白瞳症（Leukocoria）

一目了然的要點

1. 什麼是白瞳症？

白瞳症（Leukocoria）意為「白色瞳孔」，源自希臘語leukos（白）和kore（瞳孔）。指通過瞳孔進行眼底照明時，觀察到白色光反射代替正常的紅光反射的狀態。

當從角膜到後極部的光學路徑中存在混濁或異常結構時，脈絡膜血管的紅光反射被阻斷，產生白色瞳孔反射。病因包括腫瘤、先天異常、血管疾病、發炎性疾病以及屈光介質混濁等多種。

白瞳症鑑別中最重要的是視網膜母細胞瘤。視網膜母細胞瘤是兒童最常見的眼內惡性腫瘤，估計發生率為每17,000名新生兒中1例²⁾。白瞳症和斜視是主要首發症狀²⁾，早期發現直接關係到生命預後和視覺預後。

此外，有髓視網膜神經纖維層（MRNFL）是一種先天異常，約1%的人口存在，有時會作為白瞳症被發現¹⁾³⁾。

Q 白瞳症中最需要排除的疾病是什麼？

視網膜母細胞瘤。它是兒童最常見的眼內惡性腫瘤，直接關係到生命預後，因此當發現白瞳症時，必須優先排除。詳細請參閱「診斷與檢查方法」一節。

2. 主要症狀與臨床所見

Yu Y, et al. Non-typical persistent hyperplastic primary vitreous: a rare case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 2. PMCID: PMC10262480. License: CC BY.

左眼的術中與術後所見：A是附著在晶狀體後囊周圍的纖維血管索樣帶狀物，B是包含纖維細胞（黃色箭頭）與毛細血管（紅色箭頭）的組織影像，C是術後的正常眼前段。這對應於「2. 主要症狀與臨床所見」一節中討論的纖維血管索。

自覺症狀

白瞳症通常在嬰幼兒中發現，因此沒有自覺症狀的主訴。家長常在以下情況中注意到。

瞳孔白色反射：家長注意到閃光攝影時單眼變白，或在暗處瞳孔發出白光等異常。
斜視：視網膜母細胞瘤中，當腫瘤發生在黃斑部時，視力變差，導致斜視，從而發現。
視力下降的徵兆：在嬰幼兒中，揉眼睛、哺乳減少、注視左右不對稱是線索。

臨床所見（醫師檢查確認的所見）

紅色反射異常

正常的紅色反射被白色或灰白色反射取代。雙眼反射的不對稱性（Bruckner反射陽性）也是重要的所見。

眼前段所見

根據病因，可能觀察到以下情況。

小眼球與小角膜：見於永存胎兒血管（PFV）。
瞳孔膜殘留與虹膜缺損：先天性異常的合併表現
白內障：先天性白內障導致的白瞳
新生血管與發炎：進展期視網膜母細胞瘤或葡萄膜炎

眼底所見

呈現原發疾病特有的表現。

視網膜母細胞瘤：富含血管的白色隆起病變。內部可有鈣化。可伴有玻璃體種植。
Coats病：視網膜毛細血管擴張（燈泡樣毛細血管擴張）。好發於下方和顳側，伴有黃色脂質滲出⁶⁾
有髓視網膜神經纖維（MRNFL）：沿神經纖維走向分佈的非隆起性白色條紋病變¹⁾³⁾
其他：玻璃體混濁、視神經畸形、視網膜剝離、索狀物、纖維化等

Q 閃光燈拍照時只有一隻眼睛發白，需要就診嗎？

紅色反射不對稱是眼科就診的適應症。美國兒科學會（AAP）建議對所有新生兒、嬰兒和兒童進行紅色反射檢查，白色反射或反射不對稱需要立即轉診至眼科醫師。

3. 原因與風險因素

白瞳的原因多種多樣。主要病因按類別列出。

腫瘤

視網膜母細胞瘤：最重要。由RB1基因突變（13q14）引起。95%在5歲前發病。

髓上皮瘤：源自睫狀體的罕見腫瘤。

視網膜色素上皮（RPE）腺瘤/過誤瘤：視網膜和視網膜色素上皮的過誤瘤性病變。

視網膜星狀細胞過誤瘤：可能與結節性硬化症相關。

先天異常

永存性原始玻璃體增生症（PFV）：伴隨小眼球和晶狀體後纖維膜。

缺損：因眼杯裂閉合不全所致。可能涉及視神經和脈絡膜。

有髓神經纖維（MRNFL）：約1%人口存在。可能合併高度近視和弱視。

其他：諾里病、色素失禁症、視網膜發育不良、晨光症候群。

血管疾病

早產兒視網膜病變（ROP）：發生於早產和低出生體重嬰兒。雙眼性。

Coats病：視網膜血管擴張症伴滲出。發生率約0.09/10萬。85%為年輕男性⁶⁾。

家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）：常為體染色體顯性遺傳。

炎症及其他

眼弓蛔蟲症：由犬弓蛔蟲感染引起的肉芽腫性病變。單眼性。

先天性弓形蟲症：子宮內感染引起的脈絡膜視網膜炎。

白內障：先天性白內障導致的屈光介質混濁。

其他：巨細胞病毒性視網膜炎、角膜混濁、機化性玻璃體出血、矽油乳化⁵⁾。

風險因素

視網膜母細胞瘤：存在RB1基因胚系突變時，以體染色體顯性方式發病。遺傳型佔全部病例的35%～45%，但有家族史者僅約10%，多數為新發突變⁴⁾。
Coats病：非遺傳性、散發性，75%以上為單眼發病⁶⁾。
ROP：低出生體重、低胎齡、氧氣使用是主要危險因子⁴⁾。
MRNFL：先天性，約7%為雙側³⁾。

