外视网膜为主型
MEWDS・AZOOR
- 主要病变为椭圆体带（感光细胞内节/外节连接处）的短暂破坏
- 脉络膜毛细血管通常不受累（OCT-A上无或仅有轻微血流空区）
- 可逆性高，有很强的自然缓解倾向
白点综合征
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是白点综合征？
Section titled “1. 什么是白点综合征？”白点综合征（white dot syndromes）是1977年由Gass命名的概念，指眼底出现多个白色或黄白色斑点状病变的一组炎症性疾病。虽然研究者对目标疾病的定义有所不同，但目前广泛将其视为主要累及外视网膜、RPE、脉络膜毛细血管层和脉络膜的非感染性特发性炎症性疾病群1)。
在葡萄膜炎诊疗指南（日眼会志 2019;123(6):635-696）中，APMPPE、MEWDS、PIC、多灶性脉络膜炎、鸟枪弹样视网膜脉络膜病变、蛇行状脉络膜炎和AZOOR被列为后葡萄膜炎的独立疾病类型，当使用“白点综合征”这一统称时，则涵盖这些疾病2)。
随着多模态成像（包括OCT-A）的进步，白点综合征现在根据病变主要累及的层次分为以下三组1)。
脉络膜毛细血管板主导型
APMPPE、匍行性脉络膜炎、PIC
- 脉络膜毛细血管的闭塞性血管炎是病理核心
- OCT-A显示脉络膜毛细血管血流缺失
- 外层视网膜和RPE变化是继发的
脉络膜间质主导型
- 原发病变为脉络膜基质淋巴细胞浸润
- OCT-A显示Haller层血流空区，早期脉络膜毛细血管层保留
- 慢性进行性，与HLA-A29强相关
此外，还提出了AZOOR复合体的概念，将MEWDS、AZOOR、PIC、MFC、AMN、AIBSE和AAOR视为具有共同遗传性自身免疫/炎症机制的连续体3)。
日本流行病学
Section titled “日本流行病学”根据日本眼炎症学会统计，白点综合征各疾病在全部葡萄膜炎中所占比例见下2)。
| 疾病 | 占全部葡萄膜炎的比例 |
|---|---|
| MEWDS | 约1-2%（国内报告） |
| APMPPE | 罕见（无明确年发病率统计） |
| PIC | 罕见 |
| 匍行性脉络膜炎 | 约0.3% |
| 鸟枪弹样视网膜脉络膜病变 | 罕见（白种人多见，日本极为罕见） |
| AZOOR | 罕见（近年报告数量增加） |
2. 共同的临床表现
Section titled “2. 共同的临床表现”各疾病的症状虽不同，但以下临床特征为白点综合征群所共有1, 2)。
自觉症状的共同模式
Section titled “自觉症状的共同模式”- 视力下降：程度从轻度（MEWDS、AZOOR）到重度（蛇行状脉络膜炎、PIC合并CNV）不等
- 闪光感（光视症）：反映外层视网膜和光感受器损伤的最常见症状
- 暗点/视野缺损：多为与病变部位对应的旁中心或中心暗点
- 视物变形：发生于黄斑病变或合并CNV时
眼前段炎症的有无
Section titled “眼前段炎症的有无”| 疾病组 | 前房/玻璃体炎症 |
|---|---|
| MEWDS、APMPPE、PIC | 通常无（APMPPE 可有轻度） |
| MFC（MFCwP） | 前房炎症 + 玻璃体炎（与 PIC 鉴别点） |
| Birdshot | 无至轻微前房炎症，有玻璃体炎 |
| 匐行性脉络膜炎 | 前房炎症和玻璃体炎通常轻微 |
| AZOOR | 通常无 |
3. 鉴别诊断思路
Section titled “3. 鉴别诊断思路”按年龄、性别、单眼 vs 双眼、复发性分类
Section titled “按年龄、性别、单眼 vs 双眼、复发性分类”年轻女性、单眼、自然缓解
年轻至中年女性、双眼、CNV风险
青年至中年、双眼、急性发作
APMPPE
- 好发于20–30岁（平均25岁），无性别差异
- 双眼性、急性、有自然缓解倾向
- 注意合并脑血管炎（出现神经症状时需紧急检查）
中老年、双眼、慢性进行性
鸟枪弹样脉络膜视网膜病变・匍行性脉络膜炎
- 鸟枪弹样：40~60岁，女性略多
- 匍行性：30~50岁，男性略多
- 两种疾病均为慢性、复发性，需长期免疫抑制治疗
- 鸟枪弹样HLA-A29阳性率（白人）：80~98%
鉴别诊断流程图
