โรคโวกท์-โคยานางิ-ฮาราดะ (โรคฮาราดะ)

ประเด็นสำคัญที่ควรทราบ

โรคโวกท์-โคยานางิ-ฮาราดะ (VKH) เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่อาศัยทีเซลล์ต่อต้านแอนติเจนที่เกี่ยวข้องกับเมลาโนไซต์
ในญี่ปุ่น โรคนี้คิดเป็น 6.8-9.2% ของผู้ป่วยม่านตาอักเสบ และพบได้บ่อยในคนผิวสีอายุ 20-50 ปี
เริ่มต้นด้วยการมองเห็นลดลงอย่างเฉียบพลันในตาทั้งสองข้างและจอประสาทตาหลุดแบบมีน้ำซึม มักมีอาการปวดศีรษะ หูอื้อ จุดขาว และผมร่วงร่วมด้วย
แสดงลักษณะทางคลินิกที่จำเพาะตาม 4 ระยะ (ระยะเริ่มต้น ระยะยูเวียอักเสบ ระยะเรื้อรัง ระยะกลับเป็นซ้ำ)
การรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์ในระยะเฉียบพลันและการลดขนาดยาอย่างค่อยเป็นค่อยไปนานกว่า 6 เดือนเป็นกุญแจสำคัญต่อพยากรณ์การมองเห็น
หากการรักษาไม่เพียงพอ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น ต้อกระจก ต้อหินทุติยภูมิ และเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์
มีรายงานผู้ป่วยที่การติดเชื้อโควิด-19 หรือการฉีดวัคซีนเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดโรคฮาราดะหรือทำให้อาการแย่ลง

1. โรคโวกต์-โคยานางิ-ฮาราดะคืออะไร?

โรคโวกต์-โคยานางิ-ฮาราดะ (Vogt-Koyanagi-Harada disease; โรค VKH, โรคฮาราดะ) เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่นิยามว่าเป็น panuveitis แบบ granulomatous (granulomatous panuveitis) ทั้งสองข้าง โดยมีหรือไม่มีอาการนอกตา ¹⁾ คอรอยด์เป็นรอยโรคหลัก และปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองขยายไปถึงเมลาโนไซต์ในม่านตา ซิลิอารีบอดี จอประสาทตา เยื่อหุ้มสมอง หูชั้นใน และผิวหนัง ¹⁾.

ในปี ค.ศ. 1906 โวกต์ และในปี ค.ศ. 1929 โคยานางิ รายงานโรคที่มีลักษณะเป็น uveitis ส่วนหน้าชนิดเรื้อรัง ผมร่วง ด่างขาว และสูญเสียการได้ยินอย่างอิสระ ในปีเดียวกัน ฮาราดะรายงาน uveitis ส่วนหลังร่วมกับจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาและเม็ดเลือดขาวในน้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้น ในปี ค.ศ. 1932 บาเบลรวมทั้งสองโรคและตั้งชื่อว่า “โรคโวกต์-โคยานางิ-ฮาราดะ”

ระบาดวิทยา

โรคฮาราดะพบบ่อยในคนผิวสี เช่น ชาวฮิสแปนิก เอเชีย อเมริกันพื้นเมือง ตะวันออกกลาง และอินเดีย ⁴⁾ พบได้น้อยในคนผิวดำแอฟริกาใต้สะฮารา ในญี่ปุ่น คิดเป็น 6.8–9.2% ของผู้ป่วย panuveitis ทั้งหมด ในสหรัฐอเมริกา มีเพียง 1–4%

ในการศึกษาหนึ่ง (n=65) ผู้ป่วย 78% เป็นชาวฮิสแปนิก 10% เป็นชาวเอเชีย และ 74% เป็นเพศหญิง ⁴⁾ อายุเฉลี่ยเมื่อเริ่มป่วยคือ 32 ปี โดยส่วนใหญ่อยู่ในช่วงอายุ 20–50 ปี ⁴⁾ ประมาณ 80% ของชาวญี่ปุ่นมี HLA-DR4 เป็นบวก ซึ่งบ่งชี้ถึงความโน้มเอียงทางพันธุกรรมอย่างมาก

Q โรคฮาราดะพบบ่อยในเชื้อชาติและกลุ่มอายุใด?

