Leucocoria significa “pupilla bianca” e deriva dal greco leukos (bianco) e kore (pupilla). Si riferisce a una condizione in cui, durante l’illuminazione del fondo oculare attraverso la pupilla, si osserva un riflesso di luce bianca invece del normale riflesso rosso.
Se in qualsiasi punto del percorso ottico dalla cornea al polo posteriore sono presenti opacità o strutture anomale, il riflesso rosso dai vasi coroideali viene bloccato, producendo un riflesso pupillare bianco. Le cause includono tumori, anomalie congenite, malattie vascolari, malattie infiammatorie e opacità dei mezzi diottrici.
La malattia più importante nella diagnosi differenziale della leucocoria è il retinoblastoma. Il retinoblastoma è il tumore maligno intraoculare più comune nei bambini, con un’incidenza stimata di 1 su 17.000 nati vivi 2). Leucocoria e strabismo sono i principali segni di esordio 2) e la diagnosi precoce è direttamente correlata alla prognosi di vita e visiva.
Inoltre, le fibre nervose retiniche mielinizzate (MRNFL) sono un’anomalia congenita riscontrabile in circa l’1% della popolazione e possono talvolta presentarsi come leucocoria 1)3).
Il retinoblastoma. È il tumore maligno intraoculare più comune nei bambini ed è direttamente correlato alla prognosi di vita, pertanto, in presenza di leucocoria, deve essere escluso con la massima priorità. Per i dettagli, vedere la sezione “Diagnosi e metodi di esame”.
La leucocoria viene solitamente scoperta nei neonati e nei bambini piccoli, quindi non ci sono sintomi soggettivi riferiti. Spesso i genitori se ne accorgono in situazioni come le seguenti.
Il normale riflesso rosso è sostituito da un riflesso bianco o grigio-bianco. L’asimmetria del riflesso tra i due occhi (segno di Bruckner positivo) è anche un reperto importante.
A seconda della malattia di base, si possono osservare i seguenti reperti.
Presentano reperti specifici della malattia di base.
L’asimmetria del riflesso rosso è indicazione per una visita oculistica. L’American Academy of Pediatrics (AAP) raccomanda lo screening del riflesso rosso in tutti i neonati, lattanti e bambini; un riflesso bianco o asimmetrico richiede un tempestivo invio all’oculista.
Le cause della leucocoria sono molteplici. Di seguito sono elencate le principali malattie causali per categoria.
Tumori
Retinoblastoma: la più importante. Causato da mutazione del gene RB1 (13q14). Il 95% si manifesta entro i 5 anni di età.
Medulloepitelioma: raro tumore derivante dal corpo ciliare.
Amartoma complesso retina-RPE: lesione amartomatosa della retina e dell’epitelio pigmentato retinico.
Amartoma astrocitico retinico: può essere associato alla sclerosi tuberosa.
Anomalie congenite
Persistenza del vitreo primordiale (PFV): associata a microftalmo e membrana fibrosa sulla superficie posteriore del cristallino.
Coloboma: causato dalla chiusura incompleta della fessura ottica. Può coinvolgere il nervo ottico e la coroide.
Fibre nervose mielinizzate (MRNFL): circa l’1% della popolazione. Possono associarsi a miopia elevata e ambliopia.
Altri: malattia di Norrie, incontinenza pigmenti, displasia retinica, sindrome del morning glory.
Malattie vascolari
Retinopatia del prematuro (ROP): si manifesta in neonati prematuri e con basso peso alla nascita. Bilaterale.
Malattia di Coats: teleangectasie retiniche e essudazione. Circa 0,09 per 100.000 persone. L’85% sono giovani maschi6).
Vitreoretinopatia essudativa familiare (FEVR): spesso a trasmissione autosomica dominante.
Infiammazione e altro
Toxocariasi oculare: lesione granulomatosa da infezione da ascaridi del cane. Monolaterale.
