La leucocorie (Leukocoria) signifie « pupille blanche » et dérive du grec leukos (blanc) et kore (pupille). Elle désigne une condition où, lors de l’éclairage du fond d’œil à travers la pupille, un reflet blanc est observé à la place du reflet rouge normal (reflet rétinien).
Lorsqu’il existe une opacité ou une structure anormale quelque part dans le trajet optique de la cornée au pôle postérieur, le reflet rouge provenant des vaisseaux choroïdiens est bloqué, entraînant un reflet pupillaire blanc. Les causes incluent des tumeurs, des anomalies congénitales, des maladies vasculaires, des maladies inflammatoires et des opacités des milieux transparents.
La maladie la plus importante à différencier dans la leucocorie est le rétinoblastome. Le rétinoblastome est la tumeur maligne intraoculaire la plus fréquente chez l’enfant, avec une incidence estimée à 1 pour 17 000 naissances2). La leucocorie et le strabisme sont les principaux signes initiaux2), et un diagnostic précoce est crucial pour le pronostic vital et visuel.
De plus, les fibres nerveuses rétiniennes myélinisées (myelinated retinal nerve fiber layer: MRNFL) sont une anomalie congénitale observée chez environ 1 % de la population et peuvent parfois être découvertes comme une leucocorie1)3).
Le rétinoblastome. C’est la tumeur maligne intraoculaire la plus fréquente chez l’enfant et elle engage le pronostic vital. Par conséquent, en présence d’une leucocorie, il est impératif de l’exclure en priorité. Pour plus de détails, voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen ».
La leucocorie est généralement découverte chez les nourrissons, donc il n’y a pas de plainte subjective. Les parents la remarquent souvent dans les situations suivantes :
Le reflet rouge normal est remplacé par un reflet blanc ou gris-blanc. L’asymétrie du reflet entre les deux yeux (signe de Bruckner positif) est également un signe important.
Selon la maladie causale, on peut observer les éléments suivants.
Les signes sont spécifiques à la maladie causale.
Une asymétrie du réflexe rouge est une indication de consultation ophtalmologique. L’Académie américaine de pédiatrie (AAP) recommande le test du réflexe rouge chez tous les nouveau-nés, nourrissons et enfants ; un réflexe blanc ou une asymétrie nécessite une orientation rapide vers un ophtalmologiste.
Les causes de la leucocorie sont variées. Les principales maladies causales sont présentées par catégorie.
Tumeurs
Rétinoblastome : le plus important. Dû à une mutation du gène RB1 (13q14). 95% des cas surviennent avant l’âge de 5 ans.
Médulloépithéliome : tumeur rare dérivée du corps ciliaire.
Hamartome combiné rétine-EPR : lésion hamartomateuse de la rétine et de l’épithélium pigmentaire rétinien.
Hamartome astrocytaire rétinien : peut être associé à la sclérose tubéreuse.
Anomalies congénitales
Persistance du vitré primitif (PFV) : associée à une microphtalmie et à une membrane fibreuse derrière le cristallin.
Colobome : dû à une fermeture incomplète de la fissure optique. Peut impliquer le nerf optique et la choroïde.
Fibres nerveuses myélinisées (MRNFL) : environ 1% de la population. Peut être associé à une forte myopie et une amblyopie.
Autres : maladie de Norrie, incontinentia pigmenti, dysplasie rétinienne, syndrome de Morning Glory.
Maladies vasculaires
Rétinopathie du prématuré (ROP) : survient chez les nourrissons prématurés et de faible poids de naissance. Bilatérale.
Maladie de Coats : télangiectasies rétiniennes et exsudation. Environ 0,09 pour 100 000 personnes. 85% sont des hommes jeunes6).
Vitréorétinopathie exsudative familiale (FEVR) : souvent de transmission autosomique dominante.
Inflammation et autres
Toxocarose oculaire : lésion granulomateuse due à une infection par l’ascaris du chien. Unilatérale.