โรคโวกต์-โคยานางิ-ฮาราดะ (Vogt-Koyanagi-Harada) พบได้บ่อยในคนผิวสี (เช่น ชาวฮิสแปนิก เอเชีย และชนพื้นเมืองอเมริกัน) ในช่วงอายุ 20-50 ปี และผู้หญิงมีแนวโน้มเป็นโรคมากกว่าผู้ชาย ในการศึกษาหนึ่งพบว่า 74% เป็นผู้หญิง โดยอายุเฉลี่ยเมื่อเริ่มป่วยคือ 32 ปี⁴⁾ ในญี่ปุ่น โรคนี้คิดเป็นประมาณ 7-9% ของผู้ป่วยยูเวียอักเสบทั้งหมด

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการของโรคฮาราดะแตกต่างกันไปตามระยะของโรค การดำเนินโรคอย่างเป็นระบบตั้งแต่ก่อนเริ่มป่วยช่วยในการวินิจฉัย

อาการนำ (ระยะนำ): ปวดศีรษะ มีไข้ ปวดเบ้าตา คลื่นไส้ เวียนศีรษะ และกลัวแสง เป็นเวลาประมาณ 3-5 วัน อาจมีความรู้สึกไวเกินของหนังศีรษะ เส้นผม และผิวหนัง⁴⁾
อาการทางตา (ระยะยูเวียอักเสบ): การมองเห็นลดลงอย่างเฉียบพลันในตาทั้งสองข้าง ตาข้างหนึ่งอาจเป็นก่อน แต่ 94% ของกรณีลุกลามเป็นสองตาภายใน 2 สัปดาห์ ร่วมกับปวดตา ตาแดง กลัวแสง และเห็นจุดลอยในตา
อาการทางระบบ (ระยะยูเวียอักเสบถึงระยะเรื้อรัง): การสูญเสียการได้ยินแบบประสาทรับเสียง, หูอื้อ, และเวียนศีรษะ มักปรากฏตั้งแต่ระยะเริ่มแรก ⁴⁾ อาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง เช่น ปวดศีรษะและคอแข็ง ก็เกิดขึ้นในระยะแรกเช่นกัน
อาการทางผิวหนัง (หลังระยะเรื้อรัง): โรคด่างขาว (vitiligo) อาจปรากฏบนใบหน้า มือ ไหล่ และเอว หลังจากเริ่มป่วยประมาณ 2-3 เดือน ⁴⁾ มักพบผมหงอกเป็นหย่อม (poliosis) และผมร่วง (alopecia) ร่วมด้วย ในญี่ปุ่น รายงานความถี่ของอาการทางผิวหนังประมาณ 20%

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงทางคลินิกของโรคฮาราดะเปลี่ยนแปลงไปตาม 4 ระยะ

ระยะเริ่มต้น

อาการนอกตามาก่อน: ปวดศีรษะ ไข้ หูอื้อ เวียนศีรษะ และอาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมองเป็นอาการหลัก

อาการทางตาเล็กน้อย: ระยะเริ่มมีเลือดคั่งเล็กน้อยที่หัวประสาทตา

ระยะยูเวียอักเสบ

จอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา: จอประสาทตาลอกหลายตำแหน่งที่ขั้วหลังเนื่องจากคอรอยด์หนาตัว ในรายรุนแรงอาจเป็นแบบตุ่มน้ำพอง

หัวประสาทตาเลือดคั่งและบวม: อาการอักเสบที่ขั้วหลัง

การอักเสบของช่องหน้าลูกตาและวุ้นตา: เมื่อโรคดำเนินไป จะมีลักษณะเหมือนยูเวียอักเสบทั้งลูกตา

ระยะเรื้อรัง (ระยะฟื้นตัว)

จอประสาทตาลักษณะพระอาทิตย์ตก (sunset-glow fundus): จอประสาทตาที่มีลักษณะเฉพาะเนื่องจากการสูญเสียเม็ดสีของคอรอยด์

สัญญาณซูกิอุระ (Sugiura sign): จุดขาวบริเวณลิมบัสของกระจกตา ปรากฏประมาณ 1 เดือนหลังเริ่มมีอาการ เป็นสัญญาณแรกของการสูญเสียเม็ดสี

โรคด่างขาว ผมหงอก ขนร่วง: อาการทางผิวหนังทั่วร่างกายปรากฏชัดเจน

ระยะกลับเป็นซ้ำ

ม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดแกรนูโลมา: ก้อนคอปเป ก้อนบูซักกา ตะกอนไขมันที่กระจกตา การยึดติดของม่านตาด้านหลัง

การฝ่อและการสูญเสียเม็ดสีของม่านตา: ลักษณะม่านตาบางและฝ่อ

การเกิดภาวะแทรกซ้อน: ต้อกระจก ต้อหินทุติยภูมิ หลอดเลือดใหม่ในคอรอยด์ ⁴⁾.

Q "จอตาสีพระอาทิตย์ตก" คืออะไร?

หมายถึงภาวะที่จอตามีสีส้มแดงสว่างเนื่องจากการสูญเสียเม็ดสีของเมลาโนไซต์ในคอรอยด์ เป็นลักษณะเฉพาะของระยะเรื้อรังของโรคฮาราดา มักปรากฏภายในไม่กี่เดือนหลังการรักษา และรวมอยู่ในเกณฑ์การวินิจฉัยข้อหนึ่งด้วย

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกภูมิต้านตนเอง

สาเหตุของโรคฮาราดายังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่ปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองต่อโปรตีนในกลุ่มไทโรซิเนสที่แสดงออกโดยเมลาโนไซต์มีบทบาทสำคัญ ²⁾ การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่อาศัยทีเซลล์ (การกระตุ้นเซลล์ Th1 และ Th17) ทำให้เกิดการอักเสบในเนื้อเยื่อที่มีเมลาโนไซต์มาก (คอรอยด์ เยื่อหุ้มสมอง หูชั้นใน ผิวหนัง) ¹⁾.

