انفصال الطبقة العصوية المخروطية (BALAD) هو علامة في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) تُلاحظ في العديد من حالات التهاب العنبية وأمراض الشبكية. يشير إلى انفصال يحدث على مستوى النسيج العضلي الداخلي للخلايا المستقبلة للضوء (inner segment myoid)، مما يؤدي إلى تكوين تجويف مملوء بالسوائل داخل الشبكية.
انفصال الطبقة العصعصية (BALAD) هو انفصال الطبقة العصعصية عن طبقات الشبكية الأخرى نتيجة انفصال في منطقة العضلة الداخلية للمستقبلات الضوئية (الجزء الداخلي) مباشرة بعد الغشاء المحدد الخارجي (ELM).
مصطلح “Bacillary” يشير إلى الجزء الداخلي والخارجي للمستقبلات الضوئية (IS-OS). وصفه فان ليفينهوك في القرن الثامن عشر باسم “stratum bacillorum et conorum” (طبقة العصي والمخاريط)، وفي الأربعينيات من القرن العشرين عرّفه بولياك بأنه IS-OS للمستقبلات الضوئية.
تم الإبلاغ عن انفصال الطبقة العصعصية لأول مرة من قبل ميهتا وآخرين في عام 2018. سابقًا، تم الإبلاغ عنه بشكل منفصل كحاجز تحت الشبكية في مرض هارادا، وسائل تحت الشبكية في داء المقوسات العيني، وسائل شبكية خارجي غير نمطي في التنكس البقعي الرطب، ولكن لم يُعطَ اسم محدد حتى عام 2018.
انفصال الطبقة العصعصية ليس مرضًا مستقلاً، بل هو علامة (عرض) OCT تُرى في العديد من أمراض الشبكية والمشيمية. من المهم تحديد وعلاج المرض الأساسي المسبب، واختفاء انفصال الطبقة العصعصية يعتبر مؤشرًا على تحسن الرؤية.
تختلف الأعراض الذاتية المرتبطة بانفصال طبقة العصي والمخاريط حسب المرض الأساسي، ولكن تشمل بشكل رئيسي ما يلي:
انفصال الطبقة العصبية الشبكية يشبه السائل تحت الشبكية (SRF). يوجد بروز دائري أو بيضاوي واضح الحدود في النقرة، لونه رمادي مصفر، وتحيط به حلقة صفراء منخفضة التصبغ. المواقع الشائعة هي:
النقرة (fovea) > حول النقرة (parafoveal) > حول القرص البصري (peripapillary)
يتم تشخيص انفصال الطبقة العصبية المخروطية بواسطة التصوير المقطعي البصري (OCT). تُلاحظ النتائج المميزة التالية في OCT1).
| الفحص | النتيجة |
|---|---|
| التألق الذاتي لقاع العين (FAF) | المركز: تألق ذاتي منخفض. حول الآفة: حلقة تألق ذاتي عالي |
| تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FFA) | تألق عالي بسبب تسرب الصبغة داخل انفصال طبقة العصي والمخاريط (حدود منخفضة التألق في المرحلة المتأخرة) |
| الأخضر الإندوسيانيني (ICGA) | قد يُلاحظ تألق منخفض مبكر بسبب نقص تروية المشيمية |
| OCTA | تأكيد الأوعية الدموية الجديدة تحت الشبكية في التنكس البقعي المرتبط بالعمر من النوع الوعائي الجديد؛ انخفاض تدفق الشعيرات الدموية في الأمراض الالتهابية |
الحافة الصفراء في صورة قاع العين، والحلقة عالية الانعكاس في التصوير بالأشعة تحت الحمراء القريبة، والحدود منخفضة التألق في المرحلة المتأخرة من تصوير الأوعية بالفلوريسين، وزاوية انفصال طبقة العصي والمخاريط في التصوير المقطعي التوافقي البصري، كلها تتوافق مع بعضها البعض1).
تتنوع الأمراض التي تسبب انفصال طبقة العصي والمخاريط.
