Sindrome dei punti bianchi

Punti chiave a colpo d’occhio

Le sindromi dei punti bianchi (white dot syndromes; WDS) sono un gruppo eterogeneo di malattie infiammatorie che colpiscono principalmente la retina esterna, l’epitelio pigmentato retinico (RPE), la coriocapillare e lo stroma coroideale.
7 malattie rappresentative: APMPPE, MEWDS, PIC, MFC (MFCwP), corioretinopatia di Birdshot, coroidite serpiginosa, AZOOR.
Si distinguono due grandi tipi: il tipo «giovane donna, unilaterale, regressione spontanea» (MEWDS, PIC, AZOOR) e il tipo «età media/avanzata, bilaterale, cronico progressivo» (Birdshot, Serpiginous).
L’imaging multimodale (OCT, FA, ICGA, FAF, OCT-A) è fondamentale per la diagnosi differenziale e la valutazione dell’attività, con ciascuna malattia che mostra pattern caratteristici.
Il rischio di complicanza da CNV (neovascolarizzazione coroideale) è particolarmente elevato nella PIC (40-76%), nella MFC (fino al 60%) e nella coroidite serpiginosa (fino al 35%).
La strategia terapeutica varia notevolmente a seconda della malattia: dalla risoluzione spontanea (MEWDS, APMPPE) all’immunosoppressione a lungo termine (Birdshot, Serpiginous).
La differenziazione dalla tubercolosi (in particolare la coroidite serpiginosa) è una ricerca di esclusione essenziale poiché è fondamentale per il trattamento.

1. Cos’è la sindrome dei punti bianchi?

La sindrome dei punti bianchi (white dot syndromes) è un concetto denominato da Gass nel 1977, che si riferisce a un gruppo di malattie infiammatorie caratterizzate da multiple lesioni maculate bianche o giallo-biancastre nel fondo oculare. La definizione delle malattie target varia a seconda dei ricercatori, ma attualmente è ampiamente utilizzata per indicare un gruppo di malattie infiammatorie idiopatiche non infettive che colpiscono principalmente la retina esterna, l’EPR, la coriocapillare e la coroide ¹⁾.

Secondo le linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’uveite (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), le classificazioni dell’uveite posteriore includono APMPPE, MEWDS, PIC, coroidite multifocale, retinochoroidopatia di Birdshot, coroidite serpiginosa e AZOOR come entità distinte. Il termine generico «sindrome dei punti bianchi» viene utilizzato come concetto riassuntivo per queste condizioni²⁾.

Concetto di classificazione

Grazie ai recenti progressi nell’imaging multimodale (incluso OCT-A), la sindrome dei punti bianchi viene ora classificata in tre gruppi in base allo strato principale della lesione¹⁾.

Tipo a prevalenza retinica esterna

MEWDS・AZOOR

Distruzione transitoria della zona ellissoidale (giunzione tra segmento interno ed esterno dei fotorecettori) come sede principale
La coriocapillare è generalmente preservata (nessun o minimo flow void all’OCT-A)
Elevata reversibilità e forte tendenza alla risoluzione spontanea

Tipo a predominanza della coriocapillare

APMPPE・coroidite serpiginosa・PIC

La vasculite obliterativa della coriocapillare è il nucleo della patologia
L’OCT-A mostra un flow void della coriocapillare
Le alterazioni della retina esterna e dell’EPR sono secondarie

Tipo a predominanza dello stroma coroidale

Coroidoretinopatia di Birdshot

Infiltrazione linfocitaria dello stroma coroidale come lesione primaria
All’OCT-A: flow void nello strato di Haller, iniziale risparmio dei coriocapillari
Decorso cronico progressivo e forte associazione con HLA-A29

Inoltre, è stato proposto il concetto di complesso AZOOR, che integra MEWDS, AZOOR, PIC, MFC, AMN, AIBSE e AAOR come un continuum con una base genetica autoimmune/infiammatoria comune³⁾.

Epidemiologia in Giappone

Secondo le statistiche della Società Giapponese di Infiammazione Oculare, la proporzione di ciascuna malattia della sindrome dei punti bianchi rispetto al totale delle uveiti è la seguente ²⁾.

Malattia	Proporzione sul totale delle uveiti
MEWDS	Circa 1-2% (rapporti nazionali)
APMPPE	Rara (nessuna statistica chiara sull’incidenza annuale)
PIC	Raro
Coroidite serpiginosa	Circa 0,3%
Retinocoroidite a pallini (birdshot)	Raro (più comune nei bianchi, estremamente raro in Giappone)
AZOOR	raro (numero di segnalazioni in aumento negli ultimi anni)

2. Quadro clinico comune

I sintomi di ciascuna malattia sono diversi, ma le seguenti caratteristiche cliniche sono comuni al gruppo delle sindromi dei punti bianchi ^{1, 2)}.

Schema comune dei sintomi soggettivi

Riduzione dell’acuità visiva : l’entità varia da lieve (MEWDS, AZOOR) a grave (coroidite serpiginosa, CNV complicante PIC)
Fotopsia : sintomo più comune che riflette un danno alla retina esterna e ai fotorecettori
Scotoma e difetto del campo visivo : spesso scotoma paracentrale o centrale corrispondente alla lesione
Metamorfopsia : si verifica in caso di lesione maculare o CNV

Presenza di infiammazione del segmento anteriore

Gruppo di malattie	Infiammazione della camera anteriore e del vitreo
MEWDS, APMPPE, PIC	Di solito assente (APMPPE può essere lieve)
MFC (MFCwP)	Infiammazione della camera anteriore + vitreite (punto di differenziazione dalla PIC)
Birdshot	Infiammazione della camera anteriore assente o minima, vitreite presente
Coroidite serpiginosa	Infiammazione della camera anteriore e vitrite solitamente lievi
AZOOR	Solitamente assente

3. Approccio alla diagnosi differenziale

Età, sesso, unilaterale vs bilaterale, recidiva

Giovane donna, unilaterale, miglioramento spontaneo

MEWDS·AZOOR·(alcuni PIC)

Colpisce soprattutto donne miopi tra i 20 e i 40 anni
Spesso unilaterale (MEWDS >95% unilaterale)
Tendenza alla guarigione spontanea con osservazione
Incidenza annuale di MEWDS: circa 0,22 casi per 100.000 persone

Donne giovani e di mezza età, bilaterale, rischio di CNV

PIC·MFC

Donne miopi di età compresa tra 20 e 40 anni (rapporto femminile superiore al 90%)
Spesso bilaterale (nell’80% dei casi di PIC)
Lascia cicatrici atrofiche e un alto tasso di complicanze da CNV
Complicanza CNV nella PIC: 40–76%