ปัจจัยทางพันธุกรรม

ความสัมพันธ์กับชนิดย่อย HLA-DR4 เช่น HLA-DRB1*0405 ได้รับการยืนยันแล้ว การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบระบุว่า HLA-DRB1*0404, *0405 และ *0410 เป็นอัลลีลเสี่ยง และ *0401 เป็นอัลลีลป้องกัน ⁸⁾ นอกจากนี้ยังมีข้อเสนอแนะถึงความสัมพันธ์กับยีนที่เกี่ยวข้องกับการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน เช่น ตัวรับ IL-23 ¹⁾

สิ่งกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม (ไวรัส/วัคซีน)

มีการรายงานว่าการติดเชื้อหรือการฉีดวัคซีนสามารถกระตุ้นให้เกิดหรือทำให้โรคฮาราดาแย่ลงในบุคคลที่มีความไวทางพันธุกรรม

โรคฮาราดาหลังติดเชื้อ COVID-19: มีรายงานผู้หญิงอายุ 29 ปีเกิดจอประสาทตาลอกแบบเซรุ่มและประสาทตาบวมคล้ายโรคฮาราดาหนึ่งเดือนหลังติดเชื้อ SARS-CoV-2 ²⁾ เช่นเดียวกับโรคภูมิต้านตนเองหลายชนิดหลังติดเชื้อ COVID-19 กลไกการเลียนแบบโมเลกุลถูกสันนิษฐานว่าเป็นสาเหตุ ²⁾
โรคฮาราดาหลังฉีดวัคซีน COVID-19: มีรายงานผู้หญิงอายุ 46 ปีเกิดม่านตาอักเสบชนิดแกรนูโลมาทัสทั้งสองข้างสองวันหลังได้รับวัคซีน mRNA COVID-19 (Pfizer-BioNTech) เข็มแรก และเข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโรคฮาราดาชนิดสมบูรณ์สี่วันหลังเข็มที่สอง ⁷⁾ การตรวจน้ำไขสันหลังยืนยันภาวะเม็ดเลือดขาวสูง (57 เซลล์/μL, 96% ลิมโฟไซต์) ⁷⁾
โรคฮาราดาหลังวัคซีนไข้หวัดใหญ่: มีรายงานผู้ป่วยชายชาวฟิลิปปินส์อายุ 30 ปี ที่มี HLA-DR4 บวก เกิดโรค 2 วันหลังได้รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ โดยกลไกที่สันนิษฐานคือการเลียนแบบโมเลกุลและการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อสารเสริมฤทธิ์⁸⁾ ผู้ป่วยเคยมีประวัติการมองเห็นลดลงเป็นเวลา 1 สัปดาห์หลังได้รับวัคซีนชนิดเดียวกันมาก่อน⁸⁾.
ม่านตาอักเสบแบบฮาราดาหลังวัคซีน HPV: มีรายงานผู้ป่วยที่มีการมองเห็นลดลงทั้งสองข้าง คอรอยด์หนาตัว และจอประสาทตาบวม 10 วันหลังได้รับวัคซีน HPV ชนิด 4 สายพันธุ์เข็มที่ 3 ซึ่งหายได้เองโดยไม่ต้องใช้สเตียรอยด์ทั้งตัว⁶⁾ สันนิษฐานว่าเกิดจากปฏิกิริยาการอักเสบ autoimmune จากการเลียนแบบโมเลกุลของส่วนประกอบวัคซีน⁶⁾.
ไวรัส Epstein-Barr และไซโตเมกาโลไวรัส: การติดเชื้อไวรัสเหล่านี้อาจเป็นปัจจัยกระตุ้นในบุคคลที่มีความไวทางพันธุกรรม⁹⁾.

โรคฮาราดาเป็นโรค autoimmune ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการป้องกันที่แน่นอน อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญคือต้องใส่ใจในประเด็นต่อไปนี้

หากมีอาการเช่น การมองเห็นลดลง ปวดตา ปวดศีรษะ หรือหูอื้อเกิดขึ้นอย่างกะทันหัน โปรดไปพบจักษุแพทย์ทันที
ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคฮาราดาควรปรึกษาจักษุแพทย์หรือแพทย์ประจำตัวก่อนรับวัคซีน
ในระหว่างการรักษาด้วยสเตียรอยด์ ห้ามลดขนาดยาหรือหยุดยาด้วยตนเอง เพราะจะเพิ่มความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัย

