Синдром белых точек

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этой группы заболеваний

• Синдромы белых точек (white dot syndromes; WDS) представляют собой разнородную группу воспалительных заболеваний, поражающих преимущественно наружную сетчатку, пигментный эпителий сетчатки (ПЭС), хориокапилляры и строму сосудистой оболочки.
• 7 репрезентативных заболеваний: APMPPE, MEWDS, PIC, MFC (MFCwP), хориоретинопатия «птичий выстрел» (Birdshot), серпигинозный хориоидит, AZOOR.
• Выделяют два основных типа: тип «молодая женщина, односторонний, спонтанное разрешение» (MEWDS, PIC, AZOOR) и тип «средний/пожилой возраст, двусторонний, хроническое прогрессирование» (Birdshot, Serpiginous).
• Мультимодальная визуализация (ОКТ, ФА, ИКЗА, АФ, ОКТ-А) является основой дифференциальной диагностики и оценки активности, при этом каждое заболевание имеет характерные паттерны.
• Риск осложнения в виде хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) особенно высок при PIC (40–76%), MFC (до 60%) и серпигинозном хориоидите (до 35%).
• Стратегия лечения значительно различается в зависимости от заболевания: от спонтанного разрешения (MEWDS, APMPPE) до длительной иммуносупрессии (Birdshot, Serpiginous).
• Дифференциация с туберкулезом (особенно серпигинозным хориоидитом) является обязательным поиском исключения, так как это имеет основополагающее значение для лечения.

1. Что такое синдром белых точек?

Синдром белых точек (white dot syndromes) — это концепция, названная Гассом в 1977 году, обозначающая группу воспалительных заболеваний, характеризующихся множественными белыми или желтовато-белыми пятнистыми поражениями на глазном дне. Определение целевых заболеваний варьируется в зависимости от исследователей, но в настоящее время этот термин широко используется для обозначения группы неинфекционных идиопатических воспалительных заболеваний, поражающих преимущественно наружную сетчатку, пигментный эпителий сетчатки, хориокапилляры и сосудистую оболочку ¹⁾.

Согласно клиническим рекомендациям по увеиту (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), в классификации заднего увеита APMPPE, MEWDS, PIC, мультифокальный хориоидит, ретинохориоидопатия «птичий выстрел», серпигинозный хориоидит и AZOOR перечислены как самостоятельные заболевания. Термин «синдром белых точек» используется как обобщающее понятие для этих состояний²⁾.

Концепция классификации

Благодаря прогрессу в мультимодальной визуализации (включая ОКТ-А) в последние годы синдром белых точек теперь классифицируется на три группы в зависимости от основного слоя поражения¹⁾.

Тип с преимущественным поражением наружной сетчатки

MEWDS・AZOOR

• Преходящее разрушение эллипсоидной зоны (соединение внутреннего и наружного сегментов фоторецепторов) как основное место
• Хориокапилляры в принципе сохранены (отсутствие или минимальное отсутствие потока на ОКТ-А)
• Высокая обратимость и сильная тенденция к спонтанному разрешению

Тип с преимущественным поражением хориокапилляров

APMPPE・серпигинозный хориоидит・PIC

• Облитерирующий васкулит хориокапилляров является основой патологии
• На ОКТ-А определяется flow void хориокапилляров
• Изменения наружной сетчатки и ПЭС являются вторичными

Тип с преимущественным поражением стромы хориоидеи

Хориоретинопатия типа Birdshot

• Лимфоцитарная инфильтрация стромы хориоидеи как первичное поражение
• На ОКТ-А: flow void в слое Галлера, начальное сохранение хориокапилляров
• Хроническое прогрессирующее течение и сильная связь с HLA-A29

Кроме того, была предложена концепция комплекса AZOOR, объединяющая MEWDS, AZOOR, PIC, MFC, AMN, AIBSE и AAOR как континуум с общей генетической аутоиммунной/воспалительной основой³⁾.

Эпидемиология в Японии

Согласно статистике Японского общества по воспалению глаз, доля каждого заболевания синдрома белых точек в общем числе увеитов следующая ²⁾.

Заболевание	Доля в общем числе увеитов
MEWDS	Около 1–2% (отечественные отчеты)
APMPPE	Редко (четкой статистики годовой заболеваемости нет)
PIC	Редко
Серпигинозный хориоидит	Около 0,3%
Бёрдшот-ретинохориоидит	Редко (чаще у белых, в Японии крайне редко)
AZOOR	редко (в последние годы число сообщений растет)

---

2. Общая клиническая картина

Симптомы каждого заболевания различны, но следующие клинические особенности являются общими для группы синдромов белых точек ^{1, 2)}.

Общая картина субъективных симптомов

• Снижение остроты зрения : степень варьирует от легкой (MEWDS, AZOOR) до тяжелой (серпигинозный хориоидит, CNV при PIC)
• Фотопсия : наиболее частый симптом, отражающий поражение наружной сетчатки и фоторецепторов
• Скотома и дефект поля зрения : часто парацентральная или центральная скотома, соответствующая очагу поражения
• Метаморфопсия : возникает при макулярном поражении или CNV

Наличие воспаления переднего отрезка глаза

Группа заболеваний	Воспаление передней камеры и стекловидного тела
MEWDS, APMPPE, PIC	Обычно отсутствует (при APMPPE может быть легкой)
MFC (MFCwP)	Воспаление передней камеры + витрит (отличие от PIC)
Бёрдшот	Воспаление передней камеры отсутствует или минимально, витрит присутствует
Серпигинозный хориоидит	Воспаление передней камеры и витриит обычно легкие
AZOOR	Обычно отсутствует

---

3. Подход к дифференциальной диагностике

Возраст, пол, одностороннее vs двустороннее, рецидив

Молодая женщина, одностороннее, спонтанное улучшение

MEWDS·AZOOR·(некоторые PIC)

• Чаще у близоруких женщин 20–40 лет
• Чаще одностороннее (MEWDS >95% одностороннее)
• Склонность к спонтанному выздоровлению при наблюдении
• Годовая заболеваемость MEWDS: примерно 0,22 случая на 100 000 человек

Молодые и среднего возраста женщины, двустороннее поражение, риск ХНВ

PIC·MFC

• Близорукие женщины 20–40 лет (доля женщин более 90%)
• Часто двустороннее (при PIC 80%)
• Оставляет атрофические рубцы и высокий уровень осложнений ХНВ
• Осложнение CNV при PIC: 40–76%

Молодой и средний возраст, двустороннее, острое начало

APMPPE

• Чаще встречается в возрасте 20–30 лет (средний 25 лет), без различий по полу
• Двустороннее, острое, склонность к спонтанному разрешению
• Обратите внимание на осложнение церебрального васкулита (при неврологических симптомах срочное обследование)

Средний/пожилой возраст, оба глаза, хроническое прогрессирующее течение

Бёрдшот·Серпигинозный хориоидит

• Бёрдшот: 40-60 лет, несколько чаще у женщин
• Извилистая форма: 30–50 лет, несколько чаще у мужчин
• Оба заболевания являются хроническими, рецидивирующими и требуют длительной иммуносупрессии.
• Частота HLA-A29-позитивности при болезни Бёрдшот (белые): 80–98 %

