Sàng lọc bằng ảnh chụp

Điểm Chính Tóm Tắt

Sàng lọc bằng ảnh chụp là phương pháp sàng lọc chức năng thị giác chụp phản xạ đỏ ở trẻ em bằng máy ảnh để phát hiện các yếu tố nguy cơ nhược thị.
Tỷ lệ mắc nhược thị ở Nhật Bản khoảng 0,58% và có thể đạt kết quả tốt nếu được phát hiện và điều trị sớm.
Hữu ích không chỉ cho trẻ 3–5 tuổi mà còn cho trẻ sơ sinh trước khi học ngôn ngữ và trẻ không giao tiếp bằng lời.
Tính đến năm 2023, 85,3% chính quyền địa phương ở Nhật Bản đã đưa kiểm tra khúc xạ vào khám sức khỏe trẻ 3 tuổi.
Các thiết bị chính bao gồm plusoptiX, Spot Vision Screener và iScreen, và các thiết bị thế hệ mới dựa trên hồng ngoại hoặc ứng dụng cũng đã xuất hiện.
Nếu sàng lọc dương tính, đó không phải là chẩn đoán xác định mà cần được giới thiệu đến bác sĩ nhãn khoa nhi để khám dưới liệt điều tiết.

1. Chụp ảnh sàng lọc là gì?

Chụp ảnh sàng lọc (photoscreening) là phương pháp sàng lọc chức năng thị giác sử dụng máy ảnh để chụp ảnh mắt trẻ em mà không làm giãn đồng tử, và ước tính tật khúc xạ từ hình dạng lưỡi liềm của phản xạ đỏ sau đèn flash. Phương pháp này xác định sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ nhược thị, và nếu dương tính, khuyến cáo giới thiệu đến bác sĩ nhãn khoa nhi để khám dưới liệt điều tiết.

Lịch sử

1979: Kaakinen báo cáo chụp ảnh sàng lọc lệch tâm đầu tiên¹⁾
1983: Phát triển Otago Photoscreener (máy ảnh SLR 35mm + nguồn sáng hình vòng)
1990: Maslin và Hope báo cáo phiên bản cải tiến. Sử dụng phim 35mm, hai đèn flash tuyến tính lệch trục cách nhau 90 độ phát sáng đồng thời²⁾
1992: Freedman và Pressman báo cáo máy ảnh Eyecor (dựa trên Polaroid). Có thể đánh giá hình ảnh ngay lập tức³⁾
1995: Thương mại hóa dưới tên MTI Photoscreener⁴⁾
2016: Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) ban hành tuyên bố chính sách chấp thuận sàng lọc chức năng thị giác bằng thiết bị⁵⁾

Giới thiệu tại Nhật Bản

2015: Máy chụp ảnh sàng lọc được nhập khẩu từ nước ngoài, và tỷ lệ phát hiện nhược thị (khoảng 2%) đã cải thiện đáng kể
2022: Hiệp hội Nhãn khoa Nhật Bản đã tạo và phân phối “Sổ tay Kiểm tra Thị lực cho Khám sức khỏe Trẻ 3 tuổi”
Năm tài chính 2023: 85,3% trong số 1.741 địa phương trên toàn quốc đã áp dụng kiểm tra khúc xạ. Chính phủ bắt đầu hỗ trợ một nửa chi phí
Năm tài chính 2023: Mục kiểm tra khúc xạ đã được thêm vào Sổ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em

Dịch tễ học của Nhược thị

Tỷ lệ mắc nhược thị được báo cáo là 0,14–4,8% ở nước ngoài và 0,58% trong một phân tích tổng hợp về khám sức khỏe trẻ 3 tuổi tại Nhật Bản. Tại Mỹ, tỷ lệ này là 1,5% ở người Mỹ gốc Phi và 2,6% ở người gốc Tây Ban Nha. Nguyên nhân phổ biến nhất của nhược thị là nhược thị do chênh lệch khúc xạ, tiếp theo là nhược thị do khúc xạ, nhược thị do lác và nhược thị do thiếu kích thích thị giác.

Q Có thể thực hiện sàng lọc bằng ảnh chụp từ độ tuổi nào?

Đối tượng chính là trẻ em từ 3–5 tuổi, nhưng cũng có thể sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 3 tuổi trước khi biết nói. Một số máy đo khúc xạ video hồng ngoại có thể sử dụng từ 6 tháng tuổi.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Sàng lọc bằng ảnh chụp nhắm vào trẻ em có yếu tố nguy cơ nhược thị. Nhược thị thường có ít triệu chứng chủ quan, và hiếm khi trẻ nhỏ phàn nàn về giảm thị lực. Do đó, phát hiện sớm thông qua sàng lọc là rất quan trọng.

