Laser vitreolisi

Punti chiave in sintesi

Punti essenziali di questa malattia

• La vitreolisi laser è una procedura ambulatoriale che utilizza il laser Nd:YAG per vaporizzare e frammentare le opacità vitreali (miodesopsie).
• Circa il 76% della popolazione generale percepisce floaters e in alcuni pazienti ciò influisce gravemente sulla qualità della vita.
• L’indicazione riguarda i floaters che compromettono la funzione visiva, presenti da almeno 2 mesi e che non migliorano spontaneamente.
• Una distanza di almeno 2 mm tra l’opacità e il cristallino nonché la retina è una condizione per un trattamento sicuro.
• In uno studio randomizzato controllato, il 54% dei pazienti nel gruppo laser YAG ha mostrato un miglioramento dei sintomi rispetto al 9% nel gruppo di trattamento fittizio, una differenza significativa.
• Come complicanze sono state riportate cataratta, danno retinico e aumento della pressione intraoculare.
• La vitrectomia offre una maggiore soddisfazione del paziente rispetto al trattamento laser, ma è una procedura più invasiva.

1. Cos’è la vitreolisi laser?

La vitreolisi laser (Laser Vitreolysis) è una procedura che utilizza un laser Nd:YAG a impulsi nanosecondi (lunghezza d’onda 1064 nm) per vaporizzare e frammentare le opacità vitreali. Ha lo scopo di trattare i floaters (miodesopsie).

Epidemiologia e impatto dei floaters

I floaters sono uno dei sintomi oculari più comuni. In uno studio di Webb et al., il 76% di 603 partecipanti ha riferito floaters, di cui 199 hanno riportato un significativo deterioramento della funzione visiva. I pazienti miopi e ipermetropi avevano un rischio di floaters da moderati a gravi rispettivamente 3,5 e 4,4 volte maggiore.

L’utilità dei floaters è paragonabile a quella della degenerazione maculare legata all’età e vicina a quella del glaucoma, dell’angina lieve e dell’ictus. Dopo il distacco posteriore del vitreo (PVD), è stata riportata una riduzione del 52,5% della sensibilità al contrasto.

La causa più comune dei floaters è la liquefazione del vitreo dovuta all’invecchiamento o alla miopia. Le fibre di collagene del gel vitreale si rompono e si disintegrano, formando piccole masse o filamenti che fluttuano nella cavità vitreale. Con il distacco posteriore del vitreo, l’anello gliale (anello di Weiss) davanti al disco ottico si libera, causando la percezione di floaters.

Storia del trattamento

I primi rapporti sulla vitreolisi laser YAG per i floaters riguardavano pazienti con opacità vitreali davanti o al centro del disco ottico, e sono stati riportati casi di scomparsa immediata dei floaters dopo la procedura. Al follow-up di 12 mesi non sono state osservate riduzione dell’acuità visiva o recidive.

I primi studi hanno mostrato un’efficacia limitata e preoccupazioni per la sicurezza, ma questi studi utilizzavano tecnologie laser non ottimizzate per il trattamento dei floaters. Oggi, i progressi nell’illuminazione e nell’ottica consentono la visualizzazione simultanea della retina e dei floaters.

Q Quante persone hanno i floaters?

A

Circa il 76% della popolazione generale riferisce di percepire floaters. I floaters associati al distacco posteriore del vitreo sono fortemente percepiti subito dopo la loro comparsa, ma i sintomi diminuiscono gradualmente con il progredire della liquefazione del vitreo e l’allontanamento dell’anello di Weiss dalla retina.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

I principali sintomi soggettivi dei floaters sono i seguenti.

• Floater: Su uno sfondo luminoso, elementi simili a zanzare, fuliggine o anelli appaiono in movimento con i movimenti oculari.
• Riduzione della qualità visiva: Disturbo durante la lettura, la guida o l’uso del computer. Può verificarsi una riduzione della sensibilità al contrasto.
• Fotopsie: In caso di distacco posteriore del vitreo, si possono avvertire lampi di luce, causati dalla trazione vitreale sulla retina.

