Hội chứng đốm trắng (white dot syndromes) là một khái niệm do Gass đặt ra vào năm 1977, chỉ một nhóm bệnh viêm đặc trưng bởi nhiều đốm trắng hoặc trắng-vàng ở đáy mắt. Định nghĩa về các bệnh bao gồm khác nhau giữa các nhà nghiên cứu, nhưng hiện nay thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi để chỉ một nhóm bệnh viêm vô căn không nhiễm trùng chủ yếu ảnh hưởng đến võng mạc ngoài, biểu mô sắc tố võng mạc, mao mạch hắc mạc và hắc mạc 1).
Trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Viêm màng bồ đào (Tạp chí của Hội Nhãn khoa Nhật Bản 2019;123(6):635-696), APMPPE, MEWDS, PIC, viêm hắc mạc đa ổ, bệnh lý hắc võng mạc Birdshot, viêm hắc mạc hình rắn và AZOOR được liệt kê là các bệnh độc lập trong phân loại viêm màng bồ đào sau, và thuật ngữ “hội chứng đốm trắng” được sử dụng như một khái niệm bao trùm các bệnh này 2).
Nhờ những tiến bộ gần đây trong chụp ảnh đa phương thức (bao gồm OCT-A), hội chứng đốm trắng được phân loại thành ba nhóm dựa trên lớp tổn thương chính 1).
Loại võng mạc ngoài chiếm ưu thế
MEWDS · AZOOR
Loại ưu thế mảng mao mạch màng bồ đào
Loại ưu thế mô đệm màng bồ đào
Hơn nữa, khái niệm phức hợp AZOOR cũng được đề xuất, xem MEWDS, AZOOR, PIC, MFC, AMN, AIBSE và AAOR như một thể liên tục có nền tảng di truyền tự miễn/viêm chung, giúp hiểu một cách tổng hợp3).
Theo thống kê của Hội Nhãn khoa Nhật Bản, tỷ lệ mỗi bệnh trong hội chứng đốm trắng so với tổng số viêm màng bồ đào như sau 2).
| Bệnh | Tỷ lệ trong tổng số viêm màng bồ đào |
|---|---|
| MEWDS | Khoảng 1-2% (báo cáo trong nước) |
| APMPPE | Hiếm gặp (không có thống kê rõ ràng về tỷ lệ mắc hàng năm) |
| PIC | Hiếm |
| Viêm màng mạch ngoằn ngoèo | Khoảng 0,3% |
| Bệnh lý hắc võng mạc birdshot | Hiếm (thường gặp ở người da trắng, rất hiếm ở Nhật Bản) |
| AZOOR | Hiếm (gia tăng báo cáo trong những năm gần đây) |
Triệu chứng của mỗi bệnh khác nhau, nhưng các đặc điểm lâm sàng sau đây là chung cho nhóm hội chứng chấm trắng1, 2).
| Nhóm bệnh | Viêm tiền phòng và dịch kính |
|---|---|
| MEWDS・APMPPE・PIC | Thường không có (APMPPE có thể nhẹ) |
| MFC (MFCwP) | Viêm tiền phòng + viêm dịch kính có (điểm phân biệt với PIC) |
| Birdshot | Viêm tiền phòng không đến tối thiểu, viêm dịch kính có |
| Viêm hắc mạc dạng ngoằn ngoèo | Viêm tiền phòng và viêm dịch kính thường nhẹ |
| AZOOR | Thường không có |
Phụ nữ trẻ, một mắt, tự cải thiện
Phụ nữ trẻ đến trung niên • Cả hai mắt • Nguy cơ CNV
Trẻ đến trung niên • Cả hai mắt • Khởi phát cấp tính
Trung niên, cả hai mắt, tiến triển mạn tính
Birdshot · Viêm màng bồ đào dạng rắn
眼底に白点状病変 │ ├─ 片眼性？ │ ├─ YES → MEWDS・AZOOR・AMN を考慮 │ │ ↳ FA で初期過蛍光 → MEWDS │ │ ↳ 眼底ほぼ正常・ERG 異常 → AZOOR │ └─ NO（両眼性） │ ├─ 急性発症・後極部大型白斑？ │ └─ YES → APMPPE（FA 蛍光逆転現象を確認） │ ├─ 後極部小病変・近視女性・硝子体炎なし？ │ └─ YES → PIC を考慮（CNV 検索：OCTA 必須） │ ├─ 小病変・硝子体炎あり・周辺部にも病変？ │ └─ YES → MFC（MFCwP）を考慮 │ ├─ 乳頭周囲から蛇行状に進展・男性多め？ │ └─ YES → 蛇行状脈絡膜炎（結核除外が最優先） │ └─ 後極部散弾状病変・中高年・HLA-A29？ └─ YES → Birdshot 網脈絡膜症| Mục | APMPPE | MEWDS | PIC | MFC (MFCwP) | Birdshot | Viêm màng bồ đào ngoằn ngoèo | AZOOR |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Độ tuổi thường gặp | 20–30 tuổi (trung bình 25 tuổi) | 20–50 tuổi | 18–40 tuổi (trung bình 36 tuổi) | Trung bình 30 tuổi | 40–60 tuổi | 30–50 tuổi | Chủ yếu ở độ tuổi giữa 30 |
| Giới tính | Không có khác biệt về giới | Nữ chiếm ưu thế (1:4) | Nữ chiếm ưu thế (khoảng 90%) | Nữ chiếm ưu thế (nhiều hơn ở phụ nữ da trắng) | Hơi nhiều nữ hơn | Hơi nhiều nam hơn | Nữ chiếm ưu thế (khoảng 75%) |
| Một mắt/hai mắt | Thường hai mắt | Một mắt (>95%) | Thường hai mắt (80%) | Hai mắt | Hai mắt | Hai mắt | Một mắt → hai mắt tiến triển (cuối cùng 76% hai mắt) |
