수초화된 망막 신경섬유층

한눈에 보는 포인트

1. 수초화 망막 신경섬유층이란?

수초화 망막 신경섬유층(MRNF)은 일반적으로 무수초인 망막 내 시신경 섬유에 수초가 형성되는 선천성 이상입니다. 1855년 von Jäger에 의해 처음 보고되었습니다. 이듬해인 1856년에는 독일 병리학자 Rudolf Virchow가 조직학적 기술을 제공했습니다.

정상적으로 시신경 섬유는 시신경 사상판 뒤쪽에서 희소돌기아교세포(올리고덴드로사이트)의 수초로 덮여 있지만, 사상판 앞쪽의 시신경 유두 및 망막 내에서는 무수초입니다. MRNF에서는 희소돌기아교세포가 사상판을 넘어 망막 내로 침입하여 국소적으로 수초화된 신경 섬유를 형성합니다.

발생 빈도는 0.3~1%로 보고됩니다[1,3,4]. 대부분 산발성 단안성이며, 양안성은 약 7%에서 나타납니다[1]. 원인은 알려져 있지 않습니다. 베이징 안과 연구의 10년 추적 조사에서 유병률은 0.4%였으며, 추적 기간 중 새로운 발병은 없었으나 기존 병변의 확대가 관찰되었습니다[4].

Q 유수신경섬유층은 유전되나요?

대부분 산발적이지만 가족성 사례도 보고되었습니다. 2세대에 걸친 10명의 가계와 양안성 MRNF를 가진 모녀 사례가 보고되었습니다. 또한 GAPO 증후군이나 올브라이트 유전성 골이영양증과 같은 유전성 증후군에 동반될 수 있습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

대부분의 증례는 무증상이며 안저 검사에서 우연히 발견됩니다. 유수화 범위가 넓은 경우 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다.

시력 저하: 시력은 MRNF 면적과 음의 상관관계가 있습니다[3]. 황반부를 덮는 광범위한 MRNF는 심각한 시력 장애를 유발합니다.
시야 결손: MRNF 부위에 대응하여 비교 암점이 발생할 수 있습니다. 암점은 MRNF 반점의 크기에서 예상되는 것보다 작은 경우가 많습니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

안저 검사에서 망막 신경 섬유의 주행을 따라 솔 모양(깃털 모양)의 백색 혼탁으로 관찰됩니다. 경계 가장자리는 털이 난 듯한 특징적인 외관을 보입니다.

분포: 대부분 시신경 유두에서 연속적으로 부채꼴 모양으로 퍼집니다. 유두에서 떨어진 고립성 병변도 존재합니다.
외관: 수초의 반사가 강하고, 부종 없이 편평합니다. 비교적 굵은 망막 혈관이 병변에 덮여 있는 것이 특징적입니다.
형광안저혈관조영술(FA): 배경 형광을 차단하며, 병변에 형광 누출이 관찰되지 않습니다.
안저자가형광(FAF): 정상 자가형광이 수초에 의해 차단되어 저형광을 보입니다.
적외선 및 무적색 촬영: 수초에 지질이 많이 포함되어 흰색으로 보입니다.
OCT: 두꺼워지고 고반사성을 띠는 망막신경섬유층으로 관찰됩니다.

MRNF와 관련된 안과적 소견은 다음과 같이 보고되었습니다.

굴절 이상: 고도 근시(축성 근시)가 가장 흔합니다. 부등시를 동반할 수 있습니다[2,5]. MRNF, 근시, 약시의 삼징은 ‘Straatsma 증후군’으로 알려져 있습니다[2].
약시/사시: 한 리뷰에서 MRNF 증례의 66%에서 사시가 관찰되었습니다[2].
전안부 이상: 원추각막, 선천백내장, 다동공증 등.
시신경 이상: 시신경 형성부전/이형성, 시신경유두 드루젠 등.
망막혈관 합병증: 모세혈관확장증, 신생혈관, 재발성 유리체출혈, 망막박리 등.

Q 시력에 영향을 미치나요?

대부분의 증례에서 시력은 영향을 받지 않습니다. 그러나 광범위한 MRNF에서는 시력이 MRNF 면적과 음의 상관관계를 보입니다. 고도근시나 약시가 동반된 경우 시력 장애가 발생할 수 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

MRNF의 발생 기전은 다음과 같이 이해됩니다.

태아 5개월경 외측슬상체에서 시신경의 수초화가 시작됩니다. 수초화는 안구 방향으로 진행되며 사상판에 도달하여 멈춥니다. MRNF에서는 희소돌기아교세포 전구세포가 사상판을 넘어 망막 내로 침입하여 이소성으로 수초를 형성합니다.

발생 기전에 관한 주요 가설은 다음과 같습니다.

이소성 희소돌기아교세포 전구세포설: 사상판이 형성되기 전 또는 사상판의 불완전한 폐쇄를 통해 전구세포가 망막 내로 침입합니다.
사상판의 구조 이상: 진행성 MRNF 증례에서 사상판에 Y자형 균열이 확인되었으며, 발생학적 불완전 폐쇄가 시사됩니다.
기타 가설: 맥락막 순환에서 혈장 단백질 누출로 인한 희소돌기아교세포 분화 유도, 1형 성상세포에 의한 이동 억제 인자 등이 제안되었습니다.