الأمراض الالتهابية
المعدية: التهاب المشيمية والشبكية بالمقوسات، التهاب المشيمية السلي المتعرج، التهاب باطن المقلة
غير المعدية: مرض هارادا، التهاب العين السمبثاوي، الاعتلال البقعي الحاد مجهول السبب (AIM)، التهاب الصلبة الخلفي، اعتلال الظهارة الصباغية البقعي متعدد البؤر الحاد الخلفي (APMPPE)
تنكسي وعائي وأخرى
الأمراض التنكسية: التنكس البقعي المرتبط بالعمر النضحي، الاعتلال المشيمي الشبكي المصلي المركزي
الأمراض الوعائية: اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، اعتلال الشبكية السكري، انسداد الوريد الشبكي، توسع الشعيرات البقعي من النوع 2
الناجم عن الأدوية: دابرافينيب (مثبط BRAF)، تراميتينيب (مثبط MEK)
يعتبر التصوير المقطعي البصري ضروريًا لتشخيص انفصال الطبقة العصبية الظهارية، ومن المهم التفريق بين الحالات التالية:
| الميزة | انفصال طبقة العصي والمخاريط | السائل تحت الشبكية (SRF) |
|---|---|---|
| موقع الانفصال | داخل القطعة الداخلية للخلايا المستقبلة للضوء (MZ) | بين الظهارة الصباغية للشبكية والشبكية العصبية |
| انعكاسية المادة داخل التجويف | انعكاسية عالية (بقايا IS-OS + دليل على الفيبرين) | انعكاسية أقل |
| الالتصاق بـ RPE | IS-OS المنفصل ملتصق بـ RPE | RPE منفصل عن الشبكية العصبية |
يُطلق على النزف داخل تجويف انفصال طبقة العصي والمخاريط اسم “انفصال طبقة العصي والمخاريط النزفي”. يُرى في حالات الأوعية الدموية الجديدة في البقعة. يُلاحظ وجود مادة عالية الانعكاس كثيفة داخل التجويف. يجب التفريق بينه وبين النزف تحت الشبكية، حيث تختلف طرق العلاج 1).
في انفصال الشبكية، يُلاحظ وجود ألياف أو خيوط متصلة (strands) في التصوير المقطعي التوافقي البصري، وهو ما يساعد في التفريق.
أبلغ Ramtohul وآخرون (2021) عن حالة انفصال طبقة العصي والمخاريط النزفي لدى امرأة تبلغ من العمر 55 عامًا مصابة بتوسع الشعيرات البقعي التكاثري من النوع 2 1).
تم تأكيد وجود أوعية دموية جديدة تحت الشبكية على مستوى الشبكية الخارجية بواسطة تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري (OCT angiography). أظهر التصوير المقطعي البصري (OCT) انفصال طبقة العصي والمخاريط، وتطابق المادة عالية الانعكاس داخل التجويف مع موقع النزف تحت الشبكية في صورة قاع العين، مما يشير إلى تراكم الهيم. أظهرت متابعة التصوير المقطعي البصري بعد شهر واحد من حقنة واحدة داخل الزجاجي من رانيبيزوماب (0.5 ملغ/0.05 مل) تراجعًا ملحوظًا في انفصال طبقة العصي والمخاريط. ومع ذلك، بقي ترقق موضعي في النطاق الإهليلجي والنطاق الإصبعي 1).
تشير هذه الحالة إلى أن التسرب السائل القوي من الأوعية الدموية الجديدة تحت الشبكية وتعديل التصاق الأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية بظهارة الشبكية الصباغية بسبب النزف تحت الشبكية قد يكونا حفزا لتطور انفصال الطبقة العصبية المخروطية 1).
يعتبر فحص OCT محوريًا في التشخيص. يتميز انفصال الطبقة المستقبلة للضوء بوجود تجويف كيسي بين الغشاء المحدد الخارجي (ELM) والنطاق الإهليلجي (EZ)، مع بقاء الحد الخلفي ملتصقًا بظهارة الشبكية الصبغية (RPE). لتأكيد المرض الأساسي، يتم الجمع بين عدة فحوصات مثل فحص قاع العين، تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA)، تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA)، وتصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA).
لإزالة انفصال الطبقة العصبية الظهارية، من الضروري تحديد المرض الأساسي وعلاجه. لا يوجد علاج مباشر لانفصال الطبقة العصبية الظهارية نفسه.
هيكل الشبكية الخارجية من الخارج إلى الداخل كالتالي: الظهارة الصباغية للشبكية (RPE)، منطقة الأصابع (IZ)، القطعة الخارجية للمخاريط والعصي (OS)، القطعة الداخلية للمخاريط والعصي (IS). تنقسم القطعة الداخلية إلى منطقة الإليبسويد البعيدة (EZ) ومنطقة الميويد القريبة (MZ)، ويوجد الغشاء المحدد الخارجي (ELM) في الداخل.