Блок-схема дифференциальной диагностики

眼底に白点状病変
      │
      ├─ 片眼性？
      │    ├─ YES → MEWDS・AZOOR・AMN を考慮
      │    │         ↳ FA で初期過蛍光 → MEWDS
      │    │         ↳ 眼底ほぼ正常・ERG 異常 → AZOOR
      │    └─ NO（両眼性）
      │
      ├─ 急性発症・後極部大型白斑？
      │    └─ YES → APMPPE（FA 蛍光逆転現象を確認）
      │
      ├─ 後極部小病変・近視女性・硝子体炎なし？
      │    └─ YES → PIC を考慮（CNV 検索：OCTA 必須）
      │
      ├─ 小病変・硝子体炎あり・周辺部にも病変？
      │    └─ YES → MFC（MFCwP）を考慮
      │
      ├─ 乳頭周囲から蛇行状に進展・男性多め？
      │    └─ YES → 蛇行状脈絡膜炎（結核除外が最優先）
      │
      └─ 後極部散弾状病変・中高年・HLA-A29？
           └─ YES → Birdshot 網脈絡膜症

Важно: исключить туберкулез

При подозрении на серпигинозный хориоидит или при наличии сходных множественных хориоидальных поражений обязательно проведите IGRA (квантифероновый тест) или TST (туберкулиновую пробу) для исключения туберкулеза. Использование иммуносупрессивных препаратов при туберкулезном серпигинозоподобном хориоидите (SLC) может значительно усугубить туберкулез, так как тактика лечения принципиально различается²⁾.

---

4. Сравнение основных заболеваний

Основная сравнительная таблица: матрица 7 заболеваний

Пункт	APMPPE	MEWDS	PIC	MFC (MFCwP)	Бёрдшот	Серпигинозный хориоидит	AZOOR
Возраст начала	20-30 лет (в среднем 25 лет)	20-50 лет	18-40 лет (в среднем 36 лет)	В среднем 30 лет	40-60 лет	30-50 лет	В основном около 35 лет
Пол	Без половых различий	Преобладание женщин (1:4)	Преобладание женщин (около 90%)	Преобладание женщин (чаще у белых женщин)	Несколько чаще у женщин	Несколько чаще у мужчин	Преобладание женщин (около 75%)
Одностороннее/Двустороннее	Чаще двустороннее	Одностороннее (>95%)	Чаще двустороннее (80%)	Двустороннее	Двустороннее	Двустороннее	Одностороннее → двустороннее прогрессирование (в итоге 76% двустороннее)
Основные симптомы	Снижение зрения, центральная скотома, метаморфопсия	Снижение зрения, фотопсия, затуманивание зрения	Скотома, снижение зрения, метаморфопсия	Мушки перед глазами, снижение зрения, фотопсия	Снижение зрения, куриная слепота, нарушение цветового зрения	Снижение зрения, парацентральная скотома	Фотопсия, дефект поля зрения (глазное дно почти нормальное)
Характеристики белых пятен на глазном дне	Крупные кремово-белые пятна в заднем полюсе (1/4–1/2 диаметра диска зрительного нерва)	Множественные бледные серовато-белые мелкие пятна от заднего полюса до экватора (100–200 мкм)	Желтовато-белые мелкие пятна в заднем полюсе (100–300 мкм), 12–25	Желтовато-серые пятна от заднего полюса до периферии (45–350 мкм), с витритом	Кремово-белые пятна типа «дробь» от заднего полюса до экватора (1/4–1/2 диаметра диска)	Географические серовато-желтые очаги, распространяющиеся змеевидно от перипапиллярной области	Глазное дно почти нормальное (острая фаза), поздняя атрофия наружных слоев
Данные ОКТ	Нарушение эллипсоидной зоны + гиперрефлективность наружной сетчатки, частичная атрофия после восстановления	Выраженное нарушение/исчезновение эллипсоидной зоны (острая фаза) → восстановление	Гиперрефлективное возвышение под ПЭС + разрыв EZ (5-стадийная эволюция)	Гиперрефлективность под ПЭС + разрыв EZ (сходно с PIC)	Хориоидальные поражения, кистозный макулярный отек, исчезновение EZ как неблагоприятный прогноз	Активная фаза: гиперрефлективность наружной сетчатки + субретинальная жидкость. Рубцовая фаза: атрофия ПЭС	Исчезновение EZ (IS/OS) — наиболее важный признак (соответствует дефектам поля зрения)
Данные ФАГ	Ранняя гипофлуоресценция → поздняя гиперфлуоресценция (феномен инверсии флуоресценции)	С самого начала сохраняется венковидная (wreath-like) гиперфлуоресценция	Активная фаза: ранняя гиперфлуоресценция в артериальную фазу → позднее пропотевание	Активная фаза: ранняя гипофлуоресценция → позднее пропотевание	Гиперфлуоресценция очага (без пропотевания) + сосудистое пропотевание и папиллярная гиперфлуоресценция	Активная фаза: ранняя гипофлуоресценция → поздняя гиперфлуоресценция (пропотевание)	Обычно норма или незначительные отклонения
Данные ИКЗА	Гипофлуоресценция во всех фазах (непосредственно отражает ишемию хориокапилляров)	Поздняя гипофлуоресценция (более обширная, чем белые точки)	Средняя гипофлуоресценция, полезна для выявления субклинических поражений	Ранняя и во всех фазах гипофлуоресценция	Ранняя и средняя гипофлуоресценция → поздняя изофлуоресценция (начальная) → прогрессирующая стадия: гипофлуоресценция во всех фазах	Гипофлуоресценция во всех фазах (отражает нарушение хориоидального кровообращения)	Обычно норма
Данные ФАФ	Острая фаза: низкая или избыточная аутофлуоресценция. Фаза ремиссии: низкая аутофлуоресценция	Острая фаза: высокая аутофлуоресценция (преимущественно гиперфлуоресценция). После восстановления: нормализация	Активная фаза: низкая аутофлуоресценция (hypoAF), край с ореолом высокой аутофлуоресценции	Активная фаза: низкая аутофлуоресценция	Перипапиллярная сливная низкая аутофлуоресценция (наблюдается в 73% случаев)	Активная фаза: край высокой аутофлуоресценции + ореол низкой аутофлуоресценции. Фаза покоя: низкая аутофлуоресценция	Полосовидные аномалии аутофлуоресценции от высокой до низкой
Данные ОКТ-А	Отсутствие кровотока в хориокапиллярах (высокая согласованность с ФА/ИКЗА)	Хориокапилляры в целом сохранены (частичное транзиторное отсутствие кровотока)	Отсутствие кровотока в хориокапиллярах (в месте воспалительного поражения)	Отсутствие кровотока в хориокапиллярах	Отсутствие кровотока в слое Галлера (ранняя стадия) → прогрессирующая стадия: отсутствие кровотока на всю толщину	Отсутствие кровотока в хориокапиллярах (выраженное)	Хориокапилляры в целом сохранены
Рецидивирующий	Редко (в основном однократно)	Рецидив примерно у 10%	Высокий (хронический рецидивирующий)	Высокий (повторяющиеся воспалительные эпизоды)	Высокий (хронический, с рецидивами и ремиссиями)	Высокий (повторение с интервалом от 3 месяцев до 4 лет)	У большинства стабилизация в течение 6 месяцев. У некоторых прогрессирование
Частота CNV	редко	редко	40–76% (высокий риск)	До 60%	Субретинальная CNV: редко	До 35%	Почти отсутствует
HLA-ассоциированный	Нет	HLA-B51 (предварительное сообщение)	HLA-DR2 · HLA-DRB1*15	Связан с гаплотипом IL-10	HLA-A29 (80–98% у белых)	HLA-B7 · HLA-A2 (сообщение о связи)	Нет (иммунологическая предрасположенность)
Тактика лечения	Наблюдение (самостоятельное разрешение), тяжелые случаи: стероиды	Наблюдение, тяжелые случаи: краткосрочные стероиды, CNV: анти-VEGF	Наблюдение (без CNV), CNV: анти-VEGF + стероиды, иммуносупрессоры	Стероиды + иммуномодулирующая терапия, CNV: анти-VEGF	Стероиды + микофенолата мофетил / адалимумаб (долгосрочно)	Стероиды + иммуносупрессоры (включая алкилирующие агенты), CNV: анти-VEGF	Наблюдение, тяжелые случаи: пульс-терапия стероидами
Прогноз зрения	Благоприятный (часто спонтанное улучшение)	Благоприятный (осторожно при рецидивах и ХНВ)	Высокий риск неблагоприятного прогноза при сочетании с ХНВ	Риск неблагоприятного прогноза при ХНВ и макулярном отеке	Без лечения через 10 лет у 16–22% острота зрения ≤ 0,1	Необратимо при вовлечении фовеа, до 25% глаз имеют окончательную остроту зрения < 20/200	В большинстве случаев стабильно. Неблагоприятно при прогрессировании поражения наружных слоев