| Triệu chứng chính | Giảm thị lực, ám điểm trung tâm, rối loạn thị giác | Giảm thị lực, chớp sáng, nhìn mờ | Ám điểm, giảm thị lực, rối loạn thị giác | Ruồi bay, giảm thị lực, chớp sáng | Giảm thị lực, quáng gà, rối loạn sắc giác | Giảm thị lực, ám điểm cạnh trung tâm | Chớp sáng, khiếm khuyết thị trường (đáy mắt gần như bình thường) |
| Đặc điểm đốm trắng đáy mắt | Đốm trắng kem lớn ở cực sau (1/4 đến 1/2 đường kính gai thị) | Đốm nhỏ xám trắng đa ổ từ cực sau đến xích đạo (100-200 μm) | Đốm nhỏ trắng vàng ở cực sau (100-300 μm), 12-25 đốm | Đốm xám vàng từ cực sau đến ngoại vi (45-350 μm), kèm viêm dịch kính | Đốm kem dạng bắn đạn hoa từ cực sau đến xích đạo (1/4 đến 1/2 đường kính gai thị) | Tổn thương xám vàng dạng bản đồ lan rộng ngoằn ngoèo quanh gai thị | Đáy mắt gần như bình thường (giai đoạn cấp), teo lớp ngoài ở giai đoạn muộn |
| Hình ảnh OCT | Rối loạn vùng ellipsoid + tăng phản âm võng mạc ngoài, teo một phần còn lại sau hồi phục | Rối loạn rõ và mất vùng ellipsoid (giai đoạn cấp) → hồi phục | Khối tăng phản âm dưới biểu mô sắc tố võng mạc + đứt vùng ellipsoid (tiến triển 5 giai đoạn) | Tăng phản âm dưới biểu mô sắc tố võng mạc + đứt vùng ellipsoid (giống PIC) | Tổn thương hắc mạc và phù hoàng điểm dạng nang, mất vùng ellipsoid là tiên lượng xấu | Giai đoạn hoạt động: tăng phản âm võng mạc ngoài và dịch dưới võng mạc. Giai đoạn sẹo: teo biểu mô sắc tố võng mạc | Mất vùng ellipsoid (IS/OS) là dấu hiệu quan trọng nhất (tương ứng với khiếm khuyết thị trường) |
| Kết quả FA | Huỳnh quang thấp sớm → huỳnh quang cao muộn (hiện tượng đảo ngược huỳnh quang) | Huỳnh quang cao dạng vòng hoa (wreath-like) kéo dài từ đầu | Giai đoạn hoạt động: huỳnh quang cao sớm thì động mạch → rò rỉ muộn | Giai đoạn hoạt động: huỳnh quang thấp sớm → rò rỉ muộn | Huỳnh quang cao tổn thương (không rò rỉ) + rò rỉ mạch máu và huỳnh quang cao gai thị | Giai đoạn hoạt động: huỳnh quang thấp sớm → huỳnh quang cao muộn (rò rỉ) | Thường bình thường hoặc bất thường nhẹ |
| Kết quả ICGA | Giảm huỳnh quang ở tất cả các pha (phản ánh trực tiếp thiếu máu mao mạch hắc mạc) | Giảm huỳnh quang muộn (rộng hơn các chấm trắng) | Giảm huỳnh quang pha trung gian, hữu ích để phát hiện tổn thương dưới lâm sàng | Giảm huỳnh quang từ pha sớm đến tất cả các pha | Giảm huỳnh quang sớm và trung gian → đồng huỳnh quang muộn (giai đoạn đầu) → giai đoạn tiến triển: giảm huỳnh quang tất cả các pha | Giảm huỳnh quang tất cả các pha (phản ánh rối loạn tuần hoàn hắc mạc) | Thường bình thường |
| Kết quả FAF | Giai đoạn cấp: tự phát huỳnh quang thấp hoặc quá mức. Giai đoạn lui bệnh: tự phát huỳnh quang thấp | Giai đoạn cấp: tự phát huỳnh quang cao (tăng phát huỳnh quang đa ổ). Sau hồi phục: bình thường hóa | Giai đoạn hoạt động: tự phát huỳnh quang thấp (hypoAF), quầng tự phát huỳnh quang cao ở rìa | Giai đoạn hoạt động: tự phát huỳnh quang thấp | Tự phát huỳnh quang thấp hợp lưu quanh gai thị (gặp ở 73%) | Giai đoạn hoạt động: rìa tự phát huỳnh quang cao + quầng tự phát huỳnh quang thấp. Giai đoạn ổn định: tự phát huỳnh quang thấp | Bất thường tự phát huỳnh quang dạng dải từ cao đến thấp |
| Kết quả OCT-A | Khoảng trống dòng chảy mao mạch hắc mạc (tương thích cao với FA/ICGA) | Mao mạch hắc mạc về nguyên tắc được bảo tồn (một phần khoảng trống dòng chảy thoáng qua) | Khoảng trống dòng chảy mao mạch hắc mạc (vị trí tổn thương viêm) | Khoảng trống dòng chảy mao mạch hắc mạc | Khoảng trống dòng chảy lớp Haller (giai đoạn đầu) → giai đoạn tiến triển: khoảng trống dòng chảy toàn bộ lớp | Khoảng trống dòng chảy mao mạch hắc mạc (nặng) | Mao mạch hắc mạc về nguyên tắc được bảo tồn |