MRNF와 관련이 있다고 보고된 전신 질환은 다음과 같습니다.

유전성 증후군: GAPO 증후군(성장 지연, 탈모증, 가성 무치증, 시신경 위축), 올브라이트 유전성 골이영양증, 모반양 기저세포 암종 증후군
기타: 터너 증후군, 21삼염색체증, 간질, 두개골 조기 유합증

4. 진단 및 검사 방법

MRNF의 대부분은 건강검진이나 다른 목적의 안저 검사에서 우연히 발견됩니다.

안저 검사

시신경 유두 주변 경계가 털처럼 보이는 흰색 혼탁이 특징적인 소견입니다. 신경 섬유를 따라 나타나는 형태와 큰 망막 혈관을 덮고 있는 점이 진단의 단서가 됩니다.

감별 진단

작은 MRNF는 연성 백반과의 감별이 필요합니다. 감별의 핵심 포인트는 다음과 같습니다.

소견	MRNF	연성 백반
반사	강한 수초 반사	약간 약함
부종	없음 (평탄)	종종 동반됨
혈관과의 관계	굵은 혈관이 덮임	혈관과 무관

영유아의 광범위한 MRNF는 백색동공(leukocoria)의 원인이 될 수 있습니다. 백색동공을 일으키는 주요 질환과의 감별이 중요합니다.

망막모세포종: 안저 종양. 초음파에서 석회화가 관찰됩니다.
원발유리체증식잔존(PFV): 수정체 뒤쪽의 섬유성 막양 조직. 소안구를 동반합니다.
Coats병: 망막 혈관 확장과 삼출성 변화가 관찰됩니다.

MRNF에서는 신경섬유를 따라가는 형태를 보이고 융기나 함몰이 없는 것이 감별의 핵심입니다.

영상 검사

FA：배경 형광의 차단과 형광 누출 부재를 확인하여 색전성 질환과의 감별에 유용합니다.
안저 자가형광：수초에 의한 자가형광 차단으로 저형광을 보입니다.
OCT：RNFL 두께 증가로 나타납니다. 그러나 분할 오류로 인해 RNFL 두께가 과대평가될 수 있음에 주의해야 합니다.
안와 초음파 검사：백색 동공의 감별에서 망막모세포종(석회화 있음)과의 구분에 유용합니다.

큰 시야 결손이 있는 경우, 동반된 신경안과적 문제를 배제하기 위해 정식 시야 검사가 필요합니다.

Q 녹내장 검사 결과에 영향을 미칩니까?

MRNF는 OCT에서 RNFL 두께를 과대평가하게 하는 분할 오류를 유발할 수 있습니다. 이로 인해 녹내장으로 인한 실제 RNFL 얇아짐이 가려질 가능성이 있습니다. MRNF가 있는 눈에서는 OCT 결과 해석에 특히 주의가 필요합니다[1,7]. 녹내장 눈에서는 일반적으로 OCT 분할 보정이 자주 필요하며, 자동 분석에만 의존하는 위험이 지적되었습니다[7].

5. 관리와 대응

MRNF는 일반적으로 양성이며, 국소적이고 무증상인 경우 치료가 필요하지 않습니다. 그러나 동반된 안과적 소견에 따른 관리가 필요합니다.

경과 관찰

정기적인 안저 검사: MRNF의 변화를 시간 경과에 따라 기록합니다.

영상 기록 보관: 수초 소실은 망막 신경 손상의 징후가 될 수 있으므로 기준 영상의 보관이 권장됩니다.

OCT 평가 주의사항: 녹내장 등 RNFL 평가 시 분할 오류를 고려해야 합니다.

합병증 대처

굴절 교정: 근시에 대해 안경 또는 콘택트렌즈를 처방합니다. 부등시가 심한 경우 콘택트렌즈가 바람직합니다.

약시 치료: 소아기 약시에 대해 치료를 시행할 수 있으나 효과는 제한적입니다[2]. 그러나 최근 장기 관찰에서는 부분 가림 요법(파트타임 가림)이 환안의 시력 개선과 상관관계가 있다는 보고도 있습니다[5].

사시 치료: 일반적인 프로토콜에 따라 관리합니다. 외과적 교정에 잘 반응하는 경우가 많습니다.

망막 혈관 합병증: 신생혈관이나 유리체 출혈에 대해 아르곤 레이저 광응고술이 시행될 수 있습니다.

Q 치료가 필요한가요?

국소적이고 무증상인 경우 경과 관찰만으로 충분합니다. 약시, 사시, 근시 등의 합병증이 있는 경우 각각에 맞는 치료를 시행합니다. 망막혈관 합병증에는 레이저 치료가 필요할 수 있습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

시신경 섬유의 수초 형성은 희소돌기아교세포 전구세포에 의해 수행되는 질서 있는 과정입니다. 수초 형성은 임신 8개월경 외측슬상체에서 시작되어 출생 시 안구 후부에 도달합니다. 출생 후 7개월까지 거의 모든 섬유가 완전한 수초 형성을 완료합니다. 일반적으로 이 과정은 사상판 수준에서 중단됩니다.

