Das White-Dot-Syndrom (White-Dot-Syndrome) ist ein von Gass 1977 geprägter Begriff, der eine Gruppe entzündlicher Erkrankungen bezeichnet, die durch multiple weiße oder gelblich-weiße fleckige Läsionen im Augenhintergrund gekennzeichnet sind. Die Definition der betroffenen Erkrankungen variiert je nach Forscher, wird aber heute allgemein für eine Gruppe nichtinfektiöser idiopathischer entzündlicher Erkrankungen verwendet, die hauptsächlich die äußere Netzhaut, das RPE, die Choriokapillaris und die Aderhaut betreffen 1).
Gemäß den Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von Uveitis (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) werden als Klassifikationen der hinteren Uveitis APMPPE, MEWDS, PIC, multifokale Choroiditis, Birdshot-Retinochoroidopathie, serpiginöse Choroiditis und AZOOR als eigenständige Erkrankungen aufgeführt. Der Oberbegriff „White-Dot-Syndrom“ wird als zusammenfassendes Konzept für diese Entitäten verwendet2).
Dank der Fortschritte in der multimodalen Bildgebung (einschließlich OCT-A) in den letzten Jahren wird das White-Dot-Syndrom nun anhand der hauptsächlich betroffenen Schicht in die folgenden drei Gruppen eingeteilt1).
Typ mit überwiegend äußerer Netzhautbeteiligung
Choriokapillaris-dominanter Typ
Chorioidalstroma-dominanter Typ
Darüber hinaus wurde das Konzept des AZOOR-Komplexes vorgeschlagen, das MEWDS, AZOOR, PIC, MFC, AMN, AIBSE und AAOR als ein Kontinuum mit gemeinsamer genetischer Autoimmun-/Entzündungsbasis integriert3).
Laut Statistik der Japanischen Gesellschaft für Augenentzündung beträgt der Anteil der einzelnen Erkrankungen des Weißpunkt-Syndroms an der Gesamtzahl der Uveitiden wie folgt 2).
| Erkrankung | Anteil an der Gesamtzahl der Uveitiden |
|---|---|
| MEWDS | Etwa 1–2 % (nationale Berichte) |
| APMPPE | Selten (keine klaren Statistiken zur jährlichen Inzidenz) |
| PIC | Selten |
| Serpiginöse Chorioiditis | Etwa 0,3 % |
| Birdshot-Retinochorioiditis | Selten (häufiger bei Weißen, in Japan extrem selten) |
| AZOOR | selten (in den letzten Jahren zunehmende Berichte) |
Die Symptome der einzelnen Erkrankungen unterscheiden sich, aber die folgenden klinischen Merkmale sind der Gruppe der White-Dot-Syndrome gemeinsam 1, 2).
| Krankheitsgruppe | Entzündung der Vorderkammer und des Glaskörpers |
|---|---|
| MEWDS, APMPPE, PIC | In der Regel keine (APMPPE kann leicht vorhanden sein) |
| MFC (MFCwP) | Vorderkammerentzündung + Glaskörperentzündung (Unterscheidungsmerkmal zu PIC) |
| Birdshot | Vorderkammerentzündung keine bis gering, Glaskörperentzündung vorhanden |
| Serpiginöse Chorioiditis | Vorderkammerentzündung und Vitritis in der Regel mild |
| AZOOR | In der Regel keine |
Junge Frau, einseitig, spontane Besserung
Junge bis mittelalte Frauen, beidseitig, CNV-Risiko
Jung bis mittleres Alter, beidseitig, akuter Beginn
Mittleres/fortgeschrittenes Alter, beidseitig, chronisch fortschreitend
Birdshot·Serpiginöse Choroiditis
眼底に白点状病変 │ ├─ 片眼性？ │ ├─ YES → MEWDS・AZOOR・AMN を考慮 │ │ ↳ FA で初期過蛍光 → MEWDS │ │ ↳ 眼底ほぼ正常・ERG 異常 → AZOOR │ └─ NO（両眼性） │ ├─ 急性発症・後極部大型白斑？ │ └─ YES → APMPPE（FA 蛍光逆転現象を確認） │ ├─ 後極部小病変・近視女性・硝子体炎なし？ │ └─ YES → PIC を考慮（CNV 検索：OCTA 必須） │ ├─ 小病変・硝子体炎あり・周辺部にも病変？ │ └─ YES → MFC（MFCwP）を考慮 │ ├─ 乳頭周囲から蛇行状に進展・男性多め？ │ └─ YES → 蛇行状脈絡膜炎（結核除外が最優先） │ └─ 後極部散弾状病変・中高年・HLA-A29？ └─ YES → Birdshot 網脈絡膜症| Element | APMPPE | MEWDS | PIC | MFC (MFCwP) | Birdshot | Serpiginöse Chorioiditis | AZOOR |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Häufigkeitsalter | 20-30 Jahre (Durchschnitt 25 Jahre) | 20-50 Jahre | 18-40 Jahre (Durchschnitt 36 Jahre) | Durchschnitt 30 Jahre | 40-60 Jahre | 30-50 Jahre | Hauptsächlich Mitte 30 |
| Geschlecht | Kein Geschlechtsunterschied | Weiblich dominant (1:4) | Weiblich dominant (ca. 90%) | Weiblich dominant (häufiger bei weißen Frauen) | Etwas häufiger bei Frauen | Etwas häufiger bei Männern | Weiblich dominant (ca. 75%) |