Giovane o di mezza età, bilaterale, esordio acuto

APMPPE

Colpisce prevalentemente i 20-30enni (età media 25 anni), senza differenza di sesso
Bilaterale, acuto, tendenza alla risoluzione spontanea
Attenzione alla complicanza di vasculite cerebrale (esame urgente in caso di sintomi neurologici)

Età media/avanzata, bilaterale, cronico progressivo

Birdshot·Coroidite serpiginosa

Birdshot: 40-60 anni, leggermente più frequente nelle donne
A forma di serpente: 30-50 anni, leggermente più comune negli uomini
Entrambe le malattie sono croniche, ricorrenti e richiedono immunosoppressione a lungo termine.
Tasso di positività HLA-A29 nella malattia di Birdshot (caucasici): 80–98 %

Diagramma di flusso per la diagnosi differenziale

眼底に白点状病変
      │
      ├─ 片眼性？
      │    ├─ YES → MEWDS・AZOOR・AMN を考慮
      │    │         ↳ FA で初期過蛍光 → MEWDS
      │    │         ↳ 眼底ほぼ正常・ERG 異常 → AZOOR
      │    └─ NO（両眼性）
      │
      ├─ 急性発症・後極部大型白斑？
      │    └─ YES → APMPPE（FA 蛍光逆転現象を確認）
      │
      ├─ 後極部小病変・近視女性・硝子体炎なし？
      │    └─ YES → PIC を考慮（CNV 検索：OCTA 必須）
      │
      ├─ 小病変・硝子体炎あり・周辺部にも病変？
      │    └─ YES → MFC（MFCwP）を考慮
      │
      ├─ 乳頭周囲から蛇行状に進展・男性多め？
      │    └─ YES → 蛇行状脈絡膜炎（結核除外が最優先）
      │
      └─ 後極部散弾状病変・中高年・HLA-A29？
           └─ YES → Birdshot 網脈絡膜症

4. Confronto delle principali malattie

Tabella comparativa principale: matrice delle 7 malattie

Elemento	APMPPE	MEWDS	PIC	MFC (MFCwP)	Birdshot	Coroidite serpiginosa	AZOOR
Età di insorgenza	20-30 anni (media 25 anni)	20-50 anni	18-40 anni (media 36 anni)	Media 30 anni	40-60 anni	30-50 anni	Principalmente intorno ai 35 anni
Sesso	Nessuna differenza di sesso	Predominanza femminile (1:4)	Predominanza femminile (circa 90%)	Predominanza femminile (più comune nelle donne bianche)	Leggermente più comune nelle donne	Leggermente più comune negli uomini	Predominanza femminile (circa 75%)
Monoculare/Bilaterale	Prevalentemente bilaterale	Monoculare (>95%)	Prevalentemente bilaterale (80%)	Bilaterale	Bilaterale	Bilaterale	Monoculare → bilaterale progressivo (alla fine 76% bilaterale)
Sintomi principali	Riduzione della vista, scotoma centrale, metamorfopsia	Riduzione della vista, fotopsia, visione offuscata	Scotoma, riduzione della vista, metamorfopsia	Miodesopsie, riduzione della vista, fotopsia	Riduzione della vista, emeralopia, discromatopsia	Riduzione della vista, scotoma paracentrale	Fotopsia, difetto del campo visivo (fondo oculare quasi normale)
Caratteristiche delle macchie bianche del fondo oculare	Macchie grandi color crema al polo posteriore (1/4–1/2 diametro del disco ottico)	Macchie multiple grigio-biancastre pallide dal polo posteriore all’equatore (100–200 μm)	Macchie piccole giallo-biancastre al polo posteriore (100–300 μm), 12–25	Macchie grigio-giallastre dal polo posteriore alla periferia (45–350 μm), con vitreite	Macchie color crema a pallini da caccia dal polo posteriore all’equatore (1/4–1/2 diametro del disco ottico)	Lesioni grigio-giallastre geografiche che si estendono a serpentina dalla regione peripapillare	Fondo oculare quasi normale (fase acuta), atrofia degli strati esterni in fase tardiva
Reperti OCT	Disordine della zona ellissoidale + iperriflettività retinica esterna, atrofia parziale residua dopo recupero	Zona ellissoidale marcatamente disordinata/scomparsa (fase acuta) → recupero	Rialzo iperriflettente sotto RPE + rottura EZ (evoluzione in 5 stadi)	Iperriflettività sotto RPE + rottura EZ (simile a PIC)	Lesioni coroidali, edema maculare cistoide, scomparsa di EZ come prognosi sfavorevole	Fase attiva: iperriflettività retinica esterna + liquido sottoretinico. Fase cicatriziale: atrofia RPE	La scomparsa di EZ (IS/OS) è il reperto più importante (corrisponde ai difetti del campo visivo)
Reperti FA	Ipofluorescenza precoce → iperfluorescenza tardiva (fenomeno di inversione della fluorescenza)	Iperfluorescenza a ghirlanda (wreath-like) persistente dall’inizio	Fase attiva: iperfluorescenza precoce in fase arteriosa → perdita tardiva	Fase attiva: ipofluorescenza precoce → perdita tardiva	Iperfluorescenza della lesione (senza perdita) + perdita vascolare e iperfluorescenza papillare	Fase attiva: ipofluorescenza precoce → iperfluorescenza tardiva (perdita)	Di solito normale o anomalie minori
Risultati ICGA	Ipofluorescenza in tutte le fasi (riflette direttamente l’ischemia della coriocapillare)	Ipofluorescenza tardiva (più estesa dei punti bianchi)	Ipofluorescenza intermedia, utile per rilevare lesioni subcliniche	Ipofluorescenza precoce e in tutte le fasi	Ipofluorescenza precoce e intermedia → isofluorescenza tardiva (iniziale) → fase avanzata: ipofluorescenza in tutte le fasi	Ipofluorescenza in tutte le fasi (riflette un disturbo della circolazione coroidale)	Normalmente normale
Risultati FAF	Fase acuta: autofluorescenza bassa o eccessiva. Fase di remissione: autofluorescenza bassa	Fase acuta: autofluorescenza alta (iperfluorescenza prevalente). Dopo recupero: normalizzazione	Fase attiva: autofluorescenza bassa (ipoAF), alone iperautofluorescente al margine	Fase attiva: autofluorescenza bassa	Autofluorescenza bassa confluente peripapillare (presente nel 73% dei casi)	Fase attiva: margine iperautofluorescente + alone ipoautofluorescente. Fase quiescente: autofluorescenza bassa	Anomalie di autofluorescenza a banda da alta a bassa
Reperti OCT-A	Assenza di flusso coriocapillare (elevata concordanza con FA/ICGA)	Coriocapillare generalmente preservata (parziale assenza di flusso transitoria)	Assenza di flusso coriocapillare (sede di lesione infiammatoria)	Assenza di flusso coriocapillare	Assenza di flusso dello strato di Haller (iniziale) → stadio avanzato: assenza di flusso a tutto spessore	Assenza di flusso coriocapillare (grave)	Coriocapillare generalmente preservata
Ricorrente	Raro (sostanzialmente singolo episodio)	Recidiva in circa il 10%	Elevata (cronico ricorrente)	Elevata (episodi infiammatori ricorrenti)	Elevata (cronico con ricadute e remissioni)	Elevata (ripetizione ogni 3 mesi-4 anni)	Stabile entro 6 mesi nella maggior parte. In alcuni progressione
Tasso di CNV	raro	raro	40–76% (alto rischio)	Fino al 60%	CNV sottoretinica: rara	Fino al 35%	Quasi assente
Associato a HLA	Nessuno	HLA-B51 (rapporto preliminare)	HLA-DR2 · HLA-DRB1*15	Associato all’aplotipo IL-10	HLA-A29 (80-98% nei caucasici)	HLA-B7 · HLA-A2 (rapporto di associazione)	Nessuno (predisposizione immunologica)
Strategia terapeutica	Osservazione (risoluzione spontanea), grave: steroidi	Osservazione, grave: steroidi a breve termine, CNV: anti-VEGF	Osservazione (senza CNV), CNV: anti-VEGF + steroidi, immunosoppressori	Steroidi + terapia immunomodulante, CNV: anti-VEGF	Steroidi + micofenolato mofetile / adalimumab (a lungo termine)	Steroidi + immunosoppressori (inclusi agenti alchilanti), CNV: anti-VEGF	Osservazione, grave: bolo di steroidi
Prognosi visiva	Buona (frequente risoluzione spontanea)	Buona (attenzione a recidive e CNV)	Alto rischio di prognosi sfavorevole in caso di CNV associata	Rischio di prognosi sfavorevole in caso di CNV ed edema maculare	Senza trattamento, il 16-22% ha un’acuità visiva ≤ 0,1 a 10 anni	Irreversibile se coinvolge la fovea, fino al 25% degli occhi ha un’acuità finale < 20/200	Per lo più stabile. Sfavorevole in caso di progressione del danno agli strati esterni

