Diffüz Unilateral Subakut Nöroretinit (DUSN), bir nematodun subretinal boşlukta hareket etmesiyle oluşan multifokal koroidit ve retinittir. İlk olarak 1978’de Gass ve arkadaşları tarafından tanımlanmış ve başlangıçta “unilateral wipeout sendromu” olarak adlandırılmıştır3). Sağlıklı çocuklar ve genç erişkinlerde sık görülür1), tipik olarak tek taraflıdır ancak iki taraflı olgular da bildirilmiştir3).
Birden fazla nedensel nematod bilinmektedir ve bunlar solucan boyutu ve tahmini endemik bölgeye göre sınıflandırılır.
| Solucan türü | Boyut aralığı | Başlıca yaygın bölgeler |
|---|---|---|
| Baylisascaris procyonis | 1500-2000 μm | Orta Batı ABD / Kuzey Amerika |
| Toxocara canis | 400-1000 μm | ABD’nin güneydoğusu, tropikal bölgeler |
| Ancylostoma caninum | 400-1000 μm | Tropikal ve subtropikal bölgeler |
| Gnathostoma spinigerum | 400-1000 μm | Asya (Tayland vb.) |
Endemik bölgeler ABD’nin Ortabatı ve Güneydoğusu, Brezilya, Karayip adaları, Hindistan, Malezya gibi geniş bir alana yayılmıştır. Malezya’da toprakla bulaşan helmint (STH) prevalansının %52-76’ya ulaştığı bildirilmektedir4).
Tek taraflı olması tipik olmakla birlikte, iki taraflı tutulum bildirilmiştir3). Bir gözde tedavi gecikirse veya bağışıklık durumuna bağlı olarak diğer göze yayılım olabilir. Ancak her iki gözde eşzamanlı başlangıç nadirdir; bir gözdeki bulgular diğer gözle asimetrik ise DUSN açısından ileri inceleme gereklidir.
DUSN’nin klinik bulguları hastalığın evresine göre büyük ölçüde değişir.
Erken bulgular
Optik nörit (papillit): Hafif papil ödemi ve kızarıklık.
Vitrit: Hafif ila orta derecede vitreus bulanıklığı (yaklaşık grade 1) 1).
Küme halinde gri-beyaz subretinal lezyonlar: Kümeler halinde dağılmış çok sayıda beyaz nokta 1).
Hareketli subretinal izler: Nematod hareketinin izleri. Vakaların %91.7’sinde görülür 1)4).
Vaskülit: Retina damarları çevresinde inflamasyon bulguları 1)4).
Geç Dönem Bulguları
Optik atrofi: Papillada solukluk. Erken tedavi yoksa, birkaç ay içinde ortaya çıkar1).
Retina arteriyollerinde daralma: 18 aydan uzun süreli vakalarda görülür1).
Diffüz RPE dejenerasyonu: Retina pigment epitelinin yaygın atrofi ve dejenerasyonu.
RAPD pozitif: Relatif afferent pupil defekti. Optik sinir hasarının kanıtı1)3).
Atipik klinik bulgular arasında yaygın eksüdatif retina dekolmanı (el hareketinden ışık hissi yokluğuna kadar görme kaybı) 1), granülomatöz ön üveit (mutton-fat KP, ön kamara inflamasyonu 4+, sekonder yüksek göz içi basıncı 38 mmHg) 4) ve maküler kistoid ödem (CME) 4) bildirilmiştir.
DUSN’nin bulaşma yolu esas olarak konak hayvanlarla temas veya kontamine çevreye maruziyettir.
Sağlıklı çocuklar ve genç erişkinlerde sık görülür, ancak belirli bir altta yatan hastalık olmadan da ortaya çıkabilir1). Endemik bölgelere (ABD Ortabatı ve Güneydoğu, Brezilya, Asya tropikal bölgeleri) seyahat veya yerleşim öyküsü, rakun gibi vahşi hayvanlarla temas öyküsü ve az pişmiş gıda tüketimi risk faktörleridir.
Kesin tanı için fundusta nematodun doğrudan görüntülenmesi gerekir, ancak bu tüm vakaların yalnızca yaklaşık %25-39’unda mümkündür 1). Ardışık fundus fotoğraflarının karşılaştırılmasıyla parazitin hareket paterninin belirlenmesi faydalıdır 1).