Q Какое заболевание из синдрома белых точек имеет самый плохой прогноз для зрения?

A

Серпигинозный хориоидит и ретинохориоидопатия «бекасиный выстрел» имеют наиболее неблагоприятный зрительный прогноз. При серпигинозном хориоидите до 25% глаз имеют окончательную остроту зрения менее 20/200, а при ретинохориоидопатии «бекасиный выстрел» без лечения у 16–22% пациентов в течение 10 лет острота зрения снижается до 0,1 и ниже^{2, 4)}. PIC и MFC имеют высокий риск неблагоприятного исхода при осложнении CNV. APMPPE и MEWDS имеют выраженную тенденцию к спонтанному улучшению и благоприятный прогноз.

Подробная клиническая картина каждого заболевания

APMPPE (острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия)

APMPPE чаще встречается в возрасте 20–30 лет (в среднем 25 лет), без различий по полу. Считается, что в основе лежит облитерирующий васкулит приносящих артериол хориоидального капиллярного слоя, а триггером предположительно является вирусная инфекция^{1, 2)}.

Продромальные симптомы и течение

• Примерно у половины пациентов наблюдаются гриппоподобные симптомы (грипп, вирус Эпштейна-Барр, ветряная оспа, стрептококковая инфекция и т.д.).
• В заднем полюсе обоих глаз появляются множественные кремовые дискоидные белые пятна размером от 1/4 до 1/2 диаметра диска зрительного нерва.
• Белые пятна начинают исчезать из центра в течение нескольких дней и исчезают через 7–12 дней, оставляя легкую депигментацию.
• Обычно однократный эпизод разрешается самостоятельно (рецидивы редки).
• Прогноз для зрения обычно благоприятный, но может быть неблагоприятным при тяжелых случаях или при переходе в географический хориоидит.

Специфическое осложнение: церебральный васкулит (MCAT)

APMPPE と中枢神経血管炎の合併（MCAT: multiple cerebral arterial thrombosis）は重篤な合併症であり、頭痛・発熱・神経症状が出現した場合は緊急で脳 MRI・MRA を施行する必要がある。脳血管炎合併例ではメチルプレドニゾロンパルス療法と神経内科連携が必要となる²⁾。

placoid chorioretinitis spectrum との関連

APMPPE は PPM（persistent placoid maculopathy）・RPC（relentless placoid chorioretinitis）とともに「placoid chorioretinitis spectrum」を形成し、脈絡膜毛細血管板虚血を共通病態基盤とする⁵⁾。

Oliveira MA, et al. Management of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Insights from Multimodal Imaging with OCTA. Case Rep Ophthalmol Med. 2020. Figure 5. PMCID: PMC7094199. License: CC BY.

両眼後極部に多発する地図状・斑状の病変がICGAでは低蛍光、OCTAでは脈絡毛細血管板の血流低下領域、OCTでは外網状層からRPEにかけての高反射変化として描出されている。本文「APMPPE（急性後部多発性斑状色素上皮症）」の項で扱うplacoid病変のマルチモーダル所見に対応する。

---

MEWDS (синдром множественных исчезающих белых точек)

MEWDS чаще встречается у женщин в возрасте 20–50 лет (соотношение мужчин и женщин 1:4) и характеризуется односторонним, острым течением и спонтанным разрешением.

Характерная клиническая картина

• Бледные серовато-белые множественные мелкие пятна (100-200 мкм) в глубоких слоях сетчатки на уровне ПЭС, от заднего полюса до экватора
• foveal granularity (фовеальная зернистость) : наблюдается у 74–96% пациентов, может быть единственным остаточным признаком после исчезновения белых точек. Характерный паттерн на NIR-FAF (ближняя инфракрасная аутофлуоресценция)⁹⁾
• оранжевые точки (orange-dot appearance) : характерный признак на фотографиях глазного дна и изображениях в ближнем инфракрасном диапазоне
• Слоновая кость (ivory lesion): бледное размытое белое изменение на заднем полюсе глазного дна
• Примерно в 50% случаев предшествуют гриппоподобные продромальные симптомы
• Годовая заболеваемость составляет около 0,22 случая на 100 000 человек, рецидивы наблюдаются в 10% случаев

Гирляндоподобная (wreath-like) гиперфлуоресценция при ФА

Характерная гирляндоподобная гиперфлуоресценция с ранних стадий ФА является ключевым моментом в диагностике MEWDS. Белые точечные поражения становятся гиперфлуоресцентными на ранней ФА и не расширяются на поздних стадиях. Эта ранняя гиперфлуоресценция является важным отличием от ранней гипофлуоресценции при APMPPE (феномен инверсии флуоресценции)^{1, 9)}.

Непрерывность с комплексом AZOOR

MEWDS в первую очередь обусловлена транзиторным разрушением эллипсоидной зоны (линии IS/OS) фоторецепторов и понимается как заболевание, относящееся к комплексу AZOOR. На ОКТ в острой фазе выявляется нарушение/исчезновение эллипсоидной зоны, которое улучшается по мере восстановления зрения³⁾.

Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.

На заднем полюсе разбросаны бледные белые точечные поражения, на ФА и ИКЗА видны точечные нарушения кровотока, на ФАФ — соответствующая гипераутофлуоресценция. Соответствует мультимодальным данным ФА-венозной гиперфлуоресценции и гипофлуоресцентных точек на ИКЗА, описанным в разделе «MEWDS (синдром множественных исчезающих белых точек)» текста.

---

PIC (точечная внутренняя хориоидопатия)

PIC преимущественно встречается у молодых женщин (около 90%) в возрасте 18–40 лет с миопией (в среднем около -5 D).

Характерная клиническая картина

• Желтовато-белые пятна размером 100–300 мкм, ограниченные задним полюсом, обычно 12–25
• Отсутствие воспаления передней камеры и витреита (важнейший дифференциальный признак с MFC)
• Активные очаги видны на ОКТ как гиперрефлективные возвышения под ПЭС
• При рубцевании остаются небольшие атрофические очаги

Осложнение в виде ХНВ (40–76%) является основной клинической проблемой

Наиболее важным осложнением PIC является CNV, частота которого составляет 40–76%^{7, 8)}. CNV возникает легче вследствие следующих факторов:

• Хрупкость мембраны Бруха из-за миопического истончения хориоидеи
• Разрушение мембраны Бруха вследствие воспаления под РПЭ
• Усиление локальной продукции провоспалительных цитокинов (VEGF и др.)

