جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی (شبکیه)

نکات کلیدی در یک نگاه

نکات مهم این بیماری

• جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی (BALAD) یافته OCT است که در سطح میوئید بخش داخلی سلولهای بینایی رخ می‌دهد.
• این مفهوم اولین بار در سال 2018 توسط مهتا و همکاران در کوریورتینیت توکسوپلاسمایی و بیماری پاکیکوروئید گزارش شد.
• این یافته در طیف وسیعی از بیماری‌ها از جمله بیماری‌های التهابی (یووئیت)، بیماری‌های دژنراتیو، بیماری‌های عروقی، تومورها، ضربه و داروها دیده می‌شود.
• این یافته با مایع زیرشبکیه (SRF) متفاوت است و تمایز آن در OCT اهمیت دارد.
• ناپدید شدن جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی با بهبود بینایی مرتبط است و درمان زودهنگام پیش‌آگهی بینایی را تعیین می‌کند.
• تشخیص و درمان بیماری زمینه‌ای کلید ناپدید شدن جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی است.

1. جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی (BALAD) چیست؟

جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی (Bacillary Layer Detachment; BALAD) یافته‌ای در توموگرافی انسجام نوری (OCT) است که در بسیاری از موارد یووئیت و بیماری‌های شبکیه دیده می‌شود. این یافته به جداشدگی در سطح میوئید بخش داخلی سلول‌های بینایی اشاره دارد که منجر به تشکیل حفره مایع در داخل شبکیه می‌شود.

جدایی لایه باسیلی (BALAD) به معنای جدایی لایه باسیلی از سایر لایه‌های شبکیه درست پس از غشای محدودکننده خارجی (ELM) و در ناحیه میوئید بخش داخلی سلول‌های بینایی (IS) است.

ریشه و تاریخچه

اصطلاح «باسیلیاری» (Bacillary) به بخش داخلی و خارجی (IS-OS) سلول‌های بینایی اشاره دارد. این اصطلاح در دهه ۱۷۰۰ توسط ون لیوونهوک (van Leeuwenhoek) به عنوان «لایه میله‌ای و مخروطی» (stratum bacillorum et conorum) توصیف شد و در دهه ۱۹۴۰ پولیاک (Polyak) لایه میله‌ای-مخروطی را به عنوان IS-OS سلول‌های بینایی تعریف کرد.

جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی (BALAD) اولین بار در سال 2018 توسط مهتا و همکاران گزارش شد. پیش از آن، به‌طور جداگانه به عنوان سپتوم زیرشبکیه در بیماری هارادا، مایع زیرشبکیه در توکسوپلاسموز چشمی، و مایع غیرمعمول لایه خارجی شبکیه در دژنراسیون ماکولای وابسته به سن نئوواسکولار گزارش شده بود، اما تا سال 2018 نام خاصی به آن داده نشده بود.

Q آیا جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی (BALAD) یک بیماری مستقل است یا یک یافته؟

A

جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی (BALAD) یک بیماری مستقل نیست، بلکه یک یافته OCT (نشانه) است که در چندین بیماری شبکیه و یووه‌آ دیده می‌شود. شناسایی و درمان بیماری زمینه‌ای مهم است و ناپدید شدن جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی نشان‌دهنده بهبود بینایی است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی همراه با جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی بسته به بیماری زمینه‌ای متفاوت است، اما موارد زیر شایع‌تر هستند:

• کاهش بینایی: زمانی که جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی ناحیه فووئا را درگیر کند، قابل توجه است. هرچه درمان زودتر شروع شود، بهبودی بهتر است.
• دگرنمایی (metamorphopsia): به دلیل تغییر شکل لایه خارجی شبکیه.
• اسکوتوم مرکزی: بسته به محل ضایعه.
• مگس‌پرانی و تاری دید: ممکن است در مواردی که بیماری التهابی زمینه‌ای وجود دارد، رخ دهد.

یافته‌های بالینی

معاینه فوندوس

جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی یافته‌ای مشابه مایع زیرشبکیه (SRF) نشان می‌دهد. یک برآمدگی دایره‌ای یا بیضی شکل با مرز مشخص در ناحیه فووآ دیده می‌شود که به رنگ زرد-خاکستری است و توسط یک حلقه زرد رنگ با رنگ‌دانه کم احاطه شده است. محل‌های شایع به شرح زیر است:

فووآ > اطراف فووآ > اطراف دیسک بینایی

یافته‌های OCT (مهم‌ترین)

تشخیص جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی با OCT تأیید می‌شود. یافته‌های OCT مشخصه زیر دیده می‌شود¹⁾.

