Lapisan Serabut Saraf Retina Bermielin

Poin-poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Lapisan serabut saraf retina bermielin (MRNF) adalah kelainan bawaan di mana serabut saraf di dalam retina, yang biasanya tidak bermielin, membentuk selubung mielin.
• Prevalensinya sekitar 0,3–1%, dan sebagian besar terjadi pada satu mata.
• Sebagian besar ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fundus sebagai kekeruhan putih seperti sikat sepanjang jalur serabut saraf.
• Sebagian besar kasus tidak bergejala dan tidak memerlukan pengobatan.
• Jarang disertai miopia tinggi, ambliopia, strabismus, atau kelainan pembuluh darah retina.
• Perlu diperhatikan bahwa kondisi ini dapat menyebabkan overestimasi ketebalan RNFL (kesalahan segmentasi) pada evaluasi OCT untuk glaukoma dan penyakit lainnya.

1. Lapisan Serabut Saraf Retina Bermielin

Lapisan Serabut Saraf Retina Bermielin (MRNF) adalah kelainan bawaan di mana serabut saraf optik di dalam retina, yang biasanya tidak bermielin, terbentuk selubung mielin. Pertama kali dilaporkan oleh von Jager pada tahun 1855. Pada tahun berikutnya 1856, ahli patologi Jerman Rudolf Virchow memberikan deskripsi histologis.

Biasanya, serabut saraf optik dilapisi mielin oleh oligodendrosit di posterior lamina kribrosa, tetapi di anterior lamina kribrosa di dalam diskus optikus dan retina, serabut tersebut tidak bermielin. Pada MRNF, oligodendrosit menembus lamina kribrosa ke dalam retina, membentuk serabut saraf bermielin fokal.

Insiden dilaporkan 0,3–1% [1,3,4]. Sebagian besar kasus sporadis dan unilateral, bilateral ditemukan pada sekitar 7% kasus [1]. Penyebab tidak diketahui. Dalam studi tindak lanjut 10 tahun dari Beijing Eye Research, prevalensi 0,4%, tidak ditemukan kasus baru selama masa tindak lanjut, namun perluasan lesi yang sudah ada diamati [4].

Q Apakah lapisan serabut saraf retina bermielin bersifat herediter?

A

Sebagian besar kasus sporadis, namun ada laporan kasus familial. Telah dilaporkan 10 kasus dalam dua generasi dari satu keluarga, serta kasus ibu-anak dengan MRNF bilateral. Selain itu, dapat menyertai sindrom herediter seperti sindrom GAPO dan distrofi tulang herediter Albright.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Sebagian besar kasus asimtomatik, ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fundus. Jika area mielinasi luas, dapat menimbulkan gejala berikut.

• Penurunan ketajaman penglihatan: Ketajaman penglihatan berkorelasi negatif dengan luas MRNF [3]. MRNF luas yang menutupi makula menyebabkan gangguan penglihatan berat.
• Defek lapang pandang: Skotoma relatif dapat terjadi sesuai dengan area MRNF. Skotoma seringkali lebih kecil dari yang diperkirakan dari ukuran bercak MRNF.

Temuan Klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Pada pemeriksaan fundus, terlihat kekeruhan putih seperti sikat (bulu) sepanjang jalur serabut saraf retina. Tepi batas tampak berumbai dengan penampilan khas.

• Distribusi: Sering menyebar seperti kipas kontinu dari diskus optikus. Terdapat juga lesi terisolasi yang jauh dari diskus.
• Penampilan: Refleks mielin kuat, datar tanpa edema. Ciri khasnya adalah pembuluh darah retina yang relatif tebal tertutup oleh lesi.
• Angiografi fluorescein (FA): Menghalangi fluoresensi latar belakang, dan tidak terlihat kebocoran fluorescein ke lesi.
• Autofluoresensi fundus (FAF): Mielin menghalangi autofluoresensi normal, menunjukkan fluoresensi rendah.
• Pencitraan inframerah dan red-free: Tampak putih karena mielin mengandung banyak lipid.
• OCT: Terlihat sebagai lapisan serat saraf retina yang menebal dan hiperreflektif.