Q Quale malattia della sindrome dei punti bianchi ha la prognosi visiva peggiore?

La coroidite serpiginosa e la retino-coroidopatia a pallini (birdshot) hanno la prognosi visiva peggiore. Nella coroidite serpiginosa, fino al 25% degli occhi raggiunge un’acuità visiva finale inferiore a 20/200, e nella retino-coroidopatia a pallini, senza trattamento, il 16-22% dei pazienti presenta un’acuità visiva pari o inferiore a 0,1 dopo 10 anni^{2, 4)}. PIC e MFC presentano un alto rischio di prognosi sfavorevole in caso di complicanza da CNV. APMPPE e MEWDS hanno una forte tendenza alla risoluzione spontanea e una prognosi favorevole.

Quadro clinico dettagliato di ciascuna malattia

APMPPE (epiteliopatia pigmentaria placoida multifocale posteriore acuta)

L’APMPPE si manifesta prevalentemente tra i 20 e i 30 anni (media 25 anni), senza differenze di sesso. Si ritiene che sia causata da una vasculite occlusiva delle arteriole afferenti del letto capillare coroidale, e si sospetta che un’infezione virale possa essere un fattore scatenante^{1, 2)}.

Sintomi prodromici e decorso

Circa la metà dei pazienti presenta sintomi simil-influenzali (influenza, virus EB, varicella, infezione da streptococco, ecc.).
Nel polo posteriore di entrambi gli occhi compaiono multiple macchie bianche discoidi color crema di diametro compreso tra 1/4 e 1/2 del diametro papillare.
Le macchie bianche iniziano a scomparire dal centro in pochi giorni e scompaiono in 7-12 giorni, lasciando una lieve depigmentazione.
Di solito un singolo episodio si risolve spontaneamente (le recidive sono rare).
La prognosi visiva è solitamente buona, ma può essere sfavorevole nei casi gravi o in quelli che evolvono in coroidite a carta geografica.

Complicanza specifica: vasculite cerebrale (MCAT)

APMPPE と中枢神経血管炎の合併（MCAT: multiple cerebral arterial thrombosis）は重篤な合併症であり、頭痛・発熱・神経症状が出現した場合は緊急で脳 MRI・MRA を施行する必要がある。脳血管炎合併例ではメチルプレドニゾロンパルス療法と神経内科連携が必要となる²⁾。

placoid chorioretinitis spectrum との関連

APMPPE は PPM（persistent placoid maculopathy）・RPC（relentless placoid chorioretinitis）とともに「placoid chorioretinitis spectrum」を形成し、脈絡膜毛細血管板虚血を共通病態基盤とする⁵⁾。

APMPPEのマルチモーダル画像。両眼後極に多発する斑状病変がICGA・OCTA・OCTで示される。

Oliveira MA, et al. Management of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Insights from Multimodal Imaging with OCTA. Case Rep Ophthalmol Med. 2020. Figure 5. PMCID: PMC7094199. License: CC BY.

両眼後極部に多発する地図状・斑状の病変がICGAでは低蛍光、OCTAでは脈絡毛細血管板の血流低下領域、OCTでは外網状層からRPEにかけての高反射変化として描出されている。本文「APMPPE（急性後部多発性斑状色素上皮症）」の項で扱うplacoid病変のマルチモーダル所見に対応する。

MEWDS (sindrome dei punti bianchi evanescenti multipli)

La MEWDS si manifesta prevalentemente in donne di età compresa tra 20 e 50 anni (rapporto maschi:femmine 1:4) ed è caratterizzata da interessamento unilaterale, acuto e risoluzione spontanea.

Quadro clinico caratteristico

Piccole macchie multiple grigio-biancastre pallide (100-200 μm) negli strati profondi della retina a livello dell’EPR, dal polo posteriore all’equatore
foveal granularity (granularità foveale) : presente nel 74-96% dei pazienti, può essere l’unico reperto residuo dopo la scomparsa dei punti bianchi. Mostra un pattern caratteristico alla NIR-FAF (autofluorescenza nel vicino infrarosso)⁹⁾
aspetto a punti arancioni (orange-dot appearance) : reperto caratteristico alla fotografia del fondo oculare e all’imaging del fondo in luce infrarossa
Lesione avorio (ivory lesion): cambiamento bianco pallido e sfumato al polo posteriore del fondo oculare
Sintomi simil-influenzali precedono circa il 50% dei casi
L’incidenza annuale è di circa 0,22 casi per 100.000 persone, con recidiva nel 10% dei casi

Iperfluorescenza a ghirlanda (wreath-like) alla FA

L’iperfluorescenza a ghirlanda caratteristica già nelle fasi precoci della FA è un punto chiave per la diagnosi di MEWDS. Le lesioni a punti bianchi diventano iperfluorescenti precocemente alla FA e non mostrano espansione tardiva. Questa iperfluorescenza precoce è un importante punto di differenziazione dall’ipofluorescenza precoce dell’APMPPE (fenomeno di inversione della fluorescenza)^{1, 9)}.