Section titled “鉴别诊断流程图”眼底に白点状病変 │ ├─ 片眼性？ │ ├─ YES → MEWDS・AZOOR・AMN を考慮 │ │ ↳ FA で初期過蛍光 → MEWDS │ │ ↳ 眼底ほぼ正常・ERG 異常 → AZOOR │ └─ NO（両眼性） │ ├─ 急性発症・後極部大型白斑？ │ └─ YES → APMPPE（FA 蛍光逆転現象を確認） │ ├─ 後極部小病変・近視女性・硝子体炎なし？ │ └─ YES → PIC を考慮（CNV 検索：OCTA 必須） │ ├─ 小病変・硝子体炎あり・周辺部にも病変？ │ └─ YES → MFC（MFCwP）を考慮 │ ├─ 乳頭周囲から蛇行状に進展・男性多め？ │ └─ YES → 蛇行状脈絡膜炎（結核除外が最優先） │ └─ 後極部散弾状病変・中高年・HLA-A29？ └─ YES → Birdshot 網脈絡膜症4. 主要疾病比较
Section titled “4. 主要疾病比较”主要比较表：7种疾病矩阵
Section titled “主要比较表：7种疾病矩阵”| 项目 | APMPPE | MEWDS | PIC | MFC（MFCwP） | Birdshot | 匐行性脉络膜炎 | AZOOR |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 好发年龄 | 20～30岁（平均25岁） | 20～50岁 | 18～40岁（平均36岁） | 平均30岁 | 40～60岁 | 30～50岁 | 以35岁左右为中心 |
| 性别 | 无性别差异 | 女性优势（1:4） | 女性优势（约90%） | 女性优势（白人女性多见） | 女性略多 | 男性略多 | 女性优势（约75%） |
| 单眼/双眼 | 多为双眼 | 单眼（≥95%） | 多为双眼（80%） | 双眼 | 双眼 | 双眼 | 单眼→双眼进展（最终76%双眼） |
| 主要症状 | 视力下降、中心暗点、视物变形 | 视力下降、闪光感、视物模糊 | 暗点、视力下降、视物变形 | 飞蚊症、视力下降、闪光感 | 视力下降、夜盲、色觉异常 | 视力下降、旁中心暗点 | 闪光感、视野缺损（眼底基本正常） |
| 眼底白斑的特征 | 后极部大型奶油色白斑（1/4～1/2 视盘直径） | 后极部至赤道部淡灰白色多发性小斑（100～200μm） | 后极部黄白色小斑（100～300μm），12～25个 | 后极部至周边黄灰色斑（45～350μm），伴玻璃体炎 | 后极部至赤道部散弹状奶油色斑（1/4～1/2 视盘直径） | 视盘周围蜿蜒状扩展的地图状灰黄色病变 | 眼底基本正常（急性期），后期外层萎缩 |
| OCT 表现 | 椭圆体带紊乱 + 外层视网膜高反射，恢复后部分萎缩残留 | 椭圆体带明显紊乱/消失（急性期）→ 恢复 | RPE 下高反射隆起 + EZ 断裂（5 阶段演变） | RPE 下高反射 + EZ 断裂（类似 PIC） | 脉络膜病变、囊样黄斑水肿，EZ 消失提示预后不良 | 活动期：外层视网膜高反射、视网膜下液。瘢痕期：RPE 萎缩 | EZ（IS/OS）消失是最重要表现（与视野缺损部位一致） |
| FA 表现 | 早期低荧光→晚期高荧光（荧光逆转现象） | 早期开始持续的花环状高荧光 | 活动期：动脉期早期高荧光→晚期渗漏 | 活动期：早期低荧光→晚期渗漏 | 病灶高荧光（无渗漏）+ 血管渗漏及视盘高荧光 | 活动期：早期低荧光→晚期高荧光（渗漏） | 通常正常或轻微异常 |
| ICGA 表现 | 各期低荧光（直接反映脉络膜毛细血管板缺血） | 晚期低荧光（范围比白点更广） | 中期低荧光，有助于检测亚临床病变 | 早期至各期低荧光 | 早期/中期低荧光→晚期等荧光（初期）→进展期：各期低荧光 | 各期低荧光（反映脉络膜循环障碍） | 通常正常 |
| FAF 表现 | 急性期：低或高自发荧光。缓解期：低自发荧光 | 急性期：高自发荧光（多发高荧光点）。恢复后：正常化 | 活动期：低自发荧光（hypoAF），边缘高自发荧光晕 | 活动期：低自发荧光 | 视乳头周围融合性低自发荧光（73%可见） | 活动期：高自发荧光边缘+低自发荧光晕。静止期：低自发荧光 | 带状高至低自发荧光异常 |
| OCT-A 表现 | 脉络膜毛细血管层血流缺失（与FA/ICGA高度一致） | 脉络膜毛细血管层基本保留（部分一过性血流缺失） | 脉络膜毛细血管层血流缺失（炎症病变部位） | 脉络膜毛细血管层血流缺失 | Haller层血流缺失（早期）→进展期：全层血流缺失 | 脉络膜毛细血管层血流缺失（重度） | 脉络膜毛细血管层基本保留 |
| 复发性 | 罕见（基本单次发作） | 约10%复发 | 高（慢性复发性） | 高（反复炎症发作） | 高（慢性，反复复发缓解） | 高（每3个月至4年间隔反复） | 多数6个月内稳定，部分进展 |
