Sindrom Bintik Putih

Poin Penting Sekilas

Sindrom bintik putih (white dot syndromes; WDS) adalah istilah umum untuk sekelompok penyakit inflamasi yang terutama menyerang retina luar, epitel pigmen retina (RPE), kapiler koroid (choriocapillaris), dan stroma koroid.
7 penyakit utama: APMPPE, MEWDS, PIC, MFC (MFCwP), birdshot retinochoroidopathy, serpiginous choroiditis, dan AZOOR.
Dibagi menjadi dua tipe: tipe “wanita muda, satu mata, membaik spontan” (MEWDS, PIC, AZOOR) dan tipe “usia paruh baya hingga lanjut, kedua mata, kronis progresif” (Birdshot, Serpiginous).
Pencitraan multimodal (OCT, FA, ICGA, FAF, OCT-A) merupakan inti dari diagnosis banding dan penilaian aktivitas, menunjukkan pola khas untuk setiap penyakit.
Risiko komplikasi CNV (neovaskularisasi koroid) sangat tinggi pada PIC (40-76%), MFC (hingga 60%), dan serpiginous choroiditis (hingga 35%).
Strategi pengobatan sangat bervariasi tergantung penyakit: dari perbaikan spontan (MEWDS, APMPPE) hingga imunosupresi jangka panjang (Birdshot, Serpiginous).
Diferensiasi dari tuberkulosis (terutama pada koroiditis serpiginosa) sangat penting karena mempengaruhi pengobatan dasar.

1. Apa itu Sindrom Bintik Putih?

Sindrom bintik putih (white dot syndromes) adalah konsep yang diperkenalkan oleh Gass pada tahun 1977, merujuk pada sekelompok penyakit inflamasi yang ditandai dengan banyak bintik putih atau putih-kekuningan di fundus. Definisi penyakit yang termasuk bervariasi antar peneliti, tetapi saat ini istilah ini digunakan secara luas untuk merujuk pada kelompok penyakit inflamasi idiopatik non-infeksi yang terutama mengenai retina luar, epitel pigmen retina, kapiler koroid, dan koroid ¹⁾.

Dalam Pedoman Praktik Klinis untuk Uveitis (Jurnal Masyarakat Oftalmologi Jepang 2019;123(6):635-696), APMPPE, MEWDS, PIC, koroiditis multifokal, koroidopati Birdshot, koroiditis serpiginosa, dan AZOOR tercantum sebagai penyakit independen dalam klasifikasi uveitis posterior, dan istilah “sindrom bintik putih” digunakan sebagai konsep yang mencakup penyakit-penyakit ini ²⁾.

Konsep Klasifikasi

Kemajuan pencitraan multimodal (termasuk OCT-A) dalam beberapa tahun terakhir telah mengklasifikasikan sindrom titik putih menjadi tiga kelompok berdasarkan lapisan utama lesi ¹⁾.

Tipe dominan retina luar

MEWDS · AZOOR

Lokasi utama adalah kerusakan sementara pada zona ellipsoid (sambungan segmen dalam dan luar fotoreseptor)
Koriokapilaris pada prinsipnya dipertahankan (tidak ada atau sedikit flow void pada OCT-A)
Reversibilitas tinggi dan kecenderungan kuat untuk membaik secara spontan

Tipe dominan lempeng kapiler koroid

APMPPE, Koroiditis serpiginosa, PIC

Vaskulitis oklusif pada koriokapilaris merupakan inti patogenesis
OCT-A menunjukkan flow void pada koriokapilaris
Perubahan retina luar dan RPE bersifat sekunder

Tipe dominan stroma koroid

Korioretinopati Birdshot

Infiltrasi limfosit ke stroma koroid merupakan lesi primer
Pada OCT-A, lapisan Haller menunjukkan flow void, dan pada tahap awal koriokapilaris masih utuh
Bersifat kronis progresif dan berkaitan erat dengan HLA-A29

Selain itu, telah diajukan konsep kompleks AZOOR, yang memandang MEWDS, AZOOR, PIC, MFC, AMN, AIBSE, dan AAOR sebagai suatu kontinum dengan dasar genetik autoimun/inflamasi yang sama, sehingga dapat dipahami secara terintegrasi³⁾.

Epidemiologi di Jepang

Menurut statistik Perhimpunan Oftalmologi Jepang, proporsi setiap penyakit sindrom bintik putih terhadap keseluruhan uveitis adalah sebagai berikut ²⁾.

Penyakit	Proporsi terhadap keseluruhan uveitis
MEWDS	Sekitar 1-2% (laporan domestik)
APMPPE	Jarang (tidak ada statistik pasti tentang angka kejadian tahunan)
PIC	Jarang
Koroiditis serpentin	Sekitar 0.3%
Korioretinopati birdshot	Jarang (lebih sering pada orang kulit putih, sangat jarang di Jepang)
AZOOR	Jarang (meningkat dalam beberapa tahun terakhir)

2. Gambaran klinis yang umum

Gejala setiap penyakit berbeda, namun ciri klinis berikut ini umum pada kelompok sindrom titik putih^{1, 2)}.

Pola gejala subjektif yang umum

Penurunan ketajaman penglihatan: Tingkat keparahan bervariasi dari ringan (MEWDS, AZOOR) hingga berat (koroiditis serpentin, PIC dengan CNV)
Fotopsia (kilatan cahaya): Gejala paling umum yang mencerminkan kerusakan retina luar dan fotoreseptor
Skotoma dan defek lapang pandang: Sering berupa skotoma paracentral atau sentral yang sesuai dengan lokasi lesi
Metamorfopsia (distorsi penglihatan): Terjadi pada lesi makula atau dengan CNV

Ada tidaknya peradangan segmen anterior

Kelompok penyakit	Peradangan bilik anterior dan vitreus
MEWDS・APMPPE・PIC	Biasanya tidak ada (APMPPE mungkin ringan)
MFC (MFCwP)	Peradangan bilik anterior + vitritis ada (titik diferensiasi dari PIC)
Birdshot	Tidak ada peradangan bilik anterior hingga minimal, vitritis ada
Koroiditis serpentin	Peradangan bilik anterior dan vitritis biasanya ringan
AZOOR	Biasanya tidak ada

3. Cara berpikir tentang diagnosis banding

Usia, jenis kelamin, satu mata vs kedua mata, kekambuhan

Wanita muda, satu mata, perbaikan spontan

MEWDS, AZOOR, (sebagian PIC)

Sering terjadi pada wanita miopia usia 20-40 tahun
Sering unilateral (lebih dari 95% MEWDS unilateral)
Cenderung pulih spontan dengan observasi
Insiden tahunan MEWDS: sekitar 0,22 kasus per 100.000 orang

Wanita muda hingga setengah baya • Kedua mata • Risiko CNV

PIC • MFC

Wanita miopia usia 20–40 tahun (rasio wanita >90%)
Sering bilateral (80% pada PIC)
Meninggalkan bekas luka atrofi dengan tingkat komplikasi CNV yang tinggi
Komplikasi CNV pada PIC: 40–76%

Muda–usia pertengahan • Kedua mata • Onset akut

APMPPE

Sering terjadi pada usia 20–30 tahun (rata-rata 25 tahun), tidak ada perbedaan jenis kelamin
Kedua mata • Akut • Cenderung sembuh spontan
Waspadai vaskulitis serebral (pemeriksaan darurat jika muncul gejala neurologis)

Usia paruh baya, kedua mata, kronis progresif

Birdshot · Koroiditis serpentin

Birdshot: usia 40-60 tahun, sedikit lebih banyak pada wanita
Koroiditis serpentin: usia 30-50 tahun, sedikit lebih banyak pada pria
Kedua penyakit bersifat kronis, rekuren, memerlukan imunosupresi jangka panjang
Positivitas HLA-A29 pada Birdshot (Kaukasia): 80-98%