| Tái phát | Hiếm (về cơ bản một lần) | Khoảng 10% tái phát | Cao (tái phát mạn tính) | Cao (các đợt viêm tái phát) | Cao (mạn tính với các đợt lui bệnh và tái phát lặp lại) | Cao (tái phát cách 3 tháng đến 4 năm) | Hầu hết ổn định trong 6 tháng. Một số tiến triển |
| Tỷ lệ CNV | Hiếm | Hiếm | 40–76% (nguy cơ cao) | Lên đến 60% | CNV dưới võng mạc: Hiếm | Lên đến 35% | Hầu như không có |
| Liên quan đến HLA | Không có | HLA-B51 (báo cáo sơ bộ) | HLA-DR2 · HLA-DRB1*15 | Liên quan đến haplotype IL-10 | HLA-A29 (80-98% ở người da trắng) | HLA-B7 · HLA-A2 (báo cáo liên quan) | Không có (khuynh hướng miễn dịch) |
| Phác đồ điều trị | Theo dõi (tự cải thiện), nặng: steroid | Theo dõi, nặng: steroid ngắn hạn, CNV: kháng VEGF | Theo dõi (không CNV), CNV: kháng VEGF + steroid, thuốc ức chế miễn dịch | Steroid + liệu pháp điều hòa miễn dịch, CNV: kháng VEGF | Steroid + mycophenolate mofetil / adalimumab (dài hạn) | Steroid + thuốc ức chế miễn dịch (bao gồm tác nhân alkyl hóa), CNV: kháng VEGF | Theo dõi, nặng: steroid xung |
| Tiên lượng thị lực | Tốt (thường tự cải thiện) | Tốt (cẩn thận tái phát/CNV) | Nguy cơ kém cao nếu kèm CNV | Nguy cơ kém với CNV và phù hoàng điểm | Không điều trị, 16-22% thị lực ≤0,1 trong 10 năm | Nếu ảnh hưởng hố trung tâm, không hồi phục; tới 25% mắt có thị lực cuối <20/200 | Đa số ổn định. Kém nếu tổn thương lớp ngoài tiến triển |
Viêm hắc mạc hình rắn và viêm hắc võng mạc birdshot có tiên lượng thị lực kém nhất. Trong viêm hắc mạc hình rắn, tới 25% mắt có thị lực cuối cùng dưới 20/200, và trong birdshot, 16-22% bệnh nhân có thị lực 0,1 hoặc thấp hơn trong 10 năm nếu không điều trị 2, 4). PIC và MFC có nguy cơ tiên lượng xấu cao hơn khi có CNV. APMPPE và MEWDS có xu hướng tự cải thiện mạnh và tiên lượng tốt.
APMPPE thường gặp ở độ tuổi 20-30 (trung bình 25 tuổi), không có khác biệt về giới. Viêm mạch tắc nghẽn ở tiểu động mạch hướng tâm của mao mạch hắc mạc được cho là nguyên nhân cơ bản, và nhiễm virus được nghi ngờ là yếu tố kích hoạt 1, 2).
Triệu chứng tiền triệu và diễn tiến
Biến chứng đặc trưng: Viêm mạch máu não (MCAT)
APMPPE kết hợp với viêm mạch thần kinh trung ương (MCAT: huyết khối động mạch não nhiều nơi) là biến chứng nghiêm trọng. Nếu xuất hiện đau đầu, sốt hoặc triệu chứng thần kinh, cần chụp MRI và MRA não khẩn cấp. Trường hợp có viêm mạch não, cần điều trị xung methylprednisolone và phối hợp với chuyên khoa thần kinh2).
Liên quan với phổ viêm hắc võng mạc dạng mảng
APMPPE cùng với PPM (bệnh hoàng điểm dạng mảng dai dẳng) và RPC (viêm hắc võng mạc dạng mảng dai dẳng) tạo thành “phổ viêm hắc võng mạc dạng mảng”, với thiếu máu mảng mao mạch hắc mạc là cơ chế bệnh sinh chung5).
MEWDS thường gặp ở phụ nữ 20-50 tuổi (tỷ lệ nam:nữ 1:4), đặc trưng bởi một mắt, cấp tính, tự khỏi.
Hình ảnh lâm sàng đặc trưng
Tăng huỳnh quang dạng vòng hoa (wreath-like) trên FA
Tăng huỳnh quang dạng vòng hoa đặc trưng ở giai đoạn sớm của FA là điểm mấu chốt trong chẩn đoán MEWDS. Các tổn thương trắng cho thấy tăng huỳnh quang sớm trên FA mà không lan rộng ở giai đoạn muộn. Tăng huỳnh quang sớm này là điểm phân biệt quan trọng với giảm huỳnh quang sớm trong APMPPE (hiện tượng đảo ngược huỳnh quang)1, 9).
Tính liên tục với phức hợp AZOOR
MEWDS liên quan đến sự phá hủy tạm thời vùng ellipsoid (đường IS/OS) của tế bào cảm quang, và được hiểu là một bệnh thuộc phức hợp AZOOR. Trên OCT, có thể thấy sự rối loạn và biến mất của vùng ellipsoid trong giai đoạn cấp tính, và cải thiện khi thị lực hồi phục3).