Continuità con il complesso AZOOR

La MEWDS è principalmente dovuta a una distruzione transitoria della zona ellissoidale (linea IS/OS) dei fotorecettori ed è compresa come una malattia appartenente al complesso AZOOR. L’OCT mostra in fase acuta un’alterazione/scomparsa della zona ellissoidale, che migliora con il recupero visivo³⁾.

Immagine fundus multimodale della sindrome dei punti bianchi multipli evanescenti. Lesioni puntiformi bianche al polo posteriore, punti ipofluorescenti all'ICGA, iperautofluorescenza alla FAF.

Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.

Lesioni puntiformi bianche pallide sono sparse al polo posteriore, con anomalie del flusso sanguigno puntiformi alla FA e all’ICGA, e corrispondente iperautofluorescenza alla FAF. Corrisponde ai reperti multimodali di iperfluorescenza a ghirlanda alla FA e punti ipofluorescenti all’ICGA trattati nella sezione «MEWDS (sindrome dei punti bianchi multipli evanescenti)» del testo.

PIC (Punctate Inner Choroidopathy)

La PIC si verifica prevalentemente in giovani donne (circa 90%) di età compresa tra 18 e 40 anni con miopia (media circa -5 D).

Quadro clinico caratteristico

Piccole macchie giallo-biancastre di 100-300 μm limitate al polo posteriore, di solito 12-25
Assenza di infiammazione della camera anteriore e vitreite (punto chiave di differenziazione dalla MFC)
Le lesioni attive sono visibili all’OCT come rilievi iperriflettenti sotto l’EPR
La cicatrizzazione lascia piccole lesioni atrofiche

La complicanza da CNV (40-76%) è il principale problema clinico

La complicanza più importante della PIC è la CNV, con un tasso di complicanza riportato tra il 40 e il 76%^{7, 8)}. La CNV si verifica più facilmente a causa dei seguenti fattori:

Fragilità della membrana di Bruch dovuta a assottigliamento coroidale miopico
Distruzione della membrana di Bruch da infiammazione sotto l’RPE
Aumento della produzione locale di citochine infiammatorie (VEGF, ecc.)

L’OCT-A si è dimostrato più sensibile dell’AG per lo screening della CNV, e si raccomanda un monitoraggio regolare con OCT-A. Un improvviso peggioramento della metamorfopsia è un segno di sviluppo di CNV e richiede un esame tempestivo.

Associazione con malattie sistemiche

È stata riportata un’associazione tra PIC e sarcoidosi; nei pazienti con lesioni polmonari multiple, devono essere eseguiti TC torace, ACE sierico e lisozima. È stata anche riportata un’associazione con HLA-DR2 e HLA-DRB1*15³⁾.

MFC (coroidite multifocale, MFCwP)

La MFC (coroidite multifocale con panuveite; MFCwP) è una malattia dello stesso spettro della PIC, ma il principale punto di differenziazione è la presenza di vitrite e infiammazione della camera anteriore⁷⁾.

Quadro clinico caratteristico

Multiple macchie giallo-grigiastre di 45–350 μm compaiono non solo al polo posteriore ma anche nella periferia media.
Decorso cronico recidivante (episodi infiammatori ricorrenti) caratteristico
Alta frequenza di complicanza da membrana epiretinica (ERM) (fino al 35%), che influenza la prognosi visiva a lungo termine
In alcuni casi l’infiammazione non può essere controllata senza terapia immunosoppressiva

Avvertenze terapeutiche

La MFC tende a non risolversi spontaneamente e spesso richiede una terapia immunomodulante a lungo termine. Quando i soli steroidi sono insufficienti, si utilizzano metotrexato (MTX), azatioprina (AZA) o micofenolato mofetile (MMF). In caso di complicanza da CNV, è importante un approccio bidirezionale con terapia anti-VEGF e terapia immunomodulante^{7, 8)}.

Coroidopatia a pallini (Birdshot chorioretinopathy)

La Birdshot si manifesta in persone di mezza età (40-60 anni, media 50 anni), con una leggera prevalenza femminile (1,5:1). È più comune nei caucasici ed è una delle associazioni genetiche più forti conosciute con HLA-A29 (rischio relativo 50-224 volte nei caucasici)⁴⁾.

Reperti caratteristici del fundus

Macchie color crema (da 1/4 a 1/2 diametro del disco ottico) simili a segni di pallini, simmetricamente bilaterali dal polo posteriore all’equatore.
Le macchie evolvono in lesioni cicatriziali senza pigmentazione.
Possono associarsi vasculite retinica e edema della papilla.

Alterazioni funzionali caratteristiche

Cecità notturna e discromatopsia : compaiono precocemente, talvolta prima del calo visivo
ERG totale di tipo negativo : presente precocemente, con progressione l’ampiezza dell’onda a diminuisce
Ritardo dell’ERG flicker a 30 Hz : indicatore più sensibile per il monitoraggio dell’attività, rileva anomalie prima del calo visivo¹⁷⁾

Avvertenze per i pazienti giapponesi

Poiché la frequenza di HLA-A29 nei giapponesi è bassa, la sensibilità diagnostica di HLA-A29 è limitata. La diagnosi deve basarsi sui reperti clinici dei criteri di classificazione SUN 2021 (lesioni a pallini di fucile al fundus, lieve infiammazione del segmento anteriore, presenza di vitrite)¹⁰⁾.

Complicanze a lungo termine

Edema maculare cistoide (CME): causa principale del calo visivo
Edema papillare e atrofia ottica
Con l’uso di impianti steroidei (fluocinolone), si osserva un aumento della pressione intraoculare fino al 40% dei pazienti, che può richiedere una trabeculectomia

Coroidopatia serpiginosa (Serpiginous choroidopathy)

La coroidite serpiginosa è una coroidite cronica bilaterale che si verifica tra i 30 e i 50 anni (leggermente più frequente nei maschi), caratterizzata da lesioni grigio-gialle a carta geografica che si estendono in modo serpiginoso dalla regione peripapillare.

Pattern di estensione caratteristico

Inizia centripetamente intorno alla papilla ottica (peripapillare), con il bordo della lesione che si espande gradualmente in modo serpiginoso
Fase attiva: comparsa di un orlo grigio-biancastro al bordo della lesione
Fase cicatriziale: fissazione come lesione atrofica corioretinica
In caso di recidiva, una nuova infiammazione compare sempre al bordo della cicatrice preesistente (questo è caratteristico)
L’intervallo tra le recidive varia da 3 mesi a 4 anni, con grande variabilità individuale.