Diagram Alur Diagnosis Banding

眼底に白点状病変
      │
      ├─ 片眼性？
      │    ├─ YES → MEWDS・AZOOR・AMN を考慮
      │    │         ↳ FA で初期過蛍光 → MEWDS
      │    │         ↳ 眼底ほぼ正常・ERG 異常 → AZOOR
      │    └─ NO（両眼性）
      │
      ├─ 急性発症・後極部大型白斑？
      │    └─ YES → APMPPE（FA 蛍光逆転現象を確認）
      │
      ├─ 後極部小病変・近視女性・硝子体炎なし？
      │    └─ YES → PIC を考慮（CNV 検索：OCTA 必須）
      │
      ├─ 小病変・硝子体炎あり・周辺部にも病変？
      │    └─ YES → MFC（MFCwP）を考慮
      │
      ├─ 乳頭周囲から蛇行状に進展・男性多め？
      │    └─ YES → 蛇行状脈絡膜炎（結核除外が最優先）
      │
      └─ 後極部散弾状病変・中高年・HLA-A29？
           └─ YES → Birdshot 網脈絡膜症

4. Perbandingan Penyakit Utama

Tabel Perbandingan Utama: Matriks 7 Penyakit

Item	APMPPE	MEWDS	PIC	MFC (MFCwP)	Birdshot	Koroiditis Serpentin	AZOOR
Usia yang sering terkena	20–30 tahun (rata-rata 25 tahun)	20–50 tahun	18–40 tahun (rata-rata 36 tahun)	Rata-rata 30 tahun	40–60 tahun	30–50 tahun	Terutama pertengahan 30-an
Jenis Kelamin	Tidak ada perbedaan jenis kelamin	Dominasi wanita (1:4)	Dominasi wanita (sekitar 90%)	Dominasi wanita (lebih banyak pada wanita kulit putih)	Sedikit lebih banyak wanita	Sedikit lebih banyak pria	Dominasi wanita (sekitar 75%)
Satu/dua mata	Sering bilateral	Unilateral (>95%)	Sering bilateral (80%)	Bilateral	Bilateral	Bilateral	Unilateral → bilateral progresif (akhirnya 76% bilateral)
Gejala utama	Penurunan penglihatan, skotoma sentral, metamorfopsia	Penurunan penglihatan, fotopsia, penglihatan kabur	Skotoma, penurunan penglihatan, metamorfopsia	Floater, penurunan penglihatan, fotopsia	Penurunan penglihatan, rabun senja, kelainan penglihatan warna	Penurunan penglihatan, skotoma paracentral	Fotopsia, defek lapang pandang (fundus hampir normal)
Karakteristik Bercak Putih Fundus	Bercak putih krem besar di kutub posterior (1/4 hingga 1/2 diameter papil)	Bercak kecil keabu-abuan multipel dari kutub posterior hingga ekuator (100-200 μm)	Bercak kecil putih kekuningan di kutub posterior (100-300 μm), 12-25 bercak	Bercak abu-abu kekuningan dari kutub posterior hingga perifer (45-350 μm), disertai vitritis	Bercak krem seperti tembakan dari kutub posterior hingga ekuator (1/4 hingga 1/2 diameter papil)	Lesi abu-abu kekuningan seperti peta yang meluas secara berkelok dari sekitar papil	Fundus hampir normal (fase akut), atrofi lapisan luar pada fase lanjut
Temuan OCT	Gangguan zona ellipsoid + hiperreflektifitas retina luar, dengan atrofi parsial tersisa setelah pemulihan	Gangguan berat dan hilangnya zona ellipsoid (fase akut) → pemulihan	Tonjolan hiperreflektif di bawah epitel pigmen retina + robekan zona ellipsoid (evolusi 5 tahap)	Hiperreflektifitas di bawah epitel pigmen retina + robekan zona ellipsoid (mirip PIC)	Lesi koroid dan edema makula kistik, hilangnya zona ellipsoid merupakan prognosis buruk	Fase aktif: hiperreflektifitas retina luar dan cairan subretina. Fase sikatrik: atrofi epitel pigmen retina	Hilangnya zona ellipsoid (IS/OS) adalah temuan terpenting (sesuai dengan defek lapang pandang)
Temuan FA	Hipofluoresensi awal → hiperfluoresensi akhir (fenomena pembalikan fluoresensi)	Hiperfluoresensi seperti karangan bunga (wreath-like) yang menetap sejak awal	Fase aktif: hiperfluoresensi awal fase arteri → kebocoran akhir	Fase aktif: hipofluoresensi awal → kebocoran akhir	Hiperfluoresensi lesi (tanpa kebocoran) + kebocoran vaskular dan hiperfluoresensi papil	Fase aktif: hipofluoresensi awal → hiperfluoresensi akhir (kebocoran)	Biasanya normal atau kelainan ringan
Temuan ICGA	Hipofluoresensi di semua fase (mencerminkan iskemia kapiler koroid secara langsung)	Hipofluoresensi fase akhir (lebih luas dari titik putih)	Hipofluoresensi fase tengah, berguna untuk mendeteksi lesi subklinis	Hipofluoresensi fase awal hingga semua fase	Hipofluoresensi awal dan tengah → isofluoresensi akhir (awal) → fase lanjut: hipofluoresensi semua fase	Hipofluoresensi semua fase (mencerminkan gangguan sirkulasi koroid)	Biasanya normal
Temuan FAF	Fase akut: autofluoresensi rendah atau berlebihan. Fase remisi: autofluoresensi rendah	Fase akut: autofluoresensi tinggi (hiperfluoresensi multipel). Setelah pemulihan: normal	Fase aktif: autofluoresensi rendah (hypoAF), halo autofluoresensi tinggi di tepi	Fase aktif: autofluoresensi rendah	Autofluoresensi rendah konfluen peripapiler (ditemukan pada 73%)	Fase aktif: tepi autofluoresensi tinggi + halo autofluoresensi rendah. Fase diam: autofluoresensi rendah	Kelainan autofluoresensi tinggi hingga rendah seperti pita
Temuan OCT-A	Choriocapillaris flow void (kesesuaian tinggi dengan FA/ICGA)	Choriocapillaris pada prinsipnya terpelihara (sebagian transient flow void)	Choriocapillaris flow void (lokasi lesi inflamasi)	Choriocapillaris flow void	Flow void lapisan Haller (awal) → stadium lanjut: flow void seluruh lapisan	Choriocapillaris flow void (berat)	Choriocapillaris pada prinsipnya terpelihara
Kekambuhan	Jarang (pada dasarnya sekali)	Sekitar 10% kambuh	Tinggi (kambuh kronis)	Tinggi (episode peradangan berulang)	Tinggi (kronis dengan remisi dan kambuh berulang)	Tinggi (berulang setiap 3 bulan hingga 4 tahun)	Sebagian besar stabil dalam 6 bulan. Sebagian berkembang
Tingkat CNV	Jarang	Jarang	40–76% (risiko tinggi)	Hingga 60%	CNV subretina: Jarang	Hingga 35%	Hampir tidak ada
Terkait HLA	Tidak ada	HLA-B51 (laporan awal)	HLA-DR2 · HLA-DRB1*15	Terkait haplotipe IL-10	HLA-A29 (80-98% pada orang kulit putih)	HLA-B7 · HLA-A2 (laporan terkait)	Tidak ada (predisposisi imunologis)
Rencana Pengobatan	Observasi (perbaikan spontan), berat: steroid	Observasi, berat: steroid jangka pendek, CNV: anti-VEGF	Observasi (tanpa CNV), CNV: anti-VEGF + steroid, imunosupresan	Steroid + terapi imunomodulator, CNV: anti-VEGF	Steroid + mikofenolat mofetil / adalimumab (jangka panjang)	Steroid + imunosupresan (termasuk agen alkilasi), CNV: anti-VEGF	Observasi, berat: steroid pulsa
Prognosis penglihatan	Baik (sering sembuh spontan)	Baik (waspada kekambuhan/CNV)	Risiko buruk tinggi jika disertai CNV	Risiko buruk dengan CNV dan edema makula	Tanpa terapi, 16-22% menjadi ≤0,1 dalam 10 tahun	Jika mengenai fovea, ireversibel; hingga 25% mata memiliki visus akhir <20/200	Kebanyakan stabil. Buruk pada kasus progresi kerusakan lapisan luar

Q Penyakit mana dalam sindrom bintik putih yang memiliki prognosis penglihatan terburuk?