PIC thường gặp ở phụ nữ trẻ (khoảng 90%) trong độ tuổi 18-40 bị cận thị (trung bình khoảng -5 D).
Hình ảnh lâm sàng đặc trưng
Biến chứng CNV (40–76%) là vấn đề lâm sàng lớn nhất
Biến chứng quan trọng nhất của PIC là CNV, với tỷ lệ mắc 40-76% 7, 8). CNV thường xảy ra do các yếu tố sau:
OCT-A đã được chứng minh nhạy hơn FA trong sàng lọc CNV, và khuyến cáo theo dõi OCT-A định kỳ. Tình trạng rối loạn thị giác đột ngột xấu đi là dấu hiệu của CNV khởi phát, cần được thăm khám ngay.
Liên quan đến bệnh toàn thân
Sự kết hợp giữa PIC và sarcoidosis đã được báo cáo, và ở những bệnh nhân có tổn thương phổi đa ổ, cần thực hiện CT ngực, ACE huyết thanh và lysozyme. Mối liên quan với HLA-DR2 và HLA-DRB1*15 cũng đã được báo cáo 3).
MFC (viêm hắc mạc đa ổ kèm viêm màng bồ đào toàn bộ; MFCwP) là một bệnh trong cùng phổ với PIC, nhưng có viêm dịch kính và viêm tiền phòng là điểm phân biệt chính 7).
Đặc điểm lâm sàng điển hình
Lưu ý điều trị
MFC hiếm khi tự cải thiện, nhiều trường hợp cần điều trị điều hòa miễn dịch dài hạn. Khi chỉ dùng steroid không đủ, sử dụng methotrexate (MTX), azathioprine (AZA) hoặc mycophenolate mofetil (MMF). Khi có CNV, cần tiếp cận hai hướng với kháng VEGF và điều hòa miễn dịch7, 8).
Bệnh Birdshot (birdshot) thường gặp ở người trung niên đến cao tuổi (40-60 tuổi, trung bình 50 tuổi), nữ nhiều hơn nam một chút (1,5:1). Phổ biến hơn ở người da trắng và là một trong những mối liên quan di truyền mạnh nhất được biết đến với HLA-A29 (nguy cơ tương đối gấp 50-224 lần ở người da trắng)4).
Dấu hiệu đáy mắt đặc trưng
Thay đổi chức năng đặc trưng
Lưu ý cho người Nhật
Do tần suất mang HLA-A29 ở người Nhật thấp, độ nhạy chẩn đoán của HLA-A29 bị hạn chế. Chẩn đoán cần dựa trên các dấu hiệu lâm sàng trong tiêu chuẩn phân loại SUN 2021 (tổn thương đáy mắt dạng bắn đạn, viêm tiền phòng nhẹ, có viêm dịch kính)10).
Biến chứng lâu dài
Viêm màng bồ đào dạng rắn là viêm màng bồ đào mạn tính hai bên xảy ra ở độ tuổi 30–50 (nam giới nhiều hơn một chút), đặc trưng bởi các tổn thương màu vàng xám dạng bản đồ lan rộng ngoằn ngoèo từ quanh gai thị.
Mô hình tiến triển đặc trưng
Quan trọng nhất: Phân biệt với thể liên quan đến lao (SLC)
Viêm màng bồ đào dạng ngoằn ngoèo liên quan đến lao (serpiginous-like choroiditis; SLC) có hình ảnh học rất giống với viêm màng bồ đào dạng ngoằn ngoèo, nhưng phương pháp điều trị hoàn toàn khác:
| Điểm phân biệt | Viêm màng bồ đào dạng ngoằn ngoèo | Thể liên quan đến lao (SLC) |
|---|---|---|
| Phân bố tổn thương | Quanh gai thị, hướng tâm | Cực sau đến ngoại vi, đa ổ |
| IGRA/TST | Âm tính | Dương tính |
| Hình dạng tổn thương | Dạng bản đồ và liên tục | Nhiều tổn thương nhỏ không liên tục |
| Điều trị | Steroid + thuốc ức chế miễn dịch | Thuốc chống lao là bắt buộc |
Vì sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong SLC có thể làm bệnh lao trở nên trầm trọng hơn đáng kể, nên xét nghiệm IGRA (Quantiferon) trước điều trị là tuyệt đối không thể bỏ qua2).
Xử trí CNV kèm theo (tối đa 35%)
Trong viêm hắc mạc hình rắn, CNV kèm theo với tỷ lệ lên đến 35%, và nếu lan đến hố trung tâm sẽ gây mất thị lực không hồi phục. Tiêm nội nhãn kháng VEGF (bevacizumab, ranibizumab) có hiệu quả18).
AZOOR là một khái niệm bệnh được Gass đề xuất vào năm 1992, là bệnh võng mạc ngoài gây giảm thị lực cấp tính, khiếm khuyết thị trường và chứng sợ ánh sáng mặc dù đáy mắt gần như bình thường3).
Khái niệm phức hợp AZOOR
Phức hợp AZOOR do Jampol và cộng sự đề xuất là một khái niệm coi MEWDS, AZOOR, PIC, MFC, AMN (bệnh thần kinh võng mạc hoàng điểm cấp tính), AIBSE và AAOR như một chuỗi liên tục có nền tảng chung là tự miễn/viêm di truyền3).