Toxoplasmose congénitale : choriorétinite due à une infection in utero.
Cataracte : opacité des milieux transparents due à une cataracte congénitale.
Autres : rétinite à cytomégalovirus, opacité cornéenne, hémorragie intravitréenne organisée, émulsification d’huile de silicone 5).
Selon les recommandations de l’Académie américaine de pédiatrie (AAP) de 2008, tous les nouveau-nés, nourrissons et enfants devraient subir un test du réflexe rouge avant la sortie de l’hôpital et lors des examens de routine.
Toutes les anomalies ci-dessus justifient une orientation vers un ophtalmologiste. La transillumination est utile pour le diagnostic de la cataracte et importante pour décider de l’indication chirurgicale de la cataracte chez le nourrisson.
Les points de différenciation des principales maladies provoquant une pupille blanche sont présentés ci-dessous.
| Maladie | Latéralité | Âge de prédilection | Caractéristiques échographiques |
|---|---|---|---|
| Rétinoblastome | Unilatéral environ 70% | 95% avant 5 ans | Tumeur + calcification |
| Persistance vasculaire fœtale | Unilatéral | Congénital | Ombres cordiformes vers la papille |
| Rétinopathie du prématuré | Bilatéral | Juste après la naissance | Sous-développement vasculaire périphérique |
| Maladie de Coats | Principalement unilatérale | Âge scolaire | Décollement de rétine, sans calcification |
| Toxocarose oculaire | Unilatérale | Variable | Masse sans calcification |
L’échographie est excellente pour détecter les calcifications et convient comme dépistage initial rapide en consultation externe. L’IRM est la meilleure pour différencier le rétinoblastome de la maladie de Coats et des vestiges vasculaires fœtaux, et permet également d’évaluer l’infiltration du nerf optique et de la choroïde.
Le traitement de la leucocorie varie considérablement selon la cause sous-jacente. Les traitements pour les principales causes sont présentés ci-dessous.
Rétinoblastome
Chimiothérapie systémique : La polychimiothérapie associant vincristine 1,5 mg/m², étoposide 150 mg/m² et carboplatine 560 mg/m² est le régime standard2).
Traitement local : Thermothérapie transpupillaire (TTT), photocoagulation au laser et cryothérapie sont utilisées en association avec la chimiothérapie2).
Énucléation : Dans les cas avancés (groupe E de la classification de Murphree, etc.), une énucléation est réalisée2). La biopsie d’une tumeur intraoculaire n’est généralement pas pratiquée en raison du risque de dissémination extraoculaire des cellules tumorales.
Maladie de Coats
Stade précoce (Stade 1-2) : Occlusion des vaisseaux dilatés par photocoagulation au laser6).
Stade intermédiaire (exsudation importante) : Destruction des vaisseaux anormaux par cryocoagulation6).
Stade avancé (décollement de la rétine) : Chirurgie du décollement de la rétine par vitrectomie, etc. Sans traitement, un glaucome secondaire peut conduire à l’énucléation6).
MRNFL et amblyopie
MRNFL lui-même : Anomalie congénitale bénigne ne nécessitant aucun traitement3).
Amblyopie associée : Correction réfractive (lunettes ou lentilles de contact) et occlusion (pansement de l’œil sain) sont la base. Une intervention précoce pendant la période critique du développement visuel (jusqu’à environ 10 ans) est importante1)3).
Strabisme associé : En cas d’angle important d’exotropie, une chirurgie des muscles oculaires est réalisée3).
Pour les autres causes, la rétinopathie du prématuré (ROP) est traitée par photocoagulation au laser ou injection intravitréenne d’anti-VEGF 4), la cataracte congénitale par chirurgie de la cataracte, et la persistance du vitré primitif (PFV) par lensectomie et vitrectomie.