Koroiditis serpentin dan koroiditis birdshot memiliki prognosis penglihatan terburuk. Pada koroiditis serpentin, hingga 25% mata memiliki ketajaman penglihatan akhir kurang dari 20/200, dan pada birdshot, 16-22% pasien mengalami ketajaman penglihatan 0,1 atau lebih rendah dalam 10 tahun tanpa pengobatan ^{2, 4)}. PIC dan MFC memiliki risiko buruk yang lebih tinggi pada kasus dengan CNV. APMPPE dan MEWDS memiliki kecenderungan kuat untuk membaik secara spontan dan prognosis baik.

Gambaran klinis rinci setiap penyakit

APMPPE (Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy)

APMPPE sering terjadi pada usia 20-30 tahun (rata-rata 25 tahun) dan tidak ada perbedaan jenis kelamin. Vaskulitis oklusif pada arteriol aferen dari kapiler koroid dianggap sebagai penyebabnya, dan infeksi virus serta faktor lain diduga sebagai pemicu ^{1, 2)}.

Gejala prodromal dan perjalanan penyakit

Sekitar setengah kasus menunjukkan gejala seperti flu (influenza, virus EB, cacar air, infeksi streptokokus, dll.)
Bercak putih krem berbentuk cakram dengan ukuran 1/4 hingga 1/2 diameter diskus optikus muncul multipel di kutub posterior kedua mata
Bercak mulai memudar dari pusat dalam beberapa hari dan menghilang dalam 7-12 hari, meninggalkan depigmentasi ringan
Biasanya sembuh spontan dalam satu episode (kekambuhan jarang)
Prognosis penglihatan biasanya baik, tetapi dapat buruk pada kasus berat atau yang berkembang menjadi koroiditis geografik

Komplikasi khas: Vaskulitis serebral (MCAT)

APMPPE dan komplikasi vaskulitis sistem saraf pusat (MCAT: multiple cerebral arterial thrombosis) merupakan komplikasi serius. Jika muncul sakit kepala, demam, atau gejala neurologis, MRI dan MRA otak harus segera dilakukan. Pada kasus dengan vaskulitis serebral, diperlukan terapi metilprednisolon pulse dan kolaborasi dengan neurologi²⁾.

Hubungan dengan spektrum korioretinitis plakoid

APMPPE bersama dengan PPM (persistent placoid maculopathy) dan RPC (relentless placoid chorioretinitis) membentuk “spektrum korioretinitis plakoid” dengan dasar patofisiologi iskemia lempeng kapiler koroid⁵⁾.

Gambar multimodal APMPPE. Lesi plakoid multipel di kutub posterior kedua mata ditunjukkan pada ICGA, OCTA, dan OCT.

Oliveira MA, et al. Management of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Insights from Multimodal Imaging with OCTA. Case Rep Ophthalmol Med. 2020. Figure 5. PMCID: PMC7094199. License: CC BY.

Lesi geografis dan plakoid multipel di kutub posterior kedua mata tampak sebagai hipofluoresen pada ICGA, area penurunan aliran darah di lempeng kapiler koroid pada OCTA, dan perubahan hiperreflektif dari lapisan pleksiform luar hingga RPE pada OCT. Temuan multimodal ini sesuai dengan lesi plakoid yang dibahas pada bagian “APMPPE (epiteliopati pigmen plakoid multipel posterior akut)”.

MEWDS (Sindrom Bintik Putih Multipel yang Menghilang)

MEWDS sering terjadi pada wanita usia 20-50 tahun (rasio pria:wanita 1:4), ditandai dengan unilateral, akut, dan remisi spontan.

Gambaran klinis khas

Bintik kecil multipel abu-abu keputihan pucat (100-200 μm) di lapisan dalam retina hingga tingkat RPE di kutub posterior hingga ekuator
Granularitas foveal (foveal granularity): ditemukan pada 74-96% pasien, dapat menjadi satu-satunya temuan sisa setelah bintik putih menghilang. Menunjukkan pola khas pada FAF inframerah dekat (NIR-FAF)⁹⁾
Penampakan titik oranye (orange-dot appearance): temuan khas pada fotografi fundus atau pencitraan inframerah dekat
Lesi gading (ivory lesion): Perubahan putih pucat difus di kutub posterior fundus
Gejala prodromal mirip flu mendahului sekitar 50% kasus
Insiden tahunan sekitar 0,22 per 100.000 orang, dengan 10% kasus mengalami kekambuhan

Hiperfluoresensi seperti karangan bunga (wreath-like) pada FA

Hiperfluoresensi seperti karangan bunga yang khas pada fase awal FA merupakan poin kunci diagnosis MEWDS. Lesi putih menunjukkan hiperfluoresensi awal pada FA tanpa perluasan pada fase akhir. Hiperfluoresensi awal ini merupakan poin diferensial penting dari hipofluoresensi awal pada APMPPE (fenomena inversi fluoresensi)^{1, 9)}.

Kontinuitas dengan kompleks AZOOR

MEWDS terutama melibatkan kerusakan sementara pada zona ellipsoid (garis IS/OS) fotoreseptor, dan dipahami sebagai penyakit yang termasuk dalam kompleks AZOOR. Pada OCT, gangguan dan hilangnya zona ellipsoid dapat diamati pada fase akut, dan membaik seiring pemulihan penglihatan³⁾.

Gambar multimodal fundus mata pada sindrom titik putih multipel yang menghilang. Menunjukkan lesi titik putih di kutub posterior, titik hipofluoresen pada ICGA, dan hiperautofluoresensi pada FAF.

Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.

Lesi titik putih pucat tersebar di kutub posterior, pada FA dan ICGA terlihat kelainan aliran darah berupa titik, dan pada FAF terlihat hiperautofluoresensi yang sesuai. Temuan multimodal ini sesuai dengan hiperfluoresensi seperti karangan bunga pada FA dan titik hipofluoresen pada ICGA yang dibahas di bagian “MEWDS (Sindrom Titik Putih Multipel yang Menghilang)”.

PIC (Punctate Inner Choroidopathy)

PIC sering terjadi pada wanita muda (sekitar 90%) berusia 18-40 tahun dengan miopia (rata-rata sekitar -5 D).