Hình ảnh lâm sàng đặc trưng
OCT và ERG là chìa khóa chẩn đoán
Điều trị và Tiên lượng
Không có liệu pháp điều trị chuẩn cho AZOOR. Các trường hợp nhẹ chỉ cần theo dõi, nhưng các trường hợp nặng (giảm thị lực hoặc khiếm khuyết thị trường rộng) được điều trị bằng methylprednisolone (1000 mg × 3 ngày) sau đó uống prednisolone2). Hầu hết các trường hợp ổn định trong vòng 6 tháng, nhưng thị trường ở những vùng tổn thương lớp ngoài không hồi phục.
Cả AZOOR và viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu đều gây giảm thị lực và thị trường với đáy mắt gần như bình thường, do đó cần phân biệt. Các điểm phân biệt là: ① Trong AZOOR, có giảm biên độ ERG đa tiêu, trong khi viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu có ERG bình thường; ② Trong AZOOR, khiếm khuyết thị trường có dạng dải hoặc vòng cung không đều, trong khi viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu thường có ám điểm trung tâm; ③ Trong AZOOR, RAPD thường nhẹ, trong khi viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu có RAPD rõ rệt; ④ Trên OCT, AZOOR cho thấy mất vùng ellipsoid, trong khi viêm thần kinh thị giác sau nhãn cầu cho thấy phù gai thị hoặc mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc, giúp ích cho chẩn đoán phân biệt2, 3).
Hiểu rõ vai trò của từng xét nghiệm hình ảnh là điều cần thiết để chẩn đoán chính xác và đánh giá hoạt động của hội chứng đốm trắng 1, 5).
| Phương thức | Chỉ định và vai trò mạnh nhất |
|---|---|
| FA (Chụp mạch huỳnh quang Fluorescein) | Đánh giá rò rỉ mạch máu võng mạc, RPE và mao mạch hắc mạc. Xác nhận hiện tượng đảo ngược huỳnh quang trong APMPPE. Xác nhận tăng huỳnh quang dạng vòng hoa trong MEWDS. Đánh giá viêm mạch máu (Birdshot). |
| ICGA (Chụp mạch huỳnh quang xanh Indocyanine) | Đánh giá trực tiếp rối loạn tuần hoàn hắc mạc. Phát hiện tổn thương sớm hơn FA (đặc biệt là Birdshot, APMPPE, dạng ngoằn ngoèo). Phát hiện tổn thương rộng hơn so với biểu hiện lâm sàng (MEWDS, PIC). Nhạy nhất trong phát hiện tổn thương hoạt động. |
| FAF (Huỳnh quang tự phát đáy mắt) | Đánh giá không xâm lấn rối loạn RPE. Xác định hoạt tính (APMPPE, dạng ngoằn ngoèo). Chẩn đoán MEWDS (chấm trắng sớm tăng huỳnh quang tự phát). Đánh giá mạn tính Birdshot (giảm huỳnh quang tự phát quanh gai thị 73%) |
| OCT (Chụp cắt lớp quang học) | Đánh giá vùng ellipsoid (dấu hiệu chẩn đoán MEWDS và AZOOR). Đánh giá tiến triển tổn thương 5 giai đoạn (PIC). Đánh giá CNV và phù hoàng điểm. Dự đoán tiên lượng (mất EZ → tiên lượng thị lực kém) |
| OCT-A | Phát hiện không xâm lấn dòng chảy trống của hắc mạc (APMPPE, dạng ngoằn ngoèo, PIC). Phát hiện sớm và nhạy CNV (nhạy hơn FA trong PIC và MFC). Đánh giá lưu lượng máu hắc mạc theo lớp trong Birdshot. Theo dõi đáp ứng điều trị |
| ERG đa ổ / toàn bộ trường | Chẩn đoán AZOOR (biên độ ERG giảm ngay cả khi đáy mắt gần như bình thường). Theo dõi hoạt động của Birdshot (chậm flicker 30Hz là nhạy nhất). Đánh giá đáp ứng điều trị |
Khi nghi ngờ MEWDS
Khi nghi ngờ APMPPE
Khi nghi ngờ PIC/MFC
Khi nghi ngờ viêm hắc mạc dạng ngoằn ngoèo
Chiến lược khác nhau tùy theo bệnh. Trong APMPPE và viêm hắc mạc xoắn (serpiginous choroiditis), ICGA mô tả rối loạn tuần hoàn hắc mạc trực tiếp hơn, do đó thực hiện ICGA đồng thời hoặc sau FA giúp hiểu sâu hơn về bệnh. Trong MEWDS, tăng huỳnh quang dạng vòng hoa (wreath-like) trên FA có giá trị chẩn đoán. Tuy nhiên, vì các xét nghiệm này xâm lấn, nhiều thông tin hiện có thể được thay thế bằng OCT-A, và sự kết hợp giữa FAF và OCT-A được sử dụng như đánh giá ban đầu1, 5).
Giảm huỳnh quang mà các tổn thương hội chứng đốm trắng thể hiện trên ICGA là phản ánh trực tiếp của sự gián đoạn lưu lượng máu hắc mạc (tắc mao mạch hắc mạc)1). ICGA là phương thức nhạy hơn FA trong đánh giá tuần hoàn hắc mạc, với các đặc điểm sau:
ICGA cũng vượt trội trong việc phát hiện tổn thương ẩn không nhìn thấy trên lâm sàng (tổn thương cận lâm sàng) so với FA và OCT-A, đặc biệt trong MEWDS và PIC, mô tả tổn thương màng mạch rộng hơn các đốm trắng 1, 15).