Было показано, что ОКТ-А более чувствительна, чем ФАГ, для скрининга CNV, и рекомендуется регулярный мониторинг с помощью ОКТ-А. Внезапное ухудшение метаморфопсии является признаком развития CNV и требует срочного обследования.

Связь с системными заболеваниями

Сообщалось о сочетании PIC и саркоидоза; у пациентов с множественными поражениями легких следует проводить КТ грудной клетки, определение АПФ в сыворотке и лизоцима. Также сообщалось о связи с HLA-DR2 и HLA-DRB1*15³⁾.

---

MFC (мультифокальный хориоидит, MFCwP)

MFC (мультифокальный хориоидит с панувеитом; MFCwP) — заболевание того же спектра, что и PIC, но основным дифференциальным признаком является наличие витрита и воспаления передней камеры⁷⁾.

Характерная клиническая картина

• Множественные желтовато-серые пятна размером 45–350 мкм появляются не только в заднем полюсе, но и в средней периферии.
• Хроническое рецидивирующее течение (повторные эпизоды воспаления) характерно
• Высокая частота осложнения эпиретинальной мембраной (ЭРМ) (до 35%), влияющая на долгосрочный зрительный прогноз
• В некоторых случаях воспаление невозможно контролировать без иммуносупрессивной терапии

Особенности лечения

МФХ склонен к отсутствию спонтанного разрешения и часто требует длительной иммуномодулирующей терапии. Когда одних стероидов недостаточно, применяют метотрексат (МТХ), азатиоприн (АЗА) или микофенолата мофетил (ММФ). При осложнении ХНВ важен двунаправленный подход с анти-VEGF терапией и иммуномодулирующей терапией^{7, 8)}.

---

Бёрдшот хориоретинопатия (дробовидный хориоидит)

Бёрдшот встречается у людей среднего и пожилого возраста (40–60 лет, в среднем 50 лет), с небольшим преобладанием женщин (1,5:1). Чаще встречается у белых и является одной из самых сильных известных генетических ассоциаций с HLA-A29 (относительный риск в 50–224 раза у белых)⁴⁾.

Характерные изменения глазного дна

• Кремовые пятна размером от 1/4 до 1/2 диаметра диска зрительного нерва, напоминающие дробовые отметины, симметрично появляющиеся с обеих сторон от заднего полюса до экватора.
• Пятна превращаются в рубцовые очаги без пигментации.
• Могут наблюдаться ретинальный васкулит и отек диска зрительного нерва.

Характерные функциональные изменения

• Куриная слепота и нарушение цветового зрения : появляются рано, иногда до снижения остроты зрения
• Негативный тип тотальной ЭРГ : выявляется на ранних стадиях, по мере прогрессирования амплитуда волны a снижается
• Задержка 30-Гц мерцательной ЭРГ : наиболее чувствительный показатель мониторинга активности, выявляет аномалии до снижения остроты зрения¹⁷⁾

Примечания для японских пациентов

Из-за низкой частоты HLA-A29 у японцев диагностическая чувствительность HLA-A29 ограничена. Диагноз должен основываться на клинических данных критериев SUN 2021 (дробовидные поражения глазного дна, минимальное воспаление переднего отрезка, наличие витриита)¹⁰⁾.

Отдаленные осложнения

• Кистозный макулярный отек (КМО): основная причина снижения зрения
• Отек диска зрительного нерва и атрофия зрительного нерва
• При использовании стероидных имплантатов (флуоцинолон) повышение внутриглазного давления наблюдается у 40% пациентов, что может потребовать трабекулэктомии

---

Серпигинозная хориоидопатия (Serpiginous choroidopathy)

Серпигинозный хориоидит — это двустороннее хроническое воспаление сосудистой оболочки глаза в возрасте 30–50 лет (несколько чаще у мужчин), характеризующееся географическими серо-желтыми очагами, распространяющимися змеевидно от области диска зрительного нерва.

Характерный паттерн распространения

• Начинается центростремительно вокруг диска зрительного нерва (перипапиллярно), с постепенным змеевидным расширением края очага
• Активная фаза: появление серовато-белой каймы по краю очага
• Фаза рубцевания: фиксация в виде хориоретинального атрофического очага
• При рецидивах новое воспаление всегда возникает по краю существующего рубца (это характерно)
• Интервал между рецидивами варьирует от 3 месяцев до 4 лет в зависимости от пациента.

Наиболее важно: дифференциация с туберкулез-ассоциированным типом (SLC)

Туберкулезный серпигинозный хориоидит (serpiginous-like choroiditis; SLC) очень похож на серпигинозный хориоидит по данным визуализации, но тактика лечения принципиально различается:

Дифференциальный признак	Серпигинозный хориоидит	Туберкулез-ассоциированный тип (SLC)
Распределение поражений	Центрировано вокруг диска зрительного нерва, центростремительное	Задний полюс к периферии, множественные
IGRA/TST	Отрицательный	Положительный
Форма поражения	Географическая, непрерывная	Множественные прерывистые мелкие очаги
Лечение	Стероиды + иммуносупрессоры	Противотуберкулезные препараты обязательны

Применение иммунодепрессантов при SLC значительно ухудшает течение туберкулеза, поэтому тест IGRA (квантифероновый) перед лечением абсолютно обязателен ²⁾.

Ведение при сопутствующей CNV (до 35%)

При серпигинозной хориоидеопатии CNV возникает в 35% случаев и приводит к необратимой потере зрения при поражении фовеа. Эффективны интравитреальные инъекции анти-VEGF (бевацизумаб, ранибизумаб) ¹⁸⁾.

Macedo S, et al. Optical coherence tomography angiography (OCTA) findings in Serpiginous Choroiditis. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7325353. License: CC BY.

Аутофлуоресценция глазного дна, флуоресцентная ангиография и ОКТ показывают серпигинозные хориоретинальные поражения, распространяющиеся центробежно от диска зрительного нерва. Это соответствует перипапиллярному серпигинозному паттерну распространения, описанному в разделе «Серпигинозная хориоидеопатия».

---

AZOOR (острая зональная скрытая наружная ретинопатия)

AZOOR — это концепция заболевания, предложенная Гассом в 1992 году. Это наружная ретинопатия, которая вызывает внезапное снижение зрения, дефекты поля зрения и фотопсию, несмотря на почти нормальное глазное дно³⁾.

Концепция комплекса AZOOR

Комплекс AZOOR, предложенный Джамполом и соавт., представляет собой концепцию, которая рассматривает MEWDS, AZOOR, PIC, MFC, AMN (острая макулярная нейроретинопатия), AIBSE и AAOR как континуум с общей аутоиммунной/воспалительной генетической основой³⁾.

Характерные клинические особенности

• Чаще встречается у молодых женщин с миопией в возрасте 20–50 лет.
• Фотопсия (световые ощущения) часто появляется на ранней стадии (особенно свет в виде полос или дуг)
• Начинается с одного глаза и в конечном итоге становится двусторонним в 76% случаев
• Глазное дно в острой фазе почти нормальное (характерно несоответствие между снижением зрения и данными офтальмоскопии)
• Дефекты поля зрения имеют неправильный полосчатый рисунок (часто примыкают к слепому пятну)
• Возможно сочетание с аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит Хашимото, рассеянный склероз)

ОКТ и ЭРГ являются ключом к диагностике

• Исчезновение или нечеткость эллипсоидной зоны (линии IS/OS) на ОКТ является наиболее важным признаком.
• Функциональное восстановление участков, где внешний слой исчез на ОКТ, не ожидается (также полезно для прогноза).
• Снижение амплитуды на мультифокальной ЭРГ может быть обнаружено даже при нормальном глазном дне (мультифокальная ЭРГ более чувствительна, чем тотальная ЭРГ).
• Инфракрасная ФАФ иногда может визуализировать границу между поражением и нормальной областью.

