लेज़र विट्रियोलिसिस

एक नज़र में महत्वपूर्ण बिंदु

लेज़र विट्रियोलिसिस एक बाह्य रोगी प्रक्रिया है जिसमें Nd:YAG लेज़र से कांचाभ अपारदर्शिता (फ्लोटर्स) को वाष्पीकृत और खंडित किया जाता है।
लगभग 76% सामान्य जनसंख्या फ्लोटर्स का अनुभव करती है, और कुछ रोगियों में यह जीवन की गुणवत्ता को गंभीर रूप से प्रभावित करता है।
संकेत उन फ्लोटर्स के लिए है जो दृश्य कार्य में बाधा डालते हैं, जो शुरुआत के 2 महीने से अधिक समय तक बने रहते हैं और स्वतः ठीक नहीं होते।
अपारदर्शिता का लेंस और रेटिना से कम से कम 2 मिमी दूर होना सुरक्षित उपचार के लिए शर्त है।
RCT में, YAG लेज़र समूह के 54% रोगियों में लक्षणों में सुधार हुआ, जबकि नकली उपचार समूह में 9% था, जो काफी अधिक था।
जटिलताओं के रूप में मोतियाबिंद, रेटिना क्षति और आंखों के दबाव में वृद्धि की सूचना दी गई है।
विट्रेक्टॉमी से लेजर उपचार की तुलना में रोगी संतुष्टि अधिक होती है, लेकिन यह अधिक आक्रामक प्रक्रिया है।

1. लेजर विट्रियोलिसिस क्या है?

लेजर विट्रियोलिसिस (Laser Vitreolysis) एक प्रक्रिया है जिसमें नैनोसेकंड पल्स Nd:YAG लेजर (तरंगदैर्ध्य 1064 nm) का उपयोग करके कांच के धुंधलेपन को वाष्पीकृत और विखंडित किया जाता है। इसका उद्देश्य फ्लोटर्स (मक्खियों) का उपचार करना है।

फ्लोटर्स की महामारी विज्ञान और प्रभाव

फ्लोटर्स सबसे आम नेत्र लक्षणों में से एक हैं। Webb और सहकर्मियों के सर्वेक्षण में 603 में से 76% ने फ्लोटर्स महसूस किए, जिनमें से 199 ने महत्वपूर्ण दृश्य हानि की सूचना दी। निकट दृष्टि और दूर दृष्टि के रोगियों में मध्यम से गंभीर फ्लोटर्स का जोखिम क्रमशः 3.5 गुना और 4.4 गुना अधिक था।

फ्लोटर्स का उपयोग मूल्य उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन के बराबर है, और ग्लूकोमा, हल्के एनजाइना और स्ट्रोक के करीब है। पश्च कांच पृथक्करण (PVD) के बाद कंट्रास्ट संवेदनशीलता में 52.5% की कमी की सूचना दी गई है।

फ्लोटर्स का सबसे आम कारण उम्र बढ़ने या निकट दृष्टि के कारण कांच का द्रवीकरण है। कांच के जेल के कोलेजन फाइबर टूट जाते हैं और विघटित हो जाते हैं, जिससे छोटे गुच्छे या धागे जैसे धुंधलेपन कांच की गुहा में तैरने लगते हैं। पश्च कांच पृथक्करण के साथ, ऑप्टिक डिस्क के सामने ग्लियाल रिंग (Weiss ring) मुक्त हो जाती है और फ्लोटर्स महसूस होते हैं।

उपचार का इतिहास

फ्लोटर्स के लिए YAG लेजर विट्रियोलिसिस की प्रारंभिक रिपोर्टों में, ऑप्टिक डिस्क के सामने या केंद्र में कांच के धुंधलेपन वाले रोगियों का इलाज किया गया, और सर्जरी के तुरंत बाद फ्लोटर्स के गायब होने के मामले सामने आए। 12 महीने के अनुवर्ती में दृष्टि में कमी या पुनरावृत्ति नहीं देखी गई।

प्रारंभिक अध्ययनों में सीमित प्रभावशीलता और सुरक्षा संबंधी चिंताएं थीं, लेकिन इन अध्ययनों में फ्लोटर्स उपचार के लिए अनुकूलित नहीं की गई लेजर तकनीक का उपयोग किया गया था। अब प्रकाश और ऑप्टिकल प्रणालियों में प्रगति के कारण रेटिना और फ्लोटर्स का एक साथ दृश्यीकरण संभव हो गया है।

Q फ्लोटर्स कितने लोगों में होते हैं?