Mô hình FAF (tự huỳnh quang đáy mắt) phản ánh trạng thái chuyển hóa của RPE và hữu ích cho chẩn đoán và đánh giá hoạt động của hội chứng đốm trắng 16).
| Mô hình FAF | Bệnh/Giai đoạn | Ý nghĩa |
|---|---|---|
| Tự phát huỳnh quang cao (tăng AF) | MEWDS giai đoạn cấp · Rìa hoạt động của Serpiginous | Tích tụ sản phẩm thoái hóa tế bào cảm quang (ví dụ A2E) trong RPE |
| Tự phát huỳnh quang thấp (giảm AF) | APMPPE giai đoạn sẹo · Tổn thương hoạt động của PIC · Quanh gai thị ở Birdshot | Mất RPE hoặc mất chức năng |
| Vùng trung tâm AF thấp + quầng AF cao ngoại vi | Rìa hoạt động của viêm màng bồ đào dạng rắn (Serpiginous) và viêm hắc võng mạc điểm trong (PIC) | Mô hình tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) ở rìa hoạt động |
| AF bất thường dạng dải | Hội chứng AZOOR | Phù hợp với phân bố tổn thương lớp ngoài tế bào cảm thụ ánh sáng |
| Tăng tự huỳnh quang dạng hạt ở trung tâm hoàng điểm | MEWDS (NIR-FAF) | Hình ảnh hóa không xâm lấn độ hạt của trung tâm hoàng điểm |
Trong bệnh Birdshot, giảm tự huỳnh quang hợp lưu quanh gai thị được ghi nhận ở 73% trường hợp và hữu ích như một chỉ điểm của mạn tính17).
Đánh giá EZ (vùng ellipsoid, trước đây là đường IS/OS) đóng vai trò trung tâm trong đánh giá hoạt động và tiên lượng của hội chứng đốm trắng1).
| Kết quả EZ | Bệnh/Giai đoạn | Tiên lượng |
|---|---|---|
| EZ rối loạn rõ rệt → hồi phục | MEWDS giai đoạn cấp → giai đoạn hồi phục | Tốt (phục hồi EZ liên quan đến phục hồi thị lực) |
| EZ biến mất (phù hợp tổn thương) | Giai đoạn hoạt động của AZOOR | Không phục hồi chức năng tại vùng biến mất |
| EZ rối loạn + phản xạ cao võng mạc ngoài | Giai đoạn cấp của APMPPE | Có thể teo một phần sau hồi phục |
| Phồng cao phản xạ dưới RPE + đứt EZ | PIC/MFC (tiến triển 5 giai đoạn) | Tiên lượng xấu khi kèm CNV |
| Mất EZ (kèm phù hoàng điểm dạng nang) | Birdshot giai đoạn tiến triển | Yếu tố nguy cơ tiên lượng thị lực kém |
Khoảng trống dòng chảy mao mạch hắc mạc trên OCT-A cho thấy sự tương đồng cao với các phát hiện trên FA và ICGA (đặc biệt hữu ích trong APMPPE và viêm hắc mạc hình rắn) 5, 13).
| Dạng FA | Bệnh | Ý nghĩa lâm sàng |
|---|---|---|
| Giảm huỳnh quang sớm → tăng huỳnh quang muộn (hiện tượng đảo ngược huỳnh quang) | APMPPE | Thiếu máu mao mạch hắc mạc. Rối loạn dòng chảy sớm → rò rỉ thuốc nhuộm chậm từ mô xung quanh |
| Tăng huỳnh quang sớm dạng vòng hoa (wreath-like) | MEWDS | Phản ánh trực tiếp tổn thương RPE/tế bào cảm thụ. Không lan rộng ở giai đoạn muộn, giúp phân biệt |
| Giảm huỳnh quang sớm → rò rỉ muộn | Giai đoạn hoạt động của Serpiginous/MFC | Bằng chứng viêm màng bồ đào hoạt động |
| Tăng huỳnh quang sớm thì động mạch → rò rỉ muộn | Giai đoạn hoạt động của PIC | Nghi ngờ có CNV viêm |
| Rò rỉ mạch máu + tăng huỳnh quang đĩa thị (không rò rỉ) | Birdshot | Bằng chứng trực tiếp của viêm mạch võng mạc |
| Bình thường đến nhẹ | AZOOR | Đặc trưng bởi sự phân ly: khiếm khuyết thị trường và bất thường ERG được tìm thấy ngay cả khi FA âm tính |
Điều trị hội chứng chấm trắng thay đổi đáng kể tùy theo diễn tiến tự nhiên của bệnh, mức độ nghiêm trọng và sự hiện diện của CNV.