| CNV 合并率 | 罕见 | 罕见 | 40–76%（高风险） | 高达 60% | 视网膜下 CNV：罕见 | 高达 35% | 几乎没有 |
| HLA 相关 | 无 | HLA-B51（初步报告） | HLA-DR2、HLA-DRB1*15 | IL-10 单倍型相关 | HLA-A29（白人中80-98%） | HLA-B7、HLA-A2（相关报告） | 无（免疫学易感性） |
| 治疗方案 | 观察（自然缓解），重症：类固醇 | 观察，重症：短期类固醇，CNV：抗VEGF | 观察（无CNV），CNV：抗VEGF+类固醇，免疫抑制剂 | 类固醇+免疫调节治疗，CNV：抗VEGF | 类固醇+霉酚酸酯/阿达木单抗（长期） | 类固醇+免疫抑制剂（包括烷化剂），CNV：抗VEGF | 观察，重症：类固醇冲击 |
| 视力预后 | 良好（多可自然缓解） | 良好（注意复发和CNV） | 合并CNV时预后不良风险高 | CNV和黄斑水肿导致预后不良风险 | 未经治疗，10年内16%～22%视力≤0.1 | 累及中心凹则不可逆，最多25%的眼最终视力<20/200 | 多数稳定。外层进行性损害者预后不良 |
Q
在白点综合征中，哪种疾病的视力预后最差？
各疾病的详细临床表现
Section titled “各疾病的详细临床表现”APMPPE（急性后部多发性鳞状色素上皮病变）
Section titled “APMPPE（急性后部多发性鳞状色素上皮病变）”APMPPE好发于20~30岁（平均25岁），无性别差异。其本质被认为是脉络膜毛细血管板输入小动脉的闭塞性血管炎，病毒感染等可能为诱因1, 2)。
前驱症状与病程
- 约半数患者有感冒样症状（流感、EB病毒、水痘、链球菌感染等）
- 双眼后极部出现多个1/4至1/2视盘直径的奶油色盘状白斑
- 白斑在数天内从中心开始消退，7-12天后消失，留下轻度色素脱失
- 通常单次发作可自然缓解（复发罕见）
- 视力预后通常良好，但重症或进展为地图状脉络膜炎的病例可能预后不良
特殊并发症：脑血管炎（MCAT）
APMPPE合并中枢神经系统血管炎（MCAT：多发性脑动脉血栓形成）是一种严重的并发症。如果出现头痛、发热或神经症状，需要紧急进行脑部MRI和MRA检查。合并脑血管炎的病例需要进行甲泼尼龙脉冲治疗并与神经内科协作2)。
与placoid脉络膜视网膜炎谱系的关系
APMPPE与PPM（持续性placoid黄斑病变）和RPC（顽固性placoid脉络膜视网膜炎）共同构成“placoid脉络膜视网膜炎谱系”，其共同病理基础是脉络膜毛细血管板缺血5)。
Oliveira MA, et al. Management of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Insights from Multimodal Imaging with OCTA. Case Rep Ophthalmol Med. 2020. Figure 5. PMCID: PMC7094199. License: CC BY.
双眼后极部多发的地图状、斑状病变在ICGA上表现为低荧光，OCTA上表现为脉络膜毛细血管板血流减少区域，OCT上表现为从外网状层到RPE的高反射改变。这些对应于本文“APMPPE（急性后部多发性斑状色素上皮病变）”一节中讨论的placoid病变的多模态表现。
MEWDS（多发性一过性白点综合征）
Section titled “MEWDS（多发性一过性白点综合征）”MEWDS好发于20~50岁女性（男女比例1:4），特征为单眼、急性、自然缓解。
特有的临床表现
- 后极部至赤道部视网膜深层至RPE水平的淡灰白色多发性小斑点（100~200 μm）
- 中心凹颗粒状改变：74%~96%的患者可见，白点消失后可能成为唯一残留表现。近红外FAF（NIR-FAF）显示特征性模式9)
- 橙色小点：眼底照相和近红外眼底摄影的特征性表现
- 象牙色病变：眼底后极部淡而模糊的白色改变
- 约50%病例有感冒样前驱症状
- 年发病率约为每10万人0.22例，10%出现复发
FA上的花冠状高荧光
FA早期特征性的花冠状高荧光是诊断MEWDS的关键。白点病变在FA早期即出现高荧光，晚期不扩大。这种早期高荧光是与APMPPE早期低荧光（荧光逆转现象）的重要鉴别点1, 9)。
与AZOOR复合体的连续性
MEWDS 主要涉及光感受器椭圆体带（IS/OS 线）的短暂破坏，被理解为属于 AZOOR 复合体的疾病。OCT 可在急性期确认椭圆体带的紊乱或消失，并随视力恢复而改善3)。
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.