• جدایی ناحیه میوئید (myoid zone: MZ) با بازتاب کم
• فضاهای کیستیک درون شبکیه
• مرز قدامی (سقف): باند بازتابی بالا و دانه‌ای (ELM در قدام وجود دارد)
• مرز خلفی (کف): خطی با ضخامت و بازتاب متغیر که از باند بیضوی (EZ) شبکیه مجاور ادامه می‌یابد (IS-OS سلول‌های بینایی جدا شده که به RPE چسبیده است)
• در حدود نیمی از موارد، یک باند بازتابی بالا دوم در زیر مرز خلفی دیده می‌شود که با ناحیه زائده‌ای (IZ) پیوسته است.
• یک ماده با بازتاب بالا با شدت بازتاب متوسط در داخل حفره کیستیک جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی شناور است.
• در بیشتر موارد، شکل گلابی‌مانند (piriform) با زاویه پایه حاد دارد.
• ممکن است تجمع مایع زیرشبکیه‌ای (SRF) همراه باشد.

تصویربرداری چندوجهی

آزمایش	یافته
فلورسانس خودبخودی فوندوس (FAF)	مرکز: هیپوفلورسانس. اطراف ضایعه: حلقه هیپرفلورسانس
آنژیوگرافی فلورسئین (FFA)	هیپرفلورسانس ناشی از تجمع رنگ در داخل جداشدگی لایه مخروطی-میله‌ای (حاشیه هیپوفلورسانس در فاز دیررس)
ایندوسیانین گرین (ICGA)	ممکن است هیپوفلورسانس زودرس به دلیل پرفیوژن ناقص مشیمیه مشاهده شود
OCTA	تشخیص عروق جدید زیر شبکیه در دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع نئوواسکولار؛ کاهش جریان خون مویرگی در بیماری‌های التهابی

حاشیه زرد در عکس فوندوس، حلقه بازتاب بالا در تصویربرداری مادون قرمز نزدیک، مرز فلورسانس کم در فاز انتهایی FFA، و زاویه جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی در OCT، همه با یکدیگر مطابقت دارند¹⁾.

3. علل و عوامل خطر

بیماری‌های متعددی می‌توانند باعث جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی شوند.

بیماری‌های التهابی

عفونی: کوریورتینیت توکسوپلاسمایی، کوروئیدیت مارپیچی سلی، اندوفتالمیت

غیرعفونی: بیماری هارادا، افتالمی سمپاتیک، ماکولوپاتی حاد ایدیوپاتیک (AIM)، اسکلریت خلفی، اپیتلیوپاتی حاد پلی‌مورفیک خلفی (APMPPE)

دژنراتیو، عروقی و سایر

بیماری‌های دژنراتیو: دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع نئوواسکولار، کوریورتینوپاتی سروز مرکزی

بیماری‌های عروقی: رتینوپاتی هیپرتانسیو، رتینوپاتی دیابتی، انسداد ورید شبکیه، تلانژکتازی ماکولار نوع ۲

ناشی از دارو: دابرافنیب (داروی ضد BRAF)، ترامتینیب (داروی ضد MEK)

جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی و پیش‌آگهی

هنگامی که جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی تشخیص داده می‌شود، تشخیص و درمان زودهنگام بیماری زمینه‌ای مستقیماً به حفظ بینایی مرتبط است. بسته به بیماری زمینه‌ای، ممکن است بینایی بهبود یابد، اما تأخیر در درمان می‌تواند منجر به تغییرات غیرقابل برگشت در سلول‌های بینایی شود. به ویژه در بیماری هارادا، جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی به عنوان یک نشانگر زیستی برای پیش‌آگهی ضعیف بینایی مطرح شده است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص با OCT

برای تشخیص جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی، OCT ضروری است و تمایز زیر اهمیت دارد:

تمایز از مایع زیرشبکیه (SRF)

ویژگی	جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی	مایع زیرشبکیه (SRF)
محل جداشدگی	داخل ناحیه میوئید داخلی (MZ) سلول‌های گیرنده نوری	بین RPE و شبکیه عصبی
بازتابندگی مواد داخل حفره	بازتاب بالا (بقایای IS-OS + نشان‌دهنده فیبرین)	بازتاب کمتر
چسبندگی به RPE	IS-OS جدا شده به RPE چسبیده است	RPE از شبکیه عصبی جدا شده است

ویژگی‌های جداشدگی هموراژیک لایه میله‌ای-مخروطی

خونریزی در داخل حفره جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی را «جداشدگی هموراژیک لایه میله‌ای-مخروطی» می‌نامند. این وضعیت در موارد نئوواسکولاریزاسیون ماکولا دیده می‌شود. ماده با بازتاب بالا و متراکم در داخل حفره مشاهده می‌شود. باید از خونریزی زیر شبکیه افتراق داده شود، زیرا درمان متفاوت است¹⁾.