MEWDS và APMPPE (trường hợp nhẹ)
APMPPE (nặng/kèm viêm gai thị) · PIC (tổn thương hoạt động gần hoàng điểm) · AZOOR (trường hợp nặng)
Viêm hắc võng mạc birdshot, viêm hắc mạc ngoằn ngoèo và MFC
Birdshot (Quản lý dài hạn)
Viêm màng bồ đào dạng rắn (quản lý dài hạn)
Vì MFC có diễn tiến mạn tính tái phát, nhiều trường hợp cần dùng thuốc điều hòa miễn dịch như liệu pháp duy trì sau khi giảm dần steroid.
| Thuốc | Liều lượng tham khảo | Ghi chú đặc biệt |
|---|---|---|
| Methotrexat (MTX) | 10–25 mg/tuần | Dùng kèm acid folic 1 mg/ngày. Theo dõi độc tính gan |
| Azathioprin (AZA) | 1–3 mg/kg/ngày | Khuyến cáo kiểm tra hoạt tính TPMT. Cẩn trọng ức chế tủy xương |
| Mycophenolate mofetil (MMF) | 1-3 g/ngày | Triệu chứng tiêu hóa là tác dụng phụ thường gặp |
| Cyclosporine (CsA) | 3-5 mg/kg/ngày | Bắt buộc theo dõi chức năng thận và huyết áp |
| Adalimumab | 40 mg/2 tuần (tiêm dưới da) | Trường hợp kháng trị hoặc phụ thuộc steroid. Bắt buộc sàng lọc lao |
CNV là biến chứng quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực, thường gặp trong PIC, MFC và viêm hắc mạc xoắn.
| Bệnh | Tỷ lệ CNV | Điều trị |
|---|---|---|
| PIC | 40–76% | Tiêm nội nhãn kháng VEGF (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept) + steroid. Chiến lược OCTA PRN |
| MFC | Tối đa 60% | Tiêm nội nhãn kháng VEGF + liệu pháp điều hòa miễn dịch |
| Viêm màng bồ đào dạng rắn | Tối đa 35% | Tiêm nội nhãn kháng VEGF (bevacizumab, ranibizumab) |
| MEWDS・APMPPE | Hiếm | Kháng VEGF (nếu xác nhận có CNV) |
| Birdshot | Hiếm | Liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân + kháng VEGF khi có CNV |
CNV viêm (iCNVM) khác với CNV trong thoái hóa điểm vàng do tuổi tác; kiểm soát viêm cơ bản cũng quan trọng để ngăn ngừa tái phát CNV. Trong PIC và MFC, phương pháp tiếp cận hai hướng với kháng VEGF và steroid (hoặc thuốc ức chế miễn dịch) được coi là hiệu quả, trong khi chỉ dùng kháng VEGF để lại nguy cơ tái phát 7, 8).
| Lưu ý | Bệnh liên quan |
|---|---|
| Ưu tiên loại trừ lao (trước khi ức chế miễn dịch) | Viêm màng bồ đào hình rắn / MFC |
| Cân nhắc HLA-A29 (chẩn đoán) | Birdshot (độ nhạy thấp ở người Nhật) |
| Nguy cơ tăng nhãn áp do cấy steroid | Birdshot (tới 40% cần phẫu thuật cắt bè) |
| Nguy cơ ức chế tủy xương và ung thư do chlorambucil | Viêm màng bồ đào serpentine (xét nghiệm máu hàng tuần bắt buộc) |
| Bùng phát sau nhiễm hoặc tiêm vắc-xin COVID-19 | PIC và MEWDS (có báo cáo bùng phát) |
| Xử trí cấp cứu khi có viêm mạch máu não | APMPPE (đau đầu, triệu chứng thần kinh → chụp MRI não khẩn cấp) |
Các xét nghiệm bắt buộc cần thực hiện trước khi bắt đầu thuốc ức chế miễn dịch cho hội chứng đốm trắng như sau: ① Loại trừ lao bằng IGRA (Quantiferon) (ưu tiên hàng đầu trong viêm hắc mạc hình rắn), ② Sàng lọc viêm gan siêu vi bằng kháng nguyên HBs, kháng thể HBc và kháng thể HCV (để ngăn tái hoạt do ức chế miễn dịch), ③ Chụp X-quang ngực và CT (để loại trừ lao và sarcoidosis), ④ Công thức máu toàn bộ và xét nghiệm chức năng gan-thận (để kiểm tra giá trị cơ bản). Đối với các tác nhân sinh học như adalimumab, sàng lọc lao cũng bắt buộc theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc19, 20).
Khác với thoái hóa hoàng điểm do tuổi già, màng bồ đào tân mạch viêm (iCNVM) có thể tự thoái lui khi kiểm soát được viêm. Thường sử dụng chiến lược PRN (tiêm khi cần), tiêm mỗi khi xác nhận CNV hoạt động trên OCT-A. Có thể tiêm liều tấn công ban đầu (3 lần liên tiếp), nhưng số lần tiêm cần thiết có thể giảm khi kết hợp với liệu pháp ức chế miễn dịch. Nguy cơ tái phát cao khi chỉ dùng kháng VEGF đơn thuần, do đó cần cách tiếp cận hai hướng kết hợp kiểm soát viêm căn bản 7, 8).
Mỗi bệnh trong hội chứng đốm trắng được biết có liên quan với các bệnh toàn thân hoặc nhiễm trùng cụ thể, do đó cần khảo sát loại trừ có hệ thống trước điều trị.
