Beyaz nokta sendromu

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Beyaz nokta sendromları (WDS), dış retina, retina pigment epiteli (RPE), koroid kapillerleri (koriokapillaris) ve koroid stromasını tutan çeşitli inflamatuar hastalıkların genel adıdır.
Yedi ana hastalık: APMPPE, MEWDS, PIC, MFC (MFCwP), birdshot retikoroiditi, serpijinöz koroidit ve AZOOR.
İki ana gruba ayrılır: «genç kadın, tek göz, kendiliğinden iyileşen» tip (MEWDS, PIC, AZOOR) ve «orta-ileri yaş, iki göz, kronik ilerleyici» tip (Birdshot, Serpiginöz).
Multimodal görüntüleme (OCT, FA, ICGA, FAF, OCT-A) ayırıcı tanı ve aktivite değerlendirmesinin temelidir ve her hastalık kendine özgü paternler gösterir.
CNV (koroid neovaskülarizasyonu) komplikasyon riski özellikle PIC (%40-76), MFC (%60’a kadar) ve serpijinöz koroiditte (%35’e kadar) yüksektir.
Tedavi stratejisi hastalığa göre büyük ölçüde değişir: kendiliğinden iyileşme (MEWDS, APMPPE) uzun süreli immünosupresyona (Birdshot, Serpiginous) kadar.
Tüberküloz ile ayırıcı tanı (özellikle serpijinöz koroidit) tedavinin temelini oluşturduğu için zorunlu bir dışlama araştırmasıdır.

1. Beyaz nokta sendromu nedir?

Beyaz nokta sendromları (white dot syndromes), 1977’de Gass tarafından adlandırılan bir kavram olup, fundusta çok sayıda beyaz veya sarı-beyaz noktasal lezyonlarla seyreden bir grup inflamatuar hastalığı ifade eder. Hedef hastalıklar araştırmacılara göre farklılık gösterse de, günümüzde dış retina, RPE, koroid kapiller tabakası ve koroidi tutan non-enfeksiyöz idiyopatik inflamatuar hastalıklar grubu olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır ¹⁾.

Üveit tanı ve tedavi kılavuzunda (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), arka üveitin hastalık sınıflamasında APMPPE, MEWDS, PIC, multifokal koroidit, birdshot koryoretinopati, serpijinöz koroidit ve AZOOR bağımsız hastalıklar olarak tanımlanmış olup, «beyaz nokta sendromu» genel adı kullanıldığında bunları kapsayan bir kavram olarak ele alınır ²⁾.

Sınıflandırma yaklaşımı

Son yıllarda multimodal görüntülemedeki (OCT-A dahil) ilerlemeler sayesinde, beyaz nokta sendromları lezyonun ana yerleşim katmanına göre aşağıdaki üç gruba ayrılmaktadır¹⁾.

Dış retina baskın tip

MEWDS ve AZOOR

Elipsoid bölgenin (fotoreseptör iç-dış segment bağlantısı) geçici yıkımı ana odak
Koryokapillaris prensipte korunur (OCT-A’da akış boşluğu yok veya minimal)
Geri dönüşümlülüğü yüksek ve kendiliğinden düzelme eğilimi güçlü

Koroid kapiller yatağı baskın tip

APMPPE, Serpijinöz koroidit, PIC

Koroid kapillerlerinin tıkayıcı vasküliti patogenezin merkezindedir
OCT-A’da koroid kapillerlerinde akış boşluğu görülür
Dış retina ve RPE değişiklikleri ikincildir

Koroid stroması baskın tip

Birdshot Retinokoroidit

Koroid stromasına lenfosit infiltrasyonu birincil lezyon
OCT-A’da Haller tabakasında flow void, erken dönemde koryokapillaris korunur
Kronik ilerleyici ve HLA-A29 ile güçlü ilişki

Ayrıca, AZOOR kompleksi kavramı da öne sürülmüştür; MEWDS, AZOOR, PIC, MFC, AMN, AIBSE ve AAOR’u genetik otoimmün/enflamatuar mekanizmaların ortak zemini olan bir süreklilik olarak bütünleşik bir şekilde anlama yaklaşımı vardır³⁾.

Japonya’da Epidemiyoloji

Japon Oftalmoloji Derneği istatistiklerine göre, beyaz nokta sendromu hastalıklarının tüm üveit içindeki oranı aşağıdaki gibidir²⁾.

Hastalık	Tüm üveit içindeki oran
MEWDS	Yaklaşık %1-2 (ülke içi raporlar)
APMPPE	Nadir (yıllık insidans için net istatistik yok)
PIC	Nadir
Serpijinöz koroidit	Yaklaşık %0.3
Birdshot retinochoroidopati	Nadir (beyazlarda sık, Japonya’da çok nadir)
AZOOR	Nadir (son yıllarda bildirilen vaka sayısı artmaktadır)

2. Ortak klinik özellikler

Her hastalığın semptomları farklı olmakla birlikte, aşağıdaki klinik özellikler beyaz nokta sendromları grubunda ortaktır^{1, 2)}.

Sübjektif semptomların ortak paterni

Görme azalması: Hafif (MEWDS, AZOOR) ile şiddetli (serpijinöz koroidit, CNV ile birlikte PIC) arasında değişen bir yelpazede görülür.
Fotopsi (Fotopsia): Dış retinayı ve fotoreseptör hücrelerini etkileyen hasarı yansıtan en yaygın semptom
Skotom ve görme alanı defekti: Lezyon bölgesine karşılık gelen genellikle parasantral veya santral skotomlar
Metamorfopsi (görme bozukluğu): Makula lezyonu veya CNV varlığında ortaya çıkar

Ön segment inflamasyonunun varlığı veya yokluğu

Hastalık grubu	Ön kamara ve vitreus iltihabı
MEWDS, APMPPE, PIC	Genellikle yok (APMPPE’de hafif olabilir)
MFC (MFCwP)	Ön kamara inflamasyonu + vitrit var (PIC’den ayırt edici nokta)
Birdshot	Ön kamara inflamasyonu yok veya hafif, vitrit var
Serpijinöz koroidit	Ön kamara inflamasyonu ve vitrit genellikle hafiftir
AZOOR	Genellikle yoktur

3. Ayırıcı tanı yaklaşımı

Yaş, cinsiyet, tek göz vs çift göz, tekrarlayıcılık

Genç kadın, tek göz, kendiliğinden düzelme

MEWDS · AZOOR · (PIC’nin bir kısmı)

20-40 yaş arası miyop kadınlarda sık görülür
Çoğunlukla tek taraflı (MEWDS’de %95’ten fazlası tek taraflı)
Takip ile kendiliğinden iyileşme eğilimi güçlüdür
MEWDS yıllık insidansı: 100.000 kişide yaklaşık 0,22 vaka

Genç-orta yaşlı kadın, bilateral, CNV riski

PIC·MFC

20-40 yaş arası miyop kadınlar (kadın oranı %90’ın üzerinde)
Çoğunlukla bilateral (PIC’de %80)
Atrofik skar bırakır ve CNV komplikasyon oranı yüksektir
PIC’de CNV komplikasyonu: %40-76

Genç-orta yaş, iki taraflı, akut başlangıç

APMPPE

20-30’lu yaşlarda (ortalama 25) sık, cinsiyet farkı yok
İki taraflı, akut, kendiliğinden iyileşme eğilimi
Serebral vaskülit birlikteliğine dikkat (nörolojik semptomlarda acil inceleme)

Orta-ileri yaş · iki taraflı · kronik ilerleyici

Birdshot · Serpijinöz koroidit

Birdshot: 40-60 yaş, kadınlarda biraz daha sık
Serpijinöz: 30-50 yaş, erkeklerde biraz daha sık
Her iki hastalık da kronik, tekrarlayıcı ve uzun süreli immün baskılama gerektirir
Birdshot’da HLA-A29 pozitifliği (beyaz ırk): %80-98