Лечение и прогноз

Установленного лечения AZOOR не существует. Легкие случаи требуют только наблюдения, но тяжелые случаи (снижение остроты зрения или обширный дефект поля зрения) лечат пульс-терапией метилпреднизолоном (1000 мг × 3 дня) с последующим приемом преднизолона внутрь²⁾. Большинство случаев стабилизируются в течение 6 месяцев, но поле зрения не восстанавливается в участках с остаточным повреждением наружного слоя.

Q Как отличить AZOOR от ретробульбарного неврита?

A

AZOOR и ретробульбарный неврит требуют дифференциации, так как оба состояния проявляются почти нормальным глазным дном со снижением остроты зрения и поля зрения. Ключевые моменты дифференциации: ① при AZOOR наблюдается снижение амплитуды мультифокальной ЭРГ, тогда как при ретробульбарном неврите ЭРГ нормальна; ② при AZOOR дефекты поля зрения имеют неправильный лентовидный или дугообразный паттерн, тогда как при ретробульбарном неврите чаще встречается центральная скотома; ③ при AZOOR ЗРАЧ обычно слабо выражен, тогда как при ретробульбарном неврите наблюдается выраженный ЗРАЧ; ④ на ОКТ при AZOOR выявляется исчезновение эллипсоидной зоны, тогда как при ретробульбарном неврите — отек диска зрительного нерва или истончение слоя нервных волокон сетчатки, что помогает в дифференциации^{2, 3)}.

---

5. Использование методов визуализации

Распределение ролей по модальностям

Четкое понимание роли каждого метода визуализации необходимо для точной диагностики и оценки активности синдрома белых точек^{1, 5)}.

Метод визуализации	Наиболее сильное показание/роль
ФА (флюоресцеиновая ангиография)	Оценка просачивания из сосудов сетчатки, пигментного эпителия и хориокапилляров. Подтверждение феномена инверсии флюоресценции при APMPPE. Подтверждение венчикообразной гиперфлюоресценции при MEWDS. Оценка васкулита (Birdshot).
ИКЗА (индоцианиновая зеленая ангиография)	Прямая оценка нарушений хориоидального кровообращения. Выявление поражений раньше, чем при ФА (особенно Birdshot, APMPPE, серпигинозный). Выявление более обширных поражений, чем клинические данные (MEWDS, PIC). Наиболее чувствительна для выявления активных поражений.
ФАФ (фундус-аутофлуоресценция)	Неинвазивная оценка повреждения РПЭ. Определение активности (APMPPE, серпигинозный). Диагностика MEWDS (ранние белые точки с высокой аутофлуоресценцией). Оценка хронизации при Birdshot (перипапиллярная гипоаутофлуоресценция 73%)
ОКТ (оптическая когерентная томография)	Оценка эллипсоидной зоны (диагностические признаки MEWDS и AZOOR). 5-стадийная оценка эволюции поражений (PIC). Оценка ХНВ и макулярного отека. Прогноз (исчезновение EZ → плохой зрительный прогноз)
ОКТ-А	Неинвазивное выявление зон отсутствия кровотока в хориокапиллярах (APMPPE, серпигинозный, PIC). Раннее и чувствительное выявление ХНВ (выше чувствительность, чем ФА при PIC и MFC). Послойная оценка хориоидального кровотока при Birdshot. Мониторинг эффективности лечения
Мультифокальная ЭРГ / тотальная ЭРГ	Диагностика AZOOR (снижение амплитуды ЭРГ даже при почти нормальном глазном дне). Мониторинг активности Birdshot (задержка 30 Гц фликера наиболее чувствительна). Оценка эффективности лечения.

Руководство «Какое обследование первым» по заболеваниям

При подозрении на MEWDS

1. Сначала выполнить ФАФ (наиболее чувствительна, выявляет даже при невидимых белых точках)
2. ФА (подтверждение венкообразной гиперфлуоресценции)
3. ОКТ (оценка эллипсоидной зоны)
4. ОКТ-А (оценка хориокапилляров, поиск ХНВ)

При подозрении на APMPPE

1. ФАГ (подтверждение феномена инверсии флуоресценции)
2. ИКЗА (прямая оценка ишемии хориокапилляров)
3. ОКТ-А (оценка flow void)
4. При неврологических симптомах: МРТ/МРА головного мозга (для исключения васкулита)

При подозрении на PIC/MFC

1. ОКТ-А (раннее выявление CNV)
2. ФА (оценка просачивания и сети CNV)
3. ИКЗА (выявление субклинических поражений)
4. ФАФ (мониторинг активности)

При подозрении на серпигинозный хориоидит

1. IGRA (исключение туберкулёза — приоритет номер один)
2. ICGA (оценка активности поражения)
3. FAF (высокая аутофлуоресценция активных краёв)
4. OCT-A (поиск flow void хориокапилляров и CNV)

Ключевые моменты использования OCT-A

OCT-A дополняет традиционные ФА и ИКЗА, позволяя неинвазивно и многократно проводить диагностику, оценку активности, выявление ХНВ и мониторинг лечения синдрома белых точек. В частности, при PIC было показано, что она выявляет ХНВ раньше, чем ФА, что позволяет применять стратегию введения pro re nata (PRN) под контролем OCTA⁶⁾.

Q Какой из методов, ФА или ИКЗА, следует проводить в первую очередь?

A

Стратегия зависит от заболевания. При APMPPE и серпигинозном хориоидите ИКЗА более непосредственно визуализирует нарушения хориоидального кровообращения, поэтому проведение ИКЗА одновременно или после ФА углубляет понимание патологии. При MEWDS диагностически важна венчикообразная гиперфлуоресценция на ФА. Однако, поскольку это инвазивные исследования, OCT-A теперь предоставляет много альтернативной информации, и комбинация ФАФ и OCT-A используется в качестве начальной оценки^{1, 5)}.

Значение гипофлуоресцентных очагов при ИКЗА

Гипофлуоресценция очагов синдрома белых точек при ИКЗА является прямым отражением нарушения хориоидального кровотока (окклюзии хориокапилляров)¹⁾. ИКЗА как метод оценки хориоидального кровообращения более чувствительна, чем ФА, и имеет следующие характеристики:

• Тотальная гипофлуоресценция: наблюдается при APMPPE, серпигинозном хориоидите, PIC и MFC. Отражает тяжелую окклюзию ишемии хориоидального капиллярного русла.
• Поздняя гипофлуоресценция (ФАГ в норме) : Поздняя гипофлуоресценция при ИКГА при MEWDS объясняется изменением захвата ИКГ из-за аномалии ПЭС, а не поражением хориокапилляров (хориокапилляры обычно сохранены на ОКТ-А)¹⁾.
• Flow void слоя Галлера → полнослойный flow void на поздней стадии : Характерный двухэтапный паттерн прогрессирования при Birdshot, начинающийся в строме хориоидеи и затем распространяющийся на хориокапилляры¹⁴⁾.

ИКГА также превосходит ФАГ и ОКТ-А в выявлении клинически невидимых субклинических очагов, особенно при MEWDS и PIC она визуализирует более обширные хориоидальные поражения, чем белые точки^{1, 15)}.