Dấu hiệu lâm sàng (Đánh giá phản xạ đỏ)

Dấu hiệu bình thường

Phản xạ đỏ đối xứng hai mắt: Phản xạ màu vàng cam sáng và đồng đều ở cả hai mắt⁸⁾.

Khác biệt cá nhân về màu phản xạ: Màu sắc khác nhau giữa các chủng tộc do sắc tố màng mạch, nhưng đối xứng ở cùng một cá thể.

Dấu hiệu bất thường

Đục / Phản xạ giảm: Phản xạ trở nên tối do đục các môi trường trong suốt⁸⁾.

Phản xạ trắng / vàng: Gợi ý tổn thương đáy mắt như u nguyên bào võng mạc⁸⁾.

Bất đối xứng hai mắt: Gợi ý lệch khúc xạ. Trong tật khúc xạ nặng, phản xạ tối.

Đục thủy tinh thể toàn bộ: Không có phản xạ. Trong đục thủy tinh thể một phần, thấy phản xạ tối trên nền vàng cam.

Xét nghiệm Brückner được sử dụng để đánh giá phản xạ đỏ. Trong phòng tối, đặt công suất thấu kính của kính soi bóng đồng tử về “0” và chiếu sáng đồng thời cả hai mắt từ khoảng cách 45-75 cm⁸⁾. Nên thực hiện trước khi làm giãn đồng tử⁸⁾.

Hướng của phản xạ hình lưỡi liềm có thể giúp ước tính loại tật khúc xạ.

Tật khúc xạ	Hướng phản xạ hình lưỡi liềm
Viễn thị	Ngược phía với đèn flash (lệch xuống dưới)
Cận thị	Cùng phía với đèn flash (lệch lên trên)

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Yếu tố Nguy cơ Nhược thị

Các yếu tố nguy cơ nhược thị được phát hiện bằng sàng lọc ảnh như sau:

Tật khúc xạ: viễn thị, cận thị, loạn thị, chênh lệch khúc xạ⁸⁾
Lác: lệch trục mắt cản trở phát triển thị lực một mắt
Sụp mí: khi ảnh hưởng đến chức năng thị giác
Đục môi trường trong suốt: như đục thủy tinh thể bẩm sinh⁸⁾

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ của nhược thị bao gồm:

Chênh lệch khúc xạ: yếu tố nguy cơ nhược thị có tỷ suất chênh cao nhất
Lác: nguy cơ cao thứ hai sau chênh lệch khúc xạ
Sinh non và chậm phát triển: nguy cơ cao mắc nhược thị
Tiền sử gia đình nhược thị ở người thân bậc một: yếu tố di truyền
Yếu tố môi trường: có liên quan đến hút thuốc và uống rượu khi mang thai

Giai đoạn nhạy cảm thị giác và phát triển thị lực

Độ nhạy thị giác rất cao từ 1 đến 18 tháng tuổi, sau đó kéo dài đến khoảng 8 tuổi. Các mốc phát triển thị lực bình thường: 0,1 lúc 1 tuổi, 0,5 lúc 2 tuổi, 1,0 lúc 3 tuổi. Việc loại bỏ các yếu tố nguy cơ nhược thị trong giai đoạn nhạy cảm này rất quan trọng cho sự phát triển thị lực.

Q Tôi nên làm gì nếu được khuyên kiểm tra chuyên sâu?

Chụp ảnh sàng lọc không phải là chẩn đoán xác định, mà là sàng lọc các yếu tố nguy cơ nhược thị. Nếu kết quả dương tính, nên đến khám bác sĩ nhãn khoa nhi ngay lập tức để thực hiện kiểm tra khúc xạ dưới tác dụng của thuốc liệt điều tiết.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Thiết bị Chụp ảnh Sàng lọc

iScreen

Năm giới thiệu: 2006. Được cải tiến thành iScreen 3000 (cầm tay) vào năm 2011⁶⁾.

Phương pháp: Chụp liên tiếp nhanh với 2 trục 90 độ. Phương pháp đèn flash ngoài trục.

Đặc điểm: Hình ảnh được gửi điện tử đến công ty để chuyên gia phân tích, đảm bảo đọc hình ảnh nhất quán.

plusoptiX

Năm giới thiệu: Được thương mại hóa vào năm 1995⁷⁾.

Phương pháp: Ba trục hồng ngoại. Tính toán giá trị khúc xạ tự động.