Ayırıcı tanı akış şeması

眼底に白点状病変
      │
      ├─ 片眼性？
      │    ├─ YES → MEWDS・AZOOR・AMN を考慮
      │    │         ↳ FA で初期過蛍光 → MEWDS
      │    │         ↳ 眼底ほぼ正常・ERG 異常 → AZOOR
      │    └─ NO（両眼性）
      │
      ├─ 急性発症・後極部大型白斑？
      │    └─ YES → APMPPE（FA 蛍光逆転現象を確認）
      │
      ├─ 後極部小病変・近視女性・硝子体炎なし？
      │    └─ YES → PIC を考慮（CNV 検索：OCTA 必須）
      │
      ├─ 小病変・硝子体炎あり・周辺部にも病変？
      │    └─ YES → MFC（MFCwP）を考慮
      │
      ├─ 乳頭周囲から蛇行状に進展・男性多め？
      │    └─ YES → 蛇行状脈絡膜炎（結核除外が最優先）
      │
      └─ 後極部散弾状病変・中高年・HLA-A29？
           └─ YES → Birdshot 網脈絡膜症

4. Ana hastalıkların karşılaştırılması

Ana karşılaştırma tablosu: 7 hastalık matrisi

Öğe	APMPPE	MEWDS	PIC	MFC (MFCwP)	Birdshot	Serpijinöz koroidit	AZOOR
Sık görülen yaş	20-30’lu yaşlar (ortalama 25 yaş)	20-50’li yaşlar	18-40’lı yaşlar (ortalama 36 yaş)	Ortalama 30 yaş	40-60’lı yaşlar	30-50’li yaşlar	Çoğunlukla 30’lu yaşların ortası
Cinsiyet	Cinsiyet farkı yok	Kadın baskın (1:4)	Kadın baskın (yaklaşık %90)	Kadın baskın (beyaz kadınlarda daha sık)	Hafif kadın fazlalığı	Hafif erkek fazlalığı	Kadın baskın (yaklaşık %75)
Tek göz/Çift göz	Çoğunlukla çift taraflı	Tek taraflı (%95’ten fazla)	Çoğunlukla çift taraflı (%80)	Çift taraflı	Çift taraflı	Çift taraflı	Tek taraflı → çift taraflı ilerleme (sonunda %76 çift taraflı)
Ana belirtiler	Görme azalması, merkezi skotom, metamorfopsi	Görme azalması, fotopsi, bulanık görme	Skotom, görme azalması, metamorfopsi	Uçuşan cisimler, görme azalması, fotopsi	Görme azalması, gece körlüğü, renk görme bozukluğu	Görme azalması, parasentral skotom	Fotopsi, görme alanı defekti (fundus hemen hemen normal)
Fundus beyaz lekelerinin özellikleri	Arka kutupta büyük krem renkli beyaz lekeler (1/4-1/2 optik disk çapı)	Arka kutuptan ekvatora kadar soluk grimsi-beyaz çoklu küçük lekeler (100-200 μm)	Arka kutupta sarı-beyaz küçük lekeler (100-300 μm), 12-25 adet	Arka kutuptan perifere kadar sarı-grimsi lekeler (45-350 μm), vitreit eşlik eder	Arka kutuptan ekvatora kadar saçma şeklinde krem renkli lekeler (1/4-1/2 optik disk çapı)	Optik disk çevresinden kıvrımlı olarak yayılan harita şeklinde grimsi-sarı lezyon	Fundus neredeyse normal (akut dönem), geç dönemde dış tabaka atrofisi
OCT bulguları	ellipsoid bölge düzensizliği + dış retina hiperreflektivitesi, iyileşme sonrası kısmi atrofi kalır	ellipsoid bölgede belirgin düzensizlik ve kaybolma (akut faz) → iyileşme	RPE altında hiperreflektif kabarıklık + EZ yırtılması (5 aşamalı ilerleme)	RPE altında hiperreflektivite + EZ yırtılması (PIC’ye benzer)	Koroid lezyonları, kistoid makula ödemi, EZ kaybı kötü prognoz	Aktif faz: dış retina hiperreflektivitesi ve subretinal sıvı. Skar fazı: RPE atrofisi	EZ (IS/OS) kaybı en önemli bulgu (görme alanı defekti ile uyumlu)
FA bulguları	Erken hipofloresan → geç hiperfloresan (floresan tersine dönme fenomeni)	Başlangıçtan itibaren sürekli çelenk benzeri (wreath-like) hiperfloresan	Aktif faz: arteriyel fazda erken hiperfloresan → geç sızıntı	Aktif faz: erken hipofloresan → geç sızıntı	Lezyonda hiperfloresan (sızıntı yok) + vasküler sızıntı ve optik disk hiperfloresanı	Aktif faz: erken hipofloresan → geç hiperfloresan (sızıntı)	Genellikle normal veya hafif anormallik
ICGA Bulguları	Tüm fazlarda hipofloresans (doğrudan koroid kapiller tabaka iskemisini yansıtır)	Geç hipofloresans (beyaz noktalardan daha geniş alan)	Orta faz hipofloresansı, subklinik lezyonların saptanmasında yararlı	Erken fazdan tüm fazlara hipofloresans	Erken ve orta faz hipofloresans → geç faz izofloresans (erken evre) → ilerlemiş evre: tüm fazlarda hipofloresans	Tüm fazlarda hipofloresans (koroid dolaşım bozukluğunu yansıtır)	Genellikle normal
FAF Bulguları	Akut dönem: düşük veya aşırı otofloresans. Remisyon dönemi: düşük otofloresans	Akut dönem: yüksek otofloresans (çok sayıda hiperfloresans). İyileşme sonrası: normalleşme	Aktif dönem: düşük otofloresans (hipoAF), kenarda yüksek otofloresans halesi	Aktif dönem: düşük otofloresans	Optik disk çevresinde birleşik düşük otofloresans (%73’ünde görülür)	Aktif dönem: yüksek otofloresans kenarı + düşük otofloresans halesi. İnaktif dönem: düşük otofloresans	Bant şeklinde yüksek-düşük otofloresans anormalliği
OCT-A bulguları	Koryokapillariste akım boşluğu (FA/ICGA ile yüksek uyum)	Koryokapillaris genellikle korunur (kısmen geçici akım boşluğu)	Koryokapillariste akım boşluğu (inflamatuar lezyon bölgesinde)	Koryokapillariste akım boşluğu	Haller katmanında akım boşluğu (erken) → ileri evrede: tüm katmanlarda akım boşluğu	Koryokapillariste şiddetli akım boşluğu	Koryokapillaris genellikle korunur
Tekrarlayıcı	Nadir (temelde tek sefer)	Yaklaşık %10’unda tekrarlar	Yüksek (kronik tekrarlayıcı)	Yüksek (tekrarlayan inflamasyon atakları)	Yüksek (kronik, tekrarlayan ve iyileşen)	Yüksek (3 ay-4 yıl aralıklarla tekrarlar)	Çoğu 6 ay içinde stabilize olur. Bazıları ilerler
CNV birliktelik oranı	nadir	nadir	%40-76 (yüksek risk)	en fazla %60	subretinal CNV: nadir	en fazla %35	neredeyse hiç
HLA ilişkili	Yok	HLA-B51 (ön rapor)	HLA-DR2 · HLA-DRB1*15	IL-10 haplotipi ilişkili	HLA-A29 (beyazlarda %80-98)	HLA-B7 · HLA-A2 (ilişkili rapor)	Yok (immünolojik yatkınlık)
Tedavi yaklaşımı	İzlem (kendiliğinden düzelme), şiddetli: steroid	İzlem, şiddetli: kısa süreli steroid, CNV: anti-VEGF	İzlem (CNV yok), CNV: anti-VEGF + steroid, immünosupresif ilaçlar	Steroid + immünomodülatör tedavi, CNV: anti-VEGF	Steroid + mikofenolat mofetil/adalimumab (uzun süreli)	Steroid + immünosupresif ilaçlar (alkilleyici ajanlar dahil), CNV: anti-VEGF	İzlem, şiddetli: steroid puls
Görme prognozu	İyi (kendiliğinden düzelme sık)	İyi (nüks ve CNV’de dikkat)	CNV birlikteliğinde kötü prognoz riski yüksek	CNV ve makula ödeminde kötü prognoz riski	Tedavisiz 10 yılda %16-22’sinde görme 0.1 veya altı	Fovea tutulumunda geri dönüşümsüz, maksimum %25 gözde son görme 20/200’ün altı	Çoğu stabildir. Dış tabaka hasarı ilerleyenlerde kötü

Q Beyaz nokta sendromları arasında en kötü görme prognozuna sahip olan hastalık hangisidir?