后极部散在淡白色点状病变，FA 和 ICGA 显示点状血流异常，FAF 显示相应的高自发荧光。这与“MEWDS（多发性一过性白点综合征）”一节中讨论的 FA 花环样高荧光和 ICGA 低荧光点的多模态表现相对应。
PIC（点状内层脉络膜病变）
Section titled “PIC（点状内层脉络膜病变）”PIC 好发于 18-40 岁患有近视（平均约 -5 D）的年轻女性（约 90%）。
特有的临床表现
- 仅局限于后极部的100～300 μm黄白色小斑点，通常12～25个
- 无前房炎症或玻璃体炎（这是与MFC最重要的鉴别点）
- 活动性病变在OCT上表现为RPE下的高反射隆起
- 瘢痕化后留下小的萎缩性病变
CNV合并（40%～76%）是最大的临床问题
PIC最重要的并发症是CNV，其发生率据报道为40–76%7, 8)。CNV易由以下因素引起：
- 近视性脉络膜变薄导致的Bruch膜脆弱
- RPE下炎症导致的Bruch膜破坏
- 炎症性细胞因子（如VEGF）的局部产生增加
OCT-A已被证明在CNV筛查中比FA更敏感，建议定期进行OCT-A监测。视物变形的突然恶化是CNV发生的征兆，需要及时检查。
与全身疾病的关系
已有报道PIC与结节病合并存在；对于有多发性肺部病变的病例，应进行胸部CT、血清ACE和溶菌酶检查。也有报道与HLA-DR2和HLA-DRB1*15相关3)。
MFC（多灶性脉络膜炎，MFCwP）
Section titled “MFC（多灶性脉络膜炎，MFCwP）”MFC（全葡萄膜炎伴多灶性脉络膜炎；MFCwP）与PIC属于同一疾病谱，但最大的鉴别点是伴有玻璃体炎和前房炎症7)。
特有的临床表现
- 不仅在后极部，在中间周边部也多发45～350μm的黄灰色斑。
- 特征为慢性复发性病程（反复炎症发作）
- 视网膜前膜（ERM） 合并频率高（高达35%），影响长期视力预后
- 部分病例无法在不使用免疫抑制治疗的情况下控制炎症
治疗注意事项
MFC不易自然缓解，许多病例需要长期免疫调节治疗。单用类固醇不足时，可使用甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）或吗替麦考酚酯（MMF）。合并CNV时，抗VEGF治疗与免疫调节治疗的双向方法至关重要7, 8)。
鸟枪弹样脉络膜视网膜病变（散弹状脉络膜视网膜病变）
Section titled “鸟枪弹样脉络膜视网膜病变（散弹状脉络膜视网膜病变）”鸟枪弹样病变好发于4060岁的中老年人（平均50多岁），女性略多（1.5:1）。在白人中更常见，是与HLA-A29关联最强的已知疾病之一（白人相对风险为50224倍）4)。
特征性眼底表现
特有的功能变化
日本患者的注意事项
日本人HLA-A29携带频率低，因此HLA-A29的诊断敏感性受限。诊断需重视SUN 2021分类标准中的临床所见（眼底散弹状病变、前房炎症轻微、玻璃体炎存在）10)。
长期并发症
匐行性脉络膜病变
Section titled “匐行性脉络膜病变”蛇行状脉络膜炎是一种30~50岁（男性略多）的双侧慢性脉络膜炎，特征为从视乳头周围呈蛇行状扩展的地图状灰黄色病变。
特有的进展模式
- 从视乳头周围（peripapillary）向心性开始，病变边缘逐渐呈蛇行状扩大
- 活动期：病变边缘出现灰白色边界
- 瘢痕期：固定为视网膜脉络膜萎缩病变
- 复发时，新炎症总是从现有瘢痕的边缘出现（这是特征性的）
- 复发间隔为3个月至4年，个体差异很大。
最重要：与结核相关型（SLC）的鉴别
结核性蛇行样脉络膜炎（SLC）与蛇行状脉络膜炎在影像学表现上非常相似，但治疗原则根本不同：
| 鉴别点 | 蛇行状脉络膜炎 | 结核相关型（SLC） |
|---|---|---|
| 病变分布 | 视乳头周围、向心性 | 后极部至周边部、多发性 |
| IGRA/TST | 阴性 | 阳性 |
| 病变形态 | 地图状、连续性 | 多发不连续的小病灶常见 |
| 治疗 | 类固醇+免疫抑制剂 | 抗结核药物必不可少 |
由于使用免疫抑制剂会导致结核病显著恶化，因此治疗前的IGRA（QuantiFERON）检查绝对不能省略2)。
CNV合并（最高35%）的处理
蛇行状脉络膜炎中CNV合并率高达35%，累及中心凹时可导致不可逆的视力障碍。抗VEGF疗法（贝伐珠单抗、雷珠单抗）的玻璃体内注射有效18)。
Macedo S, et al. Optical coherence tomography angiography (OCTA) findings in Serpiginous Choroiditis. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7325353. License: CC BY.