MRNF는 희소돌기아교세포 전구세포가 체판을 넘어 망막 내로 침입하여 발생합니다. 주요 가설로는 체판의 불완전 폐쇄 또는 체판 형성 전 전구세포 침입이 제시되고 있습니다.

조직병리학적 특징

조직학적으로 다음과 같은 소견이 관찰됩니다.

MRNF 영역 내에서는 유수초 섬유와 무수초 섬유가 혼재합니다. 특정 반점 영역이나 신경 다발에 국한되지 않으며, 무수초 섬유 다발 사이에 단일 유수초 섬유가 산재합니다.
MRNF 영역 내의 유수초 및 무수초 섬유는 모두 정상 망막의 섬유보다 직경이 큽니다.
MRNF 영역에서는 망막 신경절 세포의 집단이 감소하고, 그 아래층의 내망상층과 외망상층의 두께도 감소합니다.
세포핵이 비교적 적고, 현미경적 염증 소견은 관찰되지 않습니다.
육안적으로 시신경 유두와 연속되어 보이는 MRNF라도 조직학적으로는 시신경의 수초 형성 영역과 연속되지 않을 수 있습니다.

MRNF의 소실

MRNF의 소실이 다음 질환에서 보고되었습니다. 소실은 망막 신경 축삭의 병리학적 변성을 반영하는 것으로 생각됩니다.

신경 질환: 뇌하수체 선종, 시신경염, 급성 시신경병증, 원발 개방각 녹내장
염증성 질환: 베체트병에 의한 유두염 및 유리체염
망막 질환: 망막분지동맥폐쇄(BRAO), 망막중심동맥폐쇄(CRAO), 당뇨망막병증
의인성: 맥락막 흑색종에 대한 근접치료, 망막전막에 대한 유리체절제술

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

전장유전체 시퀀싱

MRNF 환자에 대해 전장유전체 시퀀싱이 수행되어 질환 관련 유전자 변이와 의미 불명의 새로운 변이가 확인되었습니다. 이 질환은 여러 유전자 변이의 누적 효과로 인해 발생할 수 있다는 것이 제시되었습니다. 이 연구는 해당 환자들이 유두 이상 및 망막 박리 위험이 높은 반면, 연령 관련 황반변성에 대한 유전적 소인은 평균 이하임을 보여주었습니다.

새로운 영상 기술

적응 광학을 이용한 경공막 광위상 영상법이 개발되었습니다. 이 방법을 통해 비침습적으로 2~3 마이크로미터 해상도로 유수신경섬유를 관찰할 수 있게 되었습니다.

후천성 및 진행성 MRNF의 병태생리

명백한 기저 질환이 없는 양안성 후천성 진행성 MRNF의 증례 보고가 있으며, 일부 증례에서 수초 형성 과정이 자연적으로 활성화될 가능성이 제시되었습니다. 정확한 기전의 규명은 향후 과제입니다.

참고문헌

Ramkumar HL, Verma R, Ferreyra HA, Robbins SL. Myelinated Retinal Nerve Fiber Layer (RNFL): A Comprehensive Review. Int Ophthalmol Clin. 2018;58(4):147-156. doi:10.1097/IIO.0000000000000239. PMID: 30239369
Tarabishy AB, Alexandrou TJ, Traboulsi EI. Syndrome of myelinated retinal nerve fibers, myopia, and amblyopia: a review. Surv Ophthalmol. 2007;52(6):588-596. doi:10.1016/j.survophthal.2007.08.016. PMID: 18029268
Kodama T, Hayasaka S, Setogawa T. Myelinated retinal nerve fibers: prevalence, location and effect on visual acuity. Ophthalmologica. 1990;200(2):77-83. doi:10.1159/000310082. PMID: 2338989
Pan Z, Wei CC, Peng X, et al. Myelinated Retinal Nerve Fiber Progression in a 10-Year Follow-Up. The Beijing Eye Study 2001/2011. Am J Ophthalmol. 2021;230:68-74. doi:10.1016/j.ajo.2021.04.018. PMID: 33951445
Shen Y, Zhao J, Sun L, et al. The long-term observation in Chinese children with monocular myelinated retinal nerve fibers, myopia and amblyopia. Transl Pediatr. 2021;10(4):860-869. doi:10.21037/tp-20-452. PMID: 34012835
Sowka JW, Nadeau MJ. Regression of myelinated retinal nerve fibers in a glaucomatous eye. Optom Vis Sci. 2013;90(7):e218-e220. doi:10.1097/OPX.0b013e3182968b1a. PMID: 23708924
Mansberger SL, Menda SA, Fortune BA, Gardiner SK, Demirel S. Automated Segmentation Errors When Using Optical Coherence Tomography to Measure Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Glaucoma. Am J Ophthalmol. 2017;174:1-8. doi:10.1016/j.ajo.2016.10.020. PMID: 27818206