| Bệnh | Bệnh hoặc tình trạng toàn thân liên quan | Ý nghĩa lâm sàng |
|---|---|---|
| APMPPE | Viêm mạch máu não (MCAT) · Nhiễm liên cầu khuẩn · Virus EB | Đau đầu · Triệu chứng thần kinh → MRI não khẩn cấp |
| Birdshot | HLA-A29 (80-98% ở người da trắng) · Giống sarcoidosis | Xét nghiệm HLA hỗ trợ chẩn đoán (độ nhạy thấp ở người Nhật) |
| Viêm màng bồ đào dạng ngoằn ngoèo | Lao (SLC) · HLA-B7/A2 | IGRA dương tính → nguyên tắc điều trị kháng lao trước |
| PIC | Sarcoidosis · HLA-DRB1*15 | Cân nhắc chụp CT ngực và đo ACE |
| MFC | Haplotype IL-10 · EBV · sarcoidosis | Đánh giá lại tầm soát toàn thân ở các trường hợp mạn tính tái phát |
| MEWDS | Nhiễm COVID-19 · sau tiêm chủng · HLA-B51 | Nhiễm SARS-CoV-2 hoạt động như yếu tố kích hoạt miễn dịch |
| AZOOR | Bệnh Hashimoto, đa xơ cứng, bệnh tự miễn | Cân nhắc xét nghiệm chức năng tuyến giáp và tự kháng thể |
APMPPE hiện được hiểu một cách tổng thể trong “phổ viêm hắc võng mạc dạng mảng” cùng với bệnh hoàng điểm dạng mảng dai dẳng (PPM) và viêm hắc võng mạc dạng mảng không ngừng tiến triển (RPC). Trong ba bệnh này, OCT-A cho thấy một mô hình chung là khoảng trống dòng chảy mao mạch hắc mạc, chỉ ra rằng thiếu máu cục bộ của lớp mao mạch hắc mạc là nền tảng bệnh lý chung5).
Klufas và cộng sự (2017) báo cáo rằng OCT-A phát hiện khoảng trống dòng chảy mao mạch hắc mạc trong APMPPE, PPM và RPC với độ tương đồng cao với chụp mạch huỳnh quang và chụp mạch xanh indocyanine, ủng hộ khái niệm phổ viêm hắc võng mạc dạng mảng5).
Biến đổi dạng hạt ở trung tâm hoàng điểm (foveal granularity) là dấu hiệu chẩn đoán gặp ở 74-96% trường hợp MEWDS, và có thể là dấu hiệu duy nhất còn lại sau khi các chấm trắng biến mất. Chụp tự huỳnh quang hồng ngoại gần (NIR-FAF) cho thấy mô hình dạng hạt đặc trưng ở trung tâm hoàng điểm9).
PIC và MFC (MFCwP) có chung nền tảng di truyền (haplotype IL-10 · HLA-DRB1*15) và được coi là các kiểu hình khác nhau của cùng một phổ bệnh. Các điểm phân biệt chính là sự có hay không có viêm dịch kính và viêm tiền phòng, cũng như phân bố tổn thương1, 3).
| Điểm phân biệt | PIC | MFC (MFCwP) |
|---|---|---|
| Viêm dịch kính | Không | Có (điểm phân biệt quan trọng) |
| Viêm tiền phòng | Không có | Nhẹ |
| Phân bố tổn thương | Khu trú ở cực sau | Cực sau + vùng ngoại vi trung gian |
| Kích thước tổn thương | 100–300 μm | 45–350 μm |
| Tỷ lệ kết hợp CNV | 40–76% | Tối đa 60% |
Mối liên quan giữa Birdshot và HLA-A29 là một trong những mối liên quan di truyền mạnh nhất được biết đến, với nguy cơ tương đối tăng 50–224 lần ở bệnh nhân da trắng4). Tuy nhiên, do người mang HLA-A29 hiếm ở Nhật Bản, độ nhạy của xét nghiệm HLA-A29 trong chẩn đoán bị hạn chế. Chẩn đoán cần dựa vào các tiêu chí lâm sàng SUN 2021 (dấu hiệu đáy mắt, viêm tiền phòng nhẹ, viêm dịch kính)10).
AZOOR được cho là xảy ra do yếu tố di truyền (ví dụ haplotype IL-10) kết hợp với các yếu tố môi trường như nhiễm virus, vắc-xin hoặc thuốc, và được hiểu là một phần của phức hợp AZOOR cùng với MEWDS, PIC, AMN và AIBSE3). Các trường hợp MEWDS sau nhiễm hoặc tiêm vắc-xin COVID-19 đã gia tăng trên toàn cầu, cho thấy SARS-CoV-2 có thể hoạt động như một yếu tố kích hoạt miễn dịch11).
Có. Một số trường hợp MEWDS, PIC và viêm hắc mạc hình rắn đã được báo cáo sau khi nhiễm COVID-19, cho thấy nhiễm SARS-CoV-2 có thể hoạt động như một tác nhân kích hoạt miễn dịch11, 12). Đối với MEWDS, có một tổng quan hệ thống về 27 trường hợp sau tiêm vắc-xin COVID-19, trong đó vắc-xin mRNA (Pfizer-BioNTech) là phổ biến nhất. Bệnh nhân có tiền sử bệnh này nên tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa về việc theo dõi trước và sau khi tiêm vắc-xin.
Khi lần đầu nghi ngờ hội chứng đốm trắng, thứ tự ưu tiên xét nghiệm được khuyến nghị như sau: ① FAF + OCT (không xâm lấn và cho phép đánh giá ban đầu hầu hết các bệnh; có thể hiển thị tự phát quang cao trong MEWDS, đánh giá vùng ellipsoid và độ cao dưới RPE trong PIC) → ② OCT-A (phát hiện sớm CNV và đánh giá flow void hắc mạc) → ③ FA + ICGA (khi cần chẩn đoán xác định và đánh giá hoạt động). Nếu nghi ngờ viêm hắc mạc hình rắn, IGRA (để loại trừ lao) cần được ưu tiên trước FA. Nếu nghi ngờ AZOOR, ERG (đa tiêu) là bắt buộc1, 2).