AZOOR（急性带状隐匿性视网膜外层病变）
Section titled “AZOOR（急性带状隐匿性视网膜外层病变）”AZOOR 是 Gass 于 1992 年提出的疾病概念，是一种眼底基本正常但突然出现视力下降、视野缺损和闪光感的外层视网膜病变3)。
AZOOR 复合体的概念
Jampol 等人提出的 AZOOR 复合体概念将 MEWDS、AZOOR、PIC、MFC、AMN（急性黄斑神经视网膜病变）、AIBSE 和 AAOR 理解为具有共同遗传性自身免疫/炎症机制的连续体3)。
特有的临床表现
- 好发于 20 至 50 岁患有近视的年轻女性。
- 闪光感（光视症）在发病初期常出现（尤其是带状或弧状的光）
- 单眼发病，最终76%变为双眼
- 急性期眼底基本正常（视力下降与眼底表现不一致是特征）
- 视野缺损呈不规则带状模式（常与盲点相连）
- 可合并自身免疫性疾病（桥本病、多发性硬化症）
OCT和ERG是诊断关键
- OCT上椭圆体带（IS/OS线）的消失或模糊是最重要的发现。
- OCT显示外层消失的部位无法期待功能恢复（对预后预测也有用）。
- 多焦ERG可在眼底正常时检测到振幅降低（多焦ERG比全视野ERG更敏感）。
- 红外FAF有时可描绘出病变区与正常区的边界。
治疗与预后
AZOOR尚无确立的治疗方法。轻症病例仅需观察，但重症病例（视力下降或广泛视野缺损）需进行甲泼尼龙冲击疗法（1000 mg × 3天）后口服泼尼松龙2)。多数病例在6个月内稳定，但外层损伤残留部位的视野不会恢复。
Q
如何鉴别AZOOR与球后视神经炎？
5. 影像学检查的使用
Section titled “5. 影像学检查的使用”不同模态的角色分工
Section titled “不同模态的角色分工”明确了解每种影像学检查的作用对于准确诊断和评估白点综合征的活动性至关重要1, 5)。
| 检查方式 | 最强适应症/作用 |
|---|---|
| FA（荧光素眼底血管造影） | 评估视网膜血管、RPE和脉络膜毛细血管的渗漏。确认APMPPE的荧光逆转现象。确认MEWDS的花环样高荧光。评估血管炎（Birdshot）。 |
| ICGA（吲哚青绿血管造影） | 直接评估脉络膜循环障碍。比FA更早发现病变（尤其是Birdshot、APMPPE、匍行性）。发现比临床所见更广泛的病变（MEWDS、PIC）。对活动性病变的检测最敏感。 |
| FAF（眼底自发荧光） | RPE损伤的无创评估。活动性判断（APMPPE、匍行性）。MEWDS的诊断（早期白点处高自发荧光）。Birdshot的慢性化评估（视乳头周围低自发荧光73%） |
| OCT（光学相干断层扫描） | 椭圆体带评估（MEWDS、AZOOR的诊断性表现）。病变5阶段进展评估（PIC）。CNV、黄斑水肿的评估。预后预测（EZ消失→视力预后不良） |
| OCT-A | 脉络膜毛细血管血流空洞的无创检测（APMPPE、匍行性、PIC）。CNV的早期、灵敏检测（PIC、MFC中比FA更敏感）。Birdshot的脉络膜分层血流评估。治疗效果监测 |
| 多焦ERG / 全视野ERG | AZOOR的诊断（即使眼底基本正常，ERG振幅也降低）。Birdshot的活动性监测（30Hz闪烁延迟最敏感）。治疗效果评估。 |
按疾病分类的“首先做哪项检查”指南
Section titled “按疾病分类的“首先做哪项检查”指南”怀疑MEWDS时
怀疑APMPPE时
当怀疑PIC/MFC时
怀疑蛇行状脉络膜炎时
Q
FA 和 ICGA 应该先做哪一个？
ICGA 低荧光病变的意义
Section titled “ICGA 低荧光病变的意义”ICGA 上白点综合征病变的低荧光是**脉络膜血流中断（脉络膜毛细血管闭塞）**的直接反映1)。ICGA 作为评估脉络膜循环的模态，比 FA 更敏感，具有以下特征：
- 全相低荧光：见于 APMPPE、匍行性脉络膜炎、PIC 和 MFC。反映脉络膜毛细血管缺血的严重闭塞。
- 晚期低荧光（FA正常）：MEWDS的ICGA晚期低荧光被解释为由RPE异常引起的ICG摄取变化，而非脉络膜毛细血管层受累（OCT-A显示脉络膜毛细血管层通常保留）1)。
- Haller层流空→晚期全层流空：Birdshot特有的从脉络膜基质到脉络膜毛细血管的两阶段进展模式14)。
ICGA相比FA和OCT-A在检测临床不可见的亚临床病变方面更具优势，尤其在MEWDS和PIC中，能显示比白点更广泛的脉络膜病变1, 15)。
FAF低荧光与高荧光模式疾病图谱
Section titled “FAF低荧光与高荧光模式疾病图谱”FAF（眼底自发荧光）模式反映RPE的代谢状态，对白点综合征的诊断和活动性评估有用16)。
| FAF模式 | 疾病/分期 | 意义 |
|---|---|---|
| 高自发荧光（高AF） | MEWDS急性期、匍行性脉络膜炎活动边缘 | 光感受器变性产物（如A2E）在RPE中的积累 |
| 低自发荧光（低AF） | APMPPE瘢痕期、PIC活动病变、Birdshot视乳头周围 | RPE消失或功能丧失 |