Serpijinöz koroidit ve birdshot retinochoroidopati en kötü görme prognozuna sahiptir. Serpijinöz koroiditte gözlerin %25’inde son görme keskinliği 20/200’ün altına düşer; birdshot’da tedavisiz 10 yıl içinde hastaların %16-22’si 0,1 veya daha düşük görme keskinliğine ulaşır^{2, 4)}. PIC ve MFC, CNV eşlik ettiğinde kötü prognoz riskini artırır. APMPPE ve MEWDS güçlü kendiliğinden iyileşme eğilimindedir ve prognoz iyidir.

Her hastalığın ayrıntılı klinik görünümü

APMPPE (Akut Posterior Multifokal Plakoid Pigment Epitelyopati)

APMPPE en sık 20-30’lu yaşlarda (ortalama 25 yaş) görülür ve cinsiyet farkı yoktur. Koroid kapiller yatağının afferent arteriyollerinde obstrüktif vaskülit temel neden olarak kabul edilir ve viral enfeksiyonlar tetikleyici olarak düşünülmektedir^{1, 2)}.

Prodromal belirtiler ve seyir

Hastaların yaklaşık yarısında soğuk algınlığı benzeri semptomlar (grip, EB virüsü, suçiçeği, streptokok enfeksiyonu vb.) görülür.
Her iki gözün arka kutbunda, 1/4 ila 1/2 optik disk çapında, çok sayıda krem renkli diskoid beyaz lekeler görülür.
Beyaz lekeler birkaç gün içinde merkezden kaybolmaya başlar ve 7-12 gün içinde hafif depigmentasyon bırakarak kaybolur.
Genellikle tek bir atakla kendiliğinden düzelir (nüks nadirdir)
Görme prognozu genellikle iyidir, ancak ağır vakalarda veya harita şeklinde koroidite dönüşen vakalarda kötü olabilir.

Özel komplikasyon: Serebral vaskülit (MCAT)

APMPPE ve santral sinir sistemi vasküliti birlikteliği (MCAT: multiple cerebral arterial thrombosis) ciddi bir komplikasyondur; baş ağrısı, ateş ve nörolojik belirtiler ortaya çıktığında acil beyin MRG ve MRA yapılmalıdır. Serebral vaskülit olgularında metilprednizolon puls tedavisi ve nöroloji ile iş birliği gereklidir²⁾.

Plakoid koryoretinit spektrumu ile ilişki

APMPPE, PPM (persistent placoid maculopathy) ve RPC (relentless placoid chorioretinitis) ile birlikte «plakoid koryoretinit spektrumu»nu oluşturur ve ortak patofizyolojik temel olarak koroid kapiller iskemisine dayanır⁵⁾.

APMPPE'nin multimodal görüntülemesi. Her iki gözün arka kutbunda ICGA, OCTA ve OCT'de gösterilen çok sayıda plakoid lezyon.

Oliveira MA, et al. Management of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Insights from Multimodal Imaging with OCTA. Case Rep Ophthalmol Med. 2020. Figure 5. PMCID: PMC7094199. License: CC BY.

Her iki gözün arka kutbunda çok sayıda harita şeklinde plakoid lezyonlar ICGA’da hipofloresan, OCTA’da koroid kapiller tabakasında kan akımı azalması alanları ve OCT’de dış pleksiform tabakadan RPE’ye uzanan hiperreflektif değişiklikler olarak görülmektedir. Bu bulgular, «APMPPE (Akut Posterior Multifokal Plakoid Pigment Epitelyopatisi)» bölümünde ele alınan plakoid lezyonların multimodal bulgularına karşılık gelir.

MEWDS (Çoklu Kaybolan Beyaz Nokta Sendromu)

MEWDS, 20-50 yaş arası kadınlarda (kadın/erkek oranı 4:1) sık görülür ve tek taraflı, akut ve kendiliğinden iyileşme ile karakterizedir.

Belirgin klinik tablo

Arka kutuptan ekvatora kadar retina derin tabakası-RPE seviyesinde soluk gri-beyaz çoklu küçük lekeler (100-200 μm)
foveal granularity (santral çukurda granüler değişiklik): Hastaların %74-96’sında görülür ve beyaz noktalar kaybolduktan sonra tek kalan bulgu olabilir. Yakın kızılötesi otofloresan (NIR-FAF) ile karakteristik bir patern gösterir⁹⁾
turuncu nokta görünümü (orange-dot appearance): Fundus fotoğrafları ve yakın kızılötesi fundus görüntülemede karakteristik bulgu
fildişi lezyon (ivory lesion) : fundus arka kutbunda soluk, bulanık beyaz değişiklik
Hastaların yaklaşık %50’sinde soğuk algınlığı benzeri prodromal semptomlar görülür
Yıllık insidans 100.000 kişide yaklaşık 0,22 vaka olup, %10’unda nüks görülür

FA’da çelenk benzeri (wreath-like) hiperfloresans

FA’nın erken evrelerinden itibaren karakteristik çelenk benzeri hiperfloresans, MEWDS tanısının ana noktasıdır. Beyaz nokta lezyonları FA’nın erken evresinden itibaren hiperfloresan olur ve geç evrede genişleme göstermez. Bu erken hiperfloresans, APMPPE’deki erken hipofloresanstan (floresan inversiyon fenomeni) önemli bir ayırıcı noktadır^{1, 9)}.

AZOOR kompleksi ile süreklilik

MEWDS, temel olarak fotoreseptörlerin ellipsoid bölgesinin (IS/OS çizgisi) geçici yıkımı ile karakterizedir ve AZOOR kompleksine ait bir hastalık olarak anlaşılır. OCT’de akut dönemde ellipsoid bölgesinde düzensizlik/kayıp görülebilir ve görme geri kazanımı ile düzelir³⁾.

Multiple evanescent white dot sendromunun multimodal fundus görüntüsü. Arka kutupta beyaz nokta lezyonları, ICGA'da hipofloresan noktalar, FAF'da hiperotofloresans gösterir.

Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.

Arka kutupta soluk beyaz nokta lezyonları dağılmıştır, FA ve ICGA’da noktasal kan akımı anormallikleri, FAF’da ise karşılık gelen hiperotofloresans görülür. Bu, metnin “MEWDS (Multiple Evanescent White Dot Sendromu)” bölümünde ele alınan FA wreath-like hiperfloresans ve ICGA hipofloresan noktalarının multimodal bulgularına karşılık gelir.

PIC (Punktat İç Koroidopati)

PIC, miyopisi olan (ortalama -5 D civarı) 18-40 yaş arası genç kadınlarda (yaklaşık %90) sık görülür.

Kendine özgü klinik görünüm

Arka kutup ile sınırlı, 100-300 μm boyutunda sarı-beyaz küçük lekeler, genellikle 12-25 adet
Ön kamara inflamasyonu veya vitrit yok (MFC’den en önemli ayırıcı tanı noktası)
Aktif lezyonlar OCT’de RPE altında hiperreflektif kabarıklıklar olarak görülebilir
Skarlaşma sonrası küçük atrofik lezyonlar bırakır

KVH komplikasyonu (%40-76) en büyük klinik sorundur

PIC’te en önemli komplikasyon CNV’dir ve bildirilen komplikasyon oranı %40-76’dır^{7, 8)}. CNV aşağıdaki faktörlerle daha kolay oluşur:

Miyopiye bağlı koroid incelmesi nedeniyle Bruch membranında kırılganlık
RPE altı inflamasyonuna bağlı Bruch membranında yıkım
İnflamatuar sitokinlerin (VEGF vb.) lokal üretiminde artış

CNV taramasında OCT-A’nın FA’ya göre daha duyarlı olduğu gösterilmiştir ve düzenli OCT-A takibi önerilir. Metamorpsinin ani kötüleşmesi CNV gelişiminin bir işaretidir ve acil inceleme gerektirir.