Temuan oftalmologis berikut telah dilaporkan terkait MRNF:

• Kelainan refraksi: Miopia tinggi (miopia aksial) adalah yang paling umum. Dapat disertai anisometropia [2,5]. Trias MRNF, miopia, dan ambliopia dikenal sebagai “Sindrom Straatsma” [2].
• Ambliopia dan strabismus: Dalam satu tinjauan, strabismus ditemukan pada 66% kasus MRNF [2].
• Kelainan segmen anterior: Keratokonus, katarak kongenital, polikoria, dll.
• Kelainan saraf optik: Hipoplasia/displasia saraf optik, drusen papil saraf optik, dll.
• Komplikasi vaskular retina: Telangiektasis, neovaskularisasi, perdarahan vitreus berulang, ablasi retina, dll.

Q Apakah mempengaruhi penglihatan?

A

Pada sebagian besar kasus, penglihatan tidak terpengaruh. Namun, pada MRNF yang luas, penglihatan berkorelasi negatif dengan luas MRNF. Gangguan penglihatan dapat terjadi jika disertai miopia tinggi atau ambliopia.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Mekanisme terjadinya MRNF dipahami sebagai berikut.

Sekitar bulan kelima kehamilan, mielinisasi saraf optik dimulai dari korpus genikulatum lateral. Mielinisasi berlanjut menuju mata dan berhenti di lamina kribrosa. Pada MRNF, sel prekursor oligodendrosit melintasi lamina kribrosa masuk ke dalam retina dan membentuk mielin ektopik.

Hipotesis utama mengenai mekanisme terjadinya adalah sebagai berikut:

• Hipotesis sel prekursor oligodendrosit ektopik: Sel prekursor menginvasi retina sebelum lamina kribrosa terbentuk, atau melalui penutupan lamina kribrosa yang tidak sempurna.
• Kelainan struktural lamina kribrosa: Pada kasus MRNF progresif, ditemukan celah berbentuk Y pada lamina kribrosa, menunjukkan penutupan embriologis yang tidak sempurna.
• Hipotesis lainnya: Induksi diferensiasi oligodendrosit melalui kebocoran protein plasma dari sirkulasi koroid, faktor penghambat migrasi oleh astrosit tipe 1, dan lain-lain telah diusulkan.

Penyakit sistemik yang dilaporkan terkait dengan MRNF meliputi:

• Sindrom genetik: Sindrom GAPO (keterlambatan pertumbuhan, alopecia, anodontia palsu, atrofi saraf optik), distrofi tulang herediter Albright, sindrom karsinoma sel basal nevoid
• Lainnya: Sindrom Turner, Trisomi 21, epilepsi, kraniosinostosis

Tentang MRNF didapat dan progresif

MRNF biasanya merupakan lesi kongenital dan stasioner, namun jarang dilaporkan MRNF didapat dan progresif pada masa kanak-kanak atau dewasa. Diketahui terkait dengan trauma tumpul, fenestrasi selubung saraf optik, drusen saraf optik, neurofibromatosis tipe 1 (NF1), dan neuropati optik herediter Leber (LHON).

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Sebagian besar MRNF ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan kesehatan atau pemeriksaan fundus untuk tujuan lain.

Pemeriksaan Fundus

Temuan khas adalah kekeruhan putih seperti sikat pada batas papil saraf optik. Bentuk yang mengikuti serabut saraf dan penutupan pembuluh darah retina yang tebal menjadi petunjuk diagnosis.

Diagnosis Banding

Pada MRNF kecil, perlu dibedakan dari bercak putih lunak. Poin-poin pembeda adalah sebagai berikut:

Temuan	MRNF	Bercak putih lunak
Refleks	Refleks mielin kuat	Agak lemah
Edema	Tidak ada (datar)	Sering menyertai
Hubungan dengan pembuluh darah	Pembuluh darah besar tertutup	Tidak berhubungan dengan pembuluh darah

MRNF yang luas pada bayi dan anak kecil dapat menyebabkan leukokoria (pupil putih). Penting untuk membedakannya dari penyakit utama yang menyebabkan leukokoria.

• Retinoblastoma: Tumor fundus. Ultrasonografi menunjukkan kalsifikasi.
• Persistensi hialoid primer hiperplastik (PFV): Jaringan fibrosa membranosa di belakang lensa. Disertai mikrofthalmia.
• Penyakit Coats: Dilatasi pembuluh darah retina dan perubahan eksudatif.

Pada MRNF, bentuknya mengikuti serabut saraf, dan tidak adanya penonjolan atau cekungan merupakan poin penting dalam diagnosis banding.

