Lo strato di fibre nervose retiniche mielinizzate (MRNF) è un’anomalia congenita in cui le fibre del nervo ottico, normalmente amieliniche all’interno della retina, sono rivestite di mielina. Fu descritto per la prima volta da von Jäger nel 1855. L’anno successivo, nel 1856, il patologo tedesco Rudolf Virchow ne fornì una descrizione istologica.
Normalmente, le fibre del nervo ottico sono rivestite di mielina dagli oligodendrociti posteriormente alla lamina cribrosa, ma anteriormente alla lamina cribrosa, nella papilla ottica e nella retina, sono amieliniche. Nella MRNF, gli oligodendrociti attraversano la lamina cribrosa e invadono la retina, formando localmente fibre nervose mielinizzate.
La frequenza è stimata tra lo 0,3 e l’1% [1,3,4]. La maggior parte dei casi è sporadica e monolaterale; circa il 7% è bilaterale [1]. La causa è sconosciuta. In uno studio di follow-up di 10 anni della Beijing Eye Study, la prevalenza era dello 0,4%, non sono stati osservati nuovi casi durante il follow-up, ma è stata osservata un’espansione delle lesioni esistenti [4].
La maggior parte dei casi è sporadica, ma sono stati riportati casi familiari. Sono state descritte famiglie con 10 casi su due generazioni e casi madre-figlia di MRNF bilaterale. Può anche essere associata a sindromi ereditarie come la sindrome GAPO e la distrofia ossea ereditaria di Albright.
La maggior parte dei casi è asintomatica e viene scoperta incidentalmente durante l’esame del fondo oculare. Quando la mielinizzazione è estesa, possono verificarsi i seguenti sintomi.
All’esame del fondo oculare si osserva un’opacità bianca a forma di spazzola (piumosa) lungo il decorso delle fibre nervose retiniche. I bordi presentano un aspetto caratteristico sfrangiato.
I seguenti reperti oftalmologici sono stati riportati in associazione con MRNF.
Nella maggior parte dei casi la vista non è compromessa. Tuttavia, nei MRNF estesi, l’acuità visiva mostra una correlazione negativa con l’area MRNF. In caso di miopia elevata o ambliopia associata, può verificarsi un deficit visivo.
Il meccanismo di insorgenza della MRNF è compreso come segue.
Intorno al quinto mese di gestazione, la mielinizzazione del nervo ottico inizia dal corpo genicolato laterale. La mielinizzazione progredisce verso l’occhio, raggiunge la lamina cribrosa e si ferma. Nella MRNF, le cellule progenitrici degli oligodendrociti attraversano la lamina cribrosa e invadono la retina, formando guaine mieliniche ectopiche.
Le principali ipotesi riguardanti il meccanismo di insorgenza sono le seguenti.
Le malattie sistemiche riportate come associate a MRNF includono le seguenti.
La maggior parte dei MRNF viene scoperta incidentalmente durante visite di controllo o esami del fondo oculare per altri scopi.
Il reperto caratteristico è un’opacità bianca a forma di spazzola con bordi sfrangiati intorno alla papilla ottica. La forma lungo le fibre nervose e la copertura dei grossi vasi retinici sono indizi diagnostici.
Per i piccoli MRNF è necessaria la diagnosi differenziale con le macchie cotonose. I punti chiave per la differenziazione sono i seguenti.
| Reperto | MRNF | Macchia bianca molle |
|---|---|---|
| Riflesso | Forte riflesso mielinico | Leggermente debole |
| Edema | Nessuno (piatto) | Spesso presente |
| Relazione con i vasi | I vasi grandi sono coperti | Non correlato ai vasi |
Nei lattanti, una MRNF estesa può causare leucocoria (pupilla bianca). È importante la diagnosi differenziale con le principali malattie che causano leucocoria.
Nella MRNF, l’aspetto segue il decorso delle fibre nervose, senza rilievi o depressioni, che è un punto chiave per la diagnosi differenziale.
In caso di grandi difetti del campo visivo, è necessario un esame formale del campo visivo per escludere problemi neuro-oftalmologici concomitanti.
Le MRNF possono causare errori di segmentazione sulla OCT che sovrastimano lo spessore della RNFL, potenzialmente mascherando un vero assottigliamento della RNFL dovuto al glaucoma. Negli occhi con MRNF, è necessaria particolare attenzione nell’interpretazione dei risultati OCT [1,7]. Negli occhi glaucomatosi, è spesso necessaria la correzione della segmentazione OCT e si sottolineano i rischi di fare affidamento solo sull’analisi automatica [7].
Le MRNF sono generalmente benigne e non richiedono trattamento se localizzate e asintomatiche. Tuttavia, è necessaria una gestione in base ai reperti oftalmologici associati.
Follow-up
Esame del fondo oculare regolare : Registrare i cambiamenti delle MRNF nel tempo.
Conservazione delle registrazioni di imaging : La scomparsa della mielina può essere un segno di danno del nervo retinico, pertanto si raccomanda la conservazione delle immagini di base.