4. 診斷與檢查方法

紅光反射檢查

根據2008年美國兒科學會（AAP）的建議，所有新生兒、嬰兒和兒童應在出院前及定期體檢中進行紅光反射檢查。

操作：將直接檢眼鏡的鏡片度數調至「0」，在暗室中從約45公分處同時照射雙眼。
正常所見：雙眼獲得對稱的紅光反射。
異常所見：紅光反射內的暗點、反射明顯減弱、白色反射、反射不對稱（Bruckner反射）。

上述異常均需轉診至眼科醫師。透照法對白內障的診斷很有用，對判斷嬰兒白內障的手術適應症也很重要。

影像學檢查

超音波檢查（B掃描）：當屈光介質混濁無法直接觀察後極部時尤其有用。在視網膜母細胞瘤中，可檢測到實質性腫瘤和內部鈣化。Coats病無鈣化，表現為不伴脈絡膜腫塊的漿液性視網膜剝離⁶⁾
MRI：在鑑別視網膜母細胞瘤和Coats病方面優於CT和超音波⁶⁾。視網膜母細胞瘤在T1加權影像上訊號強度與腦實質相似，T2加權影像上呈輕度低訊號，並有顯影增強。Coats病中，視網膜下液呈T1高訊號、T2低訊號，無顯影增強⁶⁾。約3%的雙側視網膜母細胞瘤會發生三側性視網膜母細胞瘤，因此建議進行頭部MRI篩檢。
螢光素眼底血管攝影（FA）：用於評估Coats病中毛細血管擴張的範圍⁶⁾
光學同調斷層掃描（OCT）：在MRNFL中可見高反射的神經纖維層，也可用於評估黃斑結構¹⁾³⁾

鑑別診斷要點

引起白瞳症的主要疾病的鑑別要點如下所示。

疾病	側別	好發年齡	超音波特徵
視網膜母細胞瘤	單眼約70%	5歲前占95%	腫瘤+鈣化
永存胎兒血管	單眼優勢	先天性	視乳頭索狀陰影
早產兒視網膜病變	雙眼	出生後立即	周邊血管未發育
Coats病	主要單眼	學齡期	視網膜剝離，無鈣化
眼弓蛔蟲症	單眼	多樣	無鈣化腫塊

Q 超音波檢查和MRI應如何區分使用？

超音波檢查在偵測鈣化方面表現優異，適合在門診快速進行，作為初步篩檢工具。MRI在鑑別視網膜母細胞瘤與Coats病、永存性原始玻璃體增生症等方面最佳，且能評估視神經浸潤和脈絡膜浸潤。

5. 標準治療方法

白瞳症的治療因病因不同而有很大差異。以下介紹主要病因的治療方法。

視網膜母細胞瘤

全身化學治療：標準療程為長春新鹼1.5 mg/m²、依托泊苷150 mg/m²、卡鉑560 mg/m²三藥合併²⁾。

局部治療：經瞳孔溫熱療法（TTT）、雷射光凝固、冷凍凝固與化學治療合併使用²⁾。

眼球摘除：對於晚期病例（如Murphree分類E組等），進行眼球摘除²⁾。原則上不進行眼內腫瘤切片檢查，因為有腫瘤細胞眼外散佈的風險。

Coats病

早期（第1-2期）：使用雷射光凝固閉塞擴張的血管⁶⁾。

中期（滲出較多時）：使用冷凍凝固破壞異常血管⁶⁾。

晚期（合併視網膜剝離）：進行玻璃體手術等視網膜剝離手術。若不治療，可能因續發性青光眼導致眼球摘除⁶⁾。

MRNFL與弱視

MRNFL本身：為良性先天異常，無需治療³⁾。

合併的弱視：基本治療為屈光矯正（眼鏡或隱形眼鏡）和遮蓋療法（遮蓋健眼）。在視覺發育關鍵期（約10歲前）進行早期介入非常重要¹⁾³⁾。

合併斜視：若外斜視等角度較大，則進行眼肌手術³⁾。

對於其他原因疾病，早產兒視網膜病變（ROP）採用雷射光凝或抗VEGF藥物玻璃體內注射⁴⁾，先天性白內障採用白內障手術，永存原始玻璃體增生症（PFV）採用水晶體切除/玻璃體切除等。