Gambaran klinis yang khas

Bintik kecil kuning-putih berukuran 100–300 μm, terbatas hanya di kutub posterior, biasanya 12–25 bintik
Tidak ada inflamasi bilik anterior atau vitreitis (ini adalah poin diferensiasi terpenting dari MFC)
Lesi aktif dapat terlihat sebagai tonjolan reflektif tinggi di bawah RPE pada OCT
Setelah jaringan parut, meninggalkan lesi atrofi kecil

Komplikasi CNV (40–76%) adalah masalah klinis terbesar

Komplikasi paling penting dari PIC adalah CNV, dengan tingkat kejadian 40-76% ^{7, 8)}. CNV lebih sering terjadi karena faktor-faktor berikut:

Kerapuhan membran Bruch akibat penipisan koroid miopia
Kerusakan membran Bruch akibat peradangan sub-RPE
Peningkatan produksi lokal sitokin inflamasi (seperti VEGF)

OCT-A telah terbukti lebih sensitif daripada FA untuk skrining CNV, dan pemantauan OCT-A rutin dianjurkan. Perburukan mendadak metamorfopsia merupakan tanda timbulnya CNV dan memerlukan evaluasi segera.

Hubungan dengan penyakit sistemik

PIC dan sarkoidosis telah dilaporkan terjadi bersamaan, dan pada kasus dengan lesi paru multipel, dilakukan pemeriksaan CT toraks, ACE serum, dan lisozim. Hubungan dengan HLA-DR2 dan HLA-DRB1*15 juga telah dilaporkan ³⁾.

MFC (Koroiditis Multifokal, MFCwP)

MFC (multifocal choroiditis with panuveitis; MFCwP) adalah penyakit dalam spektrum yang sama dengan PIC, namun adanya vitritis dan peradangan bilik mata depan merupakan titik diferensiasi utama ⁷⁾.

Gambaran klinis yang khas

Bercak kuning keabu-abuan berukuran 45–350 μm muncul multipel tidak hanya di kutub posterior tetapi juga di daerah perifer tengah.
Perjalanan kronis berulang (episode inflamasi berulang) merupakan ciri khas
Tingkat komplikasi membran epiretinal (ERM) tinggi (hingga 35%), memengaruhi prognosis penglihatan jangka panjang
Pada beberapa kasus, peradangan tidak dapat dikendalikan tanpa terapi imunosupresif

Catatan Terapi

MFC jarang membaik secara spontan, dan banyak kasus memerlukan terapi imunomodulasi jangka panjang. Jika steroid saja tidak mencukupi, digunakan metotreksat (MTX), azatioprin (AZA), atau mikofenolat mofetil (MMF). Jika terjadi CNV, pendekatan dua arah dengan anti-VEGF dan imunomodulasi penting^{7, 8)}.

Korioretinitis Birdshot (Korioretinitis seperti tembakan)

Birdshot (birdshot) sering terjadi pada usia paruh baya hingga lanjut (40-60 tahun, rata-rata 50 tahun), sedikit lebih banyak pada wanita (1,5:1). Lebih sering pada orang kulit putih, dan merupakan salah satu hubungan genetik terkuat yang diketahui dengan HLA-A29 (risiko relatif 50-224 kali lipat pada orang kulit putih)⁴⁾.

Temuan fundus yang khas

Bercak krem seperti bekas tembakan (1/4 hingga 1/2 diameter diskus optikus) multipel dan simetris di kedua mata, dari kutub posterior hingga ekuator
Bercak berubah menjadi lesi sikatrik tanpa pigmentasi
Dapat disertai vaskulitis retina dan edema papil

Perubahan fungsional yang khas

Rabun senja dan kelainan penglihatan warna: Muncul sejak dini dan dapat mendahului penurunan ketajaman penglihatan
Tipe negatif pada ERG lapangan penuh: Terlihat pada tahap awal, dan seiring perkembangan penyakit, amplitudo gelombang a menurun
Keterlambatan ERG flicker 30Hz: Indikator paling sensitif untuk pemantauan aktivitas, dapat mendeteksi kelainan lebih awal daripada penurunan ketajaman penglihatan¹⁷⁾

Catatan untuk orang Jepang

Karena frekuensi pembawa HLA-A29 pada orang Jepang rendah, sensitivitas diagnostik HLA-A29 terbatas. Diagnosis harus menekankan temuan klinis dalam kriteria klasifikasi SUN 2021 (lesi fundus seperti tembakan, peradangan bilik mata depan yang ringan, adanya vitritis)¹⁰⁾.

Komplikasi jangka panjang

Edema makula kistik (CME): penyebab utama penurunan ketajaman penglihatan
Pembengkakan papil saraf optik dan atrofi saraf optik
Pada penggunaan implan steroid (fluosinolon), peningkatan tekanan intraokular terjadi hingga 40%, dan mungkin memerlukan trabekulektomi

Koroidopati Serpiginosa (Serpiginous choroidopathy)

Koroidopati serpentin adalah peradangan koroid kronis bilateral yang terjadi pada usia 30–50 tahun (lebih sering pada pria), ditandai dengan lesi abu-abu kekuningan seperti peta yang meluas secara serpentin dari sekitar papil saraf optik.

Pola perkembangan yang khas

Dimulai secara sentripetal dari sekitar papil saraf optik (peripapiler), dan tepi lesi secara bertahap meluas secara serpentin
Fase aktif: muncul batas abu-abu keputihan di tepi lesi
Fase sikatrik: menetap sebagai lesi atrofi retina-koroid
Saat kambuh, peradangan baru selalu muncul dari tepi sikatrik yang sudah ada (ini khas)
Interval kekambuhan berkisar antara 3 bulan hingga 4 tahun, sangat bervariasi antar individu

Paling penting: Diferensiasi dari tipe terkait tuberkulosis (SLC)

Koroiditis mirip serpiginous terkait tuberkulosis (serpiginous-like choroiditis; SLC) memiliki gambaran pencitraan yang sangat mirip dengan koroiditis serpiginous, namun pendekatan pengobatan berbeda secara fundamental:

Poin diferensiasi	Koroiditis serpiginous	Tipe terkait tuberkulosis (SLC)
Distribusi lesi	Sentral peripapiler, sentripetal	Kutub posterior hingga perifer, multipel
IGRA/TST	Negatif	Positif
Bentuk lesi	Seperti peta dan kontinu	Lesi kecil multipel yang tidak kontinu
Pengobatan	Steroid + imunosupresan	Obat anti-TB wajib

Karena penggunaan imunosupresan pada SLC dapat memperburuk tuberkulosis secara signifikan, pemeriksaan IGRA (Quantiferon) sebelum pengobatan mutlak tidak boleh dilewatkan²⁾.

Penanganan CNV penyerta (hingga 35%)

Pada koroiditis serpiginosa, CNV menyertai hingga 35% kasus, dan jika melibatkan fovea dapat menyebabkan kehilangan penglihatan ireversibel. Injeksi intravitreal anti-VEGF (bevasizumab, ranibizumab) efektif¹⁸⁾.

Gambar multimodal koroiditis serpiginosa. Tampak lesi korioretina serpiginosa di sekitar diskus optikus.

Macedo S, et al. Optical coherence tomography angiography (OCTA) findings in Serpiginous Choroiditis. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7325353. License: CC BY.

Autofluoresensi fundus, angiografi fluoresein, dan OCT menunjukkan lesi korioretina serpiginosa yang menyebar secara sentrifugal dari sekitar diskus optikus. Ini sesuai dengan pola penyebaran serpiginosa peripapiler yang dibahas pada bagian “Koroiditis Serpiginosa”.

AZOOR (Akut Zona Okult Retina Ektropiyası)

AZOOR adalah konsep penyakit yang dikemukakan oleh Gass pada tahun 1992, yaitu retinopati eksternal yang menyebabkan penurunan tajam penglihatan, defek lapang pandang, dan fotopsia meskipun fundus hampir normal³⁾.

Konsep Kompleks AZOOR

Kompleks AZOOR yang dikemukakan oleh Jampol dkk. adalah konsep yang memahami MEWDS, AZOOR, PIC, MFC, AMN (acute macular neuroretinopathy), AIBSE, dan AAOR sebagai suatu kontinum dengan dasar autoimun/inflamasi genetik yang sama³⁾.