| Ein-/Beidseitig | Meist beidseitig | Einseitig (>95%) | Meist beidseitig (80%) | Beidseitig | Beidseitig | Beidseitig | Einseitig → beidseitig fortschreitend (endgültig 76% beidseitig) |
| Hauptsymptome | Sehverschlechterung, zentrales Skotom, Metamorphopsie | Sehverschlechterung, Photopsie, verschwommenes Sehen | Skotom, Sehverschlechterung, Metamorphopsie | Mouches volantes, Sehverschlechterung, Photopsie | Sehverschlechterung, Nachtblindheit, Farbsehstörung | Sehverschlechterung, parazentrales Skotom | Photopsie, Gesichtsfeldausfall (Fundus nahezu normal) |
| Merkmale der weißen Fundusflecken | Große cremefarbene Flecken im hinteren Pol (1/4 bis 1/2 Papillendurchmesser) | Blassgrau-weiße multiple kleine Flecken vom hinteren Pol bis zum Äquator (100–200 μm) | Gelb-weiße kleine Flecken im hinteren Pol (100–300 μm), 12–25 | Gelb-graue Flecken vom hinteren Pol bis zur Peripherie (45–350 μm), mit Glaskörperentzündung | Schrotkornartige cremefarbene Flecken vom hinteren Pol bis zum Äquator (1/4 bis 1/2 Papillendurchmesser) | Landkartenartige grau-gelbe Läsionen, die sich schlangenförmig von der Papillenumgebung ausbreiten | Fundus fast normal (Akutphase), späte äußere Schichtatrophie |
| OCT-Befunde | Ellipsoid-Zone gestört + äußere Netzhaut hyperreflektiv, nach Erholung teilweise Atrophie verbleibend | Ellipsoid-Zone deutlich gestört/verschwunden (Akutphase) → Erholung | Hyperreflektive Erhebung unter RPE + EZ-Riss (5-Stufen-Entwicklung) | Hyperreflektivität unter RPE + EZ-Riss (ähnlich PIC) | Aderhautläsionen, zystoides Makulaödem, EZ-Verschwinden mit schlechter Prognose | Aktivphase: äußere Netzhaut hyperreflektiv + subretinale Flüssigkeit. Narbenphase: RPE-Atrophie | EZ (IS/OS)-Verschwinden ist der wichtigste Befund (korrespondiert mit Gesichtsfeldausfällen) |
| FA-Befunde | Frühe Hypofluoreszenz → späte Hyperfluoreszenz (Fluoreszenz-Umkehrphänomen) | Von Anfang an anhaltende kranzförmige (wreath-like) Hyperfluoreszenz | Aktive Phase: frühe Hyperfluoreszenz in der arteriellen Phase → spätes Leck | Aktive Phase: frühe Hypofluoreszenz → spätes Leck | Läsionshyperfluoreszenz (ohne Leck) + vaskuläres Leck und papilläre Hyperfluoreszenz | Aktive Phase: frühe Hypofluoreszenz → späte Hyperfluoreszenz (Leck) | Normalerweise normal oder geringfügige Anomalien |
| ICGA-Befunde | Hypofluoreszenz in allen Phasen (spiegelt direkt eine Ischämie der Choriokapillaris wider) | Späte Hypofluoreszenz (ausgedehnter als die weißen Punkte) | Mittlere Hypofluoreszenz, nützlich zur Erkennung subklinischer Läsionen | Frühe bis alle Phasen Hypofluoreszenz | Frühe und mittlere Hypofluoreszenz → späte Isofluoreszenz (initial) → fortgeschrittenes Stadium: Hypofluoreszenz in allen Phasen | Hypofluoreszenz in allen Phasen (spiegelt eine choroidale Durchblutungsstörung wider) | Normalerweise normal |
| FAF-Befunde | Akutphase: niedrige oder übermäßige Autofluoreszenz. Remissionsphase: niedrige Autofluoreszenz | Akutphase: hohe Autofluoreszenz (überwiegend Hyperfluoreszenz). Nach Erholung: Normalisierung | Aktive Phase: niedrige Autofluoreszenz (hypoAF), Rand mit hoher Autofluoreszenz-Halo | Aktive Phase: niedrige Autofluoreszenz | Peripapilläre konfluierende niedrige Autofluoreszenz (in 73% der Fälle) | Aktive Phase: hohe Autofluoreszenz am Rand + niedrige Autofluoreszenz-Halo. Ruhephase: niedrige Autofluoreszenz | Bandförmige hohe bis niedrige Autofluoreszenzanomalien |
| OCT-A-Befunde | Choriokapillaris-Flow-Void (hohe Übereinstimmung mit FA/ICGA) | Choriokapillaris prinzipiell erhalten (teilweise transienter Flow-Void) | Choriokapillaris-Flow-Void (Entzündungsherd) | Choriokapillaris-Flow-Void | Haller-Schicht-Flow-Void (früh) → fortgeschritten: vollschichtiger Flow-Void | Choriokapillaris-Flow-Void (schwer) | Choriokapillaris prinzipiell erhalten |