Il più importante: differenziazione dal tipo correlato alla tubercolosi (SLC)

La coroidite serpiginosa-like tubercolare (serpiginous-like choroiditis; SLC) è molto simile alla coroidite serpiginosa all’imaging, ma la strategia terapeutica è fondamentalmente diversa:

Punto di differenziazione	Coroidite serpiginosa	Tipo correlato alla tubercolosi (SLC)
Distribuzione delle lesioni	Centrata intorno alla papilla, centripeta	Polo posteriore alla periferia, multiple
IGRA/TST	Negativo	Positivo
Forma della lesione	A carta geografica, continua	Multiple piccole lesioni discontinue
Trattamento	Steroidi + immunosoppressori	Farmaci antitubercolari obbligatori

L’uso di immunosoppressori nella SLC peggiora notevolmente la tubercolosi, quindi il test IGRA (Quantiferon) prima del trattamento è assolutamente indispensabile ²⁾.

Gestione della complicanza CNV (fino al 35%)

Nella coroidite serpiginosa, la CNV si verifica fino al 35% dei casi e causa perdita irreversibile della vista se coinvolge la fovea. Le iniezioni intravitreali di anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab) sono efficaci ¹⁸⁾.

Immagine multimodale di coroidite serpiginosa. Lesioni corioretiniche serpiginose attorno al disco ottico.

Macedo S, et al. Optical coherence tomography angiography (OCTA) findings in Serpiginous Choroiditis. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7325353. License: CC BY.

L’autofluorescenza del fondo, l’angiografia con fluoresceina e l’OCT mostrano lesioni corioretiniche serpiginose che si estendono centrifugamente dal disco ottico. Ciò corrisponde al pattern di estensione serpiginosa peripapillare discusso nella sezione «Coroidite serpiginosa».

AZOOR (retinopatia esterna occulta zonale acuta)

L’AZOOR è un concetto di malattia proposto da Gass nel 1992. Si tratta di una retinopatia esterna che causa improvvisa perdita della vista, difetti del campo visivo e fotopsia, nonostante un fondo oculare quasi normale³⁾.

Concetto del complesso AZOOR

Il complesso AZOOR, proposto da Jampol et al., è un concetto che comprende MEWDS, AZOOR, PIC, MFC, AMN (neuroretinopatia maculare acuta), AIBSE e AAOR come un continuum con una base genetica autoimmune/infiammatoria comune³⁾.

Caratteristiche cliniche specifiche

Si verifica prevalentemente in giovani donne miopi di età compresa tra 20 e 50 anni.
Fotopsia (visione di luci) compare spesso all’esordio (in particolare luci a forma di banda o arco)
Inizia monolateralmente e diventa bilaterale nel 76% dei casi
Il fondo oculare è quasi normale nella fase acuta (caratteristico è il divario tra riduzione dell’acuità visiva e reperti del fondo)
I difetti del campo visivo hanno un pattern a bande irregolari (spesso contigui alla macchia cieca)
Possono essere associate malattie autoimmuni (tiroidite di Hashimoto, sclerosi multipla)

L’OCT e l’ERG sono la chiave per la diagnosi

La scomparsa o offuscamento della zona ellissoidale (linea IS/OS) all’OCT è il reperto più importante.
Il recupero funzionale delle aree in cui lo strato esterno è scomparso all’OCT non è prevedibile (utile anche per la prognosi).
Una riduzione dell’ampiezza all’ERG multifocale può essere rilevata anche in presenza di fondo oculare normale (l’ERG multifocale è più sensibile dell’ERG a campo totale).
La FAF infrarossa può talvolta delineare il confine tra la lesione e l’area normale.

Trattamento e prognosi

Non esiste una terapia consolidata per l’AZOOR. I casi lievi possono essere solo osservati, ma i casi gravi (riduzione dell’acuità visiva o difetto esteso del campo visivo) richiedono terapia pulsata con metilprednisolone (1.000 mg × 3 giorni) seguita da prednisolone orale²⁾. La maggior parte dei casi si stabilizza entro 6 mesi, ma il campo visivo non si recupera nelle aree con danno residuo dello strato esterno.

Q Come si differenzia l'AZOOR dalla neurite ottica retrobulbare?

L’AZOOR e la neurite ottica retrobulbare richiedono una differenziazione poiché entrambi presentano un fondo oculare quasi normale con riduzione dell’acuità visiva e del campo visivo. I punti chiave per la differenziazione sono: ① nell’AZOOR si ha una riduzione dell’ampiezza dell’ERG multifocale, mentre nella neurite ottica retrobulbare l’ERG è normale; ② nell’AZOOR i difetti del campo visivo mostrano un pattern irregolare a nastro o ad arco, mentre nella neurite ottica retrobulbare è comune uno scotoma centrale; ③ nell’AZOOR il RAPD è solitamente lieve, mentre nella neurite ottica retrobulbare si osserva un RAPD marcato; ④ all’OCT, l’AZOOR mostra la scomparsa della zona ellissoidale, mentre la neurite ottica retrobulbare mostra edema papillare o assottigliamento della RNFL, utile per la differenziazione^{2, 3)}.

5. Utilizzo degli esami di imaging

Suddivisione dei ruoli per modalità

Comprendere chiaramente il ruolo di ciascun esame di imaging è essenziale per una diagnosi accurata e una valutazione dell’attività della sindrome dei punti bianchi^{1, 5)}.

Modalità	Indicazione/ruolo più forte
AGF (angiografia con fluoresceina)	Valutazione della perdita dai vasi retinici, dall’EPR e dalla coriocapillare. Conferma del fenomeno di inversione della fluorescenza nell’APMPPE. Conferma dell’iperfluorescenza a ghirlanda nel MEWDS. Valutazione della vasculite (Birdshot).
ICGA (angiografia con verde indocianina)	Valutazione diretta dei disturbi della circolazione coroidale. Rilevamento delle lesioni più precocemente rispetto all’AGF (in particolare Birdshot, APMPPE, serpiginosa). Rilevamento di lesioni più estese rispetto ai reperti clinici (MEWDS, PIC). La più sensibile per rilevare lesioni attive.
FAF (autofluorescenza del fondo)	Valutazione non invasiva del danno all’RPE. Determinazione dell’attività (APMPPE, serpiginosa). Diagnosi di MEWDS (punti bianchi precoci iperautofluorescenti). Valutazione della cronicità in Birdshot (ipoautofluorescenza peripapillare 73%)
OCT (tomografia a coerenza ottica)	Valutazione della zona ellissoidale (reperti diagnostici in MEWDS e AZOOR). Valutazione dell’evoluzione delle lesioni in 5 stadi (PIC). Valutazione di CNV ed edema maculare. Prognosi (perdita di EZ → prognosi visiva sfavorevole)
OCT-A	Rilevamento non invasivo di aree di non perfusione coriocapillare (APMPPE, serpiginosa, PIC). Rilevamento precoce e sensibile di CNV (più sensibile della FA in PIC e MFC). Valutazione del flusso sanguigno coroidale per strato in Birdshot. Monitoraggio dell’efficacia terapeutica
ERG multifocale / ERG a campo totale	Diagnosi di AZOOR (riduzione dell’ampiezza dell’ERG anche con fondo quasi normale). Monitoraggio dell’attività della Birdshot (ritardo del flicker a 30 Hz più sensibile). Valutazione della risposta al trattamento.