| 中心低荧光伴周边高荧光晕 | 匍行性活动边缘、PIC | 活动边缘的RPE损伤模式 |
| 带状异常荧光 | AZOOR | 与感光细胞外层损伤分布一致 |
| 中心凹颗粒状高自发荧光 | MEWDS（近红外自发荧光） | 中心凹颗粒状改变的无创显示 |
在Birdshot病中，73%的患者可见视盘周围融合性低自发荧光，可作为慢性化的指标17)。
OCT上椭圆体带（EZ）缺损模式
Section titled “OCT上椭圆体带（EZ）缺损模式”椭圆体带（EZ，原IS/OS线）的评估在白点综合征的活动性和预后预测中起核心作用1)。
| EZ 表现 | 疾病/分期 | 预后 |
|---|---|---|
| EZ 明显紊乱 → 恢复 | MEWDS 急性期 → 恢复期 | 良好（EZ 恢复与视力恢复相关） |
| EZ消失（与病变一致） | AZOOR活动期 | 消失部位无功能恢复 |
| EZ紊乱+外层视网膜高反射 | APMPPE急性期 | 恢复后部分萎缩残留 |
| RPE下高反射隆起+EZ断裂 | PIC/MFC（5阶段演变） | 合并CNV预后不良 |
| EZ消失（合并囊样黄斑水肿） | Birdshot进展期 | 视力预后不良的危险因素 |
OCT-A 上的 脉络膜毛细血管血流缺失 与 FA 和 ICGA 表现高度一致（在 APMPPE 和匍行性脉络膜炎中尤其有用）5, 13)。
FA 荧光模式：充盈延迟 vs 高荧光 vs 渗漏
Section titled “FA 荧光模式：充盈延迟 vs 高荧光 vs 渗漏”| FA 模式 | 疾病 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 早期低荧光 → 晚期高荧光（荧光逆转现象） | APMPPE | 脉络膜毛细血管缺血。早期充盈缺损 → 周围组织延迟染料渗漏。 |
| 早期花环状高荧光 | MEWDS | 直接反映RPE/感光细胞损伤。鉴别点：晚期不扩大 |
| 早期低荧光→晚期渗漏 | 活动性匍行性/MFC | 活动性脉络膜炎的证据 |
| 动脉早期高荧光→晚期渗漏 | PIC活动期 | 提示炎症性CNV |
| 血管渗漏+视盘高荧光（无渗漏） | Birdshot | 视网膜血管炎的直接证据 |
| 通常正常至轻微 | AZOOR | 特征为分离现象：FA阴性但存在视野缺损和ERG异常 |
6. 治疗总论
Section titled “6. 治疗总论”治疗策略的选择
Section titled “治疗策略的选择”白点综合征的治疗因疾病的自然病程、严重程度以及是否合并CNV而有很大差异。
以观察（无需治疗）为原则的疾病
Section titled “以观察（无需治疗）为原则的疾病”MEWDS、APMPPE（轻症病例）
以类固醇治疗为主的疾病
Section titled “以类固醇治疗为主的疾病”APMPPE（重症、合并视乳头炎）· PIC（中心凹附近活动性病变）· AZOOR（重症病例）
- 从泼尼松龙30–60 mg/日开始，逐渐减量
- APMPPE合并脑血管炎时，需甲泼尼龙冲击治疗并联合神经内科
- AZOOR重症标准：较好眼矫正视力 < 0.3（日本眼科学会诊断指南）
需要长期免疫抑制治疗的疾病
Section titled “需要长期免疫抑制治疗的疾病”鸟枪弹样视网膜脉络膜病变、匍行性脉络膜炎、MFC
鸟枪弹样（长期管理）
匐行性脉络膜炎（长期管理）
MFC的免疫调节治疗
Section titled “MFC的免疫调节治疗”由于MFC呈慢性复发性病程，在激素减量后常需免疫调节药物作为维持治疗。
| 药物 | 剂量参考 | 备注 |
|---|---|---|
| 甲氨蝶呤（MTX） | 10～25 mg/周 | 联合叶酸1 mg/日。监测肝毒性。 |
| 硫唑嘌呤（AZA） | 1～3 mg/kg/日 | 建议检测TPMT活性。注意骨髓抑制。 |
| 吗替麦考酚酯（MMF） | 1～3克/日 | 消化系统症状是常见副作用 |
| 环孢素（CsA） | 3～5毫克/千克/日 | 必须监测肾功能和血压 |
| 阿达木单抗 | 40 mg/2周（皮下注射） | 难治性/激素依赖性病例。必须进行结核筛查。 |
合并CNV的处理
Section titled “合并CNV的处理”CNV是影响视力预后的最重要并发症，在PIC、MFC和匐行性脉络膜炎中尤其常见。
| 疾病 | CNV合并率 | 治疗 |
|---|---|---|
| PIC | 40~76% | 抗VEGF玻璃体内注射（贝伐珠单抗、雷珠单抗、阿柏西普）+类固醇。OCTA PRN策略。 |
| MFC | 最高60% | 抗VEGF玻璃体内注射+免疫调节治疗 |
| 匐行性脉络膜炎 | 最高35% | 抗VEGF（贝伐珠单抗、雷珠单抗）玻璃体内注射 |
| MEWDS/APMPPE | 罕见 | 抗VEGF（确认合并CNV时） |
| Birdshot | 罕见 | 全身免疫抑制治疗+合并CNV时抗VEGF |