Başlıca görüntüleme testlerinin özellikleri aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Muayene yöntemi | Ana bulgular/özellikler |
|---|---|
| Kızılötesi canlı görüntüleme | Işıktan kaçınan nematodların 900 nm ışıkla izlenerek görselleştirilmesi2) |
| Enface swept-source OCT | Nematod hareket yolunun “solucan deliği” boşluğu (ilk rapor)3) |
| MultiColor tarama lazer | GR(515 nm) ve BR(488 nm) ile parazit gövdesinin görüntülenmesi3) |
| OCT (kesit) | Subretinal sıvıda kıvrımlı nematod görüntülenmesi1) |
| FFA | Diffüz RPE değişiklikleri, optik diskten sızıntı1)4) |
| FAF | Peripapiller ve maküler otofloresans artışı1) |
Enface swept-source vitreus OCT’de, iç limitan membran (ILM) seviyesinde nematodun hareket yolu boyunca oluşan boşluklar olan “solucan delikleri” gözlenir; bu, nematodun vitreusa geçişinin bir izi olarak ilk kez rapor edilmiştir3). Ayrıca, kızılötesi canlı görüntüleme, nematodun görünür ışığa (450-490 nm) karşı kaçınma davranışı gösteren fotofobisinden yararlanarak, 900 nm yakın kızılötesi modunda parazitin gerçek zamanlı takibine olanak tanır2).
Santral seröz koryoretinopati, toksoplazma retiniti, sarkoidoz, sifilitik retinit, multiple evanescent white dot sendromu (MEWDS), kedi tırmığı hastalığı (CSD) gibi durumlarla ayırıcı tanı yapılmalıdır. CSD ve DUSN’nin birlikte görüldüğü olgular da bildirilmiştir 4); bu nedenle tek bir tanıda ısrar etmemek önemlidir.
Nematod yalnızca olguların yaklaşık %25-39’unda doğrudan görülebilir 1). Görülemediğinde, tek taraflı multifokal beyaz nokta lezyonları, optik nörit, vitrit kombinasyonu, eozinofili, endemik bölgelere seyahat öyküsü ve hayvan teması gibi bulgular birleştirilerek klinik tanı konur. Nematodu saptamak için kızılötesi canlı görüntüleme ve Enface OCT gibi multimodal görüntüleme yöntemlerinin kullanılması önerilir.
DUSN tedavisi, nematodun görülüp görülmemesine göre değişir. Lazer fotokoagülasyon, oral albendazol ve sistemik steroidin üçlü kombinasyonu en iyi prognozu sağlar 1).
Nematod görülebildiğinde ilk tercih tedavidir 1).
Albendazolün standart dozajı ve süresi kesin olarak belirlenmemiş olmakla birlikte1)2), birden fazla rejim bildirilmiştir.
| Doz rejimi | Notlar |
|---|---|
| 400 mg/gün × 30 gün | Standart basit rejim2) |
| 400 mg × 2/gün × 30 gün | Yüksek doz rejimi2) |
| 200 mg × 2/gün × 6 hafta | Bölünmüş doz1) |
| 400 mg × 2/gün × 6 hafta | Yüksek doz, uzun süreli1) |
| 400 mg/gün × 6 hafta | Tek doz, uzun süreli4) |
Albendazol, vitrit ile komplike olmuş gözlerde kan-retina bariyerinin (BRB) bozulması nedeniyle intraoküler geçişi artar ve tedavi etkinliği yükselir 1).
Steroidler (kortikosteroidler): Enflamasyonu baskılamak amacıyla prednizon 40-60 mg/gün, 2-4 haftada kademeli olarak azaltılır (örneğin: 30 mg→20 mg→10 mg→5 mg şeması) 2).
Eşlik eden enfeksiyonların tedavisi: CSD ile birlikte görülen olgularda doksisiklin 100 mg × 2/gün × 6 hafta 4). Sekonder yüksek göz içi basıncında timolol, brimonidin ve asetazolamid kullanılır 4).
Lazer fotokoagülasyon
Endikasyon: Fundusta nematodun doğrudan görülebildiği durumlar.
Prensip: Görüldükten hemen sonra lazer uygulanır. Nematodun 1-2 DD gerisinden çevreleyecek şekilde.
Dikkat: Eksüdatif retina dekolmanı eşlik ediyorsa lazer ulaşamayabilir 1).
Albendazol
Endikasyon: Nematod görülemediğinde veya lazer tedavisine yardımcı olarak.