| Rezidivierend | Selten (im Grunde einmalig) | Rezidiv bei ca. 10% | Hoch (chronisch rezidivierend) | Hoch (wiederkehrende Entzündungsepisoden) | Hoch (chronisch, mit Rückfällen und Remissionen) | Hoch (Wiederholung alle 3 Monate bis 4 Jahre) | Meist innerhalb von 6 Monaten stabil. Bei einigen fortschreitend |
| CNV-Komorbiditätsrate | selten | selten | 40–76 % (hohes Risiko) | Bis zu 60 % | Subretinale CNV: selten | Bis zu 35 % | Kaum vorhanden |
| HLA-assoziiert | Keine | HLA-B51 (vorläufiger Bericht) | HLA-DR2 · HLA-DRB1*15 | IL-10-Haplotyp-assoziiert | HLA-A29 (bei Kaukasiern 80–98%) | HLA-B7 · HLA-A2 (Assoziationsbericht) | Keine (immunologische Prädisposition) |
| Behandlungsstrategie | Beobachtung (spontane Besserung), schwer: Steroide | Beobachtung, schwer: kurzfristige Steroide, CNV: Anti-VEGF | Beobachtung (keine CNV), CNV: Anti-VEGF + Steroide, Immunsuppressiva | Steroide + immunmodulatorische Therapie, CNV: Anti-VEGF | Steroide + Mycophenolatmofetil / Adalimumab (langfristig) | Steroide + Immunsuppressiva (einschließlich Alkylanzien), CNV: Anti-VEGF | Beobachtung, schwer: Steroid-Pulstherapie |
| Sehprognose | Gut (häufig spontane Besserung) | Gut (bei Rezidiven und CNV Vorsicht geboten) | Hohes Risiko einer schlechten Prognose bei CNV-Beteiligung | Risiko einer schlechten Prognose bei CNV und Makulaödem | Ohne Behandlung haben nach 10 Jahren 16–22 % eine Sehschärfe ≤ 0,1 | Irreversibel bei Beteiligung der Fovea, bei bis zu 25 % der Augen endgültige Sehschärfe < 20/200 | Meist stabil. Schlecht bei fortschreitender Schädigung der äußeren Schichten |
Die serpiginöse Choroiditis und die Birdshot-Retinochoroidopathie haben die schlechteste Sehprognose. Bei der serpiginösen Choroiditis erreicht in bis zu 25% der Augen der endgültige Visus weniger als 20/200, und bei der Birdshot-Retinochoroidopathie sinkt der Visus ohne Behandlung bei 16–22% der Patienten innerhalb von 10 Jahren auf 0,1 oder weniger2, 4). PIC und MFC haben bei Komplikation durch CNV ein hohes Risiko für einen schlechten Verlauf. APMPPE und MEWDS zeigen eine starke Tendenz zur spontanen Besserung und haben eine gute Prognose.
Die APMPPE tritt bevorzugt im Alter von 20–30 Jahren (Durchschnitt 25 Jahre) auf, ohne Geschlechtsunterschied. Als Ursache wird eine obliterative Vaskulitis der zuführenden Arteriolen der chorioidalen Kapillarschicht angenommen, und eine Virusinfektion wird als Auslöser vermutet1, 2).
Prodromalsymptome und Verlauf
Spezifische Komplikation: Zerebrale Vaskulitis (MCAT)
APMPPE と中枢神経血管炎の合併（MCAT: multiple cerebral arterial thrombosis）は重篤な合併症であり、頭痛・発熱・神経症状が出現した場合は緊急で脳 MRI・MRA を施行する必要がある。脳血管炎合併例ではメチルプレドニゾロンパルス療法と神経内科連携が必要となる2)。
placoid chorioretinitis spectrum との関連
APMPPE は PPM（persistent placoid maculopathy）・RPC（relentless placoid chorioretinitis）とともに「placoid chorioretinitis spectrum」を形成し、脈絡膜毛細血管板虚血を共通病態基盤とする5)。
MEWDS tritt bevorzugt bei Frauen im Alter von 20–50 Jahren auf (Geschlechterverhältnis 1:4) und ist gekennzeichnet durch einseitiges, akutes Auftreten und spontane Rückbildung.
Charakteristisches klinisches Bild
Kranzförmige (wreath-like) Hyperfluoreszenz in der FA
Die charakteristische kranzförmige Hyperfluoreszenz bereits in der frühen FA ist ein Schlüsselpunkt für die Diagnose des MEWDS. Die weißen Punktläsionen werden in der frühen FA hyperfluoreszent und zeigen keine späte Ausdehnung. Diese frühe Hyperfluoreszenz ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zur frühen Hypofluoreszenz der APMPPE (Fluoreszenzinversionsphänomen)1, 9).
Kontinuität mit dem AZOOR-Komplex
MEWDS ist hauptsächlich durch eine vorübergehende Zerstörung der Ellipsoidzone (IS/OS-Linie) der Photorezeptoren gekennzeichnet und wird als eine zum AZOOR-Komplex gehörende Erkrankung verstanden. Im OCT zeigt sich in der akuten Phase eine Störung/Verlust der Ellipsoidzone, die sich mit der Erholung des Sehvermögens bessert3).
PIC tritt vor allem bei jungen Frauen (ca. 90 %) im Alter von 18–40 Jahren mit Myopie (durchschnittlich etwa -5 D) auf.