सामान्य आबादी के लगभग 76% में फ्लोटर्स महसूस होते हैं। पश्च कांच पृथक्करण से जुड़े फ्लोटर्स शुरुआत में तीव्रता से महसूस होते हैं, लेकिन कांच के द्रवीकरण के बढ़ने और Weiss ring के रेटिना से दूर जाने के साथ लक्षण धीरे-धीरे कम हो जाते हैं।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

फ्लोटर्स के मुख्य व्यक्तिपरक लक्षण निम्नलिखित हैं।

फ्लोटर्स : चमकीले पृष्ठभूमि पर, मच्छर जैसी, कालिख या अंगूठी जैसी चीजें आंखों की गति के साथ चलती हुई दिखाई देती हैं।
दृश्य गुणवत्ता में कमी : पढ़ने, ड्राइविंग या कंप्यूटर उपयोग के दौरान बाधा महसूस होती है। कंट्रास्ट संवेदनशीलता में कमी हो सकती है।
फोटोप्सिया : पश्च कांचदार पृथक्करण के साथ चमक महसूस हो सकती है। इसका कारण रेटिना पर कांचदार का कर्षण है।

पश्च कांचदार पृथक्करण से जुड़े फ्लोटर्स शुरुआत के तुरंत बाद सबसे अधिक महसूस होते हैं। जैसे-जैसे कांचदार द्रवीकरण बढ़ता है और पूर्ण पश्च कांचदार पृथक्करण होता है, वीस रिंग रेटिना से दूर चली जाती है और लक्षण कम हो जाते हैं।

नैदानिक निष्कर्ष

फ्लोटर्स के नैदानिक मूल्यांकन में निष्कर्ष निम्नलिखित हैं।

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी : कांचदार में रेशेदार अपारदर्शिता या वीस रिंग देखी जाती है। स्लिट प्रकाश को संकीर्ण, रोशनी की तीव्रता को अधिकतम रखते हुए गतिशील रूप से देखा जाता है।
अल्ट्रासाउंड बी-मोड : कांचदार में अपारदर्शिता की स्थिति, आकार और रेटिना से दूरी का मूल्यांकन करता है।
ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) : कांचदार अपारदर्शिता के कारण छाया (कलाकृतियों) का वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन करता है। पश्च कांचदार पृथक्करण की उपस्थिति और प्रगति के मूल्यांकन में भी उपयोगी।
स्कैनिंग लेजर ऑप्थाल्मोस्कोपी (SLO) : दृश्य अक्ष के सापेक्ष अपारदर्शिता की स्थिति, आकार और गतिशीलता का मूल्यांकन करता है।

कांचदार अपारदर्शिता को कारण के अनुसार निम्नलिखित पाँच प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।

वर्गीकरण	मुख्य कारण
जन्मजात अपारदर्शिता	हायलॉइड धमनी का अवशेष
अपकर्षक धुंधलापन	उम्र बढ़ना, निकट दृष्टि दोष, पश्च कांचाभ पृथक्करण
सूजन संबंधी धुंधलापन	यूवाइटिस
रक्तस्रावी धुंधलापन	मधुमेह संबंधी रेटिनोपैथी
ट्यूमर संबंधी धुंधलापन	घातक लिंफोमा

Q क्या फ्लोटर्स होने पर तुरंत डॉक्टर से मिलना चाहिए?

पश्च कांचाभ पृथक्करण से जुड़े फ्लोटर्स में फोटोप्सिया (रोशनी की चमक) हो सकती है। इस स्थिति में रेटिना पर मजबूत कर्षण का संदेह होता है, और रेटिना में छेद या रेटिना डिटेचमेंट की संभावना को खारिज करने के लिए तुरंत फंडस परीक्षा आवश्यक है।

3. कारण और जोखिम कारक

फ्लोटर्स के सबसे सामान्य कारण निम्नलिखित हैं:

उम्र बढ़ने के कारण कांचाभ द्रवीकरण: कांचाभ जेल के कोलेजन फाइबर टूट जाते हैं और विघटित हो जाते हैं, द्रवीकरण गुहा में धुंधले पदार्थ तैरते हैं। 80-90 वर्ष की आयु में, कुल कांचाभ आयतन का 50% से अधिक द्रवीकृत हो जाता है।
पश्च कांचाभ पृथक्करण (PVD): कांचाभ प्रांतस्था रेटिना की आंतरिक सीमा झिल्ली से अलग हो जाती है। वीस रिंग का मुक्त होना फ्लोटर्स का मुख्य कारण है। PVD वाले लगभग 10% रोगियों में रेटिना में छेद पाया जाता है।
निकट दृष्टि दोष: सामान्य या दूर दृष्टि दोष वाली आंखों की तुलना में कांचाभ द्रवीकरण तेजी से बढ़ता है। PVD भी लगभग 10 वर्ष पहले होता है।