Sistemik hastalıklarla ilişki

PIC ile sarkoidoz birlikteliği bildirilmiştir ve multipl akciğer lezyonu olan hastalarda toraks BT, serum ACE ve lizozim testleri yapılmalıdır. HLA-DR2 ve HLA-DRB1*15 ile ilişki de rapor edilmiştir³⁾.

MFC (Multifokal Koroidit, MFCwP)

MFC (panüveitli multifokal koroidit; MFCwP) PIC ile aynı spektrumda yer alan bir hastalıktır, ancak en önemli ayırt edici özelliği vitrit ve ön kamara inflamasyonu eşlik etmesidir⁷⁾.

Karakteristik klinik bulgular

Arka kutbun yanı sıra orta periferde de 45-350 μm boyutunda çok sayıda sarı-gri leke görülür.
Kronik tekrarlayıcı seyir (tekrarlayan inflamasyon epizotları) karakteristiktir
Epiretinal membran (ERM) sıklığı yüksektir (%35’e kadar) ve uzun dönem görme prognozunu etkiler.
Bazı vakalarda immünosupresif tedavi olmaksızın inflamasyon kontrol altına alınamaz.

Tedavide dikkat edilmesi gereken noktalar

MFC nadiren kendiliğinden düzelir ve çoğu vakada uzun süreli immünomodülatör tedavi gerekir. Steroidlerin yetersiz kaldığı durumlarda metotreksat (MTX), azatioprin (AZA) ve mikofenolat mofetil (MMF) kullanılır. CNV varlığında anti-VEGF tedavisi ve immünomodülatör tedavinin iki yönlü yaklaşımı önemlidir^{7, 8)}.

Birdshot Koryoretiniti (Saçma Benzeri Koroid ve Retina İltihabı)

Birdshot hastalığı 40-60 yaş arası orta yaşlı ve yaşlı bireylerde (ortalama 50’li yaşlar) daha sık görülür ve kadınlarda biraz daha fazladır (1.5:1). Beyaz ırkta daha yaygındır ve HLA-A29 ile bilinen en güçlü genetik ilişkilerden biridir (beyaz ırkta rölatif risk 50-224 kat)⁴⁾.

Karakteristik fundus bulguları

Arka kutuptan ekvatora kadar her iki gözde simetrik olarak çok sayıda saçma izi benzeri krem renkli lekeler (1/4-1/2 disk çapı) görülür.
Lekeler, pigmentasyon olmaksızın skar lezyonlarına dönüşür.
Retina vasküliti ve optik disk ödemi eşlik edebilir.

Karakteristik fonksiyonel değişiklikler

Gece körlüğü ve renk görme bozukluğu: Erken dönemde ortaya çıkar ve görme azalmasından önce görülebilir
Tam alan ERG’de negatif tip: Erken dönemde görülür ve ilerledikçe a dalgası amplitüdü azalır
30 Hz flicker ERG gecikmesi: Aktivite izlemede en hassas göstergedir ve görme azalmasından önce anormalliği tespit edebilir¹⁷⁾

Japonlarda dikkat edilmesi gerekenler

Japonlarda HLA-A29 sıklığı düşük olduğundan, HLA-A29’un tanısal duyarlılığı sınırlıdır. Tanı, SUN 2021 sınıflandırma kriterlerindeki klinik bulgulara (fundusta saçma benzeri lezyonlar, ön segmentte hafif inflamasyon, vitrit varlığı) dayanmalıdır¹⁰⁾.

Uzun dönem komplikasyonları

Kistoid makula ödemi (KMÖ): Görme azalmasının ana nedeni
Optik disk ödemi ve optik atrofi
Steroid implantı (flusinolon) kullanılan olgularda göz içi basıncı artışı %40’a kadar görülür ve trabekülektomi gerekebilir

Serpijinöz koroidopati (Serpiginous choroidopathy)

Serpiginöz koroidit, 30-50 yaş arası (erkeklerde biraz daha sık) görülen, iki taraflı kronik bir koroidittir ve optik disk çevresinden serpiginöz (yılanımsı) şekilde ilerleyen harita benzeri gri-sarı lezyonlar ile karakterizedir.

Karakteristik ilerleme paterni

Optik disk çevresinden (peripapiller) santrifugal olarak başlar ve lezyon kenarı yavaşça serpiginöz şekilde genişler.
Aktif faz: Lezyon kenarında grimsi-beyaz bir sınır belirir.
Skatris fazı: Korioretinal atrofik lezyon olarak stabilize olur.
Nüks sırasında yeni inflamasyon her zaman mevcut skarın kenarından başlar (bu karakteristiktir).
Nüks aralığı 3 ay ile 4 yıl arasında değişir ve kişiden kişiye büyük farklılık gösterir

En önemlisi: Tüberküloz ilişkili tip (SLC) ile ayırıcı tanı

Tüberküloz serpiginoid koroiditi (serpiginous-like choroiditis; SLC), görüntüleme bulguları açısından serpijinöz koroidopatiye çok benzer ancak tedavi yaklaşımı temelde farklıdır:

Ayırıcı noktalar	Serpijinöz koroidopati	Tüberküloz ilişkili tip (SLC)
Lezyon dağılımı	Papil çevresi merkezli, santripetal	Arka kutup çevresi, multipl
IGRA/TST	Negatif	Pozitif
Lezyon şekli	Harita şeklinde ve sürekli	Çoğunlukla çoklu, süreksiz küçük lezyonlar
Tedavi	Steroid + immünosupresif ilaç	Anti-tüberküloz ilaç zorunludur

SLC’de immünosupresif ilaç kullanımı tüberkülozu belirgin şekilde kötüleştirebileceğinden, tedavi öncesi IGRA (Quantiferon) testi kesinlikle atlanmamalıdır²⁾.

KVH birlikteliğinin (en fazla %35) yönetimi

Serpijinöz koroidopatide KVH en fazla %35 oranında eşlik eder ve foveayı tutarsa geri dönüşümsüz görme kaybına yol açar. Anti-VEGF tedavisinin (bevasizumab, ranibizumab) intravitreal enjeksiyonu etkilidir¹⁸⁾.

Serpijinöz koroidopatinin multimodal görüntüsü. Optik disk çevresinde serpijinöz korioretinal lezyonlar izlenmektedir.

Macedo S, et al. Optical coherence tomography angiography (OCTA) findings in Serpiginous Choroiditis. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7325353. License: CC BY.

Fundus otofloresans, floresein anjiyografi ve OCT’de, optik disk çevresinden santrifüj olarak yayılan serpijinöz korioretinal lezyonlar görüntülenmiştir. Bu, metnin «Serpijinöz koroidopati» bölümünde ele alınan peripapiller serpijinöz yayılım paternine karşılık gelmektedir.

AZOOR (Akut Zonüler Okült Retinal Dış Tabaka Hastalığı)

AZOOR, 1992 yılında Gass tarafından tanımlanan bir hastalık kavramıdır ve fundus neredeyse normal olmasına rağmen ani görme azalması, görme alanı defekti ve fotopsiye neden olan bir dış retinopatidir³⁾.

AZOOR kompleksi kavramı

Jampol ve arkadaşları tarafından öne sürülen AZOOR kompleksi, MEWDS, AZOOR, PIC, MFC, AMN (akut maküler nöroretinopati), AIBSE ve AAOR’u genetik otoimmün/enflamatuar mekanizmaların ortak temeline sahip bir süreklilik olarak anlayan bir kavramdır³⁾.