เกณฑ์การวินิจฉัยที่ปรับปรุงใหม่ซึ่งกำหนดโดยคณะกรรมการนานาชาติโรคโวกท์-โคยานางิ-ฮาราดะในปี 2001 ยังคงใช้อยู่ในปัจจุบัน

ชนิด	เกณฑ์
ชนิดสมบูรณ์	เข้าเกณฑ์ข้อ 1–5 ทั้งหมด
ชนิดไม่สมบูรณ์	เข้าเกณฑ์ข้อ 1–3 และข้อใดข้อหนึ่งใน 4 หรือ 5
กรณีสงสัย (ชนิดเฉพาะตา)	เข้าเกณฑ์เฉพาะข้อ 1–3 เท่านั้น

เกณฑ์ที่ 1: ไม่มีประวัติการบาดเจ็บทะลุลูกตาหรือการผ่าตัดก่อนเกิดม่านตาอักเสบ เกณฑ์ที่ 2: ไม่มีหลักฐานทางคลินิกหรือห้องปฏิบัติการที่บ่งชี้โรคอื่น เกณฑ์ที่ 3: รอยโรคตาทั้งสองข้าง (ระยะแรก: จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา, คอรอยด์อักเสบแบบกระจาย ระยะหลัง: จอตาแบบพระอาทิตย์ตกดิน, สัญญาณซูกิอุระ ฯลฯ) เกณฑ์ที่ 4: อาการทางระบบประสาทและการได้ยิน (อาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง, หูอื้อ, เซลล์ในน้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้น) เกณฑ์ที่ 5: อาการทางผิวหนัง (ผมร่วง, ผมหงอกเป็นหย่อม, ด่างขาว) — ไม่ปรากฏก่อนเกิดโรคตา

การตรวจภาพและการทำงาน

การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FFA): ระยะเฉียบพลัน: การเติมเลือดคอรอยด์ช้าตามด้วยการรั่วแบบจุดหลายจุด → การสะสมสีในจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำในระยะปลาย ระยะเรื้อรัง: การเปลี่ยนแปลงของเม็ดสีแบบ “ถูกแมลงกัดกิน”
การตรวจหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานีนกรีน (ICG): ระยะต้น-กลาง: จุดมืดเรืองแสงน้อยที่ขั้วหลัง (มากกว่า FFA) ระยะ active: การแทนที่จากเรืองแสงน้อยเป็นเรืองแสงมากในระยะปลาย มีประโยชน์ในการยืนยันการวินิจฉัยและประเมินการตอบสนองต่อการรักษา⁵⁾.
การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCT): แสดงของเหลวใต้จอประสาทตา, ผนังกั้นหลายช่อง และความหนาของคอรอยด์อย่างชัดเจน จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยโรคฮาราดะในระยะแรก การประเมินความหนาคอรอยด์เชิงปริมาณด้วย EDI-OCT มีประโยชน์⁹⁾.
การตรวจอัลตราซาวนด์ (B-scan): ยืนยันความหนาของคอรอยด์แบบกระจาย, จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำ และไม่มีเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง (เพื่อแยกจากเยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง)
การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบเต็มลาน (ERG): แอมพลิจูดลดลงแบบกระจายทั้งในระยะปรับมืดและปรับสว่างในระยะเรื้อรัง ใช้ประเมินความผิดปกติของการทำงานของจอประสาทตา
การตรวจน้ำไขสันหลัง: เซลล์เพิ่มขึ้น (นานถึง 8 สัปดาห์) และโปรตีนสูงขึ้นในระยะแรก สำคัญในการแยกการติดเชื้อและยืนยันการวินิจฉัย
การตรวจ HLA class II: ผู้ป่วยโรคฮาราดะชาวญี่ปุ่นประมาณ 80% มี HLA-DR4 เป็นบวก อย่างไรก็ตาม ชาวญี่ปุ่นปกติประมาณ 25% มี HLA-DR4 เป็นบวก ดังนั้นความจำเพาะจึงต่ำ

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคหลักที่ควรแยกโรคแสดงไว้ด้านล่าง

โรคตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันร่วม (Sympathetic Ophthalmia): ประวัติการบาดเจ็บทะลุลูกตาหรือการผ่าตัดภายในลูกตาเป็นปัจจัยชี้ขาด
เยื่อบุตาอักเสบด้านหลัง (Posterior scleritis): ยืนยันสัญญาณ T ด้วยอัลตราซาวนด์
ซิฟิลิสที่ตา (ocular syphilis): อาจแสดงอาการทางตาและระบบต่างๆ ที่คล้ายคลึงกับโรคฮาราดะอย่างมาก จำเป็นต้องตรวจ RPR, FTA-ABS และ VDRL ในน้ำไขสันหลังก่อนเริ่มใช้สเตียรอยด์³⁾ มีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับสเตียรอยด์สำหรับอาการคล้ายโรคฮาราดะ และต่อมาพบว่าเป็นซิฟิลิส³⁾
ซาร์คอยโดซิส, มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตา, เยื่อบุตาอักเสบด้านหลัง, กลุ่มอาการน้ำในยูเวียรั่วไหลโดยไม่ทราบสาเหตุ, โรคเยื่อบุผิวเม็ดสีหลายจุดเฉียบพลันด้านหลัง และอื่นๆ ก็อยู่ในรายการวินิจฉัยแยกโรค

Q เหตุใดจึงต้องตรวจซิฟิลิสเพื่อวินิจฉัยโรคฮาราดะ?

