الناسور السباتي الكهفي (CCF) هو اتصال وعائي غير طبيعي (تحويلة شريانية وريدية) بين فروع الشريان السباتي الباطن (ICA) أو الشريان السباتي الظاهر (ECA) والقنوات الوريدية للجيب الكهفي (CS). يُصنف تحت رمز I77.0 في التصنيف الدولي للأمراض-10-الإصدار السريري (ICD-10-CM) (ناسور شرياني وريدي مكتسب).
يُستخدم تصنيف بارو على نطاق واسع للناسور السباتي الكهفي.
| النوع | الشريان المغذي | معدل التدفق | السبب النموذجي |
|---|---|---|---|
| النوع A | مباشر من الشريان السباتي الباطن (نوع مباشر) | تدفق عالي | رضح، تمزق تمدد الشريان السباتي الباطن |
| النوع B | فروع سحائية للشريان السباتي الباطن فقط | تدفق منخفض | عفوي / نوع سحائي |
| النوع C | فروع سحائية للشريان السباتي الظاهر فقط | تدفق منخفض | عفوي / نوع سحائي |
| النوع D | كل من الشريان السباتي الباطن والشريان السباتي الظاهر | تدفق منخفض | عفوي / نوع الجافية (الأكثر شيوعًا) |
يشير النوع غير المباشر (نوع الجافية) إلى الأنواع B/C/D. في دراسة أجراها Preechawat وآخرون على 80 حالة، كان النوع B 14%، والنوع C 15%، والنوع D 71% 7)، والنوع D هو الأكثر شيوعًا في الناسور السباتي الكهفي العفوي 9).
يُبلغ عن الناسور السباتي الكهفي الثنائي في ما يصل إلى 1% من الحالات الرضحية. كما تم الإبلاغ عن 35 حالة من الناسور السباتي الكهفي المباشر الثنائي العفوي في الأدبيات 6)، ويمكن أن يحدث بشكل ثنائي نادر.
تختلف طبيعة الأعراض بشكل كبير بين النوع المباشر (عالي التدفق/حاد) والنوع غير المباشر (منخفض التدفق/مزمن).
النوع المباشر (الحاد)
جحوظ نابض: جحوظ العين متزامن مع نبضات القلب. يتميز بظهور مفاجئ.
لغط وعائي مداري: طنين نابض يسمعه المريض بنفسه. يمكن تأكيده بالتسمع.
ألم مداري وصداع: ألم شديد في محجر العين وحوله.
شفع (ازدواج الرؤية): بسبب شلل العضلات خارج العين أو جحوظ العين.
انخفاض حدة البصر: بسبب نقص تروية العين أو الجلوكوما الثانوية.
النوع غير المباشر (المزمن)
احتقان ملتحمة مزمن: خفيف إلى متوسط، يتقدم ببطء.
وذمة جفن وتورم: بسبب احتقان وريدي مداري.
شفع وانخفاض حدة البصر: غالبًا ما يكون خفيفًا ولا يلاحظه المريض.
ظهور بدون أعراض: في النوع منخفض التدفق، قد تكون الأعراض العينية قليلة، وقد يأتي المريض بشكوى “احمرار العين” فقط9).
في جميع مرضى الناسور السباتي الكهفي، يُلاحظ جحوظ العين في 90%، ووذمة الملتحمة في 90%، والشفع في 50%، وضعف البصر في 50%، والنزف داخل القحف في 5%3).
ثالوث الناسور السباتي الكهفي المباشر (ثالوث داندي):
العلامات الوعائية: يُظهر احتقان الملتحمة نمطًا وعائيًا متعرجًا ومتوترًا يُسمى “رأس ميدوسا”. تتميز الأوعية الصلبة العلوية بشكل المفتاح (حلزوني) المتقاربة نحو الحوف.
ارتفاع ضغط العين: يعكس ارتفاع ضغط الوريد الصلبوي العلوي (طبيعي 8-10 مم زئبق) وقد يؤدي إلى زرق مفتوح الزاوية ثانوي. يتغير مع الوضعية، ويرتفع عند الاستلقاء. قد يتطور زرق وعائي جديد إذا استمر نقص تروية العين.
اضطراب حركة العين: يسبب شلل العصب المحرك للعين (III) والبكرية (IV) والمبعد (VI) ازدواج الرؤية.