Q 有髓神經纖維引起的白瞳症需要治療嗎？

有髓視網膜神經纖維（MRNFL）本身是良性先天異常，無需治療。但由於常合併高度近視和弱視，早期屈光矯正和遮蓋治療對視覺預後至關重要。詳見「標準治療」章節。

6. 病理生理學與詳細發病機制

紅色反射的正常機制

檢眼鏡的光線通過角膜、前房、水晶體、玻璃體到達視網膜。視網膜下脈絡膜中豐富的血管反射光線，形成紅色反射。如果該光學路徑中存在混濁、腫瘤或異常結構，紅色反射被阻斷，出現白瞳症。

主要病因疾病的發病機制

視網膜母細胞瘤

腫瘤抑制基因RB1（位於染色體13q14）的雙等位基因失活導致視網膜細胞不受控制地增殖²⁾⁴⁾。

遺傳型：生殖細胞系存在一個等位基因突變（第一次打擊），出生後體細胞突變（第二次打擊）導致發病。多為雙側⁴⁾
散發型：兩個等位基因均因體細胞突變失活。多為單側

白色視網膜腫瘤直接阻斷紅色反射，表現為白瞳症。

Coats病

這是一種非遺傳性、散發性疾病，目前提出了兩種致病途徑⁶⁾。

內皮變性途徑：視網膜血管的內皮細胞變性，導致血-視網膜屏障破壞。血漿滲漏到血管壁，引起血管壁增厚（香腸樣血管）。
血管瘤形成途徑：異常的內皮細胞和周細胞相互作用導致血管瘤形成。脂質滲出導致視網膜增厚，進而形成囊腫和滲出性視網膜剝離。

進展性滲出性視網膜剝離導致白瞳症。

有髓視網膜神經纖維層（MRNFL）

正常情況下，神經纖維的髓鞘形成僅發生在視神經板（篩狀板）後方，視網膜內的神經纖維是無髓的。在MRNFL中，由於篩狀板未成熟或缺損，寡突膠質細胞樣細胞侵入視網膜，並在視網膜神經節細胞的軸突周圍形成髓鞘³⁾。髓鞘阻礙光線透過，因此廣泛的MRNFL表現為白瞳症。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

家族性視網膜母細胞瘤篩查優化

Badalova等人（2025年）利用荷蘭全國視網膜母細胞瘤登記處（1991-2019年）進行了一項回顧性世代研究，報告稱從出生起接受完全篩查的28例家族性視網膜母細胞瘤患者均在1歲前確診（中位診斷年齡18天，範圍3-352天）。57.1%在出生後1個月內確診，82.1%在6個月內確診。不完全篩查組（10例）的中位診斷年齡為420天。基於這些結果，修訂了方案，將低風險組（估計風險<3%）的篩查縮短至2歲以內⁷⁾。

先天性腦畸形與視網膜母細胞瘤的關聯

Lomi等人（2025年）報告了一例患有Dandy-Walker症候群（DWS）的嬰兒發生雙側視網膜母細胞瘤的病例。DWS和視網膜母細胞瘤均被認為與染色體13q異常有關，但兩種疾病共存極為罕見。Rodjan等人對168例視網膜母細胞瘤兒童進行的MRI研究中，僅發現1例Dandy-Walker變異型。這表明對先天性腦畸形兒童進行眼內惡性腫瘤篩查的重要性²⁾。

體外受精與視網膜母細胞瘤風險

體外受精（IVF）可能透過表觀遺傳異常增加視網膜母細胞瘤的發病風險，此觀點一直有討論。荷蘭的一項研究提示IVF後視網膜母細胞瘤的發生率增加，但多項大規模流行病學研究未發現顯著關聯，結論尚未確定⁴⁾。

Straatsma症候群的視覺預後因子

有髓視網膜神經纖維（MRNFL）伴隨近視和弱視的三聯徵稱為Straatsma症候群。與視覺預後相關的因子包括MRNFL的類型（1型：僅上方弓狀纖維，2型：上下方弓狀纖維，3型：不與視盤連續）、不等視的程度以及OCT上黃斑部橢圓體帶的結構。2型預後最差，對弱視治療的反應也較差¹⁾。

8. 參考文獻

Altamirano F, Gonzalez E, Oke I. Leukocoria in a 4-year-old boy. Dig J Ophthalmol. 2024;30:42-44.
Lomi N, Das D, Chawla B, et al. Retinoblastoma in Dandy-Walker Syndrome. Cureus. 2025;17(8):e89663.
Kera J, Fasiuddin AF. Ocular Findings Associated With Myelinated Retinal Nerve Fibers. Cureus. 2021;13(4):e14552.
Alghofaili RS, Almesfer SA. Bilateral Retinoblastoma Presenting in an in vitro Fertilization Infant with Retinopathy of Prematurity. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:306-310.
Bafna RK, Mahalingam K, Bansal B. Hyperoleon masquerading as leukocoria. BMJ Case Rep. 2021;14:e246135.
Laasri K, El houss S, Halfi IM, et al. Coats’ syndrome: A rare cause of infant leukocoria to keep in mind. Radiol Case Rep. 2024;19:7-11.
Badalova NA, van Hoefen Wijsard M, Dommering CJ, et al. At What Age Could Screening for Familial Retinoblastoma Be Stopped? Ophthalmology. 2025;132:1152-1160.