ซิฟิลิสที่ตาสามารถแสดงกลุ่มอาการที่เกือบเหมือนกับโรคฮาราดะ รวมถึงยูเวียอักเสบ จอประสาทตาลอก หูอื้อ และปวดศีรษะ³⁾ เนื่องจากการให้สเตียรอยด์ในผู้ป่วยซิฟิลิสอาจทำให้อาการแย่ลง จึงจำเป็นต้องตรวจทางซีรั่มวิทยาสำหรับซิฟิลิส (RPR, FTA-ABS) และตรวจน้ำไขสันหลัง (VDRL) ก่อนเริ่มใช้สเตียรอยด์³⁾

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

เป้าหมายของการรักษาโรคฮาราดะคือการระงับการอักเสบเฉียบพลันอย่างรวดเร็วและป้องกันการเปลี่ยนไปสู่ระยะกำเริบเรื้อรัง การรักษาด้วยสเตียรอยด์อย่างเพียงพอตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นกุญแจสำคัญที่จะไม่พลาด “หน้าต่างการรักษา” ⁵⁾.

การให้สเตียรอยด์ทั่วร่างกาย (ทางเลือกแรก)

ระยะเฉียบพลัน: การให้สเตียรอยด์แบบพัลส์

ในรายใหม่ที่เริ่มมีอาการเร็ว มักให้สเตียรอยด์ขนาดสูงทางหลอดเลือดดำ (การให้แบบพัลส์) โดยให้ methylprednisolone (mPSL) 500-1000 มก./วัน หรือ dexamethasone 100 มก./วัน ทางหลอดเลือดดำนาน 1-3 ชั่วโมง เป็นเวลา 3 วัน ทำหลังจากยืนยันว่าไม่มีการติดเชื้อทั่วร่างกายหรือข้อห้ามใช้ สามารถใช้ได้ในระหว่างตั้งครรภ์ แต่ควรเลือกใช้สเตียรอยด์ชนิดไม่ฟลูออรีน (mPSL, prednisolone) มากกว่าสเตียรอยด์ชนิดฟลูออรีน (dexamethasone, betamethasone) ที่ผ่านรกได้สูง ⁹⁾.

ระยะลดขนาด: การให้สเตียรอยด์ชนิดรับประทานระยะยาว

หลังการให้แบบพัลส์หรือจากระยะเฉียบพลัน ให้เริ่ม prednisone/prednisolone ชนิดรับประทาน 1-1.5 มก./กก./วัน (สูงสุด 100-200 มก./วัน) ⁹⁾ หลังจากคงขนาดเริ่มต้นไว้ 2-4 สัปดาห์ ให้ค่อยๆ ลดขนาดยาอย่างช้าๆ เป็นเวลา 6 เดือนหรือมากกว่าจนกว่าจะหยุดยา

ด้านล่างนี้เป็นตัวอย่างใบสั่งยามาตรฐาน

ระยะเวลา	ขนาดยา
2 วันแรก	200 มก. → 150 มก. → 100 มก. → 80 มก./วัน
4 วัน	60 มก./วัน
10 วัน	40 มก./วัน
2 สัปดาห์	30 มก./วัน
ทุก 4 สัปดาห์	20 มก. → 15 มก. → 10 มก. → 5 มก./วัน
4 สัปดาห์สุดท้าย	5 มก./วัน วันเว้นวัน

เกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาการรักษาและการกลับเป็นซ้ำ มีรายงานว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาน้อยกว่า 6 เดือนมีอัตราการกลับเป็นซ้ำ 58.8% ซึ่งสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา 6 เดือนขึ้นไป (อัตราการกลับเป็นซ้ำ 11.1%) ⁴⁾.

