El vítreo es un tejido transparente sin vasos sanguíneos, por lo que el sangrado de los tejidos adyacentes que se extiende hacia el gel vítreo causa la hemorragia vítrea. La hemorragia vítrea traumática es un sangrado dentro del vítreo debido a contusión, herida penetrante o perforante del globo ocular, que provoca una pérdida repentina de la visión y moscas volantes después del traumatismo.
La incidencia general de hemorragia vítrea (incluyendo casos espontáneos) se reporta en aproximadamente 7 casos por 100,000 habitantes por año. Por causa, la retinopatía diabética proliferativa, el desprendimiento vítreo posterior y el traumatismo representan del 59 al 88.5% de todos los casos. 4) En particular, el traumatismo es la causa más común en jóvenes menores de 40 años.
Código CIE-10: S05 (Traumatismo del ojo y de la órbita)
Traumatismo ocular cerrado (contuso)
Mecanismo: La compresión anteroposterior del globo causa expansión ecuatorial, ejerciendo tracción hacia adentro sobre los vasos retinianos. Esto provoca ruptura de vasos retinianos, desgarros retinianos o diálisis retiniana, resultando en hemorragia vítrea.
Características: Común en contusiones oculares (lesiones deportivas, accidentes de tráfico, agresiones). En jóvenes, la fuerte adherencia vitreorretiniana produce mayores cambios por tracción.
Traumatismo ocular abierto (penetrante/perforante)
Mecanismo: Un defecto de espesor total de la pared ocular puede causar sangrado en todas las capas intraoculares. Puede ocurrir prolapso vítreo (encarcelamiento).
Características: Puede acompañarse de cuerpos extraños intraoculares retenidos (fragmentos metálicos, vidrio). Alto riesgo de endoftalmitis, requiriendo intervención quirúrgica temprana.
La pérdida repentina e indolora de la visión es una queja principal típica. Sin embargo, también es frecuente que se acompañe de dolor ocular o periorbitario debido al traumatismo.
El sangrado fresco aparece rojo, pero con el tiempo cambia a blanco amarillento y luego a gris blanquecino, lo que a veces dificulta la diferenciación de opacidades vítreas antiguas.
Se deben confirmar los siguientes hallazgos asociados específicos del traumatismo:
La hemorragia vítrea en sí misma suele ser indolora, pero a menudo se acompaña de dolor periorbitario, hifema o iritis debido al traumatismo. Los traumatismos oculares abiertos se asocian con dolor ocular intenso. Independientemente de la presencia o ausencia de dolor, si se produce una pérdida repentina de la visión o moscas volantes, se debe buscar atención oftalmológica de inmediato.
Dado que el vítreo es un tejido avascular sin vasos sanguíneos, el daño directo a los tejidos adyacentes (vasos retinianos, cuerpo ciliar, coroides) o las fuerzas de tracción indirecta son la fuente de la hemorragia vítrea.
En los jóvenes, la adhesión entre el vítreo y la retina es más fuerte que en los adultos, por lo que los cambios por tracción durante un traumatismo cerrado son mayores y es más probable que ocurra una diálisis retiniana.
En lactantes con hemorragia vítrea bilateral, se debe considerar un traumatismo craneal por maltrato. No juzgue solo por los hallazgos oculares; evalúe la consistencia de los hallazgos sistémicos y el mecanismo de la lesión con pediatría y medicina de emergencias. 3)
Si se observa hemorragia vítrea bilateral en un lactante, se debe considerar un traumatismo craneal por maltrato. 3) En niños, la adhesión entre el vítreo y la retina es fuerte y los cambios por tracción son mayores que en los adultos. Además, la retinopatía del prematuro, la enfermedad de Coats y el retinoblastoma son diagnósticos diferenciales importantes, y se debe considerar la derivación a un especialista.
La hemorragia vítrea traumática es un hallazgo fenoménico, por lo que es importante evaluar rápidamente la extensión del sangrado, la presencia de desprendimiento de retina y la presencia de cuerpos extraños intraoculares.
Obtenga información detallada sobre el mecanismo del traumatismo (contuso o penetrante), la hora de la lesión y la evolución de los cambios visuales. Verifique antecedentes de enfermedad retiniana, degeneración lattice, diabetes, etc. En niños, si el mecanismo de la lesión y los hallazgos clínicos son inconsistentes, considere abuso.
