص

در تونی‌پوپیل (مردمک آدی)، حساسیت بیش از حد ناشی از عصب‌زدایی مشاهده می‌شود و میوز با غلظت‌های پایین داروهای پاراسمپاتومیمتیک (پیلوکارپین 0.1% یا مکولیل 2.5%) که معمولاً اثر دارویی ندارند، رخ می‌دهد. نکته مهم افتراقی این است که مردمک آرگایل-رابرتسون چنین واکنش دارویی نشان نمی‌دهد.

تشخیص افتراقی

بیماری‌های شاخص با تفکیک پاسخ نوری-نزدیک در زیر مقایسه شده‌اند.

مردمک آرگایل-رابرتسون

ضایعه: ناحیه پیش‌تگمنتال مغز میانی

قطر مردمک: میوز، دوطرفه

رفلکس نوری: از بین رفته

رفلکس نزدیک: حفظ شده

پیلوکارپین با غلظت پایین: بدون پاسخ

عوارض: سیفلیس، دیابت، دمیلیناسیون

مردمک آدی (تونیک مردمک)

ضایعه: گانگلیون مژگانی (محیطی)

قطر مردمک: گشاد، اغلب یک‌طرفه

رفلکس نوری: از بین رفته یا کاهش یافته

واکنش نزدیک: حفظ شده (تونیک و تأخیری)

پیلوکارپین با غلظت کم: میوز (حساسیت بیش از حد)

عوارض: فقدان رفلکس تاندونی

مردمک تگمنتال

ضایعه: ناحیه پیش‌تگمنتال مغز میانی تا کمیسور خلفی

قطر مردمک: گشاد متوسط، دوطرفه

رفلکس نوری: از بین رفته

واکنش نزدیک: حفظ شده

پیلوکارپین با غلظت کم: بدون واکنش

عوارض: اغلب سندرم پارینو

مردمک تگمنتوم در اثر ضایعات پشتی مغز میانی مانند تومورهای غده صنوبری یا مولتیپل اسکلروزیس ایجاد می‌شود. برخلاف مردمک آرگایل-رابرتسون، میوز نیست بلکه میدریاز متوسط دارد و اغلب با اختلال حرکات چشم (سندرم پاری‌نو مانند فلج نگاه به بالا) همراه است.

مردمک آدی ناشی از آسیب گانگلیون مژگانی (محیطی) است که معمولاً یک‌طرفه و همراه با میدریاز است و حساسیت به پیلوکارپین با غلظت پایین (حساسیت دنرواسیون) مبنای تشخیص افتراقی است.

Q تفاوت مردمک آرگایل-رابرتسون و مردمک آدی چیست؟

A

سه نکته اصلی افتراقی عبارتند از: قطر مردمک (میوز در مقابل میدریاز)، طرفیت (دو طرفه در مقابل اغلب یک‌طرفه)، و پاسخ به پیلوکارپین با غلظت پایین (عدم پاسخ در مقابل میوز). محل ضایعه نیز متفاوت است: مردمک آرگایل-رابرتسون مرکزی (پیش‌تگمنتوم مغز میانی) و مردمک آدی محیطی (گانگلیون مژگانی) است.

5. روش‌های درمانی استاندارد

هیچ درمان مستقیمی برای خود مردمک آرگایل-رابرتسون وجود ندارد و درمان اصلی بر اساس بیماری زمینه‌ای است.

درمان بر اساس علت

در صورت سیفلیس عصبی تزریق وریدی پنی‌سیلین G با دوز بالا درمان استاندارد است. درمان بستری با همکاری متخصص مغز و اعصاب و عفونی انجام می‌شود. درمان می‌تواند پیشرفت سیفلیس را متوقف کند، اما بهبود یافته‌های مردمکی بعید است.

در صورت دیابت کنترل دقیق قند خون پیشرفت نوروپاتی اتونوم دیابتی را مهار می‌کند. ادامه درمان مطابق با اهداف مدیریت HbA1c مهم است.

در صورت بیماری‌های دمیلینه‌کننده (مانند مولتیپل اسکلروزیس) برای تشدید حاد از درمان با دوز بالای استروئید و برای مدیریت طولانی‌مدت از داروهای اصلاح‌کننده بیماری (DMT: اینترفرون بتا، فینگولیمود و غیره) استفاده می‌شود. همکاری با متخصص مغز و اعصاب ضروری است.