Karakteristik klinik tablo

Miyopisi olan 20-50 yaş arası genç kadınlarda sık görülür
Fotopsi (ışık çakması) genellikle erken dönemde ortaya çıkar (özellikle şerit veya yay şeklinde görülen ışıklar)
Tek taraflı başlar ve sonunda %76 oranında iki taraflı hale gelir
Akut dönemde fundus neredeyse normaldir (görme azalması ile fundus bulguları arasında uyumsuzluk karakteristiktir)
Görme alanı defekti düzensiz şerit şeklindedir (genellikle kör noktaya bitişik)
Otoimmün hastalıklar (Hashimoto tiroiditi, multipl skleroz) eşlik edebilir

OCT ve ERG tanıda anahtardır

OCT’de ellipsoid bölgenin (IS/OS çizgisi) kaybolması veya belirsizleşmesi en önemli bulgudur
OCT’de dış tabakanın kaybolduğu bölgelerde fonksiyonel iyileşme beklenmez (prognoz tahmininde de yararlıdır)
Multifokal ERG’de amplitüd düşüklüğü, fundus normal olsa bile saptanabilir (tüm alan ERG’ye göre multifokal ERG daha duyarlıdır)
Kızılötesi FAF’de lezyon ile normal alan arasındaki sınır bazen görüntülenebilir

Tedavi ve prognoz

AZOOR için kanıtlanmış bir tedavi yoktur. Hafif olgular sadece izlenebilir, ancak ağır olgularda (görme azalması veya yaygın görme alanı defekti) metilprednizolon puls tedavisi (1000 mg x 3 gün) ve ardından oral prednizolon uygulanır²⁾. Çoğu olgu 6 ay içinde stabilize olur, ancak dış tabaka hasarı kalan bölgelerde görme alanı düzelmez.

Q AZOOR ile retrobulber optik nörit nasıl ayırt edilir?

AZOOR ve retrobulber optik nörit, her ikisi de fundusun neredeyse normal olması ve görme keskinliği ile görme alanında azalma ile seyrettiğinden ayırıcı tanı gereklidir. Ayırıcı tanı noktaları: ① AZOOR’da multifokal ERG amplitüdü düşüktür, retrobulber optik nöritte ise ERG normaldir. ② AZOOR’da görme alanı defekti düzensiz bant veya ark şeklindeyken, retrobulber optik nöritte santral skotom daha sıktır. ③ AZOOR’da RAPD genellikle hafiftir, retrobulber optik nöritte ise belirgin RAPD görülür. ④ OCT’de AZOOR’da ellipsoid zon kaybı, retrobulber optik nöritte ise optik disk ödemi ve RNFL incelmesi ayırıcı tanıya yardımcı olur^{2, 3)}.

5. Görüntüleme Yöntemlerinin Kullanımı

Modalitelere Göre Rol Dağılımı

Her görüntüleme yönteminin rolünün net bir şekilde anlaşılması, beyaz nokta sendromlarının doğru tanısı ve aktivite değerlendirmesi için esastır^{1, 5)}.

Modalite	En güçlü endikasyon/rol
FA (Floresein Anjiyografi)	Retina damarları, RPE ve koryokapillaristen sızıntı değerlendirmesi. APMPPE’de floresan tersine dönme fenomeninin doğrulanması. MEWDS’de çelenk benzeri hiperfloresansın doğrulanması. Vaskülit (Birdshot) değerlendirmesi
ICGA (İndosiyanin Yeşili Anjiyografi)	Koroid dolaşım bozukluğunun doğrudan değerlendirilmesi. FA’ya göre daha erken lezyon tespiti (özellikle Birdshot, APMPPE ve serpijinöz). Klinik bulgulardan daha yaygın lezyonların tespiti (MEWDS, PIC). Aktif lezyonların tespitinde en hassas yöntem
FAF (Fundus Otofloresansı)	RPE hasarının noninvaziv değerlendirmesi. Aktivite tayini (APMPPE, serpentin). MEWDS tanısı (erken beyaz noktalarda yüksek otofloresans). Birdshot kronikleşme değerlendirmesi (papil çevresinde düşük otofloresans %73)
OCT (Optik Koherens Tomografi)	Ellipsoid zon değerlendirmesi (MEWDS, AZOOR’da tanısal bulgu). Lezyonun 5 aşamalı evrim değerlendirmesi (PIC). CNV ve makula ödemi değerlendirmesi. Prognoz (EZ kaybı → kötü görme prognozu)
OCT-A	Koryokapillariste noninvaziv akış boşluğu tespiti (APMPPE, serpentin, PIC). CNV’nin erken ve hassas tespiti (PIC, MFC’de FA’dan daha yüksek duyarlılık). Birdshot’ta koroidal katmanlı kan akımı değerlendirmesi. Tedavi yanıtı izlemi
Çok odaklı ERG / Tam alan ERG	AZOOR tanısı (fundus neredeyse normal olsa bile ERG amplitüdünde azalma). Birdshot aktivite izlemi (30Hz flicker gecikmesi en hassas). Tedavi yanıtı değerlendirmesi

Hastalığa Göre «Önce Hangi Test» Kılavuzu

MEWDS Şüphelenildiğinde

Önce FAF yapılır (en yüksek duyarlılık; beyaz noktalar görülmese bile saptanabilir)
FA (çelenk benzeri hiperfloresansın doğrulanması)
OCT (ellipsoid zon değerlendirmesi)
OCT-A (koryokapillaris değerlendirmesi ve CNV taraması)

APMPPE şüphesi durumunda

FA (floresan tersine dönme fenomeninin doğrulanması)
ICGA (koryokapillaris iskemisinin doğrudan değerlendirilmesi)
OCT-A (flow void değerlendirmesi)
Nörolojik belirtiler varsa: Beyin MRG ve MRA (vaskülit dışlamak için)

PIC/MFC şüphelenildiğinde

OKT-A (KVY’nin erken tespiti)
FA (lezyon sızıntısı ve KVY ağ değerlendirmesi)
ICGA (subklinik lezyonların tespiti)
FAF (aktivite izlemi)

Serpijinöz koroidit şüphesi olduğunda

IGRA (öncelikle tüberküloz dışlanmalı)
ICGA (lezyon aktivitesinin değerlendirilmesi)
FAF (aktif kenarda yüksek otofloresans)
OCT-A (koryokapillaris akış boşluğu ve CNV araştırması)

Q FA ve ICGA'dan hangisi önce yapılmalıdır?

Strateji hastalığa göre değişir. APMPPE ve serpijinöz koroiditte ICGA, koroidal dolaşım bozukluğunu daha doğrudan gösterdiğinden, FA ile eş zamanlı veya sonrasında ICGA yapılması patofizyolojiyi anlamayı derinleştirir. MEWDS’de FA’daki çelenk benzeri (wreath-like) hiperfloresans tanısal olarak önemlidir. Ancak invaziv testler oldukları için, günümüzde birçok bilgi OCT-A ile değiştirilebilir ve FAF ile OCT-A kombinasyonu ilk değerlendirme olarak kullanılmaktadır^{1, 5)}.

ICGA’daki hipofloresan lezyonların anlamı

Beyaz nokta sendromu lezyonlarının ICGA’da gösterdiği hipofloresans, koroidal kan akımı kesintisinin (koryokapillaris tıkanıklığı) doğrudan yansımasıdır¹⁾. ICGA, koroidal dolaşımı değerlendirmede FA’dan daha hassas bir modalitedir ve aşağıdaki özelliklere sahiptir:

Tüm fazlarda hipofloresans: APMPPE, serpijinöz koroidit, PIC ve MFC’de görülür. Koryokapillaris iskemisinin ileri düzeyde tıkanıklığını yansıtır.
Geç hipofloresans (FA’da anormallik yok): MEWDS’de ICGA geç hipofloresansı, koryokapillaristen ziyade RPE anormalliğine bağlı ICG alım değişikliği olarak açıklanır (OCT-A’da koryokapillaris genellikle korunur)¹⁾.
Haller tabakasında flow void → ileri evrede tam tabaka flow void: Birdshot’a özgü, koroid stromasından koryokapillarise iki aşamalı ilerleme paterni¹⁴⁾.

ICGA, FA ve OCT-A’ya kıyasla klinik olarak görünmeyen gizli lezyonları (subklinik lezyonlar) saptamada üstündür; özellikle MEWDS ve PIC’de beyaz noktalardan daha geniş koroidal lezyonları gösterir^{1, 15)}.

FAF’te Hipo- ve Hiperfloresans Paternlerine Göre Hastalık Haritası

FAF (fundus otofloresans) paterni, RPE’nin metabolik durumunu yansıtır ve beyaz nokta sendromlarının tanı ve aktivite değerlendirmesinde faydalıdır¹⁶⁾.

