Lisis vítrea con láser

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de esta enfermedad

• La vitreólisis con láser es un procedimiento ambulatorio que utiliza un láser Nd:YAG para vaporizar y fragmentar las opacidades vítreas (moscas volantes).
• Aproximadamente el 76% de la población general percibe moscas volantes, y en algunos pacientes afecta gravemente la calidad de vida.
• Las indicaciones son moscas volantes que afectan la función visual, con casos que han persistido durante al menos 2 meses sin mejoría espontánea.
• Una condición segura para el tratamiento es que la opacidad esté al menos a 2 mm del cristalino y la retina.
• En ensayos controlados aleatorizados, el 54% del grupo de láser YAG mostró mejoría de los síntomas, significativamente superior al 9% del grupo de tratamiento simulado.
• Se han reportado complicaciones como cataratas, daño retiniano y aumento de la presión intraocular.
• La vitrectomía tiene una mayor satisfacción del paciente que el tratamiento con láser, pero es un procedimiento más invasivo.

1. ¿Qué es la vitreólisis con láser?

La vitreólisis con láser es un procedimiento que utiliza un láser Nd:YAG de pulso de nanosegundos (longitud de onda 1064 nm) para vaporizar y fragmentar las opacidades vítreas. Su objetivo es el tratamiento de las moscas volantes (floaters).

Epidemiología e impacto de las moscas volantes

Las moscas volantes son uno de los síntomas oculares más comunes. En una encuesta de Webb et al., el 76% de 603 participantes reportó experimentar moscas volantes, y 199 de ellos reportaron una discapacidad visual significativa. Los pacientes con miopía e hipermetropía tenían un riesgo 3.5 y 4.4 veces mayor de moscas volantes moderadas a severas, respectivamente.

El valor de utilidad de las moscas volantes es comparable al de la degeneración macular asociada a la edad y cercano al del glaucoma, la angina leve y el accidente cerebrovascular. También se ha reportado que la sensibilidad al contraste disminuye un 52.5% después del desprendimiento vítreo posterior (PVD).

La causa más común de las moscas volantes es la licuefacción vítrea debido al envejecimiento o la miopía. Las fibras de colágeno del gel vítreo se rompen y colapsan, formando pequeñas masas o hebras de opacidades que flotan en la cavidad vítrea. Con el desprendimiento vítreo posterior, el anillo glial (anillo de Weiss) frente al disco óptico se libera, causando moscas volantes.

Historia del tratamiento

Los primeros informes de vitreólisis con láser YAG para moscas volantes describieron el tratamiento de pacientes con opacidades vítreas frente o cerca del centro del disco óptico, con casos que mostraban resolución inmediata de las moscas volantes después de la cirugía. No se observó pérdida de visión ni recurrencia durante 12 meses de seguimiento.

Los primeros estudios mostraron eficacia limitada y preocupaciones de seguridad, pero esos estudios utilizaron tecnología láser no optimizada para el tratamiento de moscas volantes. Actualmente, los avances en iluminación y óptica permiten la visualización simultánea de la retina y las moscas volantes.

Q ¿Qué tan comunes son las moscas volantes?

A

Se estima que aproximadamente el 76% de la población general experimenta moscas volantes. Las moscas volantes asociadas con el desprendimiento vítreo posterior se perciben fuertemente inmediatamente después del inicio, pero los síntomas disminuyen gradualmente a medida que progresa la licuefacción vítrea y el anillo de Weiss se aleja de la retina.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

Los principales síntomas subjetivos de las moscas volantes son los siguientes.

• Moscas volantes: Sobre un fondo brillante, objetos como mosquitos, hollín o anillos parecen moverse con los movimientos oculares.
• Disminución de la calidad visual: Dificultad al leer, conducir o usar la computadora. Puede haber una reducción de la sensibilidad al contraste.
• Fotopsia: Pueden percibirse destellos de luz debido al desprendimiento vítreo posterior, causado por la tracción vítrea sobre la retina.