Pemeriksaan Pencitraan

• FA: Memperlihatkan blokade fluoresensi latar dan tidak adanya kebocoran fluoresensi, berguna untuk membedakan dari penyakit emboli.
• Autofluoresensi fundus: Menunjukkan hipofluoresensi akibat blokade autofluoresensi oleh selubung mielin.
• OCT: Tampak sebagai peningkatan ketebalan RNFL. Namun, perlu diperhatikan bahwa kesalahan segmentasi dapat menyebabkan overestimasi ketebalan RNFL.
• Ultrasonografi orbita: Berguna dalam membedakan retinoblastoma (dengan kalsifikasi) pada diagnosis pupil putih.

Jika terdapat defek lapang pandang yang besar, diperlukan pemeriksaan lapang pandang formal untuk menyingkirkan masalah neuro-oftalmologi yang menyertai.

Q Apakah memengaruhi hasil tes glaukoma?

A

MRNF dapat menyebabkan kesalahan segmentasi pada OCT yang membuat estimasi ketebalan RNFL menjadi berlebihan. Hal ini dapat menyembunyikan penipisan RNFL sejati akibat glaukoma. Pada mata dengan MRNF, interpretasi hasil OCT memerlukan perhatian khusus [1,7]. Pada mata glaukoma, koreksi segmentasi OCT sering diperlukan, dan risiko hanya mengandalkan analisis otomatis telah diidentifikasi [7].

5. Manajemen dan Penanganan

MRNF biasanya bersifat jinak, dan tidak memerlukan pengobatan jika terlokalisasi dan tanpa gejala. Namun, penanganan harus disesuaikan dengan temuan oftalmologis yang menyertainya.

Pemantauan

Pemeriksaan fundus rutin: Untuk mencatat perubahan MRNF dari waktu ke waktu.

Penyimpanan rekaman gambar: Disarankan untuk menyimpan gambar dasar karena hilangnya mielin dapat menjadi tanda kerusakan saraf retina.

Catatan Evaluasi OCT: Saat mengevaluasi RNFL pada glaukoma, pertimbangkan kesalahan segmentasi.

Penanganan Komplikasi

Koreksi Refraksi: Resepkan kacamata atau lensa kontak untuk miopia. Jika anisometropia berat, lensa kontak lebih disarankan.

Terapi Ambliopia: Terapi untuk ambliopia pada anak-anak dapat dilakukan, tetapi efeknya terbatas [2]. Namun, pengamatan jangka panjang baru-baru ini melaporkan bahwa terapi oklusi parsial (penutupan sebagian) berkorelasi dengan perbaikan ketajaman visual pada mata yang terkena [5].

Terapi Strabismus: Dikelola sesuai protokol standar. Sering merespons dengan baik terhadap koreksi bedah.

Komplikasi Vaskular Retina: Fotokoagulasi laser argon dapat dilakukan untuk neovaskularisasi atau perdarahan vitreus.

Hilangnya MRNF adalah tanda bahaya

Jika MRNF menghilang dibandingkan dengan catatan sebelumnya, hal ini dapat mengindikasikan kerusakan saraf retina akibat neuritis optik, oklusi arteri retina, atau glaukoma. Pencarian penyebab harus segera dilakukan. Kasus atrofi dan regresi mielin jangka panjang pada glaukoma sudut terbuka primer telah dilaporkan [6].

Q Apakah pengobatan diperlukan?

A

Jika terlokalisasi dan tanpa gejala, observasi saja sudah cukup. Jika ada komplikasi seperti ambliopia, strabismus, atau miopia, pengobatan dilakukan sesuai kondisi. Komplikasi vaskular retina mungkin memerlukan terapi laser.

6. Fisiopatologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Mielinasi serabut saraf optik adalah proses teratur yang dilakukan oleh sel prekursor oligodendrosit. Mielinasi dimulai dari korpus genikulatum lateral sekitar bulan ke-8 kehamilan dan mencapai bagian belakang bola mata saat lahir. Pada usia 7 bulan setelah lahir, hampir semua serabut menyelesaikan mielinasi sempurna. Biasanya proses ini berhenti pada tingkat lamina kribrosa.

MRNF terjadi ketika sel prekursor oligodendrosit melintasi lamina kribrosa dan menginvasi retina. Hipotesis utama adalah penutupan lamina kribrosa yang tidak sempurna atau invasi sel prekursor sebelum pembentukannya.

Karakteristik Histopatologis

Secara histologis, ditemukan temuan berikut.