Guida « quale esame per primo » per patologia

Quando si sospetta MEWDS

Eseguire prima la FAF (la più sensibile, rilevabile anche se i punti bianchi non sono visibili)
FA (conferma dell’iperfluorescenza a ghirlanda)
OCT (valutazione della zona ellissoidale)
OCT-A (valutazione della coriocapillare, ricerca di CNV)

Quando si sospetta APMPPE

FA (conferma del fenomeno di inversione della fluorescenza)
ICGA (valutazione diretta dell’ischemia coriocapillare)
OCT-A (valutazione del flow void)
Se presenti sintomi neurologici: RM/ARM cerebrale (per escludere vasculite)

Quando si sospetta PIC/MFC

OCT-A (rilevamento precoce di CNV)
FA (valutazione della perdita e della rete di CNV)
ICGA (rilevamento di lesioni subcliniche)
FAF (monitoraggio dell’attività)

Quando si sospetta una coroidite serpiginosa

IGRA (esclusione della tubercolosi come priorità assoluta)
ICGA (valutazione dell’attività lesionale)
FAF (iperautofluorescenza dei margini attivi)
OCT-A (ricerca di flow void coriocapillare e CNV)

Q Quale eseguire per primo tra FA e ICGA?

La strategia varia a seconda della malattia. Nell’APMPPE e nella coroidite serpiginosa, l’ICGA visualizza più direttamente i disturbi della circolazione coroidale, quindi eseguirla contemporaneamente o dopo la FA approfondisce la comprensione della patologia. Nel MEWDS, l’iperfluorescenza a ghirlanda alla FA è importante per la diagnosi. Tuttavia, essendo esami invasivi, l’OCT-A fornisce ora molte informazioni alternative e la combinazione FAF e OCT-A viene utilizzata come valutazione iniziale^{1, 5)}.

Significato delle lesioni ipofluorescenti all’ICGA

L’ipofluorescenza delle lesioni della sindrome dei punti bianchi all’ICGA è il riflesso diretto di un’interruzione del flusso sanguigno coroidale (occlusione dei coriocapillari)¹⁾. L’ICGA è più sensibile della FA come modalità per valutare la circolazione coroidale e presenta le seguenti caratteristiche:

Ipofluorescenza totale: osservata in APMPPE, coroidite serpiginosa, PIC e MFC. Riflette un’occlusione grave dell’ischemia del letto capillare coroidale.
Ipofluorescenza tardiva (FA normale) : L’ipofluorescenza tardiva all’ICGA nella MEWDS è spiegata da un’alterata captazione dell’ICG dovuta a un’anomalia dell’EPR, non a un coinvolgimento della coriocapillare (la coriocapillare è generalmente risparmiata all’OCT-A)¹⁾.
Flow void dello strato di Haller → flow void a tutto spessore in fase avanzata : Pattern di progressione in due fasi caratteristico della Birdshot, che inizia nello stroma coroidale e si estende alla coriocapillare¹⁴⁾.

L’ICGA è anche superiore alla FA e all’OCT-A nel rilevare lesioni subcliniche clinicamente invisibili, e in particolare nella MEWDS e nella PIC mostra lesioni coroidali più estese dei punti bianchi^{1, 15)}.

Mappa delle malattie secondo i pattern di ipo e iperfluorescenza alla FAF

I pattern della FAF (autofluorescenza del fondo) riflettono lo stato metabolico dell’EPR e sono utili per la diagnosi e la valutazione dell’attività delle sindromi dei punti bianchi¹⁶⁾.

Pattern FAF	Malattia/stadio	Significato
Iperautofluorescenza (iper AF)	MEWDS fase acuta · bordo attivo di Serpiginosa	Accumulo di prodotti di degenerazione dei fotorecettori (A2E, ecc.) nell’RPE
Ipoautofluorescenza (ipo AF)	APMPPE fase cicatriziale · lesione attiva PIC · peripapillare Birdshot	Scomparsa/perdita di funzione dell’RPE
Ipo-AF centrale con alone iper-AF periferico	Bordo attivo serpiginoso, PIC	Pattern di danno RPE al bordo attivo
AF anomalo a banda	AZOOR	Corrisponde alla distribuzione del danno dello strato esterno dei fotorecettori
IperAF granulare foveale	MEWDS (NIR-FAF)	Visualizzazione non invasiva della granularità foveale

Nel Birdshot, l’ipoAF confluente peripapillare è presente nel 73% dei casi, utile come indicatore di cronicità¹⁷⁾.

Pattern di difetto della zona ellissoidale (EZ) all’OCT

La valutazione della EZ (zona ellissoidale, ex linea IS/OS) svolge un ruolo centrale nell’attività e nella prognosi della sindrome dei punti bianchi¹⁾.

Riscontro EZ	Malattia/stadio	Prognosi
EZ marcatamente disorganizzato → recupero	MEWDS fase acuta → fase di recupero	Buono (recupero EZ e recupero visivo correlati)
Scomparsa dell’EZ (corrispondente alla lesione)	Fase attiva di AZOOR	Nessun recupero funzionale dell’area scomparsa
Disorganizzazione dell’EZ + iperriflettività della retina esterna	Fase acuta di APMPPE	Atrofia parziale residua dopo il recupero
Rialzo iperriflettente sotto RPE + rottura della zona ellissoidale	PIC·MFC (evoluzione in 5 stadi)	Prognosi sfavorevole in caso di CNV associata
Scomparsa della zona ellissoidale (con edema maculare cistoide)	Birdshot in fase avanzata	Fattore di rischio per prognosi visiva sfavorevole

Il choriocapillaris flow void all’OCT-A mostra un’elevata concordanza con i reperti di FA e ICGA (particolarmente utile nell’APMPPE e nella coroidite serpiginosa) ^{5, 13)}.