Las moscas volantes asociadas al desprendimiento vítreo posterior son más notorias inmediatamente después del inicio. A medida que progresa la licuefacción vítrea y se produce un desprendimiento vítreo posterior completo, el anillo de Weiss se aleja de la retina y los síntomas disminuyen.

Hallazgos clínicos

Los hallazgos de la evaluación clínica de las moscas volantes son los siguientes.

• Microscopía con lámpara de hendidura: Identifica opacidades fibrosas en el vítreo o un anillo de Weiss. Observe dinámicamente con un haz de hendidura estrecho e iluminación máxima.
• Ecografía modo B: Evalúa la ubicación, el tamaño y la distancia desde la retina de las opacidades vítreas.
• Tomografía de coherencia óptica (OCT): Evalúa objetivamente las sombras (artefactos) causadas por opacidades vítreas. También es útil para evaluar la presencia y progresión del desprendimiento vítreo posterior.
• Oftalmoscopia de barrido láser (SLO): Evalúa la posición, el tamaño y la movilidad de las opacidades en relación con el eje visual.

Las opacidades vítreas se clasifican en los siguientes cinco tipos según la causa.

Clasificación	Causa principal
Opacidad congénita	Arteria hialoidea persistente
Opacidades degenerativas	Envejecimiento, miopía, desprendimiento vítreo posterior
Opacidades inflamatorias	Uveítis
Opacidades hemorrágicas	Retinopatía diabética
Opacidades neoplásicas	Linfoma maligno

Q ¿Debo consultar al médico de inmediato si tengo moscas volantes?

A

Las moscas volantes asociadas al desprendimiento vítreo posterior pueden acompañarse de fotopsia. En este caso, se sospecha una fuerte tracción sobre la retina y es necesario un examen de fondo de ojo urgente para descartar desgarros retinianos o desprendimiento de retina.

3. Causas y factores de riesgo

Las causas más comunes de las moscas volantes son las siguientes:

• Liquefacción vítrea relacionada con la edad: Las fibras de colágeno del gel vítreo se rompen y colapsan, haciendo que las opacidades floten en la cavidad licuada. Entre los 80 y 90 años, más del 50% del volumen vítreo total está licuado.
• Desprendimiento vítreo posterior (DVP): La corteza vítrea se desprende de la membrana limitante interna de la retina. La liberación del anillo de Weiss es la causa principal de las moscas volantes. Aproximadamente el 10% de los pacientes con desprendimiento vítreo posterior presentan desgarros retinianos.
• Miopía: La liquefacción vítrea progresa más rápido en comparación con ojos emétropes o hipermétropes. Se cree que el desprendimiento vítreo posterior ocurre unos 10 años antes.

Otras causas incluyen opacidades inflamatorias (uveítis), opacidades hemorrágicas (retinopatía diabética, degeneración macular asociada a la edad) y opacidades neoplásicas (linfoma maligno), que también pueden provocar moscas volantes.

Prevención y cuidados diarios

• En muchos casos, las moscas volantes son un cambio fisiológico asociado al envejecimiento. No es necesario preocuparse en exceso.
• Sin embargo, si las moscas volantes aumentan repentinamente o se acompañan de fotopsia, puede haber un desgarro o desprendimiento de retina. Consulte a un oftalmólogo de inmediato.
• Los síntomas de las moscas volantes se vuelven más notorios en lugares brillantes o al mirar una pared blanca. El uso de gafas de sol puede reducir los síntomas subjetivos.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

Antes de realizar la vitreólisis con láser, es necesaria una evaluación preoperatoria integral.

Evaluación subjetiva

La gravedad de los síntomas se evalúa mediante el Cuestionario Funcional de Moscas Volantes Vítreas (VFFQ) o el Cuestionario de Función Visual del Instituto Nacional del Ojo (VFQ). Hacer que el paciente dibuje la ubicación y forma de las opacidades molestas ayuda a distinguir las opacidades sintomáticas de las asintomáticas.