ยากดภูมิคุ้มกัน (การรักษาลดการใช้สเตียรอยด์และป้องกันการกลับเป็นซ้ำ)

ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียว มีรายงานว่าผู้ป่วย 44% กลับเป็นซ้ำ และ 59% มีจอประสาทตาลักษณะพระอาทิตย์ตกดิน ⁵⁾ ดังนั้นจึงมักจำเป็นต้องเพิ่มการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันในระยะยาว

ไซโคลสปอริน เอ: นีโอราล 3 มก./กก./วัน (180 มก./วัน แบ่งให้ 2 ครั้ง สำหรับน้ำหนัก 60 กก.) จำเป็นต้องวัดระดับ trough (ระดับต่ำสุดในเลือด) เป็นประจำ ระวังการทำงานของไต ตับ และความดันโลหิต
เมโธเทรกเซต (MTX): 25 มก. รับประทานหรือฉีดสัปดาห์ละครั้ง มีฤทธิ์ประหยัดสเตียรอยด์ที่ได้รับการยืนยัน ⁵⁾.
ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล (MMF): 1.5 กรัม รับประทานวันละสองครั้ง (3 กรัม/วัน) ในการศึกษาไปข้างหน้าของการใช้ MMF ร่วมกับสเตียรอยด์ พบว่า 93% ของดวงตารักษาระดับการมองเห็น 20/20 ในระหว่างการติดตามเฉลี่ย 37 เดือน และการดำเนินของม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่กลับเป็นซ้ำและจอประสาทตาสีพระอาทิตย์ตกถูกยับยั้งในผู้ป่วยทุกราย ⁵⁾.
อะซาไธโอพรีน: 1–2.5 มก./กก./วัน

ในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยของ FAST Uveitis Trial สำหรับม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ (216 ราย รวมถึงโรคฮาราดะ 93 ราย) อัตราความสำเร็จของการรักษา (การควบคุมการอักเสบแบบประหยัดสเตียรอยด์ที่ 6 เดือน) เทียบเท่ากันระหว่าง MTX และ MMF โดย MTX บรรลุการควบคุมแบบประหยัดสเตียรอยด์ที่ 74% ในขณะที่ MMF บรรลุที่ 53% ที่ 6 เดือน ⁵⁾.

การรักษาเฉพาะที่

เมื่อเกิดการกลับเป็นซ้ำ การอักเสบของส่วนหน้ามักเป็นหลัก ดังนั้นการรักษาเฉพาะที่จึงมีความสำคัญ

ยาหยอดตาสเตียรอยด์: ลินเดอลอน 0.1% หยอดตา 3 ครั้งต่อวัน
ยาหยอดตาขยายม่านตา: มิดริน พี หยอดตา 1 ครั้งต่อวัน (ป้องกันการยึดติดของม่านตาด้านหลัง)
การฉีดไตรแอมซิโนโลนเข้าแก้วตา: บางครั้งใช้เป็นยาเสริมในการรักษาด้วยสเตียรอยด์ทั่วร่างกาย⁸⁾.

ยาชีววัตถุ (กรณีดื้อยาและกลับเป็นซ้ำ)

อินฟลิซิแมบ: ยายับยั้ง TNF-α มีรายงานว่ามีประสิทธิภาพในกรณีที่ดื้อต่อคอร์ติโคสเตียรอยด์¹⁾.
อะดาลิมูแมบ: เป็นยายับยั้ง TNF-α เช่นกัน ใช้ในกรณีที่ดื้อยา¹⁾.
ริตูซิแมบ: ยากำจัดเซลล์บี มีรายงานการใช้ในกรณีดื้อยาหรือกลับเป็นซ้ำ

การหยุดยาสเตียรอยด์อย่างกะทันหันอาจทำให้เกิดอาการถอนยา (การอักเสบกลับมาและต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ) ดังนั้นห้ามลดขนาดยาหรือหยุดยาเองโดยเด็ดขาด
ควรระวังผลข้างเคียงจากการใช้ยาสเตียรอยด์เป็นเวลานาน (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง กระดูกพรุน แผลในกระเพาะอาหาร อาการทางจิต ต้อกระจกจากสเตียรอยด์ ต้อหินจากสเตียรอยด์) และตรวจเลือดและปัสสาวะก่อนการรักษา
MTX และ MMF ไม่ได้รับการรับรองจาก FDA (ใช้นอกข้อบ่งชี้สำหรับม่านตาอักเสบ) ซึ่งอาจเกิดปัญหาเรื่องการเบิกประกัน
ไซโคลสปอรินต้องระวังเรื่องความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ การทำงานของไตและตับบกพร่อง และจำเป็นต้องตรวจวัดระดับยาในเลือดอย่างสม่ำเสมอ
เนื่องจากยากดภูมิคุ้มกันหลายชนิดมีผลทำให้ทารกพิการในระหว่างตั้งครรภ์ การประสานงานกับแผนกสูติศาสตร์และรูมาติสซั่มจึงเป็นสิ่งจำเป็น ⁹⁾.

Q ระยะเวลาการรักษานานเท่าใด?