Đặc điểm: Có thể thay đổi tiêu chí giới thiệu. Khuyến nghị giới thiệu cho lác từ 10 độ trở lên.

Spot Vision Screener

Phương pháp: Cầm tay hồng ngoại. Phiên bản thu nhỏ của plusoptiX.

Đặc điểm: Trang bị chức năng theo dõi mắt. Đo lường trong vài giây bằng ánh sáng và âm thanh.

GoCheck KIDS

Phương pháp: Dựa trên ứng dụng iPhone.

Đặc điểm: Chi phí triển khai thấp. Hỗ trợ tích hợp hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR).

Dưới đây là so sánh các đặc điểm của thiết bị chính.

Tên thiết bị	Phương pháp	Ghi chú đặc biệt
iScreen	Đèn flash lệch trục	Phân tích từ xa bởi chuyên gia
MTI	Đèn flash lệch trục (Polaroid)	Ngừng sản xuất
plusoptiX	Video hồng ngoại	Tính toán giá trị khúc xạ tự động
Máy đo thị lực Spot Vision Screener	Video hồng ngoại	Hoàn tất đo trong vài giây

Ngoài ra, MTI PhotoScreener được giới thiệu vào năm 1995, là thiết bị sử dụng phim Polaroid, chụp hai ảnh liên tiếp bằng đèn flash xoay 90 độ⁴⁾. Hiện đã ngừng sản xuất nhưng vẫn được sử dụng ở một số nơi.

blinq. là thiết bị sử dụng máy quét lưỡng chiết, phát hiện trực tiếp nhược thị. Hy vọng sẽ giảm các chuyển tuyến không cần thiết.

Quy trình khám sức khỏe trẻ 3 tuổi tại Nhật Bản

Tầm soát thị lực trong khám sức khỏe trẻ 3 tuổi tại Nhật Bản được thực hiện qua ba giai đoạn.

Khám lần một: Thực hiện tại nhà. Bảng câu hỏi và kiểm tra thị lực bằng vòng tròn Landolt 0.5
Khám lần hai: Thực hiện tại địa điểm khám. Tất cả đều được kiểm tra khúc xạ, sau đó quyết định giới thiệu khám chuyên sâu dựa trên bảng câu hỏi, kiểm tra lại thị lực và khám bác sĩ.
Tiêu chí khám chuyên sâu: Bất thường thị giác, lác, thị lực dưới 0.5, tật khúc xạ, v.v.
Khám lần ba: Khám mắt chuyên sâu.

Q Kết quả chụp ảnh tầm soát có chính xác không?

Chụp ảnh tầm soát chỉ là xét nghiệm sàng lọc, không phải chẩn đoán xác định. Nếu dương tính, cần khám khúc xạ dưới liệt điều tiết.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Bản thân chụp ảnh tầm soát là công cụ chẩn đoán, không phải phương pháp điều trị, nhưng dưới đây là các hướng xử trí khi phát hiện yếu tố nguy cơ nhược thị qua sàng lọc.

Xử trí sau sàng lọc dương tính

Nếu phát hiện yếu tố nguy cơ nhược thị, nên chuyển đến khám khúc xạ dưới liệt điều tiết. Các thuốc liệt điều tiết được sử dụng bao gồm:

Kết hợp tropicamid và phenylephrin: Dùng để giãn đồng tử thông thường
Cyclopentolat: Tác dụng bắt đầu sau khoảng 60 phút nhỏ thuốc. Liệt điều tiết kéo dài 24-48 giờ
Atropin sulfat: Thuốc liệt điều tiết mạnh nhất. Dùng cho các kiểm tra khúc xạ chính xác

Điều trị nhược thị

Khi được chẩn đoán nhược thị, điều trị tiêu chuẩn như sau:

Chỉnh khúc xạ: Chỉnh tật khúc xạ bằng kính mắt là bước đầu tiên trong điều trị
Liệu pháp che mắt: Che mắt lành để kích thích cải thiện thị lực ở mắt nhược thị

6. Sinh lý bệnh và nguyên lý quang học của sàng lọc ảnh

Nguyên lý cơ bản của sàng lọc ảnh là đánh giá phản xạ đỏ. Khi chiếu ánh sáng từ máy soi bóng đồng tử vào đồng tử, ánh sáng phản xạ từ đáy mắt được quan sát qua đồng tử. Ở mắt bình thường, xuất hiện phản xạ màu vàng cam sáng và đối xứng.