Les fibres nerveuses rétiniennes myélinisées (MRNFL) sont une anomalie congénitale bénigne et ne nécessitent pas de traitement. Cependant, comme elles sont fréquemment associées à une myopie forte et une amblyopie, une correction réfractive précoce et un traitement par occlusion sont essentiels pour le pronostic visuel. Pour plus de détails, voir la section « Traitement standard ».
La lumière de l’ophtalmoscope traverse la cornée, la chambre antérieure, le cristallin et le vitré pour atteindre la rétine. Les vaisseaux sanguins abondants dans la choroïde sous la rétine réfléchissent la lumière, produisant un reflet rouge (red reflex). Toute opacité, tumeur ou structure anormale dans ce trajet optique peut bloquer le reflet rouge et provoquer une leucocorie.
L’inactivation biallélique du gène suppresseur de tumeur RB1 (situé sur le chromosome 13q14) entraîne une prolifération incontrôlée des cellules rétiniennes2)4).
La tumeur rétinienne blanche bloque directement le réflexe rouge et provoque une leucocorie.
Maladie non héréditaire et sporadique, pour laquelle deux voies pathogéniques ont été proposées6).
Un décollement exsudatif de la rétine avancé provoque une leucocorie.
Normalement, la myélinisation des fibres nerveuses se produit uniquement en arrière de la lame criblée, et les fibres nerveuses dans la rétine sont amyéliniques. Dans les MRNFL, en raison de l’immaturité ou de l’absence de la lame criblée, des cellules de type oligodendrocyte envahissent la rétine et myélinisent les axones des cellules ganglionnaires rétiniennes3). La myéline bloque la transmission de la lumière, de sorte qu’une MRNFL étendue est perçue comme une leucocorie.
Badalova et al. (2025) ont rapporté, dans une étude de cohorte rétrospective utilisant le registre néerlandais du rétinoblastome (1991-2019), que les 28 cas de rétinoblastome familial entièrement dépistés dès la naissance ont tous été diagnostiqués avant l’âge d’un an (âge médian au diagnostic : 18 jours, intervalle 3-352 jours). 57,1 % ont été diagnostiqués dans le premier mois de vie et 82,1 % dans les six premiers mois. Dans le groupe de dépistage incomplet (10 cas), l’âge médian au diagnostic était de 420 jours. Ces résultats ont conduit à une révision du protocole, réduisant le dépistage à 2 ans pour les groupes à faible risque (risque estimé < 3 %) 7).
Lomi et al. (2025) ont rapporté un cas de rétinoblastome bilatéral chez un nourrisson atteint du syndrome de Dandy-Walker (SDW). Le SDW et le rétinoblastome sont tous deux associés à des anomalies du chromosome 13q, mais leur association est extrêmement rare. Dans une étude IRM de 168 enfants atteints de rétinoblastome menée par Rodjan et al., un seul cas de variante de Dandy-Walker a été observé. Cela souligne l’importance du dépistage des tumeurs malignes intraoculaires chez les enfants présentant des malformations cérébrales congénitales 2).
Il est débattu que la fécondation in vitro (FIV) pourrait augmenter le risque de rétinoblastome via des anomalies épigénétiques. Une étude néerlandaise a suggéré une augmentation de l’incidence du rétinoblastome après FIV, mais plusieurs grandes études épidémiologiques n’ont pas trouvé d’association significative, et la conclusion reste incertaine 4).
Le syndrome de Straatsma est défini par la triade associant des fibres nerveuses rétiniennes myélinisées (MRNFL), une myopie et une amblyopie. Les facteurs pronostiques visuels rapportés incluent le type de MRNFL (type 1 : arcade supérieure uniquement, type 2 : arcades supérieure et inférieure, type 3 : non contiguë à la papille optique), le degré d’anisométropie, et la structure de la zone ellipsoïde maculaire en OCT. Le type 2 est associé au plus mauvais pronostic et à une réponse insuffisante au traitement de l’amblyopie1).