Charakteristisches klinisches Bild
CNV-Komplikation (40–76 %) ist das größte klinische Problem
Die wichtigste Komplikation der PIC ist die CNV, deren Komplikationsrate mit 40–76 % angegeben wird7, 8). Die CNV tritt leichter aufgrund folgender Faktoren auf:
Die OCT-A hat sich als sensitiver als die FA für das CNV-Screening erwiesen, und eine regelmäßige OCT-A-Überwachung wird empfohlen. Eine plötzliche Verschlechterung der Metamorphopsie ist ein Zeichen für eine CNV-Entwicklung und erfordert eine sofortige Abklärung.
Assoziation mit systemischen Erkrankungen
Es wurde über ein gleichzeitiges Auftreten von PIC und Sarkoidose berichtet; bei Patienten mit multiplen Lungenläsionen sollten eine CT-Thorax, Serum-ACE und Lysozym untersucht werden. Auch eine Assoziation mit HLA-DR2 und HLA-DRB1*15 wurde berichtet3).
Die MFC (multifokale Choroiditis mit Panuveitis; MFCwP) ist eine Erkrankung desselben Spektrums wie die PIC, aber das wichtigste Unterscheidungsmerkmal ist das Vorhandensein von Vitritis und Vorderkammerentzündung7).
Charakteristisches klinisches Bild
Behandlungshinweise
Die MFC neigt nicht zur spontanen Rückbildung und erfordert oft eine langfristige immunmodulatorische Therapie. Wenn Steroide allein nicht ausreichen, werden Methotrexat (MTX), Azathioprin (AZA) oder Mycophenolatmofetil (MMF) eingesetzt. Bei Komplikation durch CNV ist ein bidirektionaler Ansatz mit Anti-VEGF-Therapie und immunmodulatorischer Therapie wichtig7, 8).
Birdshot tritt bei Personen mittleren bis höheren Alters (40–60 Jahre, Durchschnitt 50 Jahre) auf, mit einer leichten weiblichen Prädominanz (1,5:1). Sie ist häufiger bei Kaukasiern und stellt eine der stärksten bekannten genetischen Assoziationen mit HLA-A29 dar (relatives Risiko 50- bis 224-fach bei Kaukasiern)4).
Charakteristische Fundusbefunde
Charakteristische Funktionsveränderungen
Hinweise für japanische Patienten
Da die HLA-A29-Frequenz bei Japanern niedrig ist, ist die diagnostische Sensitivität von HLA-A29 eingeschränkt. Die Diagnose sollte auf den klinischen Befunden der SUN-2021-Klassifikationskriterien (Schrotschussläsionen im Fundus, geringe Vorderkammerentzündung, Vorhandensein einer Vitritis) basieren10).
Langzeitkomplikationen
Die serpiginöse Choroiditis ist eine bilaterale chronische Aderhautentzündung im Alter von 30–50 Jahren (Männer etwas häufiger), gekennzeichnet durch landkartenartige grau-gelbe Läsionen, die sich von der Papillenumgebung aus schlangenförmig ausbreiten.
Charakteristisches Ausbreitungsmuster
Am wichtigsten: Abgrenzung zum tuberkuloseassoziierten Typ (SLC)
Die tuberkulöse serpiginöse Choroiditis (serpiginous-like choroiditis; SLC) ähnelt der serpiginösen Choroiditis in der Bildgebung, unterscheidet sich jedoch grundlegend in der Therapie:
| Unterscheidungsmerkmal | Serpiginöse Choroiditis | Tuberkuloseassoziierter Typ (SLC) |
|---|---|---|
| Läsionsverteilung | Papillenzentriert, zentripetal | Hinterpol bis Peripherie, multipel |
| IGRA/TST | Negativ | Positiv |
| Form der Läsion | Landkartenartig, kontinuierlich | Multiple diskontinuierliche kleine Läsionen |
| Behandlung | Steroid + Immunsuppressiva | Antituberkulotika obligatorisch |
Da die Anwendung von Immunsuppressiva bei SLC die Tuberkulose deutlich verschlimmert, ist ein IGRA-Test (Quantiferon) vor der Behandlung absolut unverzichtbar 2).
Management bei CNV-Komplikation (bis zu 35%)
Bei der Serpiginösen Choroidopathie tritt in bis zu 35% der Fälle eine CNV auf, die bei Beteiligung der Fovea zu irreversiblen Sehverlust führt. Intravitreale Injektionen von Anti-VEGF (Bevacizumab, Ranibizumab) sind wirksam 18).
AZOOR ist ein von Gass 1992 vorgeschlagenes Krankheitskonzept. Es handelt sich um eine äußere Retinopathie, die trotz nahezu normalem Fundus zu plötzlichem Sehverlust, Gesichtsfeldausfällen und Photopsie führt3).
Konzept des AZOOR-Komplexes
Der von Jampol et al. vorgeschlagene AZOOR-Komplex ist ein Konzept, das MEWDS, AZOOR, PIC, MFC, AMN (akute makuläre Neuroretinopathie), AIBSE und AAOR als ein Kontinuum mit gemeinsamer autoimmuner/entzündlicher genetischer Grundlage versteht3).