Gambaran Klinis Khas

Sering terjadi pada wanita muda usia 20–50 tahun dengan miopia
fotopsia (photopsia) sering muncul pada awal onset (terutama cahaya yang tampak seperti pita atau busur)
Dimulai unilateral, akhirnya 76% menjadi bilateral
Fundus hampir normal pada fase akut (karakteristiknya adalah diskrepansi antara penurunan visus dan temuan fundus)
Defek lapang pandang berbentuk pita tidak teratur (sering kontinu dengan bintik buta)
Dapat disertai penyakit autoimun (penyakit Hashimoto, multiple sclerosis)

OCT dan ERG adalah kunci diagnosis

Hilangnya atau ketidakjelasan zona ellipsoid (garis IS/OS) pada OCT merupakan temuan paling penting
Pemulihan fungsi tidak diharapkan pada area di mana lapisan luar menghilang pada OCT (juga berguna untuk prediksi prognosis)
Penurunan amplitudo pada ERG multifokal dapat dideteksi bahkan ketika fundus normal (mfERG lebih sensitif daripada ERG lapangan penuh)
FAF inframerah terkadang dapat menggambarkan batas antara area lesi dan normal

Pengobatan dan Prognosis

Tidak ada terapi yang mapan untuk AZOOR. Kasus ringan hanya perlu observasi, tetapi kasus berat (penurunan visus atau defek lapang pandang luas) diberikan terapi metilprednisolon (1000 mg × 3 hari) diikuti prednisolon oral²⁾. Sebagian besar kasus stabil dalam 6 bulan, tetapi lapang pandang pada area dengan kerusakan lapisan luar tidak pulih.

Q Bagaimana membedakan AZOOR dan neuritis optik retrobulbar?

AZOOR dan neuritis optik retrobulbar keduanya menyebabkan penurunan visus dan lapang pandang dengan fundus hampir normal, sehingga perlu dibedakan. Poin pembeda adalah: ① Pada AZOOR, terdapat penurunan amplitudo ERG multifokal, sedangkan pada neuritis optik retrobulbar ERG normal; ② Pada AZOOR, defek lapang pandang menunjukkan pola pita atau arkuata ireguler, sedangkan pada neuritis optik retrobulbar skotoma sentral lebih sering; ③ Pada AZOOR, RAPD biasanya ringan, sedangkan pada neuritis optik retrobulbar terdapat RAPD yang jelas; ④ Pada OCT, AZOOR menunjukkan hilangnya ellipsoid zone, sedangkan neuritis optik retrobulbar menunjukkan edema papil atau penipisan RNFL, yang membantu dalam diagnosis banding^{2, 3)}.

5. Cara Menggunakan Pemeriksaan Pencitraan

Pembagian peran berdasarkan modalitas

Memahami peran masing-masing pemeriksaan pencitraan secara jelas sangat penting untuk diagnosis yang akurat dan penilaian aktivitas sindrom titik putih ^{1, 5)}.

Modalitas	Indikasi dan peran terkuat
FA (Fluorescein Angiography)	Evaluasi kebocoran pembuluh darah retina, RPE, dan koriokapilaris. Konfirmasi fenomena fluoresensi terbalik pada APMPPE. Konfirmasi hiperfluoresensi seperti karangan bunga pada MEWDS. Evaluasi vaskulitis (Birdshot).
ICGA (Angiografi Fluoresensi Indosianin Hijau)	Penilaian langsung gangguan sirkulasi koroid. Deteksi lesi lebih awal dari FA (terutama Birdshot, APMPPE, Serpiginous). Deteksi lesi yang lebih luas dari temuan klinis (MEWDS, PIC). Paling sensitif untuk mendeteksi lesi aktif.
FAF (Fundus Autofluoresensi)	Penilaian non-invasif gangguan RPE. Penentuan aktivitas (APMPPE, serpiginous). Diagnosis MEWDS (bintik putih awal hiperautofluoresen). Evaluasi kronisitas Birdshot (hipoautofluoresensi peripapiler 73%)
OCT (Optical Coherence Tomography)	Evaluasi zona ellipsoid (temuan diagnostik MEWDS dan AZOOR). Evaluasi evolusi lesi 5 tahap (PIC). Evaluasi CNV dan edema makula. Prediksi prognosis (hilangnya EZ → prognosis penglihatan buruk)
OCT-A	Deteksi non-invasif flow void choriocapillaris (APMPPE, serpiginous, PIC). Deteksi CNV dini dan sensitif (lebih sensitif dari FA pada PIC dan MFC). Evaluasi aliran darah koroid berlapis pada Birdshot. Pemantauan respons terapi
ERG multifokal / seluruh lapang pandang	Diagnosis AZOOR (amplitudo ERG menurun meskipun fundus hampir normal). Pemantauan aktivitas Birdshot (penundaan flicker 30Hz paling sensitif). Evaluasi respons terapi

Panduan «Pemeriksaan Pertama» berdasarkan penyakit

Saat dicurigai MEWDS

Lakukan FAF terlebih dahulu (sensitivitas tertinggi. Dapat mendeteksi meskipun titik putih tidak terlihat)
FA (konfirmasi hiperfluoresensi seperti karangan bunga)
OCT (evaluasi zona ellipsoid)
OCT-A (evaluasi koriokapilaris, pencarian CNV)

Saat dicurigai APMPPE

FA (konfirmasi fenomena fluoresensi terbalik)
ICGA (evaluasi langsung iskemia koriokapilaris)
OCT-A (evaluasi flow void)
Jika ada gejala neurologis: MRI otak dan MRA (untuk menyingkirkan vaskulitis)

Saat PIC/MFC dicurigai

OCT-A (Deteksi dini CNV)
FA (Evaluasi kebocoran lesi dan jaringan CNV)
ICGA (Deteksi lesi subklinis)
FAF (Pemantauan aktivitas)

Saat dicurigai koroiditis serpiginosa

IGRA (eksklusi TB adalah prioritas utama)
ICGA (evaluasi aktivitas lesi)
FAF (autofluoresensi tinggi pada tepi aktif)
OCT-A (mencari flow void koriokapilaris dan CNV)

Q Manakah yang harus dilakukan terlebih dahulu, FA atau ICGA?

Strateginya berbeda tergantung penyakit. Pada APMPPE dan koroiditis serpiginosa, ICGA menggambarkan gangguan sirkulasi koroid secara lebih langsung, sehingga melakukan ICGA bersamaan dengan atau setelah FA memperdalam pemahaman penyakit. Pada MEWDS, hiperfluoresensi seperti karangan bunga (wreath-like) pada FA penting secara diagnostik. Namun, karena pemeriksaan ini invasif, banyak informasi kini dapat digantikan oleh OCT-A, dan kombinasi FAF dengan OCT-A digunakan sebagai evaluasi awal^{1, 5)}.

Arti lesi hipofluoresen pada ICGA

Hipofluoresensi yang ditunjukkan lesi sindrom bintik putih pada ICGA merupakan cerminan langsung dari gangguan aliran darah koroid (oklusi koriokapilaris)¹⁾. ICGA adalah modalitas yang lebih sensitif daripada FA dalam menilai sirkulasi koroid, dengan karakteristik berikut:

Hipofluoresensi semua fase: Ditemukan pada APMPPE, koroiditis serpiginosa, PIC, dan MFC. Mencerminkan oklusi berat iskemia lapisan kapiler koroid.
Hipofluoresensi akhir (tidak ada kelainan pada FA): Hipofluoresensi akhir ICGA pada MEWDS dijelaskan sebagai perubahan penyerapan ICG akibat kelainan RPE, bukan karena lokasi utama di choriocapillaris (choriocapillaris umumnya dipertahankan pada OCT-A) ¹⁾.
Flow void lapisan Haller → flow void seluruh lapisan pada tahap lanjut: Pola perkembangan dua tahap khas Birdshot dari stroma koroid ke choriocapillaris ¹⁴⁾.