Dozaj: 400 mg/gün ila 400 mg × 2/gün, 30 gün ila 6 hafta boyunca1)2).
Not: Vitrit eşlik eden vakalarda intraoküler geçiş iyileşir1).
Steroid
Endikasyon: Şiddetli inflamasyon durumunda yardımcı tedavi.
Kullanım: Prednizon 40-60 mg/gün’den başlayarak kademeli azaltma 2).
Amaç: Vitrit, vaskülit ve optik nöritin baskılanması.
Erken dönemde lazer fotokoagülasyon uygulanırsa görme geri kazanımı beklenebilir. Ancak optik sinir atrofisi veya yaygın RPE dejenerasyonu gelişmiş geç evre vakalarda geri dönüşümsüz görme bozukluğu kalır 1). 20 yaş üstü hastalarda 1 ay içinde erken başvurunun nihai görme iyileşmesi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir 1), bu nedenle erken müdahale önemlidir.
DUSN’de retina hasarı, nematodun subretinal boşlukta hareket etmesiyle oluşan lokal mekanik ve toksik uyarılar ile konakçının bağışıklık yanıtının (inflamatuar reaksiyon) birleşimi sonucu meydana gelir. Bu mekanizma “toksik otoimmün nematod retinopatisi” olarak tanımlanır 1).
Nematodlar başlangıçta subretinal boşlukla sınırlı hareket eder, ancak vitreus boşluğuna da geçebilir. Enface swept-source vitreus OCT ile gözlemlenen “solucan delikleri”, nematodların vitreus içinde hareket ederken bıraktığı boşluklar olarak ilk kez rapor edilmiştir3) ve B. procyonis’in retinanın tüm katmanlarında rastgele hareket edebileceği öne sürülmüştür3).
Patolojinin zaman çizelgesi aşağıdaki gibidir.
Nematodun ürettiği toksinler ve konakçının bağışıklık yanıtı birlikte retina hasarına yol açar 1). Erken dönemde geri dönüşümlü fotoreseptör fonksiyon bozukluğu ile sınırlıyken, geç dönemde optik atrofi, yaygın RPE dejenerasyonu ve retinal arter daralması ilerleyerek geri dönüşümsüz görme kaybına neden olur. Bu nedenle, nematod göz içinde ne kadar uzun süre kalırsa görme prognozu o kadar kötüleşir.
Hänsli ve ark. (2024), Tayland seyahati sonrası DUSN gelişen 14 yaşındaki bir erkek çocuğunda (en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/100), kızılötesi canlı görüntüleme (900 nm) ile nematodu gerçek zamanlı olarak takip ederek navigasyonlu lazer (Navilas 577s) ile lazer fotokoagülasyon uygulamıştır2).
Lazer uygulamasından hemen önce kızılötesi modda nematodun görüntülenmesi ve 4×4 desen (100 μm, 400 mW, 20 ms, 41 nokta) ile ışınlamanın birleştirilmesi, fotofobik nematodun kaçınma davranışını baskılarken fotokoagülasyonun doğru bir şekilde tamamlanmasını sağlamıştır2). Tedavi sonrası albendazol (400 mg/gün × 30 gün) ve prednizon (30 mg→azaltılarak) eklenmiş ve serum Toxocara antikor pozitifliği doğrulanmıştır.
Sodhi ve ark. (2021), 37 yaşında bir kadında (en iyi düzeltilmiş görme keskinliği CF, vitreus hücreleri 1+) DUSN olgusunda Enface swept-source vitreus OCT uygulayarak, ILM seviyesinde nematodun hareket yoluna karşılık gelen bir boşluğu (“solucan deliği”) dünyada ilk kez kaydetti3).
Geleneksel tomografik OCT’de ILM seviyesinde nematod görülürken, Enface vitreus OCT görüntülerinde hareket yolunun kendisi sürekli bir boşluk olarak görüntülendi3). Bu bulgu, nematodun vitreusa girdiğinin kanıtıdır ve B. procyonis’in retina tam katını rastgele hareket ettiği hipotezini destekler.
Aynı olguda MultiColor taramalı lazer görüntüleme (yeşil yansıma 515 nm, mavi yansıma 488 nm) kullanılarak, beyaz ışık fundus fotoğrafında zor seçilen nematodun bütün görüntüsü ortaya konmuştur3). Bu multimodal yaklaşımlar, nematodun doğrudan görülemediği olgularda tanı oranını artırmaya katkıda bulunması beklenmektedir1)2)3).