इसके अलावा, सूजन संबंधी अपारदर्शिता (यूवाइटिस), रक्तस्रावी अपारदर्शिता (डायबिटिक रेटिनोपैथी, उम्र से संबंधित मैक्यूलर डिजनरेशन), और ट्यूमर संबंधी अपारदर्शिता (मैलिग्नेंट लिंफोमा) भी फ्लोटर्स का कारण बन सकते हैं।

अधिकांश मामलों में, फ्लोटर्स उम्र बढ़ने के साथ होने वाला एक शारीरिक बदलाव है। अत्यधिक चिंता करने की आवश्यकता नहीं है।
हालांकि, यदि फ्लोटर्स अचानक बढ़ जाएं या रोशनी की चमक (फॉस्फीन) के साथ हों, तो यह रेटिना में छेद या रेटिना डिटेचमेंट का संकेत हो सकता है। तुरंत नेत्र चिकित्सक से संपर्क करें।
फ्लोटर्स के लक्षण चमकीली जगहों या सफेद दीवार को देखने पर अधिक स्पष्ट होते हैं। धूप के चश्मे का उपयोग करने से व्यक्तिपरक लक्षण कम हो सकते हैं।

4. निदान और जांच के तरीके

लेजर विट्रियोलिसिस करने से पहले, एक व्यापक प्री-ऑपरेटिव मूल्यांकन आवश्यक है।

व्यक्तिपरक मूल्यांकन

लक्षणों की गंभीरता का आकलन विट्रियस फ्लोटर्स फंक्शनल क्वेश्चनेयर (VFFQ) और नेशनल आई इंस्टीट्यूट विज़न फंक्शन क्वेश्चनेयर (VFQ) का उपयोग करके किया जाता है। रोगी को परेशान करने वाली अपारदर्शिता की स्थिति और आकार बनाने के लिए कहकर, लक्षणात्मक और स्पर्शोन्मुख अपारदर्शिता के बीच अंतर किया जाता है।

इमेजिंग निदान

बी-मोड अल्ट्रासाउंड : इंट्राविट्रियल अपारदर्शिता की स्थिति और रेटिना तथा लेंस से उनकी दूरी का आकलन करने की प्रमुख विधि है। इसका उपयोग फ्लोटर्स की गंभीरता के मात्रात्मक संकेतक के रूप में भी किया जाता है।
ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT) : विट्रियस अपारदर्शिता द्वारा डाली गई छाया का वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन करता है। पोस्टीरियर विट्रियस डिटेचमेंट की प्रगति का आकलन करने में भी उपयोगी है।
स्कैनिंग लेजर ऑप्थाल्मोस्कोप (SLO) : अपारदर्शिता द्वारा डाली गई पूर्ण छाया (umbra) और उपच्छाया (penumbra) को मात्रात्मक रूप से मापता है, जो आकार और घनत्व के संकेतक के रूप में कार्य करता है।

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी

पूर्वकाल, मध्य और पश्च विट्रियस संरचनाओं की जांच। विशेष कॉन्टैक्ट लेंस का उपयोग मध्य विट्रियस गुहा के दृश्यीकरण में सुधार करता है।

पुतली फैलाकर फंडस परीक्षण

रेटिना में छेद, रेटिना डिटेचमेंट और अन्य रेटिना रोगों को खारिज करें। यदि पश्च कांचदार पृथक्करण के साथ कांचदार रक्तस्राव हो, तो अप्रत्यक्ष नेत्रदर्शक और श्वेतपटल दबाव से परिधीय रेटिना का मूल्यांकन करें।

5. मानक उपचार

लक्षणात्मक फ्लोटर्स के प्रबंधन के लिए तीन विकल्प हैं।

निगरानी (रोगी शिक्षा)

यह सबसे सामान्य दृष्टिकोण है। पश्च कांचदार पृथक्करण से जुड़े फ्लोटर्स के लक्षण आमतौर पर कुछ महीनों में कम हो जाते हैं। रोगी को रेटिना छेद या डिटेचमेंट के लक्षणों के बारे में समझाएं और सतर्क करें ¹⁾।

लेज़र विट्रियोलिसिस

संकेत मानदंड

निम्नलिखित तीनों शर्तों को पूरा करने वाले मामले पात्र हैं।

ड्राइविंग, पढ़ने या कंप्यूटर उपयोग में बाधा डालने वाले महत्वपूर्ण फ्लोटर्स
शुरुआत के 2 महीने से अधिक समय बीत चुका हो और स्वतः सुधार न हुआ हो
अपारदर्शिता लेंस और रेटिना से कम से कम 2 मिमी दूर हो