تشخیص افتراقی از رتینوشیزیس

در رتینوشیزیس، وجود رشته‌ها یا طناب‌های متصل‌کننده (strands) در OCT برای تشخیص افتراقی مفید است.

گزارش مورد: جداشدگی هموراژیک لایه میله‌ای-مخروطی در تلانژکتازی ماکولار نوع ۲ (MacTel 2)

Ramtohul و همکاران (2021) یک مورد جداشدگی هموراژیک لایه میله‌ای-مخروطی را در یک زن ۵۵ ساله مبتلا به MacTel 2 پرولیفراتیو گزارش کردند¹⁾.

آنژیوگرافی OCT عروق جدید زیر شبکیه را در سطح شبکیه خارجی تأیید کرد. OCT جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی را نشان داد و مواد با بازتاب بالا در حفره با خون‌ریزی زیر شبکیه در عکس فوندوس مطابقت داشت که نشان‌دهنده تجمع هم بود. OCT پیگیری یک ماه پس از تزریق داخل زجاجیه‌ای رانیبیزوماب (0.5mg/0.05mL) کاهش قابل توجه جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی را نشان داد. با این حال، نازک‌شدگی موضعی نوار بیضوی و نوار اینتردیجیتال باقی ماند¹⁾.

این مورد نشان می‌دهد که نشت شدید مایع از عروق جدید زیر شبکیه و تغییر در چسبندگی بخش خارجی سلول‌های بینایی به لایه رنگدانه شبکیه به دلیل خونریزی زیر شبکیه ممکن است باعث ایجاد جداشدگی لایه مخروطی-میله‌ای شده باشد¹⁾.

Q چگونه جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی تشخیص داده می‌شود؟

A

آزمایش OCT محور تشخیص است. وجود یک حفره کیستیک بین غشای محدود کننده خارجی (ELM) و نوار بیضی (EZ) که مرز خلفی آن به RPE چسبیده است، یافته مشخصه جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی است. برای تعیین بیماری زمینه‌ای، ترکیبی از چندین آزمایش مانند معاینه فوندوس، FA، ICGA و OCTA ارزیابی می‌شود.

5. روش‌های درمانی استاندارد

اصول درمان

برای از بین بردن جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی، شناسایی و درمان بیماری زمینه‌ای ضروری است. درمان مستقیمی برای خود جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی وجود ندارد.

رویکرد درمانی بر اساس بیماری

• دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع نئوواسکولار: تجویز مناسب داروی ضد VEGF داخل زجاجیه‌ای. پس از یک بار تزریق رانیبیزوماب، پسرفت قابل توجه جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی گزارش شده است¹⁾.
• بیماری‌های التهابی (بیماری هارادا، APMPPE، اسکلریت خلفی و غیره): درمان با استروئیدها یا داروهای سرکوب‌کننده ایمنی. گزارش شده است که جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی به خوبی به درمان با استروئید یا پلاسمافرز پاسخ می‌دهد.
• بیماری‌های عفونی (مانند توکسوپلاسما): درمان مناسب با داروهای ضد عفونت.
• ناشی از دارو (دابرافنیب، ترامتینیب و غیره): قطع داروی مسبب یا تنظیم دوز.

خطر تأخیر در درمان

بهبود بینایی با ناپدید شدن جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی مرتبط است و هرچه درمان زودتر شروع شود، بهبود سلول‌های بینایی سریع‌تر و پیش‌آگهی بینایی بهتر خواهد بود. جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی همراه با خونریزی و ماده با انعکاس بالا در زیر شبکیه (SHRM) خطر فیبروز زیر شبکیه را افزایش می‌دهد که منجر به پیش‌آگهی ضعیف بینایی می‌شود. در صورت تأخیر در درمان، ممکن است آسیب غیرقابل برگشت به سلول‌های بینایی باقی بماند.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

زمینه آناتومیک

ساختار لایه خارجی شبکیه از خارج به داخل به شرح زیر است: اپیتلیوم رنگدانه‌دار شبکیه (RPE)، ناحیه زائده‌های انگشتی (IZ)، بخش خارجی سلول‌های بینایی (OS)، بخش داخلی سلول‌های بینایی (IS). بخش داخلی بیشتر به ناحیه بیضوی (EZ) در قسمت دور و ناحیه میوئید (MZ) در قسمت نزدیک تقسیم می‌شود و در داخل آن غشای محدود کننده خارجی (ELM) قرار دارد.

MZ شامل دستگاه گلژی، ریبوزوم‌ها و شبکه آندوپلاسمی است، در حالی که EZ حاوی میتوکندری‌های متراکم است.