نتائج أخرى: وذمة جفن وتدليه، وذمة حليمة العصب البصري، توسع وتعرج الأوردة الشبكية، انسداد الوريد الشبكي المركزي، اعتلال عصبي بصري إقفاري، انفصال المشيمية.
النوع غير المباشر منخفض التدفق وبداية بطيئة، لذلك غالبًا لا يظهر الثالوث النموذجي (جحوظ نابض، لغط وعائي، وذمة ملتحمة). قد يكون احتقان الملتحمة المزمن هو الشكوى الوحيدة، مما يؤدي إلى تشخيص خاطئ كالتهاب الملتحمة أو التهاب الجيوب أو التهاب النسيج الخلوي المداري 9). الأوعية الصلبة العلوية الحلزونية هي دليل تفريقي.
فيما يلي خصائص كل طريقة تصوير.
| طريقة الفحص | النتائج الرئيسية | الدور والخصائص |
|---|---|---|
| CT/CTA | توسع الوريد العيني العلوي، توسع الجيب الكهفي، كسر قاعدة الجمجمة | فحص أولي. توسع الجيب الكهفي في الجانب المصاب وتوسع الوريد العيني العلوي “شبه محدد” |
| MRI/MRA | فراغ التدفق، وذمة محجر العين، توسع الوريد العيني العلوي | في النواسير السباتية الكهفية، يصبح تدفق الدم في الجيب الكهفي سريعًا ويُعرف كفراغ تدفق. مفيد لمراقبة المسار الطبيعي والتخثر بعد الجراحة |
| DSA | الموقع الدقيق للناسور، الشرايين المغذية، مسار التصريف الوريدي | المعيار الذهبي للتشخيص النهائي |
التصوير بالرنين المغناطيسي الديناميكي المعزز بالتباين: يُظهر تعزيزًا مبكرًا للجيب الكهفي. في النوع ذي التصريف الأمامي، يُلاحظ توسع الوريد العيني العلوي وتعزيزه المبكر، بينما في النوع ذي التصريف الخلفي، يُلاحظ تعزيز مبكر للجيب الوريدي النخامي. مفيد كتقييم غير جراحي قبل DSA.
الأمراض الرئيسية التي يجب تمييزها عن النواسير السباتية الكهفية:
يمكن للتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي أن يشيرا إلى توسع الجيب الكهفي أو توسع الوريد العيني العلوي، لكنهما لا يستطيعان تحديد الموقع الدقيق للناسور، أو نوع الشرايين المغذية (فروع الشريان السباتي الداخلي أو الخارجي)، أو تفاصيل مسار التصريف الوريدي. فقط تصوير الأوعية الدموية الدماغية يمكنه تأكيد هذه الأمور وتمكين وضع خطة علاجية تشمل مسار إدخال الملفات أو البالونات. في الناسور السباتي الكهفي الجافوي، يلزم تصوير الأوعية الدموية بأربعة أوعية.
يتم تحديد خطة علاج الناسور السباتي الكهفي بناءً على نوع المرض وشدته وتطور الأعراض. أولاً، يلزم تحويل المريض إلى جراحة الأعصاب، بينما يتولى طبيب العيون إدارة الأعراض العينية والمتابعة.
يمكن توقع الإغلاق التلقائي في الناسور السباتي الكهفي غير المباشر ذي التحويلة الصغيرة والأعراض العينية الخفيفة.
يتم إجراء العلاج داخل الأوعية الدموية في حالة وجود ارتفاع مستمر في ضغط العين، أو انخفاض الرؤية، أو ازدواج الرؤية، أو خطر النزيف الدماغي / نزيف تحت العنكبوتية، أو عندما لا يُتوقع الإغلاق التلقائي.
انسداد بالملفات (Coil embolization): ملء الجيب الكهفي بملفات قابلة للانفصال. يمكن تطبيقه على النوع المباشر وغير المباشر.
انسداد بالبالون: إغلاق الناسور بواسطة بالون مع الحفاظ على الشريان السباتي الباطن. نجاح العلاج في أكثر من 90% من الحالات 1). لكن توفر البالونات القابلة للانفصال محدود حاليًا 3).
المواد السادة السائلة: Onyx (كوبوليمر إيثيلين-فينيل كحول)، n-BCA (هيستواكريل غراء). في الناسور المباشر عالي التدفق، يجب الحذر من خطر الارتداد أو الانسداد البعيد للغراء 3).
النهج عبر الحجاج: إجراء بديل عندما لا يمكن استخدام الطريق الوريدي.