Pattern di fluorescenza alla FA: ritardo di riempimento vs iperfluorescenza vs perdita

Pattern FA	Malattia	Significato clinico
Ipofluorescenza precoce → iperfluorescenza tardiva (fenomeno di inversione della fluorescenza)	APMPPE	Ischemia della coriocapillare. Difetto di riempimento precoce → perdita tardiva di colorante dai tessuti circostanti.
Iperfluorescenza precoce a corona (wreath-like)	MEWDS	Riflette direttamente il danno a RPE/fotorecettori. Non si espande in fase tardiva, punto chiave per la diagnosi differenziale.
Ipofluorescenza precoce → perdita tardiva	Serpiginosa / MFC in fase attiva	Evidenza di coroidite attiva
Iperfluorescenza precoce arteriosa → perdita tardiva	Fase attiva di PIC	Sospetta presenza di CNV infiammatoria
Perdita vascolare + iperfluorescenza papillare (senza perdita)	Birdshot	Prova diretta di vasculite retinica
Normale o lieve	AZOOR	Caratterizzato da dissociazione: difetti del campo visivo e anomalie ERG nonostante FA negativa

6. Principi generali di trattamento

Scelta della strategia terapeutica

Il trattamento della sindrome dei punti bianchi varia notevolmente in base alla storia naturale della malattia, alla gravità e alla presenza o meno di CNV.

Osservazione (nessun trattamento necessario) come principio

MEWDS e APMPPE (casi lievi)

Forte tendenza alla risoluzione spontanea, spesso senza trattamento specifico²⁾
MEWDS: scomparsa dei punti bianchi e recupero visivo in poche settimane. Steroidi orali solo in caso di gravità o edema papillare associato.
APMPPE: regressione delle macchie bianche in 7-12 giorni, prognosi visiva solitamente buona.

Malattie in cui la terapia steroidea è il trattamento principale

APMPPE (grave, con papillite) · PIC (lesione attiva vicino alla fovea) · AZOOR (casi gravi)

Iniziare con prednisolone 30–60 mg/die e poi ridurre gradualmente
In caso di vasculite cerebrale associata ad APMPPE, è necessaria la terapia pulsata con metilprednisolone e la collaborazione con il neurologo
Criterio di gravità per AZOOR: acuità visiva corretta dell’occhio migliore < 0,3 (linee guida diagnostiche della Società Giapponese di Oftalmologia)

Malattie che richiedono una terapia immunosoppressiva a lungo termine

Coroidite a pallini (Birdshot), coroidite serpiginosa, MFC

Birdshot (gestione a lungo termine)

Prednisolone 0,5–1 mg/kg/die all’inizio
Micofenolato mofetile (MMF) 2–3 g/die (immunosoppressore di prima linea)
Metotrexato (MTX) 10–25 mg/settimana
Azatioprina (AZA) 1–3 mg/kg/die
Casi refrattari: adalimumab (93,2% usato come farmaco biologico di prima scelta)
Senza trattamento, il 16–22% ha un’acuità visiva ≤ 0,1 in 10 anni

Coroidite serpiginosa (gestione a lungo termine)

Prednisolone 40–80 mg/die all’inizio (riduzione graduale)
Azatioprina 1–2,5 mg/kg/die (terapia di mantenimento di prima linea)
Micofenolato mofetile / metotrexato (alternativa)
Casi refrattari: clorambucile (il più potente; ≤0,2 mg/kg/die, emocromo settimanale obbligatorio)
Farmaci biologici: adalimumab (91,0% lo raccomandano come prima scelta)
Escludere la tubercolosi (se IGRA positivo, somministrare prima antitubercolari) e poi introdurre l’immunosoppressore

Terapia immunomodulante della MFC

La MFC ha un decorso cronico recidivante, pertanto dopo la riduzione graduale degli steroidi è spesso necessaria una terapia di mantenimento con immunomodulatori.

Farmaco	Dose indicativa	Note
Metotrexato (MTX)	10–25 mg/settimana	Associare acido folico 1 mg/die. Monitoraggio epatotossicità
Azatioprina (AZA)	1–3 mg/kg/die	Raccomandata verifica attività TPMT. Attenzione alla mielosoppressione
Micofenolato mofetile (MMF)	1–3 g/giorno	I sintomi gastrointestinali sono effetti collaterali comuni
Ciclosporina (CsA)	3–5 mg/kg/giorno	Monitoraggio obbligatorio della funzionalità renale e della pressione arteriosa
Adalimumab	40 mg/2 settimane (sottocute)	Casi refrattari o steroido-dipendenti. Screening per tubercolosi obbligatorio

Gestione della CNV associata

La CNV è la complicanza più importante che influenza la prognosi visiva, ed è particolarmente frequente nella PIC, nella MFC e nella coroidite serpiginosa.

Malattia	Tasso di CNV associata	Trattamento
PIC	40–76%	Iniezione intravitreale di anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept) + steroidi. Strategia OCTA PRN.
MFC	Fino al 60%	Iniezione intravitreale di anti-VEGF + terapia immunomodulante
Coroidite serpiginosa	Fino al 35%	Iniezione intravitreale di anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab)
MEWDS·APMPPE	Raro	Anti-VEGF (se CNV confermata)
Birdshot	Raro	Immunosoppressione sistemica + anti-VEGF in caso di CNV

Q La sola terapia anti-VEGF è sufficiente per la CNV?

La CNV infiammatoria (iCNVM) differisce dalla CNV della degenerazione maculare senile; il controllo dell’infiammazione di base è importante anche per prevenire la recidiva della CNV. Nella PIC e nella MFC, un approccio bidirezionale con anti-VEGF e steroidi (o immunosoppressori) è considerato efficace; il solo anti-VEGF lascia un rischio di recidiva ^{7, 8)}.

Precauzioni terapeutiche

Punto di attenzione	Malattia interessata
Escludere la tubercolosi in via prioritaria (prima dell’immunosoppressione)	Coroidite serpiginosa · MFC
Considerare HLA-A29 (diagnosi)	Birdshot (bassa sensibilità nei giapponesi)
Rischio di aumento della pressione intraoculare con impianto steroideo	Birdshot (fino al 40% necessita di trabeculectomia)
Rischio di mielosoppressione e tumori maligni con clorambucile	Coroidite serpiginosa (necessario esame del sangue settimanale)
Riacutizzazione dopo infezione o vaccinazione da COVID-19	PIC・MEWDS (segnalazione di recidiva)
Risposta di emergenza in caso di vasculite cerebrale	APMPPE (cefalea, sintomi neurologici → RM encefalo urgente)

Q Quali esami devono essere eseguiti per primi quando si usano immunosoppressori?

Prima di iniziare un immunosoppressore per la sindrome dei punti bianchi, gli esami obbligatori da eseguire sono i seguenti: ① esclusione della tubercolosi tramite IGRA (Quantiferon) (massima priorità nella coroidite serpiginosa), ② screening per epatite virale con antigene HBs, anticorpi HBc e anticorpi HCV (prevenzione della riattivazione sotto immunosoppressione), ③ radiografia del torace e TC (esclusione di tubercolosi e sarcoidosi), ④ emocromo completo e test di funzionalità epatica e renale (verifica dei valori basali). Per i farmaci biologici come l’adalimumab, lo screening per la tubercolosi è obbligatorio anche secondo il foglio illustrativo^{19, 20)}.