Toxoplasmosi congenita: corioretinite da infezione intrauterina.
Cataratta: opacità dei mezzi diottrici da cataratta congenita.
Altri: retinite da citomegalovirus, opacità corneale, emorragia vitreale organizzata, emulsione di olio di silicone 5).
Secondo la raccomandazione dell’American Academy of Pediatrics (AAP) del 2008, il test del riflesso rosso dovrebbe essere eseguito su tutti i neonati, lattanti e bambini prima della dimissione e durante le visite di controllo periodiche.
Tutte le anomalie sopra indicate sono indicazioni per il rinvio a un oculista. La transilluminazione è utile per la diagnosi di cataratta ed è importante anche per determinare l’indicazione chirurgica della cataratta nei neonati.
Di seguito sono riportati i punti chiave per la diagnosi differenziale delle principali malattie che causano la leucocoria.
| Malattia | Lateralità | Età di insorgenza | Caratteristiche ecografiche |
|---|---|---|---|
| Retinoblastoma | Unilaterale circa 70% | 95% entro i 5 anni | Tumore + calcificazione |
| Persistenza vascolare fetale | Monoculare predominante | Congenito | Ombra cordonale verso la papilla |
| Retinopatia del prematuro | Bilaterale | Subito dopo la nascita | Sottosviluppo dei vasi periferici |
| Malattia di Coats | Principalmente unilaterale | Età scolare | Distacco di retina, senza calcificazioni |
| Toxocariasi oculare | Unilaterale | Variabile | Massa senza calcificazioni |
L’ecografia è eccellente per rilevare calcificazioni ed è adatta come screening iniziale eseguibile rapidamente in ambulatorio. La risonanza magnetica è la migliore per la diagnosi differenziale tra retinoblastoma, malattia di Coats e residui vascolari fetali, e consente anche di valutare l’invasione del nervo ottico e della coroide.
Il trattamento della leucocoria varia notevolmente a seconda della causa sottostante. Di seguito sono indicati i trattamenti per le principali cause.
Retinoblastoma
Chemioterapia sistemica: il regime standard è la combinazione di tre farmaci: vincristina 1,5 mg/m², etoposide 150 mg/m² e carboplatino 560 mg/m²2).
Terapia locale: termoterapia transpupillare (TTT), fotocoagulazione laser e crioterapia vengono utilizzate in combinazione con la chemioterapia2).
Enucleazione: nei casi avanzati (ad esempio gruppo E della classificazione Murphree) si esegue l’enucleazione2). La biopsia del tumore intraoculare non viene generalmente eseguita a causa del rischio di disseminazione extraoculare delle cellule tumorali.
Malattia di Coats
Stadio iniziale (1-2): occlusione dei vasi dilatati mediante fotocoagulazione laser 6).
Stadio intermedio (essudazione abbondante): distruzione dei vasi anomali mediante criocoagulazione 6).
Stadio avanzato (con distacco di retina): intervento chirurgico per distacco di retina, ad esempio vitrectomia. Senza trattamento, può evolvere in glaucoma secondario e portare all’enucleazione 6).
MRNFL e ambliopia
MRNFL in sé: anomalia congenita benigna, non richiede trattamento 3).
Ambliopia associata: correzione refrattiva (occhiali o lenti a contatto) e occlusione (benda sull’occhio sano) sono la base. L’intervento precoce durante il periodo critico dello sviluppo visivo (fino a circa 10 anni) è importante 1)3).
Strabismo associato: in caso di exotropia ad ampio angolo, si esegue chirurgia dei muscoli oculari 3).
Per altre malattie causali, per la retinopatia del prematuro (ROP) si esegue fotocoagulazione laser o iniezione intravitreale di anti-VEGF 4), per la cataratta congenita si esegue un intervento di cataratta, per la persistenza del vitreo primario (PFV) si esegue lensectomia e vitrectomia, ecc.