ต้องลดขนาดยาสเตียรอยด์อย่างช้าๆ เป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน อัตราการกลับเป็นซ้ำเมื่อหยุดก่อน 6 เดือนคือ 58.8% ซึ่งสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ 11.1% เมื่อใช้ต่อเนื่อง 6 เดือนขึ้นไป ⁴⁾ การเพิ่มยากดภูมิคุ้มกันมักต้องใช้ระยะเวลานานขึ้น

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองที่อาศัยทีเซลล์

พยาธิสภาพหลักของโรคฮาราดะคือปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองที่อาศัยเซลล์ Th1 และ Th17 ซึ่งกำหนดเป้าหมายไปที่แอนติเจนที่เกี่ยวข้องกับเมลาโนไซต์ (เช่น ไทโรซิเนส โปรตีนที่เกี่ยวข้องกับไทโรซิเนส และโปรตีน 75 kDa) ¹⁾ ในบุคคลที่มีความไวทางพันธุกรรม (เช่น HLA-DRB1*0405) เชื่อว่าสิ่งกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม เช่น การติดเชื้อไวรัส มีส่วนเกี่ยวข้อง ²⁾.

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา

ในระยะเฉียบพลัน การอักเสบแบบแกรนูโลมาจะแผ่กระจายไปทั่วความหนาของคอรอยด์ พบการแทรกซึมของลิมโฟไซต์แบบกระจายร่วมกับการรวมกลุ่มของเซลล์เอพิเทลิออยด์และเซลล์ยักษ์หลายนิวเคลียส การเกิดแกรนูโลมาระหว่างเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตาและเยื่อบรูคเรียกว่า ก้อนดาเลน-ฟุคส์ (Dalen-Fuchs nodules) ซึ่งเป็นลักษณะทางพยาธิวิทยาที่ค่อนข้างจำเพาะต่อโรคฮาราดะและตาอักเสบจาก sympathetic ทางอิมมูโนฮิสโตเคมีพบการแทรกซึมของยูเวียซึ่งประกอบด้วยทีเซลล์และมาโครฟาจที่ให้ผลบวกต่อ HLA-DR โดยมีเซลล์ที่ให้ผลบวกต่อ CD1 ที่ไม่ใช่เดนไดรต์ใกล้กับเมลาโนไซต์คอรอยด์ ในระยะเรื้อรัง การอักเสบจะเปลี่ยนเป็นแบบไม่ใช่แกรนูโลมา

พยาธิสรีรวิทยาของแต่ละระยะ

ระยะนำ: ปฏิกิริยาคล้ายไวรัสในเลือดและการแพร่กระจายของการอักเสบไปยังเยื่อหุ้มสมอง เกิดอาการปวดศีรษะและคลื่นไส้เนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น
ระยะยูเวียอักเสบ: การแทรกซึมของทีเซลล์แบบกระจายในสโตรมาคอรอยด์ทำให้คอรอยด์หนาตัวและทำลายเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา การลดลงหรือล้มเหลวของฟังก์ชันปั๊มของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตาทำให้ของเหลวเซรุ่มสะสมในช่องใต้จอตา เกิดจอตาลอกแบบเซรุ่ม
ระยะเรื้อรัง: การทำลายและการลดลงของเมลาโนไซต์ทำให้คอรอยด์สูญเสียรงควัตถุและเกิดอวัยวะรับภาพสีพระอาทิตย์ตกดิน การเสื่อมของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตาที่เหลืออยู่สร้างลักษณะ “ถูกแมลงกัดกิน”
ระยะกลับเป็นซ้ำ: การอักเสบแบบแกรนูโลมาที่เกิดขึ้นซ้ำในสโตรมาของคอรอยด์ที่สูญเสียเม็ดสี การอักเสบจะเด่นชัดในส่วนหน้าของตา เกิดก้อน Koeppe, ตะกอนเคอราติก (KP) คล้ายไขมันหมู, และพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง การเกิดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์มักเกิดขึ้นในระยะนี้ ⁴⁾.

กลไกของโรคฮาราดาที่เกี่ยวข้องกับวัคซีน

สำหรับการเกิดโรคฮาราดาหลังการฉีดวัคซีน มีการเสนอกลไก เช่น การเลียนแบบโมเลกุลระหว่างเปปไทด์ของวัคซีนกับเปปไทด์ของคอรอยด์ตนเอง การสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์จากปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิด delayed-type และปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อสารเสริมฤทธิ์ (เช่น เกลืออะลูมิเนียม) ⁸⁾ ในวัคซีน mRNA สามารถตรวจพบโปรตีนไวรัสในเลือด 1-5 วันหลังฉีด ⁷⁾ และสันนิษฐานว่าสิ่งนี้ไปเสริมการกระตุ้นภูมิต้านตนเองที่มีอยู่ก่อน ⁷⁾.