Q Come si determinano il numero e il programma di somministrazione della terapia anti-VEGF?

A differenza della degenerazione maculare legata all’età, la CNV infiammatoria (iCNVM) può regredire spontaneamente quando l’infiammazione è controllata. Di solito si utilizza una strategia PRN (al bisogno), con iniezione ogni volta che una CNV attiva viene confermata all’OCT-A. Può essere somministrata una dose di carico iniziale (3 iniezioni consecutive), ma in combinazione con la terapia immunosoppressiva il numero di iniezioni necessarie può essere ridotto. Con il solo anti-VEGF il rischio di recidiva è elevato, quindi è importante un approccio bidirezionale con il controllo dell’infiammazione di base ^{7, 8)}.

6.5 Correlazione con malattie sistemiche

Ciascuna malattia della sindrome dei punti bianchi è associata a specifiche malattie sistemiche o infezioni, pertanto è importante un’esclusione sistematica prima del trattamento.

Malattia	Malattie/condizioni sistemiche associate	Significato clinico
APMPPE	Vasculite cerebrale (MCAT) · Infezione da streptococco · Virus EB	Cefalea · Sintomi neurologici → RM encefalo urgente
Birdshot	HLA-A29 (80–98% nei caucasici) · Simile alla sarcoidosi	Test HLA come ausilio diagnostico (bassa sensibilità nei giapponesi)
Coroidite serpiginosa	Tubercolosi (SLC) · HLA-B7/A2	IGRA positivo → prima terapia antitubercolare
PIC	Sarcoidosi · HLA-DRB1*15	Considerare TC torace e dosaggio ACE
MFC	Aplotipo IL-10·EBV·sarcoidosi	rivalutazione sistemica nei casi di recidiva cronica
MEWDS	Infezione da COVID-19·post-vaccinazione·HLA-B51	L’infezione da SARS-CoV-2 funge da trigger immunitario
AZOOR	Tiroidite di Hashimoto, sclerosi multipla, malattie autoimmuni	Considerare esami della funzione tiroidea e autoanticorpi

7. Punti particolari e conoscenze recenti per ciascuna malattia

APMPPE e spettro della corioretinite placoid

L’APMPPE è ora compresa in modo integrato come parte dello «spettro della corioretinite placoidale» insieme alla maculopatia placoidale persistente (PPM) e alla corioretinite placoidale incessante (RPC). In queste tre malattie, l’OCT-A mostra un pattern comune di flow void della coriocapillare, indicando che l’ischemia della coriocapillare è un substrato patologico comune⁵⁾.

Klufas et al. (2017) hanno riportato che l’OCT-A rileva i flow void coriocapillari con un alto tasso di concordanza con FA e ICGA in tre malattie: APMPPE, PPM e RPC, supportando il concetto di spettro della corioretinite placoid⁵⁾.

MEWDS e granularità foveale

La granularità foveale è un segno diagnostico riscontrato nel 74-96% dei casi di MEWDS e può rimanere l’unico reperto dopo la scomparsa dei punti bianchi. La FAF nel vicino infrarosso (NIR-FAF) mostra un caratteristico pattern granulare foveale⁹⁾.

Spettro delle malattie di PIC e MFC

PIC e MFC (MFCwP) condividono un background genetico comune (aplotype IL-10, HLA-DRB1*15) e sono considerati fenotipi diversi dello stesso spettro di malattie. I principali punti di differenziazione sono la presenza o assenza di vitrite e infiammazione della camera anteriore, nonché la distribuzione delle lesioni^{1, 3)}.

Punto di differenziazione	PIC	MFC (MFCwP)
Vitrite	Assente	Presente (importante punto di differenziazione)
Infiammazione della camera anteriore	Assente	Lieve
Distribuzione delle lesioni	Limitata al polo posteriore	Polo posteriore + periferia media
Dimensione della lesione	100–300 μm	45–350 μm
Tasso di concomitanza di CNV	40–76%	Fino al 60%

Birdshot e HLA-A29

L’associazione tra Birdshot e HLA-A29 è una delle più forti associazioni genetiche conosciute in tutte le malattie, con un rischio relativo aumentato da 50 a 224 volte nei pazienti bianchi⁴⁾. Tuttavia, nei giapponesi, la bassa prevalenza di portatori di HLA-A29 limita la sensibilità della positività all’HLA-A29 nella diagnosi. È importante basarsi sui reperti clinici dei criteri di classificazione SUN 2021 (reperti del fundus, minima infiammazione della camera anteriore, vitreite) per la diagnosi¹⁰⁾.

Complesso AZOOR e trigger virale

Si ritiene che l’AZOOR si sviluppi quando a una predisposizione genetica (aplotipo IL-10, ecc.) si aggiunge un trigger ambientale (infezione virale, vaccino, farmaco, ecc.) e viene compreso come parte del complesso AZOOR insieme a MEWDS, PIC, AMN e AIBSE³⁾. I casi di MEWDS dopo infezione da COVID-19 o vaccinazione stanno aumentando a livello globale, suggerendo che SARS-CoV-2 potrebbe agire come trigger immunitario¹¹⁾.

Q La sindrome dei punti bianchi può verificarsi dopo un'infezione da COVID-19 o la vaccinazione?

Sì. Sono stati riportati diversi casi di insorgenza o recidiva di MEWDS, PIC e coroidite serpiginosa dopo infezione da COVID-19, suggerendo che l’infezione da SARS-CoV-2 possa fungere da trigger immunitario^{11, 12)}. Per il MEWDS è stata condotta una revisione sistematica di 27 casi dopo vaccinazione anti-COVID-19, con il vaccino a mRNA (Pfizer-BioNTech) come il più frequente. I soggetti con precedenti anamnestici dovrebbero consultare un oculista per il follow-up prima e dopo la vaccinazione.

Q Qual è l'ordine di priorità degli esami da eseguire al primo sospetto di sindrome dei punti bianchi?

L’ordine di priorità raccomandato per gli esami in caso di primo sospetto di sindrome dei punti bianchi è il seguente: ① FAF + OCT (non invasivo, consente la valutazione iniziale di quasi tutte le malattie; visualizzazione dell’iper-AF nel MEWDS, valutazione della zona ellissoidale, sollevamento sotto l’EPR nel PIC) → ② OCT-A (rilevamento precoce di CNV, valutazione del flow void coriocapillare) → ③ FA + ICGA (se necessaria una diagnosi definitiva o una valutazione dell’attività). In caso di sospetto di coroidite serpiginosa, IGRA (esclusione della tubercolosi) deve essere prioritario prima della FA. In caso di sospetto di AZOOR, l’ERG (ERG multifocale) è obbligatorio^{1, 2)}.

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