FAF Paterni	Hastalık/Evre	Anlamı
Yüksek otofloresans (hiper-AF)	MEWDS akut faz · Serpiginöz aktif kenar	Fotoreseptör dejenerasyon ürünlerinin (A2E vb.) RPE’de birikimi
Düşük otofloresans (hipo-AF)	APMPPE skar fazı · PIC aktif lezyon · Birdshot peripapiller	RPE kaybı veya fonksiyon kaybı
Merkezde düşük AF + kenarda yüksek AF halesi	Serpiginöz aktif kenar ve PIC	Aktif kenarda RPE hasar paterni
Bant şeklinde anormal AF	AZOOR	Fotoreseptör dış tabaka hasarının dağılımı ile uyumlu
Foveal granüler hiperAF	MEWDS (NIR-FAF)	Foveal granüler yapının noninvaziv görüntülenmesi

Birdshot hastalığında %73 oranında peripapiller birleşik hipoAF görülür ve kronikleşme göstergesi olarak faydalıdır¹⁷⁾.

OCT’de ellipsoid zon (EZ) defekt paterni

EZ (ellipsoid zon, eski IS/OS çizgisi) değerlendirmesi, beyaz nokta sendromlarının aktivitesi ve prognoz tahmininde merkezi rol oynar¹⁾.

EZ bulgusu	Hastalık/Evre	Prognoz
EZ belirgin bozukluk → iyileşme	MEWDS akut faz → iyileşme fazı	İyi (EZ iyileşmesi ve görme iyileşmesi birlikte)
EZ kaybı (lezyon bölgesiyle uyumlu)	AZOOR aktif faz	Kaybolan bölgede fonksiyonel iyileşme yok
EZ düzensizliği + dış retina yüksek yansıması	APMPPE akut faz	İyileşme sonrası kısmi atrofi kalıntısı
RPE altında yüksek yansıtıcı kabarıklık + EZ yırtılması	PIC/MFC (5 aşamalı evrim)	CNV birlikteliğinde kötü prognoz
EZ kaybı (kistik makula ödemi ile birlikte)	İlerlemiş Birdshot	Kötü görme prognozu için risk faktörü

OCT-A’deki koryokapillaris akış boşluğu (choriocapillaris flow void), FA ve ICGA bulgularıyla yüksek uyum gösterir (özellikle APMPPE ve serpijinöz koroiditte faydalıdır)^{5, 13)}.

FA’da floresan paternleri: dolum gecikmesi vs hiperfloresans vs sızıntı

FA paterni	Hastalık	Klinik anlam
Erken hipofloresans → geç hiperfloresans (floresan tersine dönme fenomeni)	APMPPE	Koroid kapiller yatak iskemisi. Erken dolum bozukluğu → çevre dokudan gecikmiş boya sızıntısı
Erken çelenk benzeri (wreath-like) hiperfloresans	MEWDS	RPE/fotoreseptör hasarını doğrudan yansıtır. Geç dönemde genişlememesi ayırıcı tanıda önemlidir
Erken hipofloresans → geç dönem sızıntı	Serpiginöz ve MFC aktif faz	Aktif koroidit kanıtı
Arteriyel faz erken hiperfloresans → geç sızıntı	PIC aktif faz	Enflamatuar CNV varlığını düşündürür
Vasküler sızıntı + papiller hiperfloresans (sızıntısız)	Birdshot	Retinal vaskülitin doğrudan kanıtı
Genellikle normal-hafif	AZOOR	FA negatif olsa bile görme alanı defekti ve ERG anormalliği saptanması ile karakterize bir ayrışma

6. Tedaviye Genel Bakış

Tedavi Stratejisinin Seçimi

Beyaz nokta sendromlarının tedavisi, hastalığın doğal seyri, şiddeti ve CNV varlığına göre büyük ölçüde değişir.

Temel olarak takip (tedavi gereksiz) ilkesi olan hastalıklar

MEWDS ve APMPPE (hafif olgular)

Kendiliğinden düzelme eğilimi güçlüdür ve çoğunlukla özel bir tedavi olmaksızın iyileşir²⁾
MEWDS: Beyaz noktalar birkaç haftada kaybolur, görme geri döner. Şiddetli veya optik disk ödemi eşlik ediyorsa oral steroid verilir.
APMPPE: Beyaz lekeler 7-12 günde geriler, görme prognozu genellikle iyidir.

Steroid tedavisinin ana tedavi olduğu hastalıklar

APMPPE (şiddetli, papillit ile birlikte) • PIC (fovea yakınında aktif lezyon) • AZOOR (şiddetli vakalar)

Prednizolon 30-60 mg/gün ile başlanıp kademeli olarak azaltılır
APMPPE’de serebral vaskülit eşlik ediyorsa metilprednizolon puls tedavisi ve nöroloji konsültasyonu gerekir
AZOOR şiddet kriteri: İyi gören gözde düzeltilmiş görme keskinliği < 0.3 (Japon Oftalmoloji Derneği tanı kılavuzu)

Uzun süreli immünosupresif tedavi gerektiren hastalıklar

Kuş atışı koroiditi, Serpijinöz koroidit, MFC

Kuş Atışı (Uzun Dönem Yönetimi)

Prednizolon 0.5-1 mg/kg/gün ile başlanır
Mikofenolat mofetil (MMF) 2-3 g/gün (birinci basamak immünosupresif ilaç)
Metotreksat (MTX) 10-25 mg/hafta
Azatioprin (AZA) 1-3 mg/kg/gün
Dirençli olgular: Adalimumab (%93.2’si ilk biyolojik ajan olarak kullanılır)
Tedavisiz 10 yılda %16-22’si 0.1 veya daha düşük görme keskinliğine sahip olur

Serpijinöz koroidit (uzun dönem yönetimi)

Prednizolon 40-80 mg/gün başlanır (kademeli azaltma)
Azatioprin 1-2.5 mg/kg/gün (birinci basamak idame tedavisi)
Mikofenolat mofetil ve metotreksat (alternatif)
Dirençli olgular: Klorambusil (en güçlü; ≤0.2 mg/kg/gün, haftalık kan testi zorunlu)
Biyolojik ajanlar: Adalimumab (%91,0 birinci basamak olarak önerilir)
Tüberküloz dışlandıktan (IGRA pozitifse önce anti-tüberküloz ilaç) ve onaylandıktan sonra immünsüpresif ilaç başlanır

MFC’nin immünomodülatör tedavisi

MFC kronik tekrarlayıcı bir seyir izlediğinden, steroid azaltılması sonrası idame tedavisi olarak immünomodülatör ilaçlar birçok olguda gereklidir.

İlaç	Yaklaşık doz	Özel notlar
Metotreksat (MTX)	10-25 mg/hafta	Folik asit 1 mg/gün ile birlikte. Karaciğer toksisitesi izlemi
Azatioprin (AZA)	1-3 mg/kg/gün	TPMT aktivitesinin kontrolü önerilir. Kan hücresi baskılanmasına dikkat
Mikofenolat mofetil (MMF)	1-3 g/gün	Gastrointestinal semptomlar yaygın yan etkilerdir
Siklosporin (CsA)	3-5 mg/kg/gün	Böbrek fonksiyonu ve kan basıncı takibi zorunludur
Adalimumab	40 mg/2 hafta (subkutan enjeksiyon)	Dirençli veya steroide bağımlı olgular. Tüberküloz taraması zorunludur

CNV Birlikteliğinin Yönetimi

CNV, görme prognozunu belirleyen en önemli komplikasyondur ve özellikle PIC, MFC ve serpijinöz koroiditte sık görülür.

Hastalık	CNV birliktelik oranı	Tedavi
PIC	%40-76	Anti-VEGF intravitreal enjeksiyon (bevasizumab, ranibizumab, aflibercept) + steroid. OCTA PRN stratejisi
MFC	En fazla %60	Anti-VEGF intravitreal enjeksiyon + immünomodülatör tedavi
Serpijinöz koroidit	En fazla %35	Anti-VEGF (bevasizumab, ranibizumab) intravitreal enjeksiyon
MEWDS·APMPPE	nadir	Anti-VEGF (CNV birlikteliği doğrulanırsa)
Birdshot	nadir	Sistemik immünosupresif tedavi + CNV birlikteliğinde anti-VEGF

Q CNV için sadece anti-VEGF tedavisi yeterli midir?