Charakteristische klinische Merkmale
OCT und ERG sind der Schlüssel zur Diagnose
Behandlung und Prognose
Es gibt keine etablierte Behandlung für AZOOR. Leichte Fälle können nur beobachtet werden, aber schwere Fälle (Sehverschlechterung oder ausgedehnter Gesichtsfeldausfall) werden mit einer Methylprednisolon-Pulstherapie (1.000 mg × 3 Tage) gefolgt von oralem Prednisolon behandelt2). Die meisten Fälle stabilisieren sich innerhalb von 6 Monaten, aber das Gesichtsfeld erholt sich nicht in Bereichen mit verbleibenden Schäden der äußeren Schicht.
AZOOR und retrobulbäre Neuritis müssen unterschieden werden, da beide einen nahezu normalen Fundus mit verminderter Sehschärfe und Gesichtsfeldausfällen aufweisen. Die Unterscheidungspunkte sind: ① Bei AZOOR liegt eine verminderte Amplitude im multifokalen ERG vor, während bei retrobulbärer Neuritis das ERG normal ist; ② Bei AZOOR zeigen die Gesichtsfeldausfälle ein unregelmäßiges band- oder bogenförmiges Muster, während bei retrobulbärer Neuritis ein Zentralskotom häufig ist; ③ Bei AZOOR ist der RAPD in der Regel gering, während bei retrobulbärer Neuritis ein deutlicher RAPD vorliegt; ④ Im OCT zeigt AZOOR ein Verschwinden der Ellipsoidzone, während retrobulbäre Neuritis eine Papillenschwellung oder RNFL-Verdünnung zeigt, was zur Unterscheidung beiträgt2, 3).
Die klare Erfassung der Rolle jeder bildgebenden Untersuchung ist für die genaue Diagnose und Aktivitätsbeurteilung des White-Dot-Syndroms unerlässlich1, 5).
| Modalität | Stärkste Indikation/Rolle |
|---|---|
| FA (Fluoreszein-Angiographie) | Beurteilung von Leckagen der Netzhautgefäße, des RPE und der Choriokapillaris. Bestätigung des Fluoreszenz-Umkehrphänomens bei APMPPE. Bestätigung der kranzförmigen Hyperfluoreszenz bei MEWDS. Beurteilung von Vaskulitis (Birdshot). |
| ICGA (Indocyaningrün-Angiographie) | Direkte Beurteilung von Störungen der Aderhautdurchblutung. Frühere Erkennung von Läsionen als FA (insbesondere Birdshot, APMPPE, serpiginös). Erkennung von ausgedehnteren Läsionen als klinisch ersichtlich (MEWDS, PIC). Am empfindlichsten für die Erkennung aktiver Läsionen. |
| FAF (Fundus-Autofluoreszenz) | Nicht-invasive Beurteilung von RPE-Schäden. Aktivitätsbestimmung (APMPPE, Serpiginosa). Diagnose von MEWDS (frühe weiße Punkte mit hoher Autofluoreszenz). Beurteilung der Chronizität bei Birdshot (peripapilläre Hypoautofluoreszenz 73%) |
| OCT (Optische Kohärenztomographie) | Beurteilung der Ellipsoidzone (diagnostische Befunde bei MEWDS und AZOOR). 5-stufige Beurteilung der Läsionsevolution (PIC). Beurteilung von CNV und Makulaödem. Prognose (EZ-Verlust → schlechte Sehprognose) |
| OCT-A | Nicht-invasiver Nachweis von Choriokapillaris-Flow-Voids (APMPPE, Serpiginosa, PIC). Früher und sensitiver Nachweis von CNV (höhere Sensitivität als FA bei PIC und MFC). Schichtspezifische Beurteilung des choroidalen Blutflusses bei Birdshot. Therapieüberwachung |
| Multifokales ERG / Ganzfeld-ERG | Diagnose von AZOOR (ERG-Amplitudenreduktion auch bei nahezu normalem Fundus). Aktivitätsüberwachung bei Birdshot (30-Hz-Flicker-Verzögerung am sensitivsten). Beurteilung des Therapieansprechens. |
Bei Verdacht auf MEWDS
Bei Verdacht auf APMPPE
Bei Verdacht auf PIC/MFC
Bei Verdacht auf serpiginöse Chorioiditis
Die Strategie variiert je nach Erkrankung. Bei APMPPE und serpiginöser Choroiditis stellt die ICGA choroidale Durchblutungsstörungen direkter dar, daher vertieft die Durchführung der ICGA gleichzeitig oder nach der FA das Verständnis der Pathologie. Bei MEWDS ist die kranzförmige Hyperfluoreszenz in der FA diagnostisch wichtig. Da es sich jedoch um invasive Untersuchungen handelt, liefert die OCT-A mittlerweile viele alternative Informationen, und die Kombination von FAF und OCT-A wird als Erstbewertung genutzt1, 5).
Die Hypofluoreszenz von White-Dot-Syndrom-Läsionen in der ICGA ist ein direkter Hinweis auf eine Unterbrechung des choroidalen Blutflusses (Choriokapillaris-Verschluss)1). Die ICGA ist als Modalität zur Beurteilung des choroidalen Kreislaufs empfindlicher als die FA und weist folgende Merkmale auf:
ICGA ist auch überlegen bei der Erkennung klinisch unsichtbarer subklinischer Läsionen im Vergleich zu FA und OCT-A, insbesondere bei MEWDS und PIC zeigt sie ausgedehntere Aderhautläsionen als die weißen Punkte1, 15).