पुरानी वीस रिंग या पृथक केंद्रीय अपारदर्शिता सबसे अच्छा संकेत है।

निषेध

बहुत अधिक संख्या में फ्लोटर्स
बार-बार होने वाली सूजन के कारण फ्लोटर्स
ताजा कांच का रक्तस्राव या रेटिना के सामने रक्तस्राव
अनुपचारित रेटिना फटने या रेटिना अलग होने से जुड़े फ्लोटर्स
दृष्टि अक्ष से बाहर और उपचार योग्य न होने वाले फ्लोटर्स
अनियंत्रित ग्लूकोमा या उच्च अंतःनेत्र दबाव
कॉर्निया का धुंधलापन या अत्यधिक लेंस दृष्टिवैषम्य जो लक्ष्य प्रकाश के दृश्यीकरण में बाधा डालता है

प्रक्रिया

सूचित सहमति प्राप्त करें
पुतली फैलाने वाली बूंदें डालें
सतही एनेस्थीसिया दें
विट्रियोलिसिस के लिए कॉन्टैक्ट लेंस लगाएं
लेज़र लगाएं (शक्ति 3-10 mJ, आमतौर पर 100 से कम शॉट)
आमतौर पर पोस्ट-ऑपरेटिव आई ड्रॉप की आवश्यकता नहीं होती
अतिरिक्त उपचार अगले दिन भी संभव है, लेकिन प्रभाव का आकलन करने में एक महीने तक का समय लग सकता है

आवश्यक सत्रों की संख्या 1 से 6 बताई गई है।

प्रभावशीलता

शाह एवं अन्य ने फ्लोटर्स के उपचार के लिए डिज़ाइन किए गए YAG लेज़र का उपयोग करके पहला यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण किया। लेज़र समूह के 54% रोगियों में लक्षणों में सुधार हुआ, जो नकली उपचार समूह के 9% से काफी अधिक था। दृश्य हानि स्कोर में भी लेज़र समूह बेहतर था ²⁾।

विट्रेक्टॉमी (PPV)

दवा या लेज़र उपचार का जवाब न देने वाले मामलों में इस पर विचार किया जाता है। यह तब एक विकल्प है जब फ्लोटर्स कई महीनों तक बने रहते हैं ¹⁾। पोस्टऑपरेटिव कंट्रास्ट संवेदनशीलता में सुधार की सूचना दी गई है।

PPV और Nd:YAG लेज़र विट्रियोलिसिस की तुलना करने वाली एक समीक्षा में पाया गया कि PPV में लेज़र उपचार की तुलना में रोगी संतुष्टि अधिक थी, जबकि लेज़र उपचार में लक्षणों में मध्यम सुधार ही हुआ ¹⁾।

हालांकि, PPV एक आक्रामक प्रक्रिया है जिसमें रेटिना टियर या डिटेचमेंट, प्रोलिफेरेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी, कोरॉइडल हेमरेज और मोतियाबिंद की प्रगति जैसे संभावित जोखिम हैं।

लेज़र विट्रियोलिसिस की निम्नलिखित जटिलताएँ सूचित की गई हैं:

मोतियाबिंद : लेज़र ऊर्जा द्वारा पश्च लेंस कैप्सूल को क्षति के कारण। लेंस से सुरक्षित दूरी बनाए रखना महत्वपूर्ण है।
रेटिना क्षति : क्षणिक पश्च ध्रुव रेटिना रक्तस्राव और स्कोटोमा की सूचना दी गई है।
रेटिना डिटेचमेंट : शायद ही कभी सूचित किया गया है। Nd:YAG पश्च कैप्सुलोटॉमी के तुरंत बाद प्रक्रिया करने से बचना चाहिए।
इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि : क्षणिक या लगातार वृद्धि हो सकती है। शायद ही कभी, यह द्वितीयक ग्लूकोमा का कारण बन सकता है जिसमें ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की आवश्यकता होती है। प्रति आँख कुल 300 से अधिक शॉट्स के अत्यधिक विकिरण से बचें।

Q क्या लेज़र विट्रियोलिसिस बीमा द्वारा कवर किया जाता है?