İnflamatuar CNV (iCNVM), yaşa bağlı makula dejenerasyonundaki CNV’den farklı olarak, altta yatan inflamasyonun kontrol edilmesi CNV’nin tekrarlamasını önlemek için de önemlidir. PIC ve MFC’de anti-VEGF ve steroid (veya immünosupresif ilaç) ile iki yönlü yaklaşım etkili kabul edilir ve sadece anti-VEGF ile nüks riski devam eder^{7, 8)}.

Tedavide Dikkat Edilmesi Gerekenler

Dikkat Noktası	İlgili Hastalık
Tüberkülozun dışlanması önceliklidir (immünosupresyondan önce)	Serpijinöz koroidit / MFC
HLA-A29 dikkate alınmalı (tanı)	Kuş atışı (Japonlarda duyarlılık düşük)
Steroid implantının göz içi basıncını yükseltme riski	Kuş atışı (maksimum %40 trabekülektomi gerekebilir)
Klorambusilin kemik iliği baskılanması ve malignite riski	Kıvrımlı koroidit (haftalık kan testi zorunlu)
COVID-19 感染・ワクチン後の再燃	PIC・MEWDS（再燃報告あり）
脳血管炎合併時の緊急対応	APMPPE（頭痛・神経症状→脳 MRI 緊急施行）

Q 免疫抑制薬を使う際に最初に確認すべき検査は何ですか？

白点症候群に対して免疫抑制薬を開始する前に確認すべき必須検査は以下のとおりです。①IGRA（クォンティフェロン）による結核除外（蛇行状脈絡膜炎では最優先）、②HBs 抗原・HBc 抗体・HCV 抗体によるウイルス性肝炎スクリーニング（免疫抑制による再活性化防止）、③胸部 X 線・CT（結核・サルコイドーシスの除外）、④全血算・肝腎機能検査（ベースライン値の確認）。アダリムマブ等の生物学的製剤では結核スクリーニングが薬剤添付文書上も必須となっています^{19, 20)}。

Q Anti-VEGF tedavisinin sayısı ve uygulama programı nasıl belirlenir?

İnflamatuar CNV (iCNVM), yaşa bağlı makula dejenerasyonundan farklı olarak, inflamasyon kontrol altına alındığında kendiliğinden gerileyebilir. Genellikle PRN (gerektiğinde tedavi) stratejisi kullanılır ve OCT-A’da aktif CNV tespit edildiğinde enjeksiyon yapılır. Bazen başlangıç yükleme dozları (3 ardışık enjeksiyon) da uygulanır, ancak immünosupresif tedavi ile kombine edildiğinde gerekli enjeksiyon sayısı azaltılabilir. Tek başına anti-VEGF ile nüks riski yüksektir ve altta yatan inflamasyonun kontrolü ile iki yönlü yaklaşım önemlidir^{7, 8)}.

6.5 Sistemik Hastalıklarla İlişki

Beyaz nokta sendromlarındaki her hastalık belirli sistemik hastalıklar ve enfeksiyonlarla ilişkilidir; tedavi öncesinde sistematik dışlama araştırması önemlidir.

Hastalık	İlişkili sistemik hastalık/durum	Klinik önemi
APMPPE	Serebral vaskülit (MCAT) · Streptokok enfeksiyonu · EB virüsü	Baş ağrısı · Nörolojik belirtiler → Acil beyin MRG
Birdshot	HLA-A29 (beyazlarda %80-98) · Sarkoidoz benzeri	HLA testi tanıya yardımcıdır (Japonlarda duyarlılık düşük)
Serpijinöz koroidit	Tüberküloz (SLC) · HLA-B7/A2	IGRA pozitif → öncelikle anti-tüberküloz ilaçlar
PIC	Sarkoidoz · HLA-DRB1*15	Göğüs BT ve ACE ölçümü düşünülmeli
MFC	IL-10 haplotipi · EBV · sarkoidoz	Kronik tekrarlayan vakalarda sistemik değerlendirme yeniden yapılmalı
MEWDS	COVID-19 enfeksiyonu · aşı sonrası · HLA-B51	SARS-CoV-2 enfeksiyonu immün tetikleyici olarak işlev görür
AZOOR	Hashimoto hastalığı, multipl skleroz, otoimmün hastalıklar	Tiroid fonksiyonu ve otoantikor testlerinin değerlendirilmesi

7. Çeşitli hastalıklarda özel notlar ve güncel bilgiler

APMPPE ve plakoid koryoretinit spektrumu

APMPPE, persistan plakoid makülopati (PPM) ve amansız plakoid koryoretinit (RPC) ile birlikte «plakoid koryoretinit spektrumu» olarak bütünleşik bir şekilde anlaşılmaktadır. Bu üç hastalıkta OCT-A, koryokapillariste ortak bir akış boşluğu paterni gösterir ve koroid kılcal damar tabakası iskemisinin ortak patofizyolojik temel olduğunu belirtir ⁵⁾.

Klufas ve ark. (2017), APMPPE, PPM ve RPC’de OCT-A’nın FA ve ICGA ile yüksek uyum içinde koryokapillaris akış boşluğunu saptadığını ve plakoid koryoretinit spektrumu kavramını desteklediğini bildirmiştir ⁵⁾.

MEWDS ve foveal granülerlik

Foveal granüler değişiklik (foveal granularity), MEWDS’li hastaların %74-96’sında görülen tanısal bir bulgudur ve beyaz noktalar kaybolduktan sonra tek bulgu olarak kalabilir. Yakın kızılötesi FAF (NIR-FAF) ile karakteristik foveal granüler patern görüntülenir ⁹⁾.

PIC ve MFC Hastalık Spektrumu

PIC ve MFC (MFCwP) ortak genetik arka plana (IL-10 haplotipi, HLA-DRB1*15) sahiptir ve aynı hastalık spektrumunun farklı fenotipleri olarak kabul edilir. Temel ayırıcı noktalar vitrit ve ön kamara inflamasyonunun varlığı/yokluğu ile lezyon dağılımıdır^{1, 3)}.

Ayırıcı nokta	PIC	MFC (MFCwP)
Vitrit	Yok	Var (önemli ayırıcı nokta)
Ön kamara iltihabı	Yok	Hafif var
Lezyon dağılımı	Arka kutup ile sınırlı	Arka kutup + orta çevre
Lezyon boyutu	100-300 μm	45-350 μm
KVY birliktelik oranı	%40-76	En fazla %60

Birdshot ve HLA-A29

Birdshot ile HLA-A29 arasındaki ilişki, bilinen tüm hastalıklar arasındaki en güçlü genetik ilişkilerden biridir ve beyaz hastalarda rölatif risk 50-224 kat artar⁴⁾. Ancak Japonlarda HLA-A29 taşıyıcılığı düşük olduğundan, tanıda HLA-A29 pozitifliğinin duyarlılığı sınırlıdır. SUN 2021 sınıflandırma kriterlerindeki klinik bulgulara (fundus bulguları, ön kamara inflamasyonunun hafifliği, vitrit) dayalı tanı önemlidir¹⁰⁾.

AZOOR kompleksi ve viral tetikleyiciler

AZOOR’un genetik yatkınlık (IL-10 haplotipi vb.) üzerine viral enfeksiyon, aşı, ilaç gibi çevresel tetikleyicilerin eklenmesiyle ortaya çıktığı düşünülmektedir ve MEWDS, PIC, AMN, AIBSE ile birlikte AZOOR kompleksi olarak anlaşılır³⁾. COVID-19 enfeksiyonu veya aşılaması sonrası MEWDS olguları dünya çapında artmış olup, SARS-CoV-2’nin immün tetikleyici olarak işlev görebileceği öne sürülmüştür¹¹⁾.

Q Beyaz nokta sendromu korona enfeksiyonu veya aşılaması sonrasında ortaya çıkabilir mi?