ICGA juga unggul dalam mendeteksi lesi subklinis yang tidak terlihat secara klinis dibandingkan FA dan OCT-A, terutama pada MEWDS dan PIC, dengan menggambarkan lesi koroid yang lebih luas daripada titik putih ^{1, 15)}.

Peta penyakit berdasarkan pola hipo dan hiperfluoresensi FAF

Pola FAF (autofluoresensi fundus) mencerminkan status metabolik RPE dan berguna untuk diagnosis dan penilaian aktivitas sindrom titik putih ¹⁶⁾.

Pola FAF	Penyakit/Tahap	Arti
Autofluoresensi tinggi (hiper AF)	MEWDS fase akut · Tepi aktif Serpiginous	Akumulasi produk degenerasi fotoreseptor (misalnya A2E) di RPE
Autofluoresensi rendah (hipo AF)	APMPPE fase sikatrik · Lesi aktif PIC · Peripapiler Birdshot	Hilangnya RPE atau kehilangan fungsi
AF rendah di tengah + lingkaran AF tinggi di tepi	Tepi aktif Serpiginous dan PIC	Pola gangguan RPE di tepi aktif
AF abnormal seperti pita	AZOOR	Sesuai dengan distribusi gangguan lapisan luar fotoreseptor
Hiperautofluoresensi granular foveal	MEWDS (NIR-FAF)	Pencitraan non-invasif granularitas foveal

Pada Birdshot, hipoautofluoresensi konfluen peripapiler ditemukan pada 73% kasus dan berguna sebagai indikator kronisitas¹⁷⁾.

Pola defek ellipsoid zone (EZ) pada OCT

Evaluasi EZ (ellipsoid zone, sebelumnya garis IS/OS) memainkan peran sentral dalam menilai aktivitas dan prognosis sindrom titik putih¹⁾.

Temuan EZ	Penyakit/Tahap	Prognosis
EZ sangat kacau → pemulihan	MEWDS fase akut → fase pemulihan	Baik (pemulihan EZ terkait dengan pemulihan penglihatan)
EZ menghilang (sesuai lesi)	Fase aktif AZOOR	Tidak ada pemulihan fungsi di area yang hilang
EZ kacau + reflektifitas tinggi retina luar	Fase akut APMPPE	Mungkin ada atrofi parsial setelah pemulihan
Elevasi hiperreflektif sub-RPE + robekan EZ	PIC/MFC (evolusi 5 tahap)	Prognosis buruk dengan CNV
Hilangnya EZ (dengan edema makula kistik)	Birdshot stadium lanjut	Faktor risiko prognosis penglihatan buruk

Choriocapillaris flow void pada OCT-A menunjukkan kesesuaian yang tinggi dengan temuan FA dan ICGA (sangat berguna pada APMPPE dan koroiditis serpiginosa) ^{5, 13)}.

Pola fluoresensi FA: keterlambatan pengisian vs hiperfluoresensi vs kebocoran

Pola FA	Penyakit	Makna klinis
Hipofluoresensi awal → hiperfluoresensi akhir (fenomena pembalikan fluoresensi)	APMPPE	Iskemia kapiler koroid. Gangguan aliran awal → kebocoran zat warna tertunda dari jaringan sekitarnya
Hiperfluoresensi awal berbentuk karangan bunga (wreath-like)	MEWDS	Mencerminkan langsung kerusakan RPE/fotoreseptor. Tidak meluas pada fase akhir, menjadi pembeda
Hipofluoresensi awal → kebocoran akhir	Fase aktif Serpiginous/MFC	Bukti koroiditis aktif
Hiperfluoresensi awal fase arteri → kebocoran akhir	Fase aktif PIC	Mencurigakan adanya CNV inflamasi
Kebocoran vaskular + hiperfluoresensi diskus (tanpa kebocoran)	Birdshot	Bukti langsung vaskulitis retina
Biasanya normal hingga ringan	AZOOR	Ditandai dengan disosiasi: defek lapang pandang dan kelainan ERG ditemukan meskipun FA negatif

6. Terapi Umum

Pemilihan Strategi Terapi

Pengobatan sindrom titik putih sangat bervariasi tergantung pada perjalanan alami penyakit, tingkat keparahan, dan adanya CNV.

Observasi (tanpa pengobatan) adalah prinsip utama untuk penyakit

MEWDS dan APMPPE (kasus ringan)

Cenderung membaik secara spontan, sering pulih tanpa pengobatan khusus²⁾
MEWDS: Titik putih menghilang dan penglihatan membaik dalam beberapa minggu. Hanya pada kasus berat atau dengan edema papil, steroid oral diberikan
APMPPE: Bercak putih menghilang dalam 7-12 hari, prognosis penglihatan biasanya baik

Penyakit yang terutama diterapi dengan steroid

APMPPE (berat/disertai papilitis) · PIC (lesi aktif dekat fovea) · AZOOR (kasus berat)

Prednisolon 30–60 mg/hari, mulai dosis awal lalu diturunkan bertahap
APMPPE dengan vaskulitis serebral memerlukan metilprednisolon pulse dan kolaborasi dengan neurologi
Kriteria berat AZOOR: visus terkoreksi mata yang lebih baik < 0,3 (Pedoman Diagnosis Perhimpunan Dokter Mata Jepang)

Penyakit yang memerlukan terapi imunosupresif jangka panjang

Korioretinitis birdshot, Koroiditis serpentin, dan MFC

Birdshot (Manajemen Jangka Panjang)

Prednisolon 0,5-1 mg/kg/hari sebagai dosis awal
Mikofenolat mofetil (MMF) 2-3 g/hari (obat imunosupresan lini pertama)
Metotreksat (MTX) 10-25 mg/minggu
Azatioprin (AZA) 1-3 mg/kg/hari
Kasus refrakter: Adalimumab (93,2% digunakan sebagai agen biologis lini pertama)
Tanpa pengobatan, 16-22% mengalami ketajaman penglihatan ≤0,1 dalam 10 tahun

Koroiditis serpentin (manajemen jangka panjang)

Prednisolon 40-80 mg/hari sebagai dosis awal (diturunkan bertahap)
Azatioprin 1-2,5 mg/kg/hari (terapi pemeliharaan lini pertama)
Mikofenolat mofetil / Metotreksat (alternatif)
Kasus refrakter: klorambusil (paling kuat; ≤0,2 mg/kg/hari, tes darah mingguan wajib)
Agen biologis: adalimumab (91,0% direkomendasikan sebagai pilihan pertama)
Setelah menyingkirkan tuberkulosis (jika IGRA positif, berikan obat anti-TB terlebih dahulu), baru perkenalkan obat imunosupresan

Terapi imunomodulasi untuk MFC

Karena MFC memiliki perjalanan kronis berulang, banyak kasus memerlukan obat imunomodulator sebagai terapi pemeliharaan setelah pengurangan steroid secara bertahap.