نکات مهم در درمان

درمان بیماری زمینه‌ای می‌تواند از پیشرفت ضایعه جلوگیری کند، اما یافته‌های مردمکی (میوز و از دست دادن رفلکس نوری) که به صورت مردمک آرگایل-رابرتسون ظاهر می‌شوند، اغلب پس از درمان باقی می‌مانند. در توضیح به بیمار، مهم است که از قبل ذکر شود که «حتی با درمان، مردمک به حالت عادی بازنمی‌گردد».

Q آیا با درمان مردمک به حالت عادی بازمی‌گردد؟

A

درمان بیماری زمینه‌ای می‌تواند از پیشرفت ضایعه جلوگیری کند، اما میوز و از دست دادن رفلکس نوری ناشی از مردمک آرگایل-رابرتسون معمولاً بهبود نمی‌یابند. حتی پس از درمان سیفلیس عصبی (پنی‌سیلین G)، یافته‌های مردمکی اغلب باقی می‌مانند و عادی‌سازی یافته‌های مردمکی به عنوان هدف درمان واقع‌بینانه نیست.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

برای درک مکانیسم بروز مردمک آرگایل-رابرتسون، درک آناتومی مسیرهای رفلکس نوری و رفلکس نزدیک‌بینی ضروری است.

مسیر رفلکس نوری

مدار عصبی رفلکس نوری از مسیر زیر پیروی می‌کند:

شبکیه → عصب بینایی → کیاسمای بینایی → مجرای بینایی → هسته پیش‌تگمنتال مغز میانی → هسته ادینگر-وستفال → گانگلیون مژگانی → اعصاب مژگانی کوتاه خلفی → اسفنکتر مردمک

در این مسیر، انتقال سیگنال از هسته پیش‌تگمنتال مغز میانی به هسته ادینگر-وستفال، نقطه اتصال مرکزی رفلکس نوری است.

مسیر رفلکس نزدیک‌بینی

مدار رفلکس نزدیک‌بینی (میوز همراه با همگرایی و تطابق) از قشر مغز (قشر بینایی و لوب پیشانی) به سمت مغز میانی می‌رود، اما مسیر نزولی آن کمی شکمی‌تر از هسته پیش‌تگمنتال حرکت کرده و به هسته ادینگر-وستفال می‌رسد.

مکانیسم بروز مردمک آرگایل-رابرتسون

ضایعه مسئول مردمک آرگایل-رابرتسون در ناحیه پشتی مغز میانی و ناحیه پیش‌تگمنتال قرار دارد. این ضایعه باعث تغییرات زیر می‌شود:

مکانیسم از بین رفتن رفلکس نوری از آنجا که سیگنال از هسته پیش‌تگمنتال به هسته ادینگر-وستفال مسدود می‌شود، هسته ادینگر-وستفال در پاسخ به تحریک نوری فعال نمی‌شود و اسفنکتر مردمک منقبض نمی‌شود ^2,3).

مکانیسم میوز همزمان، فیبرهای مهاری فوق‌هسته‌ای به هسته ادینگر-وستفال نیز آسیب می‌بینند. به طور طبیعی، مهار فوق‌هسته‌ای از قشر مغز و غیره فعالیت هسته ادینگر-وستفال را تنظیم می‌کند، اما با رفع این مهار، هسته ادینگر-وستفال به طور مداوم تحریک می‌شود و اسفنکتر مردمک به طور مداوم منقبض می‌شود → میوز رخ می‌دهد ²⁾.

دلیل حفظ رفلکس نزدیک‌بینی مسیر رفلکس نزدیک‌بینی کمی شکمی‌تر از ناحیه پیش‌تگمنتال حرکت می‌کند، بنابراین از ضایعه ناحیه پیش‌تگمنتال در امان می‌ماند. در نتیجه، سیگنال‌های مربوط به همگرایی و تطابق به هسته ادینگر-وستفال حفظ می‌شود و میوز در پاسخ به تحریک نزدیک‌بینی امکان‌پذیر است ^2,5).