Le fibre nervose retiniche mielinizzate (MRNFL) sono di per sé un’anomalia congenita benigna e non richiedono trattamento. Tuttavia, poiché si associano frequentemente a miopia elevata e ambliopia, la correzione refrattiva precoce e l’occlusione per il trattamento dell’ambliopia influenzano la prognosi visiva. Per i dettagli, vedere la sezione “Trattamento standard”.
La luce dell’oftalmoscopio attraversa cornea, camera anteriore, cristallino e vitreo per raggiungere la retina. I vasi sanguigni abbondanti nella coroide sottostante riflettono la luce, osservata come riflesso rosso. Se in questo percorso ottico è presente opacità, tumore o struttura anomala, il riflesso rosso viene bloccato e si verifica un riflesso pupillare bianco.
L’inattivazione biallelica del gene oncosoppressore RB1 (localizzato sul cromosoma 13q14) porta a una proliferazione incontrollata delle cellule retiniche 2)4).
Il tumore retinico bianco blocca direttamente il riflesso rosso, causando leucocoria.
Malattia non ereditaria e sporadica, per cui sono state proposte due vie patogenetiche 6).
Il distacco retinico essudativo avanzato causa la leucocoria.
Normalmente la mielinizzazione delle fibre nervose avviene solo posteriormente alla lamina cribrosa, mentre le fibre nervose retiniche sono amieliniche. Nella MRNFL, l’immaturità o la mancanza della lamina cribrosa permette a cellule simili a oligodendrociti di invadere la retina e mielinizzare gli assoni delle cellule gangliari retiniche3). La mielina ostacola la trasmissione della luce, quindi una MRNFL estesa viene riconosciuta come leucocoria.
Badalova et al. (2025), in uno studio di coorte retrospettivo basato sul Registro Nazionale Olandese del Retinoblastoma (1991-2019), hanno riportato che tutti i 28 casi di retinoblastoma familiare sottoposti a screening completo dalla nascita sono stati diagnosticati entro il primo anno di vita (età mediana alla diagnosi 18 giorni, range 3-352 giorni). Il 57,1% è stato diagnosticato entro il primo mese di vita e l’82,1% entro i 6 mesi. Nel gruppo con screening incompleto (10 casi), l’età mediana alla diagnosi era di 420 giorni. Sulla base di questi risultati, il protocollo è stato modificato per ridurre lo screening a 2 anni nei gruppi a basso rischio (rischio stimato <3%)7).
Lomi et al. (2025) hanno riportato un caso di retinoblastoma bilaterale in un lattante con sindrome di Dandy-Walker (DWS). Sia la DWS che il retinoblastoma sono associati ad anomalie del cromosoma 13q, ma la loro co-occorrenza è estremamente rara. In uno studio MRI su 168 bambini con retinoblastoma condotto da Rodjan et al., è stata osservata solo una variante di Dandy-Walker. Ciò sottolinea l’importanza dello screening per tumori maligni intraoculari nei bambini con malformazioni cerebrali congenite2).
È stato discusso il possibile aumento del rischio di retinoblastoma attraverso anomalie epigenetiche indotte dalla fecondazione in vitro (FIV). Studi olandesi hanno suggerito un aumento dell’incidenza di retinoblastoma dopo FIV, ma diversi ampi studi epidemiologici non hanno riscontrato un’associazione significativa, lasciando la questione irrisolta4).
La triade di mielinizzazione delle fibre nervose retiniche (MRNFL), miopia e ambliopia è chiamata sindrome di Straatsma. I fattori correlati alla prognosi visiva includono il tipo di MRNFL (tipo 1: solo arcata superiore, tipo 2: entrambe le arcate superiore e inferiore, tipo 3: non contiguo al disco ottico), il grado di anisometropia e la struttura della zona ellissoidale maculare all’OCT. Il tipo 2 ha la prognosi peggiore e una risposta scarsa al trattamento dell’ambliopia1).