معدل الإغلاق التلقائي للناسور السباتي الكهفي الجافي أقل بقليل من 50%، وقد تم الإبلاغ عن إغلاق تلقائي يصل إلى 70% من النوع غير المباشر (منخفض التدفق)6). ومع ذلك، في حالة وجود ارتجاع قشري وريدي (CVR)، يكون خطر النزيف الدماغي مرتفعًا ولا يمكن انتظار الإغلاق التلقائي. يتم تحديد إمكانية المراقبة بعد تقييم مسار التصريف الوريدي بواسطة تصوير الأوعية الدماغية (DSA).
الجيب الكهفي هو زوج من الجيوب الوريدية الجافية يقع على جانبي السرج التركي.
عندما يتدفق الدم الشرياني مباشرة إلى الجيب الكهفي دون المرور عبر الشعيرات الدموية، يرتفع الضغط داخل الجيب الكهفي.
عندما يكون الناسور الجافوي بين الشريان السباتي والجيب الكهفي مصروفًا بشكل رئيسي إلى الجيب الصخري السفلي ويكون التصريف الأمامي ضعيفًا، قد لا يكون احتقان الملتحمة والوذمة واضحين، مما يجعل التشخيص صعبًا.
تساهم الآليات التالية في الإغلاق التلقائي بعد الانصمام الجزئي3):
جهاز تحويل التدفق (FDD) هو نهج يعيد توجيه تدفق الدم من تجويف الشريان السباتي الباطن لتقليل تدفق الدم إلى الناسور تدريجيًا.
في المراجعة المنهجية التي أجراها Stamatopoulos وآخرون (2022)، شملت 16 دراسة و38 مريضًا، كان 94.7% منهم يعانون من ناسور شرياني وريدي كهفي مباشر من النوع A وفقًا لتصنيف بارو 5). تم تحقيق تحسن سريري في 92.1% (35/38)، وكان معدل الإغلاق الفوري الكامل 44.7% بينما وصل معدل الإغلاق طويل الأمد إلى 100%. بلغت نسبة المضاعفات العصبية المرتبطة بـ FDD 2.6% (1/38).
أشكال الاستخدام الرئيسية والنتائج:
| شكل الاستخدام | عدد الحالات | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|
| FDD وحده | 4 حالات | معدل الإغلاق الفوري الكامل 100% |
| FDD + مادة انسداد | 11 حالة | معدل الإغلاق الكامل الفوري 45.4% |
| FDD متعدد | 6 حالات | — |
| FDD متعدد + مادة انسداد | 17 حالة | — |
تم إعطاء العلاج المضاد للصفيحات بعد الجراحة (DAT: أسبرين 100 ملغ + كلوبيدوغريل 75 ملغ) في 84.2% من الحالات 5). بناء أدلة إضافية من خلال دراسات مستقبلية متعددة المراكز هو التحدي.
بالنسبة للناسور السباتي الكهفي غير المباشر حيث يكون الطريق الوريدي التقليدي غير قابل للاستخدام بسبب التجلط أو غيره، تم الإبلاغ عن أول علاج في العالم باستخدام النهج عبر الحجاج بالمنظار (ETOA) في عام 2025.
Wong et al. (2025) نجحوا في إغلاق ناسور سباتي كهفي غير مباشر من النوع D بارو لدى رجل يبلغ من العمر 65 عامًا باستخدام ETOA للوصول إلى الجيب الكهفي مباشرة من داخل الحجاج وحقن Flosseal 4). تم تأكيد الإغلاق الكامل بواسطة تصوير الأوعية الدموية بعد شهر واحد.
مزايا ETOA: شق صغير، تدخل طفيف، إقامة قصيرة في المستشفى، وصول مباشر إلى الجيب الكهفي. معدل النجاح المبلغ عنه للنهج عبر الحجاج (بما في ذلك البزل المباشر للوريد العيني العلوي) هو 89.9% (30 دراسة، 140 مريضًا) 4).
تم الإبلاغ عن حالات انغلاق تلقائي للتحويلة المتبقية بعد العلاج الوعائي الجزئي (إغلاق التصريف الأمامي فقط)، مما يجعله نهجًا طفيف التوغل للحالات عالية الخطورة 3). مبدأ الإدارة هو المراقبة السريرية والتصويرية على فترات قصيرة، والعلاج الإضافي الفوري عند تفاقم الأعراض.