Die Muster der FAF (Fundusautofluoreszenz) spiegeln den Stoffwechselzustand des RPE wider und sind nützlich für die Diagnose und Aktivitätsbeurteilung von White-Dot-Syndromen16).
| FAF-Muster | Krankheit/Stadium | Bedeutung |
|---|---|---|
| Hyperautofluoreszenz (Hyper-AF) | MEWDS Akutphase · Serpiginöser aktiver Rand | Akkumulation von Photorezeptor-Degenerationsprodukten (A2E etc.) im RPE |
| Hypoautofluoreszenz (Hypo-AF) | APMPPE Narbenstadium · PIC aktive Läsion · Birdshot peripapillär | RPE-Verlust/Funktionsverlust |
| Zentrale Hypo-AF mit peripherem Hyper-AF-Halo | Serpiginöser aktiver Rand, PIC | RPE-Schädigungsmuster am aktiven Rand |
| Bandförmige abnorme AF | AZOOR | Entspricht der Verteilung der Schädigung der äußeren Photorezeptorschicht |
| Foveale granuläre Hyper-AF | MEWDS (NIR-FAF) | Nicht-invasive Darstellung der fovealen Granularität |
Bei Birdshot zeigt sich in 73 % der Fälle eine peripapilläre konfluente Hypo-AF, die als Indikator für Chronizität nützlich ist17).
Die Beurteilung der EZ (Ellipsoidzone, ehemals IS/OS-Linie) spielt eine zentrale Rolle bei der Aktivität und Prognose des White-Dot-Syndroms1).
| EZ-Befund | Erkrankung/Stadium | Prognose |
|---|---|---|
| EZ deutlich gestört → Erholung | MEWDS akute Phase → Erholungsphase | Gut (EZ-Erholung und Sehschärfenverbesserung sind gekoppelt) |
| EZ-Verlust (übereinstimmend mit Läsion) | AZOOR aktive Phase | Keine funktionelle Erholung des verlorenen Bereichs |
| EZ-Unordnung + äußere Netzhaut-Hyperreflektivität | APMPPE akute Phase | Teilweise verbleibende Atrophie nach Erholung |
| Sub-RPE hyperreflektive Erhebung + EZ-Riss | PIC·MFC (5-Stufen-Entwicklung) | Schlechte Prognose bei CNV-Beteiligung |
| EZ-Verlust (mit zystoidem Makulaödem) | Fortgeschrittenes Birdshot | Risikofaktor für schlechte Sehprognose |
Die Choriocapillaris-Flow-Void in der OCT-A zeigt eine hohe Übereinstimmung mit FA- und ICGA-Befunden (besonders nützlich bei APMPPE und serpiginöser Chorioiditis) 5, 13).
| FA-Muster | Erkrankung | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| Frühe Hypofluoreszenz → späte Hyperfluoreszenz (Fluoreszenzumkehrphänomen) | APMPPE | Choriokapillaris-Ischämie. Frühe Füllungsstörung → späte Farbstoffleckage aus dem umliegenden Gewebe. |
| Frühe kranzförmige (wreath-like) Hyperfluoreszenz | MEWDS | Spiegelt direkt RPE/Photorezeptor-Schädigung wider. Vergrößert sich nicht in der Spätphase, Unterscheidungsmerkmal. |
| Frühe Hypofluoreszenz → spätes Leck | Serpiginös / MFC in aktiver Phase | Hinweis auf aktive Chorioiditis |
| Arterielle Frühhyperfluoreszenz → Spätleckage | PIC aktive Phase | Verdacht auf entzündliche CNV |
| Gefäßleckage + Papillenhyperfluoreszenz (ohne Leckage) | Birdshot | Direkter Nachweis einer retinalen Vaskulitis |
| Normal bis leicht | AZOOR | Charakteristisch ist die Diskrepanz: Gesichtsfeldausfälle und ERG-Anomalien trotz negativer FA |
Die Behandlung des White-Dot-Syndroms variiert stark je nach natürlichem Verlauf, Schweregrad und Vorhandensein einer CNV.
MEWDS und APMPPE (leichte Fälle)
APMPPE (schwer, mit Papillitis) · PIC (aktive Läsion in Foveanähe) · AZOOR (schwere Fälle)
Birdshot-Retinochoroiditis, serpiginöse Choroiditis, MFC
Birdshot (Langzeitmanagement)
Serpiginöse Chorioiditis (Langzeitmanagement)
Da die MFC einen chronisch-rezidivierenden Verlauf nimmt, ist nach Ausschleichen der Steroide häufig eine immunmodulatorische Erhaltungstherapie erforderlich.
| Medikament | Dosierungsrichtwert | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Methotrexat (MTX) | 10–25 mg/Woche | Folsäure 1 mg/Tag begleitend. Überwachung der Hepatotoxizität |
| Azathioprin (AZA) | 1–3 mg/kg/Tag | TPMT-Aktivitätsprüfung empfohlen. Achtung auf Myelosuppression |
| Mycophenolatmofetil (MMF) | 1–3 g/Tag | Magen-Darm-Beschwerden sind häufige Nebenwirkungen |
| Ciclosporin (CsA) | 3–5 mg/kg/Tag | Überwachung von Nierenfunktion und Blutdruck erforderlich |
| Adalimumab | 40 mg/2 Wochen (subkutan) | Therapierefraktäre oder steroidabhängige Fälle. Tuberkulose-Screening obligatorisch |
Die CNV ist die wichtigste Komplikation, die die Sehprognose beeinflusst, und tritt besonders häufig bei PIC, MFC und serpiginöser Chorioiditis auf.