• Di area MRNF, serat bermielin dan tidak bermielin bercampur. Tidak terbatas pada area atau berkas saraf tertentu, serat bermielin tunggal tersebar di antara berkas tidak bermielin.
• Baik serat bermielin maupun tidak bermielin di area MRNF memiliki diameter lebih besar daripada serat retina normal.
• Di area MRNF, populasi sel ganglion retina berkurang, dan ketebalan lapisan pleksiformis dalam dan luar di bawahnya juga berkurang.
• Inti sel relatif sedikit, dan tidak ditemukan tanda peradangan mikroskopis.
• MRNF yang tampak bersambung dengan diskus optikus secara makroskopis mungkin tidak bersambung secara histologis dengan daerah mielinasi saraf optikus.

Hilangnya MRNF

Hilangnya MRNF telah dilaporkan pada penyakit berikut. Hilangnya ini dianggap mencerminkan degenerasi patologis akson saraf retina.

• Penyakit neurologis: adenoma hipofisis, neuritis optik, neuropati optik akut, glaukoma sudut terbuka primer
• Penyakit inflamasi: papillitis dan vitritis akibat penyakit Behçet
• Penyakit retina: Oklusi arteri retina cabang (BRAO), oklusi arteri retina sentral (CRAO), retinopati diabetik
• Iatrogenik: Brakiterapi untuk melanoma koroid, vitrektomi untuk membran epiretinal

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Sekuensing Genom Lengkap

Sekuensing genom lengkap telah dilakukan pada pasien MRNF, dan mutasi gen terkait penyakit serta varian baru yang tidak jelas signifikansinya telah diidentifikasi. Penyakit ini diduga dapat timbul dari efek kumulatif dari banyak mutasi gen. Studi ini juga menunjukkan bahwa pasien tersebut memiliki risiko tinggi untuk kelainan papil dan ablasi retina, sementara predisposisi genetik terhadap degenerasi makula terkait usia berada di bawah rata-rata.

Teknik Pencitraan Baru

Metode pencitraan fase optik transskleral menggunakan optik adaptif telah dikembangkan. Metode ini memungkinkan pengamatan serabut saraf bermielin secara non-invasif dengan resolusi 2 hingga 3 mikrometer.

Penjelasan Patofisiologi MRNF Didapat dan Progresif

Telah dilaporkan kasus MRNF didapat dan progresif bilateral tanpa penyakit dasar yang jelas, menunjukkan bahwa proses mielinisasi mungkin teraktivasi secara spontan pada beberapa kasus. Penjelasan mekanisme yang tepat masih menjadi tugas di masa depan.

---

Referensi

1. Ramkumar HL, Verma R, Ferreyra HA, Robbins SL. Myelinated Retinal Nerve Fiber Layer (RNFL): A Comprehensive Review. Int Ophthalmol Clin. 2018;58(4):147-156. doi:10.1097/IIO.0000000000000239. PMID: 30239369

2. Tarabishy AB, Alexandrou TJ, Traboulsi EI. Syndrome of myelinated retinal nerve fibers, myopia, and amblyopia: a review. Surv Ophthalmol. 2007;52(6):588-596. doi:10.1016/j.survophthal.2007.08.016. PMID: 18029268

3. Kodama T, Hayasaka S, Setogawa T. Myelinated retinal nerve fibers: prevalence, location and effect on visual acuity. Ophthalmologica. 1990;200(2):77-83. doi:10.1159/000310082. PMID: 2338989

4. Pan Z, Wei CC, Peng X, et al. Myelinated Retinal Nerve Fiber Progression in a 10-Year Follow-Up. The Beijing Eye Study 2001/2011. Am J Ophthalmol. 2021;230:68-74. doi:10.1016/j.ajo.2021.04.018. PMID: 33951445

5. Shen Y, Zhao J, Sun L, et al. The long-term observation in Chinese children with monocular myelinated retinal nerve fibers, myopia and amblyopia. Transl Pediatr. 2021;10(4):860-869. doi:10.21037/tp-20-452. PMID: 34012835

6. Sowka JW, Nadeau MJ. Regression of myelinated retinal nerve fibers in a glaucomatous eye. Optom Vis Sci. 2013;90(7):e218-e220. doi:10.1097/OPX.0b013e3182968b1a. PMID: 23708924

7. Mansberger SL, Menda SA, Fortune BA, Gardiner SK, Demirel S. Automated Segmentation Errors When Using Optical Coherence Tomography to Measure Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Glaucoma. Am J Ophthalmol. 2017;174:1-8. doi:10.1016/j.ajo.2016.10.020. PMID: 27818206