مکانیسم میوز اسپاستیک

هنگامی که ضایعه در فلج پیشرونده و غیره به سمت شکمی گسترش می‌یابد، مسیر رفلکس نزدیک‌بینی نیز آسیب می‌بیند. هر دو رفلکس نوری و نزدیک‌بینی از بین می‌روند و تنها آسیب مهار فوق‌هسته‌ای به هسته ادینگر-وستفال باقی می‌ماند → میوز پایدار (میوز اسپاستیک) رخ می‌دهد.

مکانیسم مردمک شبه-آرگایل-رابرتسون دیابتی

در مردمک شبه-آرگیل‌رابرتسون ناشی از نوروپاتی اتونوم دیابتی، علاوه بر آسیب گسترده اعصاب خودمختار محیطی، اختلال عملکرد سیستم عصبی خودمختار مرکزی نیز نقش دارد. درجه میوز معمولاً خفیف‌تر است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در مرحله تحقیق یا در سطح گزارش موردی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات مرجع برای توسعه پزشکی در آینده است.

توجه دوباره به مردمک آرگیل‌رابرتسون به دنبال افزایش مجدد سیفلیس

در سال‌های اخیر، افزایش مجدد سیفلیس در سراسر جهان گزارش شده است و به دنبال آن، موارد مردمک آرگیل‌رابرتسون ناشی از نوروسیفلیس دوباره مورد توجه قرار گرفته است^1,4). در مقایسه با دوره‌ای که تصور می‌شد سیفلیس در حال افول است، اهمیت تشخیصی مردمک آرگیل‌رابرتسون برای چشم‌پزشکان و متخصصان مغز و اعصاب امروزی دوباره ارزیابی می‌شود. Lemarie و همکاران (2019) موردی از یک مرد 57 ساله را گزارش کردند که به مدت 5 سال اختلال راه رفتن او به عنوان هیستری تشخیص داده شده بود، اما با پاراپلژی، نوروپاتی دردناک و زخم بستر مراجعه کرد و با وجود مردمک آرگیل‌رابرتسون چشم چپ، نوروسیفلیس تشخیص داده شد. این نشان می‌دهد که این بیماری هنوز هم به راحتی نادیده گرفته می‌شود⁴⁾.

نوروپاتی اتونوم دیابتی و مردمک شبه-آرگیل‌رابرتسون

مفهوم مردمک شبه-آرگیل‌رابرتسون مرتبط با نوروپاتی اتونوم دیابتی در حال تدوین است. ممکن است پاتوفیزیولوژی آن با مردمک کلاسیک آرگیل‌رابرتسون متفاوت باشد و ایجاد معیارهای ارزیابی سیستماتیک برای اختلال اتونوم مردمک در دیابت یک چالش محسوب می‌شود.

نیاز به افتراق سیستماتیک مردمک شبه-آرگیل‌رابرتسون

تدوین الگوریتم افتراق سیستماتیک برای بیماری‌هایی که با مردمک شبه-آرگیل‌رابرتسون تظاهر می‌کنند، مانند ضایعات مغز میانی، مردمک تکتال و سندرم Parinaud، ضروری است^2,3). به ویژه ترکیب با تصویربرداری برای تشخیص زودهنگام تومورهای پینه‌آل و ژرمینوما مهم است و انتظار می‌رود دستورالعمل‌های تشخیصی آینده تدوین شوند.

---

8. منابع

1. Dichter SL, Khan Suheb MZ, Shubert GS. Argyll Robertson Pupil. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [Updated 2024 Jan 31]. PMID: 30725864. Bookshelf ID: NBK537179.

2. Thompson HS, Kardon RH. The Argyll Robertson pupil. J Neuroophthalmol. 2006;26(2):134-138. PMID: 16845316. doi:10.1097/01.wno.0000222971.09745.91

3. Kawasaki AK. Diagnostic Approach to Pupillary Abnormalities. Continuum (Minneap Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):1008-1022. PMID: 25099106. PMCID: PMC10563972. doi:10.1212/01.CON.0000453306.42981.94

4. Lemarie B, Matt M, Deconinck L, Perronne C, Dinh A, Davido B. All eyes on him: Argyll Robertson pupil in late syphilis. Int J Infect Dis. 2019;83:1-2. PMID: 30904677. doi:10.1016/j.ijid.2019.03.023

5. Thompson HS. Light-near dissociation of the pupil. Ophthalmologica. 1984;189(1-2):21-23. PMID: 6472802.