Obat	Perkiraan Dosis	Catatan khusus
Metotreksat (MTX)	10–25 mg/minggu	Kombinasi dengan asam folat 1 mg/hari. Pantau toksisitas hati
Azatioprin (AZA)	1–3 mg/kg/hari	Disarankan periksa aktivitas TPMT. Waspada supresi sumsum tulang
Mikofenolat mofetil (MMF)	1-3 g/hari	Gejala gastrointestinal sering sebagai efek samping
Siklosporin (CsA)	3-5 mg/kg/hari	Pemantauan fungsi ginjal dan tekanan darah wajib
Adalimumab	40 mg/2 minggu (subkutan)	Kasus refrakter atau tergantung steroid. Skrining TBC wajib

Penanganan CNV yang menyertai

CNV adalah komplikasi paling penting yang memengaruhi prognosis penglihatan, dan sering terjadi pada PIC, MFC, dan koroiditis serpentin.

Penyakit	Tingkat CNV	Terapi
PIC	40–76%	Injeksi intravitreal anti-VEGF (bevasizumab, ranibizumab, aflibercept) + steroid. Strategi OCTA PRN
MFC	Maksimal 60%	Injeksi intravitreal anti-VEGF + terapi imunomodulator
Koroiditis serpentin	Maksimal 35%	Injeksi intravitreal anti-VEGF (bevasizumab, ranibizumab)
MEWDS・APMPPE	Jarang	Anti-VEGF (jika CNV terkonfirmasi)
Birdshot	Jarang	Terapi imunosupresif sistemik + anti-VEGF jika terdapat CNV

Q Apakah terapi anti-VEGF saja cukup untuk CNV?

CNV inflamasi (iCNVM) berbeda dengan CNV pada degenerasi makula terkait usia; mengendalikan peradangan dasar juga penting untuk mencegah kekambuhan CNV. Pada PIC dan MFC, pendekatan dua arah dengan anti-VEGF dan steroid (atau imunosupresan) dianggap efektif, sedangkan anti-VEGF saja meninggalkan risiko kekambuhan ^{7, 8)}.

Perhatian dalam Pengobatan

Perhatian	Penyakit Terkait
Eksklusi tuberkulosis prioritas utama (sebelum imunosupresi)	Koroiditis serpiginosa / MFC
Pertimbangkan HLA-A29 (diagnosis)	Birdshot (sensitivitas rendah pada orang Jepang)
Risiko peningkatan tekanan intraokular akibat implan steroid	Birdshot (hingga 40% memerlukan trabekulektomi)
Risiko supresi sumsum tulang dan keganasan akibat klorambusil	Koroiditis serpentin (tes darah mingguan wajib)
Kekambuhan setelah infeksi atau vaksinasi COVID-19	PIC dan MEWDS (ada laporan kekambuhan)
Penanganan darurat saat terjadi vaskulitis serebral	APMPPE (sakit kepala, gejala neurologis → MRI otak segera)

Q Pemeriksaan apa yang harus dilakukan pertama kali saat menggunakan obat imunosupresan?

Pemeriksaan wajib yang harus dilakukan sebelum memulai obat imunosupresan untuk sindrom titik putih adalah sebagai berikut: ① Eksklusi tuberkulosis dengan IGRA (Quantiferon) (prioritas tertinggi pada koroiditis serpentin), ② Skrining hepatitis virus dengan antigen HBs, antibodi HBc, dan antibodi HCV (untuk mencegah reaktivasi akibat imunosupresi), ③ Foto toraks dan CT (untuk menyingkirkan tuberkulosis dan sarkoidosis), ④ Hitung darah lengkap dan tes fungsi hati-ginjal (untuk memeriksa nilai dasar). Untuk agen biologis seperti adalimumab, skrining tuberkulosis juga wajib sesuai dengan leaflet obat^{19, 20)}.

Q Bagaimana cara menentukan jumlah dan jadwal pemberian terapi anti-VEGF?

Tidak seperti degenerasi makula terkait usia, CNV inflamasi (iCNVM) dapat mengalami regresi spontan jika peradangan terkontrol. Umumnya digunakan strategi PRN (pemberian sesuai kebutuhan), yaitu diberikan setiap kali CNV aktif terkonfirmasi pada OCT-A. Pemberian dosis awal (3 kali berturut-turut) kadang dilakukan, namun jumlah pemberian dapat dikurangi jika dikombinasikan dengan terapi imunosupresif. Risiko kekambuhan tinggi dengan anti-VEGF saja, sehingga pendekatan dua arah dengan kontrol peradangan dasar sangat penting ^{7, 8)}.

6.5 Hubungan dengan Penyakit Sistemik

Setiap penyakit dalam sindrom bintik putih diketahui terkait dengan penyakit sistemik atau infeksi tertentu, sehingga pemeriksaan sistematis untuk menyingkirkan penyebab sistemik penting dilakukan sebelum terapi.

Penyakit	Penyakit atau kondisi sistemik terkait	Signifikansi klinis
APMPPE	Vaskulitis serebral (MCAT) · Infeksi streptokokus · Virus EB	Sakit kepala · Gejala neurologis → MRI otak darurat
Birdshot	HLA-A29 (80-98% pada kulit putih) · Mirip sarkoidosis	Tes HLA membantu diagnosis (sensitivitas rendah pada orang Jepang)
Koroiditis serpentin	Tuberkulosis (SLC) · HLA-B7/A2	IGRA positif → prinsip pengobatan anti-tuberkulosis terlebih dahulu
PIC	Sarkoidosis · HLA-DRB1*15	Pertimbangkan CT dada dan pengukuran ACE
MFC	IL-10 haplotipe · EBV · sarkoidosis	Evaluasi ulang pemeriksaan sistemik pada kasus kronis berulang
MEWDS	Infeksi COVID-19 · pasca vaksinasi · HLA-B51	Infeksi SARS-CoV-2 berfungsi sebagai pemicu imun
AZOOR	Penyakit Hashimoto, multiple sclerosis, penyakit autoimun	Pertimbangkan tes fungsi tiroid dan tes autoantibodi

7. Catatan Khusus dan Temuan Terbaru untuk Setiap Penyakit

APMPPE dan Spektrum Korioretinitis Plakoid

APMPPE kini dipahami secara terintegrasi dalam “spektrum korioretinitis plakoid” bersama dengan persistent placoid maculopathy (PPM) dan relentless placoid chorioretinitis (RPC). Pada ketiga penyakit ini, OCT-A menunjukkan pola umum berupa choriocapillaris flow void, yang mengindikasikan iskemia lamina kapilaris koroid sebagai dasar patofisiologi bersama⁵⁾.

Klufas dkk. (2017) melaporkan bahwa OCT-A mendeteksi choriocapillaris flow void pada APMPPE, PPM, dan RPC dengan kesesuaian tinggi terhadap FA dan ICGA, mendukung konsep spektrum korioretinitis plakoid⁵⁾.

MEWDS dan Granularitas Fovea

Perubahan granular fovea (foveal granularity) merupakan temuan diagnostik pada 74-96% kasus MEWDS, dan dapat menjadi satu-satunya temuan yang tersisa setelah titik putih menghilang. Pencitraan autofluoresensi inframerah dekat (NIR-FAF) menunjukkan pola granular fovea yang khas⁹⁾.

Spektrum Penyakit PIC dan MFC

PIC dan MFC (MFCwP) memiliki latar belakang genetik yang sama (haplotipe IL-10 · HLA-DRB1*15) dan dianggap sebagai fenotipe berbeda dari spektrum penyakit yang sama. Poin pembeda utama adalah ada tidaknya vitritis dan peradangan bilik mata depan serta distribusi lesi^{1, 3)}.