Q
对于CNV，仅使用抗VEGF治疗就足够吗？
治疗注意事项
Section titled “治疗注意事项”| 注意事项 | 相关疾病 |
|---|---|
| 优先排除结核（免疫抑制前） | 蛇行状脉络膜炎、MFC |
| 考虑HLA-A29（诊断） | 鸟枪弹样脉络膜视网膜病变（日本人敏感性低） |
| 类固醇植入物的眼压升高风险 | 鸟枪弹样脉络膜视网膜病变（最多40%需要小梁切除术） |
| 苯丁酸氮芥的骨髓抑制和恶性肿瘤风险 | 匍行性脉络膜炎（必须每周进行血液检查） |
| COVID-19感染或疫苗接种后复发 | PIC・MEWDS（有复发报告） |
| 合并脑血管炎时的紧急处理 | APMPPE（头痛、神经症状→紧急脑MRI） |
Q
使用免疫抑制剂时首先应检查什么？
Q
抗VEGF治疗的次数和给药方案如何确定？
6.5 与全身疾病的关联
Section titled “6.5 与全身疾病的关联”白点综合征的每种疾病都与特定的全身疾病或感染相关，治疗前进行系统的排除性检查很重要。
| 疾病 | 相关全身疾病/状态 | 临床意义 |
|---|---|---|
| APMPPE | 脑血管炎（MCAT）、链球菌感染、EB病毒 | 头痛、神经症状→紧急脑MRI |
| Birdshot | HLA-A29（白人80~98%）、类似结节病 | HLA检查辅助诊断（日本人敏感性低） |
| 匐行性脉络膜炎 | 结核（SLC）·HLA-B7/A2 | IGRA阳性→原则上先使用抗结核药物 |
| PIC | 结节病·HLA-DRB1*15 | 考虑胸部CT和ACE检测 |
| MFC | IL-10 单倍型、EB病毒、结节病 | 慢性复发者需重新评估全身检查 |
| MEWDS | COVID-19感染、疫苗接种后、HLA-B51 | SARS-CoV-2感染作为免疫触发因素 |
| AZOOR | 桥本病、多发性硬化症、自身免疫性疾病 | 考虑甲状腺功能和自身抗体检查 |
7. 各疾病的特殊事项与最新见解
Section titled “7. 各疾病的特殊事项与最新见解”APMPPE 与 placoid chorioretinitis 谱系
Section titled “APMPPE 与 placoid chorioretinitis 谱系”APMPPE 现与持续性斑块状黄斑病变（PPM）和顽固性斑块状脉络膜视网膜炎（RPC）一起被统称为“placoid chorioretinitis 谱系”。这三种疾病在 OCT-A 上均显示脉络膜毛细血管层血流缺失的共同模式，表明脉络膜毛细血管缺血是其共同的病理基础 5)。
Klufas 等人（2017）报告，在 APMPPE、PPM 和 RPC 中，OCT-A 检测脉络膜毛细血管层血流缺失与 FA 和 ICGA 具有高度一致性，支持了 placoid chorioretinitis 谱系的概念 5)。
MEWDS 与中心凹颗粒状改变
Section titled “MEWDS 与中心凹颗粒状改变”中心凹颗粒状改变（foveal granularity）是 MEWDS 中 74%–96% 病例可见的诊断性表现，在白点消失后可能仍作为唯一体征存在。近红外 FAF（NIR-FAF）可显示特征性的中心凹颗粒状模式 9)。
PIC和MFC的疾病谱
Section titled “PIC和MFC的疾病谱”PIC和MFC（MFCwP）具有共同的遗传背景（IL-10单倍型、HLA-DRB1*15），被认为是同一疾病谱的不同表型。主要鉴别点是玻璃体炎和前房炎症的有无以及病变分布区域1, 3)。
| 鉴别点 | PIC | MFC（MFCwP） |
|---|---|---|
| 玻璃体炎 | 无 | 有（重要鉴别点） |
| 前房炎症 | 无 | 轻度 |
| 病变分布 | 局限于后极部 | 后极部+中周边部 |
| 病变大小 | 100～300μm | 45～350μm |
| CNV合并率 | 40～76% | 最高60% |
Birdshot与HLA-A29
Section titled “Birdshot与HLA-A29”Birdshot与HLA-A29的关联是已知所有疾病中最强的遗传关联之一，在白人患者中相对风险升高50～224倍4)。但日本人中HLA-A29携带者较少，因此诊断中HLA-A29阳性率的敏感性有限。应重视SUN 2021分类标准的临床所见项目（眼底所见、前房炎症轻微、玻璃体炎）进行诊断10)。
AZOOR复合体与病毒触发因素
Section titled “AZOOR复合体与病毒触发因素”AZOOR被认为是在遗传易感性（如IL-10单倍型等）基础上，加上病毒感染、疫苗、药物等环境触发因素而发病，与MEWDS、PIC、AMN、AIBSE一起被理解为AZOOR复合体3)。COVID-19感染或疫苗接种后的MEWDS发病例在全球增加，提示SARS-CoV-2可能作为免疫触发因素发挥作用11)。
Q
白点综合征会在新冠病毒感染或疫苗接种后发生吗？
Q
初次怀疑白点综合征时，应优先进行哪些检查？