अमेरिकी FDA ने इस प्रक्रिया को ‘कोई महत्वपूर्ण जोखिम नहीं’ के रूप में वर्गीकृत किया है और YAG लेज़र को मंजूरी दी है। जापान में बीमा कवरेज के लिए व्यक्तिगत जाँच की आवश्यकता है और यह संस्थान के अनुसार भिन्न होता है।

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत रोग तंत्र

कांच के द्रव (विट्रियस) में उम्र से संबंधित परिवर्तन और फ्लोटर्स (मक्खी) उत्पन्न होने का तंत्र

कांच का द्रव (विट्रियस) 99% पानी और 0.1% कोलेजन, हायल्यूरोनिक एसिड जैसे उच्च-आणविक पदार्थों से बना होता है। कोलेजन फाइबर एक ढांचा बनाते हैं, और हायल्यूरोनिक एसिड बड़ी मात्रा में पानी को बनाए रखता है, जिससे जेल संरचना बनी रहती है।

उम्र बढ़ने के साथ, कोलेजन फाइबर टूटने और विघटित होने लगते हैं, जिससे कांच के द्रव का द्रवीकरण (विट्रियस लिक्विफेक्शन) बढ़ता है। 14-18 वर्ष की आयु में लगभग 20% कांच का द्रव द्रवीभूत हो जाता है, और 80-90 वर्ष की आयु में यह 50% से अधिक तक पहुँच जाता है। द्रवीकरण गुहा में, विघटित कोलेजन फाइबर छोटे गुच्छों या धागों के रूप में तैरते हैं, जो फ्लोटर्स का कारण बनते हैं।

कांच के द्रव के द्रवीकरण की प्रगति और रेटिना-विट्रियस आसंजन में कमी के कारण पश्च कांच द्रव पृथक्करण (पोस्टीरियर विट्रियस डिटेचमेंट) होता है। इस पृथक्करण के साथ, ऑप्टिक डिस्क के चारों ओर ग्लियाल रिंग (वीस रिंग) कांच के द्रव में तैरती है और एक गोलाकार फ्लोटर के रूप में महसूस होती है।

लेज़र की क्रियाविधि

लेज़र विट्रियोलिसिस की क्रियाविधि को “प्लाज्मा निर्माण” और “प्रकाशीय विखंडन” कहा जाता है।

एक सूक्ष्म क्षेत्र में केंद्रित उच्च-आवृत्ति विद्युत क्षेत्र प्रकाशीय विखंडन का कारण बनता है। केंद्र का तापमान हजारों डिग्री तक पहुँच जाता है। लेज़र प्रकाश-रासायनिक, तापीय, ताप-ध्वनिक और विद्युत-चुंबकीय प्रकाशीय क्षेत्र प्रभावों के संयोजन से ठोस फ्लोटर्स को गैस में परिवर्तित करता है।

बनने वाले गैस के बुलबुले तैरने के बाद धीरे-धीरे घुल जाते हैं, और घुली हुई गैस कोशिका झिल्लियों से होकर रक्त वाहिकाओं द्वारा उत्सर्जित होती है। पल्स अवधि 4 ns होने के कारण, अगली पल्स से पहले ऊष्मा फैल जाती है। प्रकाशीय विखंडन स्तर (आमतौर पर लगभग 2.2 mJ) से नीचे, फ्लोटर्स केवल खंडित होते हैं और सफलता दर कम होती है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

दीर्घकालिक सुरक्षा स्थापित करने की चुनौतियाँ

लेज़र विट्रियोलिसिस की दीर्घकालिक सुरक्षा और प्रभावशीलता को चिह्नित करने के लिए उपयुक्त संभावित अध्ययनों की आवश्यकता है। ASRS ReST समिति को रिपोर्ट की गई जटिलताओं का स्पेक्ट्रम पिछली रिपोर्टों के अनुरूप है, जो दर्शाता है कि यह प्रक्रिया अभी भी जटिलताओं से जुड़ी है।

संकेतों का अनुकूलन

केंद्र में तैरने वाला एक एकल फ्लोटर, विशेष रूप से क्रोनिक वीस रिंग या एक पृथक अपारदर्शिता, सबसे अच्छा उम्मीदवार माना जाता है, लेकिन सख्त संकेत मानदंड स्थापित करने के लिए आगे नैदानिक परीक्षणों की आवश्यकता है। यह ध्यान में रखते हुए कि विट्रीयस फ्लोटर्स दृष्टि के लिए खतरा नहीं हैं, जटिलता प्रोफाइल में और सुधार की उम्मीद है।

दवा उपचार की संभावना

लेजर या सर्जरी के अलावा फ्लोटर्स के उपचार के रूप में, दवा चिकित्सा पर शोध भी प्रस्तावित किया गया है। हालांकि, वर्तमान में फ्लोटर्स के लिए दवा चिकित्सा पर पर्याप्त सबूत उपलब्ध नहीं हैं ¹⁾।

8. संदर्भ

Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration PPP. American Academy of Ophthalmology. 2024.
Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918-23.