Карта заболеваний по паттернам гипо- и гиперфлуоресценции при ФАФ

Паттерны ФАФ (аутофлуоресценции глазного дна) отражают метаболическое состояние ПЭС и полезны для диагностики и оценки активности синдромов белых точек¹⁶⁾.

Паттерн ФАФ	Заболевание/стадия	Значение
Гипераутофлуоресценция (гипер АФ)	MEWDS острая фаза · активный край серпигинозного	Накопление продуктов дегенерации фоторецепторов (A2E и др.) в РПЭ
Гипоаутофлуоресценция (гипо АФ)	APMPPE стадия рубцевания · активное поражение PIC · перипапиллярно при Birdshot	Исчезновение/потеря функции РПЭ
Центральный гипо-АФ с периферическим гипер-АФ ореолом	Серпигинозный активный край, PIC	Паттерн повреждения РПЭ на активном крае
Лентовидный аномальный АФ	AZOOR	Соответствует распределению повреждения наружного слоя фоторецепторов
Фовеолярная гранулярная гипераутофлуоресценция	MEWDS (NIR-FAF)	Неинвазивная визуализация фовеолярной зернистости

При болезни Бердшот перипапиллярная сливная гипоаутофлуоресценция наблюдается в 73% случаев, что полезно как показатель хронизации¹⁷⁾.

Паттерн дефекта эллипсоидной зоны (EZ) на ОКТ

Оценка EZ (эллипсоидной зоны, ранее линия IS/OS) играет центральную роль в определении активности и прогноза синдрома белых точек¹⁾.

Результаты EZ	Заболевание/стадия	Прогноз
EZ значительно нарушена → восстановление	MEWDS острая фаза → фаза восстановления	Благоприятный (восстановление EZ и остроты зрения взаимосвязаны)
Исчезновение EZ (совпадает с поражением)	Активная фаза AZOOR	Функциональное восстановление исчезнувшей области отсутствует
Нарушение EZ + гиперрефлективность наружной сетчатки	Острая фаза APMPPE	Частичная остаточная атрофия после восстановления
Суб-РПЭ гиперрефлективное возвышение + разрыв эллипсоидной зоны	PIC·MFC (5-стадийное развитие)	Плохой прогноз при сочетании с ХНВ
Исчезновение эллипсоидной зоны (с кистозным макулярным отеком)	Прогрессирующая стадия Birdshot	Фактор риска плохого зрительного прогноза

Дефект перфузии хориокапилляров (choriocapillaris flow void) на ОКТ-А демонстрирует высокую степень согласия с данными ФАГ и ИКЗА (особенно полезен при АПМППЭ и серпигинозном хориоидите) ^{5, 13)}.

Флуоресцентные паттерны ФАГ: задержка заполнения vs гиперфлуоресценция vs просачивание

Паттерн ФАГ	Заболевание	Клиническое значение
Ранняя гипофлуоресценция → поздняя гиперфлуоресценция (феномен инверсии флуоресценции)	АПМППЭ	Ишемия хориокапилляров. Ранний дефект заполнения → позднее просачивание красителя из окружающих тканей.
Ранняя венковидная гиперфлуоресценция	MEWDS	Непосредственно отражает повреждение RPE/фоторецепторов. Не расширяется в поздней фазе, что важно для дифференциальной диагностики.
Ранняя гипофлуоресценция → позднее просачивание	Серпигинозный / MFC в активной фазе	Признак активного хориоидита
Ранняя артериальная гиперфлюоресценция → позднее просачивание	Активная фаза PIC	Подозрение на воспалительную ХНВ
Сосудистое просачивание + гиперфлюоресценция диска (без просачивания)	Бёрдшот	Прямое доказательство ретинального васкулита
В норме или незначительно	AZOOR	Характерно расхождение: дефекты поля зрения и аномалии ЭРГ при отрицательной ФА

---

6. Общие принципы лечения

Выбор стратегии лечения

Лечение синдрома белых точек значительно варьируется в зависимости от естественного течения заболевания, тяжести и наличия CNV.

Наблюдение (лечение не требуется) как принцип

MEWDS и APMPPE (легкие случаи)

• Выраженная тенденция к спонтанному улучшению, часто без специального лечения²⁾
• MEWDS: белые точки исчезают в течение нескольких недель, зрение восстанавливается. Пероральные стероиды только при тяжелом течении или сопутствующем отеке диска зрительного нерва.
• APMPPE: белые пятна регрессируют через 7–12 дней, прогноз по зрению обычно благоприятный.

Заболевания, при которых основным методом лечения является стероидная терапия

APMPPE (тяжелая, с папиллитом) · PIC (активное поражение вблизи фовеа) · AZOOR (тяжелые случаи)

• Начинать с преднизолона 30–60 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы
• При APMPPE с церебральным васкулитом необходимы пульс-терапия метилпреднизолоном и взаимодействие с неврологом
• Критерий тяжести AZOOR: корригированная острота зрения лучшего глаза < 0,3 (диагностические рекомендации Японского офтальмологического общества)

Заболевания, требующие длительной иммуносупрессивной терапии

Бёрдшот-ретинохориоидит, серпигинозный хориоидит, MFC

Бёрдшот (долгосрочное ведение)

• Преднизолон 0,5–1 мг/кг/сут в начале
• Микофенолата мофетил (ММФ) 2–3 г/сут (иммунодепрессант первой линии)
• Метотрексат (МТХ) 10–25 мг/нед
• Азатиоприн (АЗА) 1–3 мг/кг/сут
• Рефрактерные случаи: адалимумаб (93,2% используется в качестве биологического препарата первой линии)
• Без лечения 16–22% имеют остроту зрения ≤ 0,1 через 10 лет

Серпигинозный хориоидит (долгосрочное ведение)

• Преднизолон 40–80 мг/сут в начале (постепенное снижение)
• Азатиоприн 1–2,5 мг/кг/сут (поддерживающая терапия первой линии)
• Микофенолата мофетил / метотрексат (альтернатива)
• Рефрактерные случаи: хлорамбуцил (наиболее мощный; ≤0,2 мг/кг/сут, еженедельный анализ крови обязателен)
• Биологические препараты: адалимумаб (91,0% рекомендуют как первую линию)
• Исключить туберкулез (при положительном IGRA сначала провести противотуберкулезную терапию), затем начать иммуносупрессор

Иммуномодулирующая терапия МФХ

МФХ имеет хроническое рецидивирующее течение, поэтому после снижения дозы стероидов часто требуется иммуномодулирующая поддерживающая терапия.

Препарат	Ориентировочная доза	Примечания
Метотрексат (MTX)	10–25 мг/нед	Сопутствующий прием фолиевой кислоты 1 мг/сут. Мониторинг гепатотоксичности
Азатиоприн (AZA)	1–3 мг/кг/сут	Рекомендуется проверка активности ТПМТ. Осторожно при угнетении кроветворения
Микофенолата мофетил (ММФ)	1–3 г/сут	Желудочно-кишечные симптомы являются частыми побочными эффектами
Циклоспорин (CsA)	3–5 мг/кг/сут	Обязательный мониторинг функции почек и артериального давления
Адалимумаб	40 мг/2 недели (подкожно)	Рефрактерные или стероид-зависимые случаи. Скрининг на туберкулез обязателен

Ведение при сопутствующей ХНВ

ХНВ является наиболее важным осложнением, влияющим на зрительный прогноз, и особенно часто встречается при ПИХ, МФХ и серпигинозном хориоидите.

Чтобы не пропустить ХНВ

При PIC и MFC в некоторых случаях CNV выявляется с помощью OCT-A, даже если FA отрицательна. Резкое ухудшение остроты зрения или метаморфопсии является признаком сопутствующей CNV, и для подтверждения необходимо срочно провести OCTA и FAG^{6, 7)}.