Diagnóstico por imagen

• Ecografía modo B: Método principal para evaluar la ubicación de las opacidades vítreas y su distancia de la retina y el cristalino. También se utiliza como indicador cuantitativo de la gravedad de las moscas volantes.
• Tomografía de coherencia óptica (OCT): Evalúa objetivamente la sombra proyectada por las opacidades vítreas. También es útil para evaluar la progresión del desprendimiento vítreo posterior.
• Oftalmoscopia de barrido láser (SLO): Cuantifica la umbra y penumbra proyectadas por las opacidades, sirviendo como índice de tamaño y densidad.

Examen con lámpara de hendidura

Examina las estructuras vítreas anterior, central y posterior. El uso de una lente de contacto especial mejora la visualización de la cavidad vítrea intermedia.

Examen de fondo de ojo con dilatación pupilar

Excluir desgarros retinianos, desprendimiento de retina y otras patologías retinianas. Si hay hemorragia vítrea debido a desprendimiento vítreo posterior, evaluar la retina periférica con oftalmoscopia indirecta y depresión escleral.

5. Tratamiento estándar

Hay tres opciones de manejo para las moscas volantes sintomáticas.

Observación (educación del paciente)

Es el enfoque más común. Los síntomas de moscas volantes debidos a desprendimiento vítreo posterior generalmente disminuyen en unos meses. Educar al paciente sobre los síntomas de desgarro o desprendimiento de retina y proporcionar advertencias ¹⁾.

Vitreólisis con láser

Indicaciones

Son elegibles los casos que cumplan las tres condiciones siguientes.

• Moscas volantes significativas que interfieren con la conducción, lectura o uso de computadora
• Síntomas que persisten más de 2 meses sin mejoría espontánea
• Opacidad ubicada al menos a 2 mm del cristalino y la retina

El anillo de Weiss crónico o la opacidad central aislada son la mejor indicación.

Contraindicaciones

• Demasiadas moscas volantes
• Moscas volantes causadas por inflamación recurrente
• Hemorragia vítrea fresca o hemorragia prerretiniana
• Moscas volantes asociadas a desgarro retiniano o desprendimiento de retina no tratados
• Moscas volantes fuera del eje visual que no pueden tratarse
• Glaucoma descompensado o presión intraocular alta
• Casos en los que la opacidad corneal o el astigmatismo lenticular excesivo impiden la visualización del haz de puntería

Procedimiento

1. Obtener el consentimiento informado
2. Instilar gotas midriáticas
3. Administrar anestesia tópica
4. Colocar una lente de contacto para vitreólisis
5. Aplicar láser (potencia 3–10 mJ, normalmente menos de 100 disparos)
6. Por lo general, no se necesitan gotas postoperatorias
7. El tratamiento adicional puede realizarse al día siguiente, pero la evaluación del efecto puede requerir hasta un mes

Se ha informado que el número de sesiones necesarias es de 1 a 6.

Eficacia

Shah y colaboradores realizaron el primer ensayo controlado aleatorizado con un láser YAG diseñado para moscas volantes. El 54% del grupo de láser YAG mostró mejoría de los síntomas, significativamente superior al 9% del grupo simulado. El grupo de láser también obtuvo mejores puntuaciones en la alteración visual ²⁾.

Vitrectomía (PPV)

Se considera en casos que no responden a medicamentos o terapia láser. Es una opción cuando las moscas volantes persisten durante varios meses ¹⁾. Se ha reportado mejoría en la sensibilidad al contraste postoperatoria.

En una revisión que comparó la PPV y la vitreólisis con láser Nd:YAG, la PPV mostró una mayor satisfacción del paciente que la terapia láser, mientras que la terapia láser solo proporcionó una mejoría moderada de los síntomas ¹⁾.

Sin embargo, la PPV es un procedimiento invasivo con riesgos potenciales como desgarros retinianos, desprendimiento de retina, vitreorretinopatía proliferativa, hemorragia coroidea y progresión de cataratas.