Attenzione alla valutazione OCT: nella valutazione dell’RNFL nel glaucoma, considerare gli errori di segmentazione.
Gestione delle complicanze
Correzione refrattiva: prescrivere occhiali o lenti a contatto per la miopia. In caso di anisometropia elevata, sono preferibili le lenti a contatto.
Trattamento dell’ambliopia: il trattamento dell’ambliopia infantile può essere effettuato, ma la sua efficacia è considerata limitata [2]. Tuttavia, recenti osservazioni a lungo termine hanno riportato che l’occlusione parziale (occlusione a tempo parziale) era correlata al miglioramento dell’acuità visiva dell’occhio affetto [5].
Trattamento dello strabismo: gestire secondo il protocollo standard. Spesso risponde bene alla correzione chirurgica.
Complicanze vascolari retiniche: per neovascolarizzazione o emorragia vitreale, può essere eseguita la fotocoagulazione laser ad argon.
In caso di lesione localizzata e asintomatica, è sufficiente la sola osservazione. In presenza di complicanze come ambliopia, strabismo o miopia, si deve effettuare un trattamento appropriato. Le complicanze vascolari retiniche possono richiedere un trattamento laser.
La mielinizzazione delle fibre del nervo ottico è un processo ordinato svolto dalle cellule precursori degli oligodendrociti. La mielinizzazione inizia intorno all’8° mese di gravidanza dal corpo genicolato laterale e raggiunge la parte posteriore del bulbo oculare al momento della nascita. Entro il 7° mese di vita, quasi tutte le fibre completano la mielinizzazione. Normalmente, questo processo si arresta a livello della lamina cribrosa.
Le MRNF derivano dall’invasione della retina da parte di precursori degli oligodendrociti oltre la lamina cribrosa. Le ipotesi principali includono una chiusura incompleta della lamina cribrosa o l’invasione dei precursori prima della sua formazione.
Istologicamente sono state ottenute le seguenti osservazioni:
La scomparsa delle MRNF è stata riportata nelle seguenti malattie. Si ritiene che la scomparsa rifletta una degenerazione patologica degli assoni nervosi retinici.
Il sequenziamento dell’intero genoma è stato eseguito su pazienti con MRNF, identificando mutazioni genetiche associate alla malattia e nuove mutazioni di significato incerto. Si suggerisce che questa malattia possa derivare dall’effetto cumulativo di molte mutazioni genetiche. Questo studio ha anche mostrato che questi pazienti hanno un alto rischio di anomalie papillari e distacco della retina, mentre la predisposizione genetica alla degenerazione maculare legata all’età è inferiore alla media.
È stato sviluppato un metodo di imaging ottico di fase transclerale utilizzando l’ottica adattiva. Questa tecnica consente di osservare in modo non invasivo le fibre nervose mielinizzate con una risoluzione di 2-3 micrometri.
È stato riportato un caso di MRNF bilaterale acquisita e progressiva senza una chiara malattia di base, suggerendo che il processo di mielinizzazione potrebbe essere attivato spontaneamente in alcuni casi. La chiarificazione del meccanismo esatto rimane un compito futuro.
Ramkumar HL, Verma R, Ferreyra HA, Robbins SL. Myelinated Retinal Nerve Fiber Layer (RNFL): A Comprehensive Review. Int Ophthalmol Clin. 2018;58(4):147-156. doi:10.1097/IIO.0000000000000239. PMID: 30239369
Tarabishy AB, Alexandrou TJ, Traboulsi EI. Syndrome of myelinated retinal nerve fibers, myopia, and amblyopia: a review. Surv Ophthalmol. 2007;52(6):588-596. doi:10.1016/j.survophthal.2007.08.016. PMID: 18029268
Kodama T, Hayasaka S, Setogawa T. Myelinated retinal nerve fibers: prevalence, location and effect on visual acuity. Ophthalmologica. 1990;200(2):77-83. doi:10.1159/000310082. PMID: 2338989
Pan Z, Wei CC, Peng X, et al. Myelinated Retinal Nerve Fiber Progression in a 10-Year Follow-Up. The Beijing Eye Study 2001/2011. Am J Ophthalmol. 2021;230:68-74. doi:10.1016/j.ajo.2021.04.018. PMID: 33951445
Shen Y, Zhao J, Sun L, et al. The long-term observation in Chinese children with monocular myelinated retinal nerve fibers, myopia and amblyopia. Transl Pediatr. 2021;10(4):860-869. doi:10.21037/tp-20-452. PMID: 34012835
Sowka JW, Nadeau MJ. Regression of myelinated retinal nerve fibers in a glaucomatous eye. Optom Vis Sci. 2013;90(7):e218-e220. doi:10.1097/OPX.0b013e3182968b1a. PMID: 23708924
Mansberger SL, Menda SA, Fortune BA, Gardiner SK, Demirel S. Automated Segmentation Errors When Using Optical Coherence Tomography to Measure Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Glaucoma. Am J Ophthalmol. 2017;174:1-8. doi:10.1016/j.ajo.2016.10.020. PMID: 27818206