Заболевание	Частота сопутствующей CNV	Лечение
PIC	40–76%	Интравитреальное введение анти-VEGF (бевацизумаб, ранибизумаб, афлиберцепт) + стероиды. Стратегия OCTA PRN.
MFC	До 60%	Интравитреальная инъекция анти-VEGF + иммуномодулирующая терапия
Серпигинозный хориоидит	До 35%	Интравитреальная инъекция анти-VEGF (бевацизумаб, ранибизумаб)
MEWDS·APMPPE	Редко	Анти-VEGF (при подтверждении CNV)
Бёрдшот	Редко	Системная иммуносупрессия + анти-VEGF при CNV

Q Достаточно ли только анти-VEGF терапии при CNV?

A

Воспалительная CNV (iCNVM) отличается от CNV при возрастной макулярной дегенерации; контроль основного воспаления также важен для предотвращения рецидива CNV. При PIC и MFC эффективным считается двунаправленный подход с анти-VEGF и стероидами (или иммуносупрессантами); только анти-VEGF оставляет риск рецидива ^{7, 8)}.

Меры предосторожности при лечении

Момент внимания	Соответствующее заболевание
Исключить туберкулез в первую очередь (до иммуносупрессии)	Серпигинозный хориоидит · MFC
Учитывать HLA-A29 (диагностика)	Бёрдшот (низкая чувствительность у японцев)
Риск повышения внутриглазного давления при имплантации стероидов	Бёрдшот (до 40% требуется трабекулэктомия)
Риск миелосупрессии и злокачественных опухолей при приеме хлорамбуцила	Серпигинозный хориоидит (обязательный еженедельный анализ крови)
Рецидив после инфекции или вакцинации COVID-19	PIC・MEWDS (сообщение о рецидиве)
Экстренные меры при церебральном васкулите	APMPPE (головная боль, неврологические симптомы → экстренная МРТ головного мозга)

Q Какие анализы следует провести в первую очередь при использовании иммуносупрессивных препаратов?

A

Перед началом иммуносупрессивной терапии при синдроме белых точек необходимо провести следующие обязательные обследования: ① исключение туберкулёза с помощью IGRA (квантифероновый тест) (наивысший приоритет при серпигинозном хориоидите), ② скрининг вирусных гепатитов на HBsAg, анти-HBc и анти-HCV (предотвращение реактивации на фоне иммуносупрессии), ③ рентгенография грудной клетки и КТ (исключение туберкулёза и саркоидоза), ④ общий анализ крови и тесты функции печени и почек (определение исходных значений). Для биологических препаратов, таких как адалимумаб, скрининг на туберкулёз также обязателен согласно инструкции по медицинскому применению^{19, 20)}.

Q Как определяются количество и график введений анти-VEGF терапии?

A

Воспалительная ХНВ (iХНВ) отличается от возрастной макулярной дегенерации: при контроле воспаления ХНВ может спонтанно регрессировать. Обычно используется стратегия PRN (по необходимости), с инъекцией каждый раз, когда активная ХНВ подтверждается на ОКТ-А. Может проводиться начальная нагрузочная доза (3 последовательные инъекции), но в сочетании с иммуносупрессивной терапией количество необходимых инъекций может быть уменьшено. При монотерапии анти-VEGF высок риск рецидива, поэтому важен двунаправленный подход с контролем основного воспаления ^{7, 8)}.

---

6.5 Связь с системными заболеваниями

Каждое заболевание синдрома белых точек связано с определенными системными заболеваниями или инфекциями, поэтому важно систематическое исключение перед лечением.

Заболевание	Связанные системные заболевания/состояния	Клиническое значение
APMPPE	Церебральный васкулит (MCAT) · Стрептококковая инфекция · Вирус Эпштейна–Барр	Головная боль · Неврологические симптомы → экстренная МРТ головного мозга
Бёрдшот	HLA-A29 (80–98% у белых) · Сходство с саркоидозом	HLA-тест как вспомогательный метод диагностики (низкая чувствительность у японцев)
Серпигинозный хориоидит	Туберкулез (SLC) · HLA-B7/A2	IGRA положительный → сначала противотуберкулезные препараты
PIC	Саркоидоз · HLA-DRB1*15	Рассмотреть КТ грудной клетки и измерение АПФ
MFC	Гаплотип IL-10·EBV·саркоидоз	При хронических рецидивах повторное системное обследование
MEWDS	Инфекция COVID-19·после вакцинации·HLA-B51	Инфекция SARS-CoV-2 действует как иммунный триггер
AZOOR	Болезнь Хашимото, рассеянный склероз, аутоиммунные заболевания	Рассмотреть исследование функции щитовидной железы и аутоантител

Процедура исключения туберкулеза

Процедура исключения туберкулеза при подозрении на серпигинозный хориоидит: ① IGRA (квантифероновый тест) или TST (туберкулиновая кожная проба) → ② Рентгенография грудной клетки/КТ → ③ При положительном IGRA и маловероятном активном туберкулезе сначала провести лечение как латентного туберкулеза противотуберкулезными препаратами (изониазид 6 месяцев и более) → ④ После начала противотуберкулезной терапии ввести иммуносупрессивную терапию²⁾.

---

7. Особые замечания и новейшие данные по каждому заболеванию

APMPPE и спектр бляшковидного хориоретинита

APMPPE в настоящее время понимается как часть «спектра плакоидного хориоретинита» вместе с персистирующей плакоидной макулопатией (PPM) и неукротимым плакоидным хориоретинитом (RPC). При этих трех заболеваниях ОКТ-А показывает общий паттерн отсутствия потока в хориокапиллярах, что указывает на то, что ишемия хориокапилляров является общей патологической основой⁵⁾.

Klufas и соавт. (2017) сообщили, что OCT-A выявляет сосудистые пустоты хориокапилляров с высокой степенью согласия с ФА и ИКЗА при трех заболеваниях: APMPPE, PPM и RPC, что подтверждает концепцию спектра бляшковидного хориоретинита⁵⁾.

MEWDS и фовеальная зернистость

Фовеолярная зернистость (foveal granularity) является диагностическим признаком, выявляемым у 74–96% пациентов с MEWDS, и может оставаться единственной находкой после исчезновения белых точек. Ближняя инфракрасная ФАФ (NIR-FAF) демонстрирует характерный фовеолярный зернистый паттерн⁹⁾.

Спектр заболеваний PIC и MFC

PIC и MFC (MFCwP) имеют общий генетический фон (гаплотип IL-10, HLA-DRB1*15) и рассматриваются как разные фенотипы одного спектра заболеваний. Основными дифференциальными признаками являются наличие или отсутствие витрита и воспаления передней камеры, а также распределение поражений^{1, 3)}.

Дифференциальный признак	PIC	MFC (MFCwP)
Витрит	Отсутствует	Присутствует (важный дифференциальный признак)
Воспаление передней камеры	Отсутствует	Легкое
Распределение поражений	Ограничено задним полюсом	Задний полюс + средняя периферия
Размер поражения	100–300 мкм	45–350 мкм
Частота сочетания с CNV	40–76%	До 60%

Когда сомневаетесь между PIC и MFC

Молодая женщина с миопией, мелкое поражение заднего полюса без витрита → наиболее вероятен PIC. Аналогичное поражение с витритом и воспалением передней камеры → MFC (MFCwP). Оба заболевания относятся к комплексу AZOOR и требуют длительного наблюдения и регулярного скрининга на CNV.