8. 相关文章
Section titled “8. 相关文章”
急性後部多発性斑状色素上皮症（APMPPE）
両眼後極部に多発する斑状白斑と蛍光逆転現象が特徴。中枢神経血管炎合併に注意。
多発消失性白点症候群（MEWDS）
近視若年女性に好発する片眼性急性炎症。foveal granularity が診断的所見。
点状内層脈絡膜症（PIC）
若年近視女性に好発。CNV を40〜76%に合併し、OCTA による定期スクリーニングが必須。
多巣性脈絡膜炎（MFC）
硝子体炎を伴う PIC スペクトラム疾患。CNV を最大60%に合併する。
バードショット網脈絡膜症
HLA-A29 関連の慢性後部ぶどう膜炎。長期免疫抑制療法と ERG モニタリングが必須。
蛇行状脈絡膜炎
乳頭周囲から蛇行状に進展する慢性脈絡膜炎。結核との鑑別が最重要課題。
急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）
眼底ほぼ正常にもかかわらず急性視野欠損・光視症をきたす外網膜症。ERG 振幅低下が診断の鍵。
特発性多巣性脈絡膜炎（IMC）
MFC と連続性を持つ特発性脈絡膜炎のスペクトラム記事。
9. 参考文献
Section titled “9. 参考文献”- Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. Journal of ophthalmic inflammation and infection. 2021;11(1):32. doi:10.1186/s12348-021-00261-3. PMID:34529201; PMCID:PMC8446150.
- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
- Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. American journal of ophthalmology. 2003;135(3):376-9. doi:10.1016/s0002-9394(02)02088-3. PMID:12614757.
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- Klufas MA, Phasukkijwatana N, Iafe NA, Prasad PS, Agarwal A, Gupta V, et al. Optical Coherence Tomography Angiography Reveals Choriocapillaris Flow Reduction in Placoid Chorioretinitis. Ophthalmology. Retina. 2017;1(1):77-91. doi:10.1016/j.oret.2016.08.008. PMID:31047399.
- Stattin M, Forster J, Ahmed D, Krepler K, Ansari-Shahrezaei S. Swept Source-Optical Coherence Tomography Angiography for Management of Secondary Choroidal Neovascularization in Punctate Inner Choroidopathy. Case reports in ophthalmology. 2021;12(1):232-238. doi:10.1159/000511669. PMID:33976688; PMCID:PMC8077444.
- Spaide RF, Goldberg N, Freund KB. Redefining multifocal choroiditis and panuveitis and punctate inner choroidopathy through multimodal imaging. Retina (Philadelphia, Pa.). 2013;33(7):1315-24. doi:10.1097/IAE.0b013e318286cc77. PMID:23584703.
- Leclaire MD, Clemens CR, Eter N, Mihailovic N. Choroidale Neovaskularisation infolge einer “punctate inner choroidopathy”, dargestellt mittels optischer Kohärenztomographie-Angiographie. Ophthalmologe. 2021;118:842-846. doi:10.1007/s00347-020-01200-8.
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