مکانیسم تشکیل جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی

ساختار میوئید داخلی سلول‌های گیرنده نوری به اندازه ELM یا EZ محکم نیست، بنابراین ناحیه ضعیفی (zone of weakness) است که جداشدگی مانند آنچه در جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی دیده می‌شود، به راحتی رخ می‌دهد.

به گفته مهتا و همکاران، دو عامل زیر برای تشکیل جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی لازم است:

1. فشار هیدرواستاتیک از مشیمیه که به اندازه کافی قوی باشد تا سلول‌های گیرنده نوری را جدا کند
2. فضایی در ناحیه ضعیف میوئید داخلی سلول‌های گیرنده نوری بین ELM و EZ

EZ سلول‌های گیرنده نوری به کمپلکس RPE/غشای بروخ متصل است و تجمع مایع داخل شبکیه ELM را به سمت بالا فشار می‌دهد و در سطح میوئید داخلی یک صفحه شکاف (cleavage plane) ایجاد می‌کند.

گفته می‌شود که تجمع ناگهانی و سریع مایع داخل شبکیه و زیر شبکیه (RAFA) بیش از التهاب بیماری زمینه‌ای در ایجاد جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی نقش دارد.

ارتباط با ایسکمی مشیمیه

ایسکمی مشیمیه نیز یکی دیگر از پاتوفیزیولوژی‌های احتمالی جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی است. در بیماران مبتلا به جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی، ضخامت مشیمیه اغلب افزایش یافته است و با بیماری‌هایی مانند بیماری هارادا، افتالمی سمپاتیک و APMPPE که می‌توانند با جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی همراه باشند، مرتبط است. پاسخ خوب جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی به درمان با استروئید و پلاسمافرز نیز از این نظریه حمایت می‌کند.

نیروهای برشی ناشی از ماده با انعکاس بالا در زیر شبکیه (SHRM) در دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع نئوواسکولار و همچنین نیروهای برشی در ترومای چشمی نیز می‌توانند باعث جداشدگی MZ شوند¹⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات مرجعی برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های آینده پزشکی است.

نقش به‌عنوان نشانگر زیستی جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی

نشان داده شده است که جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی ممکن است به‌عنوان یک نشانگر زیستی برای پیش‌آگهی ضعیف بینایی در بیماری هارادا عمل کند. مطالعات آینده‌نگر برای تأیید سودمندی آن به‌عنوان نشانگر زیستی مورد انتظار است.

پیشرفت‌های فناوری OCT

با گسترش OCT با وضوح بالا و OCT منبع جاروب‌شونده، تحلیل دقیق‌تری از جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی امکان‌پذیر شده است. انتظار می‌رود که ادغام با en-face OCT و OCTA دقت ارزیابی پاتولوژی بیماری زمینه‌ای و تعیین اثربخشی درمان را بهبود بخشد.

اهمیت جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی در بیماری‌های مختلف

تحقیقات در مورد فراوانی و اهمیت بالینی جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی در بیماری‌های مختلف مانند توکسوپلاسموز کوریورتینیت، APMPPE و ماکولوپاتی نوع ۲ تلانژکتازی ماکولا در حال انجام است. همچنین نیاز به روشن شدن تأثیر وجود جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی بر تصمیم‌گیری درمانی وجود دارد.

Q آیا پس از ناپدید شدن جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی، بینایی به طور کامل بهبود می‌یابد؟

A

ناپدید شدن جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی با بهبود بینایی مرتبط است، اما بهبود کامل بینایی همیشه تضمین نمی‌شود. در مورد Ramtohul و همکاران (2021)، پس از پسرفت جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی، نازک‌شدگی موضعی نوار بیضوی و نوار فرآیندهای انگشتی باقی ماند ¹⁾. وجود جداشدگی لایه میله‌ای-مخروطی هموراژیک و مواد با بازتاب بالا در زیر شبکیه، خطر پیش‌آگهی ضعیف بینایی را افزایش می‌دهد. درمان زودهنگام برای بهبود ساختار و عملکرد سلول‌های گیرنده نور حیاتی است.

---

۸. منابع

1. Ramtohul P, Comet A, Denis D, Gascon P. Hemorrhagic bacillary layer detachment in macular telangiectasia type 2. Retina. 2021;41(6):e42-e43.
2. Pandya BU, Grinton M, Mandelcorn ED, Felfeli T. RETINAL OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IMAGING BIOMARKERS: A Review of the Literature. Retina. 2024;44(3):369-380. PMID: 37903455.
3. Martins Melo I, Bansal A, Lee WW, Oquendo PL, Hamli H, Muni RH. BACILLARY LAYER DETACHMENT AND ASSOCIATED ABNORMALITIES IN RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT. Retina. 2023;43(4):670-678. PMID: 36512802.