Бёрдшот и HLA-A29

Связь между бёрдшот и HLA-A29 является одной из самых сильных генетических ассоциаций среди всех известных заболеваний, с повышением относительного риска в 50–224 раза у белых пациентов⁴⁾. Однако у японцев из-за низкой распространенности носителей HLA-A29 чувствительность положительности HLA-A29 в диагностике ограничена. Важно опираться на клинические критерии классификации SUN 2021 (данные офтальмоскопии, минимальное воспаление передней камеры, витрит) для постановки диагноза¹⁰⁾.

Комплекс AZOOR и вирусный триггер

Считается, что AZOOR развивается при добавлении экологического триггера (вирусная инфекция, вакцина, лекарство и т.д.) к генетической предрасположенности (гаплотип IL-10 и др.) и понимается как часть комплекса AZOOR вместе с MEWDS, PIC, AMN и AIBSE³⁾. Во всем мире растет число случаев MEWDS после инфекции COVID-19 или вакцинации, что предполагает возможную роль SARS-CoV-2 как иммунного триггера¹¹⁾.

Q Может ли синдром белых точек возникнуть после заражения COVID-19 или вакцинации?

A

Да. Сообщалось о нескольких случаях возникновения или рецидива MEWDS, PIC и серпигинозного хориоидита после заражения COVID-19, что позволяет предположить, что инфекция SARS-CoV-2 может действовать как иммунный триггер^{11, 12)}. Для MEWDS был проведен систематический обзор 27 случаев после вакцинации от COVID-19, причем наиболее часто встречалась мРНК-вакцина (Pfizer-BioNTech). Лицам с соответствующим анамнезом следует проконсультироваться с офтальмологом для наблюдения до и после вакцинации.

Q Каков приоритет обследований при первом подозрении на синдром белых точек?

A

Рекомендуемый порядок приоритета обследований при первом подозрении на синдром белых точек: ① FAF + OCT (неинвазивно, позволяет провести первичную оценку почти всех заболеваний; визуализация гиперавтофлуоресценции при MEWDS, оценка эллипсоидной зоны, суб-РПЭ возвышение при PIC) → ② OCT-A (раннее выявление ХНВ, оценка flow void хориокапилляров) → ③ FA + ICGA (при необходимости окончательного диагноза или оценки активности). При подозрении на серпигинозный хориоидит перед ФА следует отдать приоритет IGRA (исключение туберкулеза). При подозрении на AZOOR обязательна ЭРГ (мультифокальная ЭРГ)^{1, 2)}.

---

8. Связанные статьи

急性後部多発性斑状色素上皮症（APMPPE） 両眼後極部に多発する斑状白斑と蛍光逆転現象が特徴。中枢神経血管炎合併に注意。

多発消失性白点症候群（MEWDS） 近視若年女性に好発する片眼性急性炎症。foveal granularity が診断的所見。

点状内層脈絡膜症（PIC） 若年近視女性に好発。CNV を40〜76%に合併し、OCTA による定期スクリーニングが必須。

多巣性脈絡膜炎（MFC） 硝子体炎を伴う PIC スペクトラム疾患。CNV を最大60%に合併する。

バードショット網脈絡膜症 HLA-A29 関連の慢性後部ぶどう膜炎。長期免疫抑制療法と ERG モニタリングが必須。

蛇行状脈絡膜炎 乳頭周囲から蛇行状に進展する慢性脈絡膜炎。結核との鑑別が最重要課題。

急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR） 眼底ほぼ正常にもかかわらず急性視野欠損・光視症をきたす外網膜症。ERG 振幅低下が診断の鍵。

特発性多巣性脈絡膜炎（IMC） MFC と連続性を持つ特発性脈絡膜炎のスペクトラム記事。

---

9. Список литературы

1. Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
2. 日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（13〜18節：APMPPE・MEWDS・PIC・多発性脈絡膜炎・バードショット・蛇行状脈絡膜炎・AZOOR）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.
3. Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
4. Agrawal R, et al. The role of HLA-A29 in birdshot chorioretinopathy and immune checkpoint inhibitor-related uveitis. Am J Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.ajo.2024.01.007
5. Klufas MA, Phasukkijwatana N, Iafe NA, et al. Optical coherence tomography angiography reveals choriocapillaris flow reduction in placoid chorioretinitis. Ophthalmol Retina. 2017;1(1):77-91.
6. Stattin M, Forster J, Ahmed D, Krepler K, Ansari-Shahrezaei S. Swept Source-Optical Coherence Tomography Angiography for Management of Secondary Choroidal Neovascularization in Punctate Inner Choroidopathy. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:232-238.
7. Spaide RF, Goldberg N, Freund KB. Redefining multifocal choroiditis and panuveitis and punctate inner choroidopathy through multimodal imaging. Retina. 2013;33(7):1315-1324.
8. Leclaire MD, Clemens CR, Eter N, Mihailovic N. Choroidale Neovaskularisation infolge einer “punctate inner choroidopathy”, dargestellt mittels optischer Kohärenztomographie-Angiographie. Ophthalmologe. 2021;118:842-846.
9. Mantovani A, Invernizzi A, Staurenghi G, Herbort CP Jr. Multiple evanescent white dot syndrome: a multimodal imaging study of foveal granularity. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(1):141-147.
10. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for birdshot chorioretinitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:65-71.
11. Chen N, Mandell M, Arjmand P. Multimodal imaging findings of multiple evanescent white dot syndrome in COVID-19 patients. IDCases. 2024;38:e02110.
12. Seddigh S, Pinto A, Zaki AM, Gupta RR. Serpiginous choroiditis after COVID-19 infection. J Vitreoretinal Dis. 2025;9(2):246-252.
13. Pakzad-Vaezi K, Khaksari K, Chu Z, Van Gelder RN, Wang RK, Pepple KL. Swept-source OCT angiography of serpiginous choroiditis. Ophthalmol Retina. 2018;2(7):712-719.
14. Pepple KL, Chu Z, Weinstein J, Munk MR, Van Gelder RN, Wang RK. Use of en face swept-source optical coherence tomography angiography in identifying choroidal flow voids in 3 patients with birdshot chorioretinopathy. JAMA Ophthalmol. 2018;136(11):1288-1292. doi:10.1001/jamaophthalmol.2018.3474. PMID:30128478. PMCID:PMC6248174
15. Khochtali S, Dridi T, Abroug N, et al. Swept-source optical coherence tomography angiography shows choriocapillaris flow reduction in multiple evanescent white dot syndrome. J Curr Ophthalmol. 2020;32(2):211-215.
16. Yeh S, Forooghian F, Wong WT, et al. Fundus autofluorescence imaging of the white dot syndromes. Arch Ophthalmol. 2010;128(1):46-56.
17. Minos E, Barry RJ, Southworth S, et al. Birdshot chorioretinopathy: current knowledge and new concepts in pathophysiology, diagnosis, monitoring and treatment. Orphanet J Rare Dis. 2016;11(1):61.
18. Maleki A, Maldonado Cerda A, Garcia CM, et al. Chlorambucil combination therapy in refractory serpiginous choroiditis: a cure? Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101014.
19. Niederer RL, Al-Janabi A, Engelbrecht C, et al. Immunomodulatory therapy prescribing practices for non-infectious uveitis: a survey of international experts. Br J Ophthalmol. 2024;108:482-489.
20. Tomkins-Netzer O, et al. Treatment of non-infectious uveitis with biologics: a survey of the International Ocular Inflammation Society. Br J Ophthalmol. 2022;106:482-488.