I floaters associati al distacco posteriore del vitreo sono percepiti più intensamente subito dopo l’insorgenza. Con il progredire della liquefazione del vitreo e il completo distacco posteriore, l’anello di Weiss si allontana dalla retina e i sintomi diminuiscono.

Reperti clinici

I reperti clinici nella valutazione dei floaters sono i seguenti.

• Esame con lampada a fessura: Si osservano opacità fibrose nel vitreo o l’anello di Weiss. La fessura luminosa viene ristretta, l’intensità di illuminazione massima e l’esame è dinamico.
• Ecografia in modalità B: Valuta la posizione, le dimensioni delle opacità vitreali e la loro distanza dalla retina.
• Tomografia a coerenza ottica (OCT): Valuta oggettivamente le ombre (artefatti) dovute alle opacità vitreali. Utile anche per valutare la presenza e il grado di distacco posteriore del vitreo.
• Oftalmoscopia laser a scansione (SLO): Valuta la posizione, le dimensioni e la mobilità delle opacità rispetto all’asse visivo.

Le opacità vitreali sono classificate in cinque tipi in base alla causa.

Classificazione	Cause principali
Opacità congenite	Persistenza dell’arteria ialoidea
Opacità degenerativa	Età, miopia, distacco posteriore del vitreo
Opacità infiammatoria	Uveite
Opacità emorragica	Retinopatia diabetica
Opacità tumorale	Linfoma maligno

Q Bisogna consultare immediatamente un medico in caso di miodesopsie?

A

Le miodesopsie associate al distacco posteriore del vitreo possono essere accompagnate da fotopsie. In questo caso si sospetta una forte trazione sulla retina ed è necessario un rapido esame del fondo oculare per escludere una lacerazione retinica o un distacco di retina.

3. Cause e fattori di rischio

Le cause più comuni delle miodesopsie sono le seguenti:

• Liquefazione del vitreo legata all’età: Le fibre di collagene del gel vitreale si rompono e si disintegrano, e delle opacità galleggiano nella cavità di liquefazione. Tra gli 80 e i 90 anni, oltre il 50% del volume totale del vitreo è liquefatto.
• Distacco posteriore del vitreo (PVD): La corteccia vitreale si stacca dalla membrana limitante interna della retina. Il rilascio dell’anello di Weiss è la causa principale delle miodesopsie. Circa il 10% dei pazienti con PVD presenta una lacerazione retinica.
• Miopia: La liquefazione del vitreo progredisce più rapidamente rispetto agli occhi emmetropi o ipermetropi. Il PVD si verifica anche circa 10 anni prima.

Altre cause di miodesopsie includono opacità infiammatorie (uveite), emorragiche (retinopatia diabetica, degenerazione maculare legata all’età) e tumorali (linfoma maligno).

Prevenzione e cura quotidiana

• Nella maggior parte dei casi, le miodesopsie sono un cambiamento fisiologico legato all’età. Non è necessario preoccuparsi eccessivamente.
• Tuttavia, se le miodesopsie aumentano improvvisamente o sono accompagnate da fotopsie (lampì di luce), potrebbe trattarsi di una lacerazione retinica o di un distacco di retina. Consultare immediatamente un oculista.
• I sintomi delle miodesopsie sono più evidenti in luoghi luminosi o guardando una parete bianca. L’uso di occhiali da sole può ridurre i sintomi soggettivi.

4. Diagnosi e metodi di esame

Prima di eseguire una vitreolisi laser, è necessaria una valutazione preoperatoria completa.

Valutazione soggettiva

La gravità dei sintomi viene valutata utilizzando il questionario funzionale per le miodesopsie vitreali (VFFQ) e il questionario sulla funzione visiva del National Eye Institute (VFQ). Chiedendo al paziente di disegnare la posizione e la forma delle opacità fastidiose, si distinguono le opacità sintomatiche da quelle asintomatiche.