تحتوي منطقة الميويد (MZ) على جهاز غولجي، ريبوسومات، وشبكة إندوبلازمية، بينما تحتوي منطقة الإليبسويد (EZ) على ميتوكوندريا مكدسة بكثافة.
بنية الجسم الشبيه بالعضلة في القطعة الداخلية للخلايا المستقبلة للضوء ليست قوية مثل ELM أو EZ، مما يجعلها منطقة ضعيفة (zone of weakness) عرضة للانفصال كما يحدث في انفصال طبقة العصي والمخاريط.
وفقًا لميهتا وآخرين، يتطلب تشكل انفصال طبقة العصي والمخاريط عاملين:
ترتبط الخلايا المستقبلة للضوء عند EZ بمركب RPE/غشاء بروك، ويؤدي تراكم السوائل داخل الشبكية إلى دفع ELM لأعلى، مما يخلق مستوى انفصام (cleavage plane) عند مستوى الجسم الشبيه بالعضلة في القطعة الداخلية.
يُعتقد أن التدفق المفاجئ والسريع للسوائل داخل الشبكية وتحتها (تراكم السوائل الحاد في الشبكية: RAFA) يساهم بشكل أكبر في حدوث انفصال الطبقة العصبية الظهارية مقارنة بالتهاب المرض الأساسي.
يُعد نقص تروية المشيمية أيضًا حالة مرضية محتملة أخرى لانفصال الطبقة العصبية الظهارية. غالبًا ما يكون سمك المشيمية متزايدًا لدى مرضى انفصال الطبقة العصبية الظهارية، ويرتبط ذلك بأمراض قد تترافق مع انفصال الطبقة العصبية الظهارية مثل مرض هارادا، والتهاب العنبية الودي، واعتلال المشيمية والشبكية الحاد متعدد البؤر (APMPPE). كما أن استجابة انفصال الطبقة العصبية الظهارية الجيدة للعلاج بالستيرويدات أو تبادل البلازما تدعم هذه النظرية.
قد تؤدي قوى القص الناتجة عن المادة عالية الانعكاس تحت الشبكية (SHRM) في التنكس البقعي المرتبط بالعمر من النوع الوعائي الجديد، أو قوى القص في إصابات العين، إلى انفصال الطبقة العصبية الظهارية أيضًا1).
قد يُشير انفصال طبقة العصي والمخاريط إلى أنه علامة حيوية لسوء التشخيص البصري في مرض هارادا. يُتوقع إجراء دراسات مستقبلية للتحقق من فائدته كعلامة حيوية.
مع انتشار التصوير المقطعي التوافقي البصري عالي الدقة والتصوير المقطعي التوافقي البصري ذو المصدر الماسح، أصبح تحليل انفصال طبقة العصي والمخاريط أكثر تفصيلاً. من خلال التكامل مع التصوير المقطعي التوافقي البصري السطحي وتصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي التوافقي البصري، من المتوقع تحسين دقة تقييم الحالة المرضية للأمراض الأساسية وتقييم فعالية العلاج.
تجري الأبحاث حاليًا حول تواتر وأهمية انفصال الطبقة العصبية المستقبلة للضوء في أمراض متنوعة مثل التهاب المشيمية والشبكية المقوسة، واعتلال المشيمية والشبكية الحاد متعدد البؤر (APMPPE)، وتوسع الشعيرات الدموية البقعي من النوع الثاني. كما يُطلب توضيح تأثير وجود انفصال الطبقة العصبية المستقبلة للضوء على قرارات العلاج.
يرتبط اختفاء انفصال الطبقة العصبية المستقبلة للضوء بتحسن الرؤية، لكن التعافي الكامل للرؤية ليس مضمونًا دائمًا. في حالة رامتوهول وآخرين (2021)، بقي ترقق موضعي في النطاق الإهليلجي والطبقة الزغابية حتى بعد تراجع انفصال الطبقة العصبية المستقبلة للضوء1). وجود انفصال نزفي للطبقة العصبية المستقبلة للضوء أو مواد عالية الانعكاس تحت الشبكية يعد عامل خطر لسوء التشخيص البصري. العلاج المبكر هو الأكثر أهمية لاستعادة بنية ووظيفة المستقبلات الضوئية.