Complicaciones y precauciones

Se han reportado las siguientes complicaciones de la vitreólisis con láser:

• Catarata: Causada por daño del láser a la cápsula posterior del cristalino. Es importante mantener una distancia segura del cristalino.
• Daño retiniano: Se han reportado hemorragias retinianas polares posteriores transitorias y escotomas.
• Desprendimiento de retina: Raramente reportado. Debe evitarse inmediatamente después de una capsulotomía posterior con Nd:YAG.
• Aumento de la presión intraocular: Puede ocurrir elevación transitoria o persistente. Raramente, se ha reportado glaucoma secundario que requirió trabeculectomía. Evite la aplicación excesiva de más de 300 disparos totales por ojo.

Q ¿La vitreólisis con láser está cubierta por el seguro?

A

La FDA de EE. UU. clasifica este procedimiento como “sin riesgo significativo” y ha aprobado el láser YAG. En Japón, la cobertura del seguro requiere confirmación individual y varía según la institución.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado

Cambios del vítreo relacionados con la edad y mecanismo de las moscas volantes

El vítreo está compuesto en un 99% de agua y un 0.1% de macromoléculas como colágeno y ácido hialurónico. Las fibras de colágeno forman un andamio, y el ácido hialurónico retiene grandes cantidades de agua para mantener la estructura de gel.

Con el envejecimiento, las fibras de colágeno se rompen y colapsan, lo que lleva a la licuefacción vítrea. Alrededor del 20% del vítreo total está licuado a los 14-18 años, y más del 50% a los 80-90 años. Dentro de las cavidades licuadas, las fibras de colágeno fragmentadas flotan como pequeños grumos u opacidades filiformes, causando moscas volantes.

La progresión de la licuefacción vítrea y la disminución de la adhesión entre la retina y el vítreo conducen al desprendimiento vítreo posterior. Con el desprendimiento vítreo posterior, el anillo glial (anillo de Weiss) alrededor del disco óptico flota en el vítreo y se percibe como una mosca volante en forma de anillo.

Mecanismo de acción del láser

El mecanismo de la vitreólisis con láser se denomina “formación de plasma” y “ruptura óptica”.

La ruptura óptica ocurre debido a un campo eléctrico de alta frecuencia concentrado en un área microscópica. La temperatura central alcanza varios miles de grados. El láser convierte las moscas volantes sólidas en gas mediante una combinación de efectos fotoquímicos, térmicos, termoacústicos y de campo electromagnético óptico.

Las burbujas de gas formadas se disuelven gradualmente después de flotar, y el gas disuelto atraviesa las membranas celulares y es eliminado por los vasos sanguíneos. Dado que la duración del pulso es de solo 4 ns, el calor se disipa antes del siguiente pulso. Por debajo del nivel de ruptura óptica (generalmente alrededor de 2.2 mJ), las moscas volantes solo se fragmentan y la tasa de éxito es baja.

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7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Para pacientes: Léalo por favor

El siguiente contenido se encuentra actualmente en fase de investigación o en ensayos clínicos, y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para profesionales sobre futuros desarrollos médicos.

Desafíos para establecer la seguridad a largo plazo

Se necesitan estudios prospectivos adecuados para caracterizar la seguridad y eficacia a largo plazo de la vitreólisis con láser. El espectro de complicaciones reportado al Comité ReST de ASRS es consistente con informes anteriores, lo que indica que las complicaciones siguen siendo un aspecto relevante del procedimiento.

Optimización de las indicaciones

Un solo miodesopsia flotante central, especialmente un anillo de Weiss crónico o una opacidad aislada, se considera el mejor candidato, pero se necesitan más ensayos clínicos para establecer criterios de elegibilidad estrictos. Dado que las miodesopsias vítreas no son una enfermedad que amenace la visión, se desea una mejora adicional del perfil de complicaciones.

Potencial del tratamiento farmacológico

Como tratamiento para las miodesopsias distinto del láser o la cirugía, también se ha propuesto la investigación de la farmacoterapia. Sin embargo, en la actualidad no hay evidencia suficiente para la farmacoterapia de las miodesopsias¹⁾.

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8. Referencias

1. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration PPP. American Academy of Ophthalmology. 2024.
2. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918-23.