Diagnostica per immagini

• Ecografia in modalità B : metodo principale per valutare la posizione delle opacità intravitreali e la loro distanza dalla retina e dal cristallino. Viene utilizzata anche come indicatore quantitativo della gravità delle miodesopsie.
• Tomografia a coerenza ottica (OCT) : valuta oggettivamente l’ombra proiettata dalle opacità vitreali. Utile anche per valutare la progressione del distacco posteriore del vitreo.
• Oftalmoscopio laser a scansione (SLO) : quantifica l’ombra piena (umbra) e la penombra (penumbra) proiettate dalle opacità, come indicatori di dimensione e densità.

Esame con lampada a fessura

Esame delle strutture vitreali anteriori, centrali e posteriori. L’uso di lenti a contatto speciali migliora la visualizzazione della cavità vitreale media.

Esame del fondo oculare in midriasi

Escludere lacerazione retinica, distacco di retina e altre patologie retiniche. In caso di emorragia vitreale associata a distacco posteriore del vitreo, valutare la retina periferica con oftalmoscopia indiretta e indentazione sclerale.

5. Trattamento standard

Esistono tre opzioni per la gestione dei miodesopsie sintomatici.

Osservazione (educazione del paziente)

È l’approccio più comune. I sintomi di miodesopsie associati al distacco posteriore del vitreo di solito diminuiscono entro pochi mesi. Spiegare al paziente i sintomi di lacerazione o distacco di retina e metterlo in guardia ¹⁾.

Vitreolisi laser

Criteri di indicazione

Sono indicati i casi che soddisfano tutte e tre le seguenti condizioni.

• Miodesopsie fastidiosi che interferiscono con la guida, la lettura o l’uso del computer
• Durata superiore a 2 mesi dall’esordio, senza miglioramento spontaneo
• Opacità distante almeno 2 mm dal cristallino e dalla retina

Un anello di Weiss cronico o un’opacità centrale isolata rappresentano la migliore indicazione.

Controindicazioni

• Miodesopsie troppo numerosi
• Miodesopsie dovute a infiammazione ricorrente
• Emorragia vitreale fresca o emorragia preretinica
• Miodesopsie associate a rottura retinica non trattata o distacco di retina
• Miodesopsie fuori dall’asse visivo e non trattabili
• Glaucoma scompensato o pressione intraoculare elevata
• Opacità corneale o astigmatismo lenticolare eccessivo che impedisce la visualizzazione del raggio di mira

Procedura

1. Ottenere il consenso informato
2. Instillare colliri midriatici
3. Eseguire l’anestesia topica
4. Applicare la lente a contatto per vitreolisi
5. Erogare il laser (potenza 3-10 mJ, di solito meno di 100 colpi)
6. Di solito non sono necessari colliri post-operatori
7. Un trattamento aggiuntivo è possibile già il giorno successivo, ma la valutazione dell’efficacia può richiedere fino a un mese

Il numero di sedute necessarie è riportato tra 1 e 6.

Efficacia

Shah et al. hanno condotto il primo studio randomizzato controllato utilizzando un laser YAG progettato per il trattamento dei corpi mobili vitreali. Il 54% dei pazienti nel gruppo laser ha mostrato un miglioramento dei sintomi, rispetto al 9% nel gruppo fittizio, una differenza significativa. Anche il punteggio di disabilità visiva era migliore nel gruppo laser ²⁾.

Vitrectomia (PPV)

Considerata nei casi che non rispondono al trattamento farmacologico o laser. È un’opzione quando i corpi mobili persistono per diversi mesi ¹⁾. È stato riportato un miglioramento della sensibilità al contrasto post-operatoria.

Una revisione che confronta PPV e vitreolisi laser Nd:YAG ha mostrato che la PPV offre una maggiore soddisfazione del paziente rispetto al laser, che ha fornito solo un moderato miglioramento dei sintomi ¹⁾.

Tuttavia, la PPV è una procedura invasiva con potenziali rischi come lacerazione o distacco di retina, vitreoretinopatia proliferativa, emorragia coroidale e progressione della cataratta.