Evet. MEWDS, PIC ve sürüngenimsi koroiditte COVID-19 enfeksiyonu sonrası başlangıç veya nüks bildirilmiştir ve SARS-CoV-2 enfeksiyonunun immün tetikleyici olarak işlev görebileceği düşünülmektedir^{11, 12)}. MEWDS’de COVID-19 aşısı sonrası 27 olguluk sistematik bir derleme yapılmış olup en sık mRNA aşısı (Pfizer-BioNTech) görülmüştür. Öyküsü olan kişilerin aşılama öncesi ve sonrası takip için göz doktoruna danışması iyi olacaktır.

Q İlk başvuruda beyaz nokta sendromundan şüphelenildiğinde yapılması gereken testlerin öncelik sırası nedir?

Beyaz nokta sendromundan ilk kez şüphelenildiğinde test öncelik sırası şu şekilde önerilir: ① FAF + OCT (noninvazivdir ve hemen hemen tüm hastalıkların ilk değerlendirmesini sağlar; MEWDS’de yüksek AF, ellipsoid zon değerlendirmesi ve PIC’de RPE altı kabarıklık görülebilir) → ② OCT-A (CNV’nin erken tespiti ve koryokapillariste flow void değerlendirmesi) → ③ FA + ICGA (kesin tanı ve aktivite değerlendirmesi gerektiğinde). Sürüngenimsi koroidit şüphesinde FA öncesinde IGRA (tüberküloz dışlama) en önceliklidir. AZOOR şüphesinde ERG (multifokal ERG) zorunludur^{1, 2)}.

8. İlgili Makaleler

急性後部多発性斑状色素上皮症（APMPPE）両眼後極部に多発する斑状白斑と蛍光逆転現象が特徴。中枢神経血管炎合併に注意。

多発消失性白点症候群（MEWDS）近視若年女性に好発する片眼性急性炎症。foveal granularity が診断的所見。

点状内層脈絡膜症（PIC）若年近視女性に好発。CNV を40〜76%に合併し、OCTA による定期スクリーニングが必須。

多巣性脈絡膜炎（MFC）硝子体炎を伴う PIC スペクトラム疾患。CNV を最大60%に合併する。

バードショット網脈絡膜症 HLA-A29 関連の慢性後部ぶどう膜炎。長期免疫抑制療法と ERG モニタリングが必須。

蛇行状脈絡膜炎乳頭周囲から蛇行状に進展する慢性脈絡膜炎。結核との鑑別が最重要課題。

急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）眼底ほぼ正常にもかかわらず急性視野欠損・光視症をきたす外網膜症。ERG 振幅低下が診断の鍵。

特発性多巣性脈絡膜炎（IMC） MFC と連続性を持つ特発性脈絡膜炎のスペクトラム記事。

9. Kaynakça

Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. Journal of ophthalmic inflammation and infection. 2021;11(1):32. doi:10.1186/s12348-021-00261-3. PMID:34529201; PMCID:PMC8446150.
日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. American journal of ophthalmology. 2003;135(3):376-9. doi:10.1016/s0002-9394(02)02088-3. PMID:12614757.
Agrawal R, et al. The role of HLA-A29 in birdshot chorioretinopathy and immune checkpoint inhibitor-related uveitis. Am J Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.ajo.2024.01.007
Klufas MA, Phasukkijwatana N, Iafe NA, Prasad PS, Agarwal A, Gupta V, et al. Optical Coherence Tomography Angiography Reveals Choriocapillaris Flow Reduction in Placoid Chorioretinitis. Ophthalmology. Retina. 2017;1(1):77-91. doi:10.1016/j.oret.2016.08.008. PMID:31047399.
Stattin M, Forster J, Ahmed D, Krepler K, Ansari-Shahrezaei S. Swept Source-Optical Coherence Tomography Angiography for Management of Secondary Choroidal Neovascularization in Punctate Inner Choroidopathy. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):232-238. doi:10.1159/000511669. PMID:33976688; PMCID:PMC8077444.
Spaide RF, Goldberg N, Freund KB. Redefining multifocal choroiditis and panuveitis and punctate inner choroidopathy through multimodal imaging. Retina (Philadelphia, Pa.). 2013;33(7):1315-24. doi:10.1097/IAE.0b013e318286cc77. PMID:23584703.
Leclaire MD, Clemens CR, Eter N, Mihailovic N. Choroidale Neovaskularisation infolge einer “punctate inner choroidopathy”, dargestellt mittels optischer Kohärenztomographie-Angiographie. Ophthalmologe. 2021;118:842-846. doi:10.1007/s00347-020-01200-8.
Mantovani A, Invernizzi A, Staurenghi G, Herbort CP.. Multiple Evanescent White Dot Syndrome: A Multimodal Imaging Study of Foveal Granularity. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(1):141-147. doi:10.1080/09273948.2017.1353104. PMID:28981397.
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Birdshot Chorioretinitis. American journal of ophthalmology. 2021;228:65-71. doi:10.1016/j.ajo.2021.03.059. PMID:33845003; PMCID:PMC8517033.
Chen N, Mandell M, Arjmand P. Multimodal imaging findings of multiple evanescent white dot syndrome in COVID-19 patients. IDCases. 2024;38:e02110. doi:10.1016/j.idcr.2024.e02110. PMID:39582747; PMCID:PMC11585666.
Seddigh S, Pinto A, Zaki AM, Gupta RR. Serpiginous Choroiditis After COVID-19 Infection. Journal of vitreoretinal diseases. 2025;9(2):246-252. doi:10.1177/24741264241297936. PMID:39554631; PMCID:PMC11562243.
Pakzad-Vaezi K, Khaksari K, Chu Z, Van Gelder RN, Wang RK, Pepple KL.. Swept-Source OCT Angiography of Serpiginous Choroiditis. Ophthalmol Retina. 2018;2(7):712-719. doi:10.1016/j.oret.2017.11.001. PMID:30148243; PMCID:PMC6103638.
Pepple KL, Chu Z, Weinstein J, Munk MR, Van Gelder RN, Wang RK. Use of en face swept-source optical coherence tomography angiography in identifying choroidal flow voids in 3 patients with birdshot chorioretinopathy. JAMA Ophthalmol. 2018;136(11):1288-1292. doi:10.1001/jamaophthalmol.2018.3474. PMID:30128478. PMCID:PMC6248174
Khochtali S, Dridi T, Abroug N, Ksiaa I, Lupidi M, Khairallah M. Swept-Source Optical Coherence Tomography Angiography Shows Choriocapillaris Flow Reduction in Multiple Evanescent White Dot Syndrome. Journal of current ophthalmology. 2020;32(2):211-215. doi:10.4103/JOCO.JOCO_107_20. PMID:32671309; PMCID:PMC7337020.
Yeh S, Forooghian F, Wong WT, Faia LJ, Cukras C, Lew JC, Wroblewski K, Weichel ED, Meyerle CB, Sen HN, Chew EY, Nussenblatt RB.. Fundus autofluorescence imaging of the white dot syndromes. Arch Ophthalmol. 2010;128(1):46-56. doi:10.1001/archophthalmol.2009.368. PMID:20065216; PMCID:PMC3025103.
Minos E, Barry RJ, Southworth S, et al. Birdshot chorioretinopathy: current knowledge and new concepts in pathophysiology, diagnosis, monitoring and treatment. Orphanet J Rare Dis. 2016;11:61. doi:10.1186/s13023-016-0429-8. PMID:27175923; PMCID:PMC4866419.
Maleki A, Maldonado Cerda A, Garcia CM, et al. Chlorambucil combination therapy in refractory serpiginous choroiditis: a cure? Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101014. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101014. PMID:33615036; PMCID:PMC7881218.
Niederer RL, Al-Janabi A, Engelbrecht C, et al. Immunomodulatory therapy prescribing practices for non-infectious uveitis: a survey of international experts. Br J Ophthalmol. 2024;108:482-489.
Tomkins-Netzer O, et al. Treatment of non-infectious uveitis with biologics: a survey of the International Ocular Inflammation Society. Br J Ophthalmol. 2022;106:482-488.