Nguyên lý phản xạ hình lưỡi liềm

Khi có tật khúc xạ, một mô hình sáng-tối hình lưỡi liềm xuất hiện trên ánh sáng phản xạ tại mặt phẳng đồng tử.

Cận thị: Phản xạ hình lưỡi liềm xuất hiện cùng bên với đèn flash (phía trên)⁸⁾
Viễn thị: Phản xạ hình lưỡi liềm xuất hiện ở phía đối diện với đèn flash (phía dưới)⁸⁾

Phân loại phương pháp

Trong phương pháp chụp ảnh khúc xạ lệch tâm, phản xạ hình lưỡi liềm được tạo ra có chủ đích bằng đèn flash lệch khỏi trục quang học¹⁾. Các phương pháp hiện đang được sử dụng được phân thành ba loại sau.

Phương pháp flash ngoài trục (iScreen, MTI): Chiếu đèn flash ánh sáng khả kiến lệch khỏi trục quang học để chụp ảnh phản xạ hình lưỡi liềm
Phương pháp video hồng ngoại (plusoptiX, Spot Vision Screener): Sử dụng tia hồng ngoại để tính toán giá trị khúc xạ tự động, cho giá trị khúc xạ khách quan hơn
Phương pháp quét lưỡng chiết (blinq.): Sử dụng đặc tính lưỡng chiết của sắc tố điểm vàng để phát hiện trực tiếp nhược thị từ trạng thái cố định

Q Làm thế nào để phân biệt cận thị và viễn thị trong chụp ảnh khúc xạ?

Được phân biệt bằng hướng của phản xạ hình lưỡi liềm. Trong cận thị, phản xạ hình lưỡi liềm sáng xuất hiện cùng bên với đèn flash (phía trên), trong khi viễn thị xuất hiện ở phía đối diện (phía dưới). Xem phần “Nguyên lý quang học của chụp ảnh khúc xạ” để biết chi tiết.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Sàng lọc dựa trên điện thoại thông minh

GoCheck KIDS là hệ thống chụp ảnh khúc xạ dựa trên ứng dụng iPhone. So với các thiết bị chuyên dụng truyền thống, chi phí triển khai thấp hơn, có thể tích hợp với hồ sơ y tế điện tử và có tiềm năng góp phần phổ biến sàng lọc quy mô lớn.

Kỹ thuật phát hiện trực tiếp nhược thị

blinq. là một phương pháp tiếp cận mới sử dụng máy quét lưỡng chiết để phát hiện trực tiếp bản thân nhược thị. Trong khi chụp ảnh sàng lọc thông thường là phương pháp gián tiếp phát hiện “yếu tố nguy cơ nhược thị” như tật khúc xạ, blinq. xác định trực tiếp sự hiện diện của nhược thị, do đó được kỳ vọng sẽ giảm các ca giới thiệu không cần thiết.

Những thách thức trong tương lai tại Nhật Bản

Đề xuất sử dụng trong khám 1 tuổi 6 tháng: Máy đo khúc xạ video hồng ngoại có thể sử dụng từ 6 tháng tuổi, và việc áp dụng sớm hơn so với khám trẻ 3 tuổi đang được xem xét.
Bắt buộc kiểm tra khúc xạ: Hiện đã được triển khai tại 85,3% các địa phương, nhưng việc bắt buộc ở tất cả các địa phương là thách thức trong tương lai.
Quản lý độ chính xác: Cần thiết lập hệ thống quản lý độ chính xác của thiết bị.

8. Tài liệu tham khảo

Kaakinen K. A simple method for screening of children with strabismus, anisometropia or ametropia by simultaneous photography of the corneal and the fundus reflexes. Acta Ophthalmol (Copenh). 1979;57:161-71.
Maslin K, Hope C. Photoscreening to detect potential amblyopia. Aust N Z J Ophthalmol. 1990;18:313-8.
Freedman HL, Preson KL. Polaroid Photoscreening for Amblyogenic Factors an Improved Methodology. Ophthalmology. 1992;99:1785-95.
Ottar WL, Scott WE, Holgado SI. Photoscreening for Amblyogenic Factors. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1995;32:289-295.
Donahue S, Baker C. Visual System Assessment in Infants, Children, and Young Adults by Pediatricians. Pediatrics. 2016;137.
Kerr NC, Somes G, Enzenauer RW. The effect of developmentally-at-risk status on the reliability of the iScreen photorefractive device in young children. Am Orthopt J. 2011;61:117-23.
Jainta S, Jaschinski W, Hoormann J. Measurement of refractive error and accommodation with the photorefractor PowerRef II. Ophthalmic Physiol Opt. 2004;24:520-7.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.