Complicanze e precauzioni

Sono state riportate le seguenti complicanze della vitreolisi laser:

• Cataratta : causata dal danno alla capsula posteriore del cristallino da parte dell’energia laser. È importante mantenere una distanza di sicurezza dal cristallino.
• Danno retinico : sono state riportate emorragie retiniche polari posteriori transitorie e scotomi.
• Distacco di retina : raramente riportato. Evitare di eseguire la procedura immediatamente dopo una capsulotomia posteriore Nd:YAG.
• Aumento della pressione intraoculare : può essere transitorio o persistente. Raramente può portare a glaucoma secondario che richiede trabeculectomia. Evitare un’irradiazione eccessiva di oltre 300 colpi totali per occhio.

Q La vitreolisi laser è coperta dall'assicurazione?

A

La FDA statunitense ha classificato questa procedura come ‘senza rischio significativo’ e ha approvato il laser YAG. In Giappone, la copertura assicurativa deve essere verificata individualmente e varia a seconda della struttura.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Modificazioni del vitreo legate all’età e meccanismo di comparsa dei miodesopsie (mosche volanti)

Il vitreo è composto per il 99% da acqua e per lo 0,1% da sostanze macromolecolari come collagene e acido ialuronico. Le fibre di collagene formano uno scheletro e l’acido ialuronico trattiene grandi quantità di acqua, mantenendo la struttura gelatinosa.

Con l’invecchiamento, le fibre di collagene si rompono e si disintegrano, portando a una progressiva liquefazione del vitreo. Tra i 14 e i 18 anni, circa il 20% del vitreo totale è liquefatto, mentre tra gli 80 e i 90 anni si raggiunge oltre il 50%. Nella cavità di liquefazione, le fibre di collagene disintegrate galleggiano come piccoli grumi o filamenti, causando i miodesopsie.

La progressione della liquefazione del vitreo e la ridotta adesione tra retina e vitreo portano al distacco posteriore del vitreo. Con questo distacco, l’anello gliale attorno alla papilla ottica (anello di Weiss) galleggia nel vitreo e viene percepito come un miodesopsia anulare.

Meccanismo d’azione del laser

Il meccanismo d’azione della vitreolisi laser è chiamato “formazione di plasma” e “rottura ottica”.

Un campo elettrico ad alta frequenza concentrato in una regione microscopica provoca una rottura ottica. La temperatura centrale raggiunge migliaia di gradi. Il laser converte i miodesopsie solidi in gas attraverso una combinazione di effetti fotochimici, termici, termoacustici ed elettromagnetici del campo ottico.

Le bolle di gas formate si dissolvono gradualmente dopo essere affiorate, e il gas disciolto attraversa le membrane cellulari e viene eliminato dai vasi sanguigni. Poiché la durata dell’impulso è di 4 ns, il calore si dissipa prima dell’impulso successivo. Al di sotto del livello di rottura ottica (di solito circa 2,2 mJ), i miodesopsie vengono solo frammentati, con un basso tasso di successo.

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7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Per i pazienti: leggere attentamente

Le seguenti informazioni sono attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non costituiscono un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per professionisti sullo sviluppo medico futuro.

Sfide per stabilire la sicurezza a lungo termine

Sono necessari studi prospettici appropriati per caratterizzare la sicurezza e l’efficacia a lungo termine della vitreolisi laser. Lo spettro di complicanze riportato al comitato ASRS ReST è coerente con i rapporti precedenti, indicando che la procedura è ancora associata a complicanze.

Ottimizzazione delle indicazioni

Un singolo corpo mobile che fluttua al centro, in particolare un anello di Weiss cronico o un’opacità isolata, è considerato il miglior candidato, ma sono necessari ulteriori studi clinici per stabilire criteri di indicazione rigorosi. Considerando che i corpi mobili vitreali non minacciano la vista, è auspicabile un ulteriore miglioramento del profilo delle complicanze.

Possibilità di trattamento farmacologico

Come trattamento per i corpi mobili oltre al laser o alla chirurgia, è stata proposta anche la ricerca sulla terapia farmacologica. Tuttavia, al momento non ci sono prove sufficienti per la terapia farmacologica dei corpi mobili ¹⁾.

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8. Riferimenti

1. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration PPP. American Academy of Ophthalmology. 2024.
2. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918-23.