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การทดลอง FAST Uveitis: Methotrexate เทียบกับ MMF

การทดลอง FAST (NCT01829295) เป็น RCT ขนาดใหญ่ที่เปรียบเทียบแบบสุ่มระหว่าง MTX (25 มก. รับประทานสัปดาห์ละครั้ง) และ MMF (1.5 กรัม วันละสองครั้ง) สำหรับม่านตาอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อในส่วนกลาง ส่วนหลัง และทั้งลูกตา ในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยของผู้ป่วย VKH 93 ราย (กลุ่ม MTX 49 ราย, กลุ่ม MMF 44 ราย) โรคฮาราดะเฉียบพลันแสดงให้เห็นการปรับปรุงการมองเห็นที่มากขึ้นและการลดความหนาของโฟเวียด้วย MMF (ทั้งสองค่า P<.05)⁵⁾ ในทางกลับกัน ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในอัตราความสำเร็จของการรักษาระหว่างสองกลุ่ม และ MTX และ MMF ถือว่ามีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันในฐานะยากดภูมิคุ้มกันที่ประหยัดสเตียรอยด์⁵⁾

แนวโน้มของสารชีวภาพ

การใช้ infliximab, adalimumab และ rituximab ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาและกลับเป็นซ้ำกำลังสะสมมากขึ้น¹⁾ อย่างไรก็ตาม ข้อมูล RCT ขนาดใหญ่ยังมีจำกัด และข้อบ่งชี้สำหรับโรคฮาราดะยังไม่เป็นที่ยอมรับ มีรายงานว่าการทำงานของเซลล์ T ควบคุม CD4⁺CD25⁺ (Treg) ที่ลดลงมีความสัมพันธ์กับกิจกรรมของโรคฮาราดะ¹⁾ และการบำบัดเสริม Treg กำลังได้รับความสนใจในฐานะหัวข้อวิจัยในอนาคต

การปรับปรุงเกณฑ์การวินิจฉัย

กลุ่มวิจัยหลายกลุ่มได้เสนอเกณฑ์การวินิจฉัยใหม่ (แบ่งตามระยะต้นและปลาย) ที่รวมการตรวจ Optical Coherence Tomography (OCT) และ ICG Angiography อย่างต่อเนื่อง⁵⁾ การกำหนดมาตรฐานของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพเฉพาะโรคฮาราดะในการตรวจ OCT (เช่น จุดสะท้อนแสงสูงและค่าปริมาณความหนาของคอรอยด์) ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัย

การจัดการ VKH ระหว่างตั้งครรภ์

รายงานเกี่ยวกับการจัดการ VKH ระหว่างตั้งครรภ์ระบุว่าการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์สำหรับโรค VKH ในไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ ตามด้วยการลดขนาดยาเพรดนิโซโลนชนิดรับประทานอย่างค่อยเป็นค่อยไปเป็นเวลา 1.5 เดือนขึ้นไป ถือว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ และผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่พบการกลับเป็นซ้ำของม่านตาอักเสบหลังคลอด⁹⁾ อย่างไรก็ตาม ยากดภูมิคุ้มกันหลายชนิดมีฤทธิ์ทำให้ทารกพิการ ดังนั้นทางเลือกในการรักษาระหว่างตั้งครรภ์จึงมีจำกัด และจำเป็นต้องมีการดูแลเป็นรายบุคคลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ⁹⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Hussain A, Khurana R. Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome: A Diagnostic Conundrum. Cureus. 2021;13(12):e20138. doi:10.7759/cureus.20138
Yepez JB, Murati FA, Petitto M, et al. Vogt-Koyanagi-Harada Disease Following COVID-19 Infection. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:804-808. doi:10.1159/000518834
Abdelnabi M, Rimu A, Siddiqui S, Mora B, Guerin C. Ocular syphilis mimicking Vogt-Koyanagi-Harada syndrome: a diagnostic dilemma. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2023;36(3):380-382. doi:10.1080/08998280.2023.2187184
Tayal A, Daigavane S, Gupta N. Vogt-Koyanagi-Harada Disease: A Narrative Review. Cureus. 2024;16(4):e58867. doi:10.7759/cureus.58867
Acharya NR, Rathinam SR, Thundikandy R, et al. Outcomes in Patients With Vogt-Koyanagi-Harada Disease From the First-Line Antimetabolites for Steroid-Sparing Treatment Uveitis Trial. Am J Ophthalmol. 2024;267:100-111. doi:10.1016/j.ajo.2024.06.004. PMID:38909740.
Kong K, Ding X, Ni Y. Resolution of Harada disease-like uveitis after quadrivalent human papillomavirus vaccination: a case report. Hum Vaccin Immunother. 2022;18(1):e1953349. doi:10.1080/21645515.2021.1953349
De Domingo B, López M, Lopez-Valladares M, et al. Vogt-Koyanagi-Harada Disease Exacerbation Associated with COVID-19 Vaccine. Cells. 2022;11:1012. doi:10.3390/cells11061012
Murtaza F, Pereira A, Mandelcorn MS, Kaplan AJ. Vogt-Koyanagi-Harada disease following influenza vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101516. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101516
Sundararaju U, Subramanian S, Rajakumar HK. Steroid pulse therapy for VKH during pregnancy: a safe and effective option? Orphanet J Rare Dis. 2025;20:366. doi:10.1186/s13023-025-03916-9