Poin pembeda	PIC	MFC (MFCwP)
Vitritis	Tidak ada	Ada (poin pembeda penting)
Peradangan bilik anterior	Tidak ada	Ringan
Distribusi lesi	Terbatas di kutub posterior	Kutub posterior + daerah perifer tengah
Ukuran lesi	100–300 μm	45–350 μm
Tingkat komplikasi CNV	40–76%	Hingga 60%

Birdshot dan HLA-A29

Hubungan antara Birdshot dan HLA-A29 adalah salah satu hubungan genetik terkuat yang diketahui, dengan peningkatan risiko relatif 50–224 kali pada pasien kulit putih⁴⁾. Namun, karena pembawa HLA-A29 jarang di Jepang, sensitivitas HLA-A29 dalam diagnosis terbatas. Diagnosis harus menekankan temuan klinis kriteria SUN 2021 (temuan fundus, peradangan bilik anterior minimal, vitritis)¹⁰⁾.

Kompleks AZOOR dan pemicu virus

AZOOR diyakini terjadi karena faktor genetik (misalnya haplotipe IL-10) ditambah pemicu lingkungan seperti infeksi virus, vaksin, atau obat, dan dipahami sebagai bagian dari kompleks AZOOR bersama MEWDS, PIC, AMN, dan AIBSE³⁾. Kasus MEWDS setelah infeksi atau vaksinasi COVID-19 meningkat secara global, menunjukkan SARS-CoV-2 mungkin berfungsi sebagai pemicu imun¹¹⁾.

Q Apakah sindrom bintik putih dapat terjadi setelah infeksi COVID-19 atau vaksinasi?

Ya. Beberapa kasus MEWDS, PIC, dan koroiditis serpentin telah dilaporkan setelah infeksi COVID-19, menunjukkan bahwa infeksi SARS-CoV-2 dapat berfungsi sebagai pemicu imun^{11, 12)}. Untuk MEWDS, terdapat tinjauan sistematis terhadap 27 kasus setelah vaksinasi COVID-19, dengan vaksin mRNA (Pfizer-BioNTech) yang paling sering dilaporkan. Pasien dengan riwayat penyakit ini disarankan berkonsultasi dengan dokter mata mengenai pemantauan sebelum dan sesudah vaksinasi.

Q Saat pertama kali mencurigai sindrom bintik putih, apa prioritas pemeriksaan yang harus dilakukan?

Saat pertama kali mencurigai sindrom bintik putih, urutan prioritas pemeriksaan yang direkomendasikan adalah: ① FAF + OCT (non-invasif dan memungkinkan evaluasi awal hampir semua penyakit; dapat menunjukkan autofluoresensi tinggi pada MEWDS, evaluasi zona ellipsoid, dan elevasi sub-RPE pada PIC) → ② OCT-A (deteksi dini CNV dan evaluasi flow void koroid) → ③ FA + ICGA (bila diperlukan diagnosis pasti dan evaluasi aktivitas). Jika dicurigai koroiditis serpentin, IGRA (untuk menyingkirkan tuberkulosis) harus diprioritaskan sebelum FA. Jika dicurigai AZOOR, ERG (multifokal) wajib dilakukan^{1, 2)}.

8. Artikel Terkait

急性後部多発性斑状色素上皮症（APMPPE）両眼後極部に多発する斑状白斑と蛍光逆転現象が特徴。中枢神経血管炎合併に注意。

多発消失性白点症候群（MEWDS）近視若年女性に好発する片眼性急性炎症。foveal granularity が診断的所見。

点状内層脈絡膜症（PIC）若年近視女性に好発。CNV を40〜76%に合併し、OCTA による定期スクリーニングが必須。

多巣性脈絡膜炎（MFC）硝子体炎を伴う PIC スペクトラム疾患。CNV を最大60%に合併する。

バードショット網脈絡膜症 HLA-A29 関連の慢性後部ぶどう膜炎。長期免疫抑制療法と ERG モニタリングが必須。

蛇行状脈絡膜炎乳頭周囲から蛇行状に進展する慢性脈絡膜炎。結核との鑑別が最重要課題。

急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）眼底ほぼ正常にもかかわらず急性視野欠損・光視症をきたす外網膜症。ERG 振幅低下が診断の鍵。

特発性多巣性脈絡膜炎（IMC） MFC と連続性を持つ特発性脈絡膜炎のスペクトラム記事。

9. Referensi

Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（13〜18節：APMPPE・MEWDS・PIC・多発性脈絡膜炎・バードショット・蛇行状脈絡膜炎・AZOOR）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
Agrawal R, et al. The role of HLA-A29 in birdshot chorioretinopathy and immune checkpoint inhibitor-related uveitis. Am J Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.ajo.2024.01.007
Klufas MA, Phasukkijwatana N, Iafe NA, et al. Optical coherence tomography angiography reveals choriocapillaris flow reduction in placoid chorioretinitis. Ophthalmol Retina. 2017;1(1):77-91.
Stattin M, Forster J, Ahmed D, Krepler K, Ansari-Shahrezaei S. Swept Source-Optical Coherence Tomography Angiography for Management of Secondary Choroidal Neovascularization in Punctate Inner Choroidopathy. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:232-238.
Spaide RF, Goldberg N, Freund KB. Redefining multifocal choroiditis and panuveitis and punctate inner choroidopathy through multimodal imaging. Retina. 2013;33(7):1315-1324.
Leclaire MD, Clemens CR, Eter N, Mihailovic N. Choroidale Neovaskularisation infolge einer “punctate inner choroidopathy”, dargestellt mittels optischer Kohärenztomographie-Angiographie. Ophthalmologe. 2021;118:842-846.
Mantovani A, Invernizzi A, Staurenghi G, Herbort CP Jr. Multiple evanescent white dot syndrome: a multimodal imaging study of foveal granularity. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(1):141-147.
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for birdshot chorioretinitis. Am J Ophthalmol. 2021;228:65-71.
Chen N, Mandell M, Arjmand P. Multimodal imaging findings of multiple evanescent white dot syndrome in COVID-19 patients. IDCases. 2024;38:e02110.
Seddigh S, Pinto A, Zaki AM, Gupta RR. Serpiginous choroiditis after COVID-19 infection. J Vitreoretinal Dis. 2025;9(2):246-252.
Pakzad-Vaezi K, Khaksari K, Chu Z, Van Gelder RN, Wang RK, Pepple KL. Swept-source OCT angiography of serpiginous choroiditis. Ophthalmol Retina. 2018;2(7):712-719.
Pepple KL, Chu Z, Weinstein J, Munk MR, Van Gelder RN, Wang RK. Use of en face swept-source optical coherence tomography angiography in identifying choroidal flow voids in 3 patients with birdshot chorioretinopathy. JAMA Ophthalmol. 2018;136(11):1288-1292. doi:10.1001/jamaophthalmol.2018.3474. PMID:30128478. PMCID:PMC6248174
Khochtali S, Dridi T, Abroug N, et al. Swept-source optical coherence tomography angiography shows choriocapillaris flow reduction in multiple evanescent white dot syndrome. J Curr Ophthalmol. 2020;32(2):211-215.
Yeh S, Forooghian F, Wong WT, et al. Fundus autofluorescence imaging of the white dot syndromes. Arch Ophthalmol. 2010;128(1):46-56.
Minos E, Barry RJ, Southworth S, et al. Birdshot chorioretinopathy: current knowledge and new concepts in pathophysiology, diagnosis, monitoring and treatment. Orphanet J Rare Dis. 2016;11(1):61.
Maleki A, Maldonado Cerda A, Garcia CM, et al. Chlorambucil combination therapy in refractory serpiginous choroiditis: a cure? Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101014.
Niederer RL, Al-Janabi A, Engelbrecht C, et al. Immunomodulatory therapy prescribing practices for non-infectious uveitis: a survey of international experts. Br J Ophthalmol. 2024;108:482-489.
Tomkins-Netzer O, et al. Treatment of non-infectious uveitis with biologics: a survey of the International Ocular Inflammation Society. Br J Ophthalmol. 2022;106:482-488.