| Erkrankung | CNV-Begleitrate | Behandlung |
|---|---|---|
| PIC | 40–76 % | Intravitreale Anti-VEGF-Injektion (Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept) + Steroide. OCTA-PRN-Strategie. |
| MFC | Bis zu 60% | Intravitreale Anti-VEGF-Injektion + Immunmodulationstherapie |
| Serpiginöse Chorioiditis | Bis zu 35% | Intravitreale Anti-VEGF-Injektion (Bevacizumab, Ranibizumab) |
| MEWDS·APMPPE | Selten | Anti-VEGF (bei bestätigter CNV) |
| Birdshot | Selten | Systemische Immunsuppression + Anti-VEGF bei CNV |
Die entzündliche CNV (iCNVM) unterscheidet sich von der CNV bei altersbedingter Makuladegeneration; die Kontrolle der zugrunde liegenden Entzündung ist auch wichtig, um ein Wiederauftreten der CNV zu verhindern. Bei PIC und MFC wird ein bidirektionaler Ansatz mit Anti-VEGF und Steroiden (oder Immunsuppressiva) als wirksam angesehen; eine alleinige Anti-VEGF-Therapie birgt ein Rezidivrisiko 7, 8).
| Hinweis | Betroffene Erkrankung |
|---|---|
| Tuberkulose vorrangig ausschließen (vor Immunsuppression) | Serpiginöse Chorioiditis · MFC |
| HLA-A29 berücksichtigen (Diagnose) | Birdshot (geringe Sensitivität bei Japanern) |
| Risiko eines erhöhten Augeninnendrucks durch Steroidimplantat | Birdshot (bis zu 40% benötigen Trabekulektomie) |
| Risiko von Knochenmarksuppression und malignen Tumoren durch Chlorambucil | Serpiginöse Chorioiditis (wöchentliche Blutuntersuchung erforderlich) |
| Wiederaufflammen nach COVID-19-Infektion oder -Impfung | PIC・MEWDS (Rezidivbericht) |
| Notfallmaßnahmen bei zerebraler Vaskulitis | APMPPE (Kopfschmerzen, neurologische Symptome → notfallmäßige MRT des Gehirns) |
Vor Beginn einer Immunsuppression bei White-Dot-Syndrom sind folgende obligatorische Untersuchungen durchzuführen: ① Tuberkuloseausschluss mittels IGRA (Quantiferon) (höchste Priorität bei serpiginöser Chorioiditis), ② Virushepatitis-Screening mittels HBs-Antigen, HBc-Antikörper und HCV-Antikörper (Verhinderung einer Reaktivierung unter Immunsuppression), ③ Röntgen-Thorax und CT (Ausschluss von Tuberkulose und Sarkoidose), ④ großes Blutbild sowie Leber- und Nierenfunktionstests (Bestimmung der Ausgangswerte). Bei Biologika wie Adalimumab ist das Tuberkulose-Screening laut Packungsbeilage ebenfalls obligatorisch19, 20).
Im Gegensatz zur altersbedingten Makuladegeneration kann eine entzündliche CNV (iCNVM) bei guter Entzündungskontrolle spontan zurückgehen. Üblicherweise wird eine PRN-Strategie (bei Bedarf) angewendet, wobei injiziert wird, sobald eine aktive CNV im OCT-A bestätigt wird. Eine initiale Aufsättigungsdosis (3 aufeinanderfolgende Injektionen) kann erfolgen, aber in Kombination mit einer Immunsuppression kann die Anzahl der benötigten Injektionen reduziert werden. Bei alleiniger Anti-VEGF-Therapie ist das Rezidivrisiko hoch, daher ist ein bidirektionaler Ansatz mit Kontrolle der zugrunde liegenden Entzündung wichtig 7, 8).
Jede Erkrankung des White-Dot-Syndroms ist mit bestimmten systemischen Erkrankungen oder Infektionen assoziiert, daher ist eine systematische Ausschlussdiagnostik vor der Behandlung wichtig.
| Erkrankung | Assoziierte systemische Erkrankungen/Zustände | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| APMPPE | Hirngefäßentzündung (MCAT) · Streptokokkeninfektion · EB-Virus | Kopfschmerzen · neurologische Symptome → notfallmäßige MRT des Gehirns |
| Birdshot | HLA-A29 (80–98 % bei Weißen) · ähnlich wie Sarkoidose | HLA-Test als Diagnosehilfe (geringe Sensitivität bei Japanern) |
| Serpiginöse Chorioiditis | Tuberkulose (SLC) · HLA-B7/A2 | IGRA positiv → Anti-Tuberkulose-Medikamente zuerst |
| PIC | Sarkoidose · HLA-DRB1*15 | CT-Thorax und ACE-Messung erwägen |
| MFC | IL-10-Haplotyp·EBV·Sarkoidose | Bei chronisch rezidivierenden Fällen erneute systemische Abklärung |
| MEWDS | COVID-19-Infektion·nach Impfung·HLA-B51 | SARS-CoV-2-Infektion fungiert als immunologischer Auslöser |
| AZOOR | Hashimoto-Thyreoiditis, Multiple Sklerose, Autoimmunerkrankungen | Schilddrüsenfunktion und Autoantikörpertests in Betracht ziehen |
Die APMPPE wird heute zusammen mit der persistierenden Plakoid-Makulopathie (PPM) und der unerbittlichen Plakoid-Chorioretinitis (RPC) als „Plakoid-Chorioretinitis-Spektrum“ integriert verstanden. Bei diesen drei Erkrankungen zeigt die OCT-A ein gemeinsames Muster von Choriokapillaris-Flow-Void, was darauf hindeutet, dass eine Ischämie der Choriokapillaris eine gemeinsame pathologische Grundlage darstellt5).
Klufas et al. (2017) berichteten, dass OCT-A bei den drei Erkrankungen APMPPE, PPM und RPC mit hoher Übereinstimmung mit FA und ICGA Choriocapillaris-Flow-Voids nachweist und damit das Konzept des Placoid-Chorioretinitis-Spektrums unterstützt5).
Die foveale Granularität ist ein diagnostischer Befund, der bei 74–96 % der MEWDS-Patienten auftritt und nach dem Verschwinden der weißen Punkte als einziger Befund bestehen bleiben kann. Die Nahinfrarot-FAF (NIR-FAF) zeigt ein charakteristisches foveales granuläres Muster9).
PIC und MFC (MFCwP) teilen einen gemeinsamen genetischen Hintergrund (IL-10-Haplotyp, HLA-DRB1*15) und werden als unterschiedliche Phänotypen desselben Krankheitsspektrums angesehen. Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale sind das Vorhandensein oder Fehlen von Vitritis und Vorderkammerentzündung sowie die Verteilung der Läsionen1, 3).
| Unterscheidungsmerkmal | PIC | MFC (MFCwP) |
|---|---|---|
| Vitritis | Nicht vorhanden | Vorhanden (wichtiges Unterscheidungsmerkmal) |
| Vorderkammerentzündung | Keine | Leicht vorhanden |
| Läsionsverteilung | Auf hinteren Pol beschränkt | Hinterer Pol + mittlere Peripherie |
| Läsionsgröße | 100–300 μm | 45–350 μm |
| CNV-Koinzidenzrate | 40–76 % | Bis zu 60 % |
Die Assoziation zwischen Birdshot und HLA-A29 ist eine der stärksten bekannten genetischen Assoziationen bei allen Erkrankungen, mit einem relativen Risiko von 50- bis 224-fach erhöht bei weißen Patienten4). Bei Japanern ist jedoch die Sensitivität der HLA-A29-Positivität für die Diagnose aufgrund der geringen Prävalenz von HLA-A29-Trägern begrenzt. Die Diagnose sollte sich auf die klinischen Befunde der SUN-2021-Klassifikationskriterien (Fundusbefunde, geringe Vorderkammerentzündung, Glaskörperentzündung) stützen10).
Es wird angenommen, dass AZOOR entsteht, wenn zu einer genetischen Prädisposition (IL-10-Haplotyp usw.) ein Umweltauslöser (Virusinfektion, Impfung, Medikament usw.) hinzukommt, und wird zusammen mit MEWDS, PIC, AMN und AIBSE als AZOOR-Komplex verstanden3). Weltweit nehmen Fälle von MEWDS nach COVID-19-Infektion oder Impfung zu, was darauf hindeutet, dass SARS-CoV-2 als Immunauslöser fungieren könnte11).
Ja. Es wurden mehrere Fälle von Erstmanifestation oder Rezidiv von MEWDS, PIC und serpiginöser Chorioiditis nach einer COVID-19-Infektion berichtet, was darauf hindeutet, dass eine SARS-CoV-2-Infektion als immunologischer Auslöser fungieren könnte11, 12). Bei MEWDS gibt es eine systematische Übersicht über 27 Fälle nach COVID-19-Impfung, wobei der mRNA-Impfstoff (Pfizer-BioNTech) am häufigsten war. Personen mit entsprechender Vorgeschichte sollten vor und nach der Impfung einen Augenarzt zur Verlaufskontrolle konsultieren.
Die empfohlene Priorität der Untersuchungen bei erstmaligem Verdacht auf ein White-Dot-Syndrom ist wie folgt: ① FAF + OCT (nicht-invasiv, ermöglicht die initiale Beurteilung fast aller Erkrankungen; Darstellung der Hyper-AF bei MEWDS, Beurteilung der Ellipsoidzone, sub-RPE-Erhebung bei PIC) → ② OCT-A (frühe Erkennung einer CNV, Beurteilung von choriokapillären Flow-Voids) → ③ FA + ICGA (falls eine definitive Diagnose oder Aktivitätsbeurteilung erforderlich ist). Bei Verdacht auf serpiginöse Chorioiditis sollte vor der FA IGRA (Tuberkulose-Ausschluss) priorisiert werden. Bei Verdacht auf AZOOR ist ein ERG (multifokales ERG) obligatorisch1, 2).