Cuando el fondo de ojo es completamente invisible, la ecografía modo B es esencial.
A continuación se muestra el uso principal de cada examen.
| Examen | Propósito | Indicación |
|---|---|---|
| Ecografía modo B | Descartar desprendimiento de retina, evaluar extensión de hemorragia, detectar cuerpos extraños intraoculares | Cuando el fondo de ojo no es visible (esencial) |
| ERG (electrorretinograma) | Evaluación de la función retiniana | Causa desconocida, casos de larga duración |
| TC orbitario | Confirmar cuerpo extraño intraocular, fractura orbitaria | Trauma abierto, sospecha de cuerpo extraño |
| Angiografía fluoresceínica (FA) | Identificar neovascularización | Hemorragia leve a moderada |
La ecografía modo B es esencial. Siempre verifique la presencia de desprendimiento de retina. La continuidad con el disco óptico es un punto clave para diferenciar del desprendimiento de retina. Si se sospecha un trauma abierto, se utiliza TC para descartar un cuerpo extraño intraocular. Repita las ecografías durante el seguimiento para monitorear la aparición de nuevo desprendimiento de retina.
La estrategia de tratamiento varía según la gravedad del sangrado, la presencia de desprendimiento de retina y el tipo de traumatismo. El retraso en el tratamiento puede provocar daño retiniano permanente o glaucoma neovascular por isquemia, por lo que se debe considerar cuidadosamente entre la observación conservadora y el tratamiento quirúrgico.
Si el sangrado es leve, se espera la absorción natural mientras se continúa la observación. Los glóbulos rojos desaparecen a una tasa de aproximadamente 1% por día. La absorción completa puede tardar varias semanas a meses.
La vitrectomía está indicada en los siguientes casos:
| Indicación | Detalles |
|---|---|
| Desprendimiento de retina | Si se confirma por ecografía modo B, se realiza cirugía temprana para reaplicar la retina. |
| Mala absorción espontánea | Cuando el sangrado es severo y no se absorbe (con fines diagnósticos y terapéuticos) |
| Neovascularización del iris | Se requiere intervención quirúrgica más temprana. |
| Glaucoma de células fantasma / Glaucoma hemolítico | Obstrucción de la malla trabecular por glóbulos rojos degenerados → elevación de la presión intraocular |
| Trauma abierto del globo ocular | Para extracción de cuerpo extraño intraocular y profilaxis de endoftalmitis |
| Hemorragia densa de causa desconocida | Con fines diagnósticos |
La vitrectomía postraumática generalmente se realiza después de que la inflamación aguda haya disminuido (generalmente un período de espera de 2 a 4 semanas). Sin embargo, se prioriza la cirugía temprana en los siguientes casos:
Durante el período de espera, se realiza simultáneamente el manejo de la inflamación (gotas oftálmicas de esteroides, antiinflamatorios) y el manejo de la presión intraocular.
Semanas a meses después del trauma, los glóbulos rojos degenerados (fantasma) que quedan en el vítreo pueden obstruir la malla trabecular (estructura de drenaje del ojo), elevando la presión intraocular, una condición conocida como glaucoma de células fantasma.
Si la hemorragia crónica o los cambios isquémicos progresan, pueden formarse nuevos vasos sanguíneos en el iris y el ángulo, lo que lleva a glaucoma neovascular. El retraso en el tratamiento es el mayor riesgo, por lo que incluso durante la observación de seguimiento, son importantes la gonioscopia regular y el control de la presión intraocular.
Se cree que los glóbulos rojos desaparecen a una tasa de aproximadamente 1% por día, y la absorción completa puede tardar de semanas a meses. Elevar la cabeza durante el sueño permite que la sangre se asiente, lo que puede mejorar la visión diurna. Si no se absorbe, si hay desprendimiento de retina, o si hay riesgo de glaucoma neovascular, está indicada la vitrectomía.
El vítreo es un tejido transparente sin vasos sanguíneos, por lo que la hemorragia se propaga desde los tejidos adyacentes (vasos retinianos, coroides, cuerpo ciliar). En casos traumáticos, los mecanismos se dividen ampliamente en daño directo por fuerza mecánica y tracción.
Cuando el ojo se comprime anteroposteriormente, el ecuador se expande en el plano coronal, generando tracción hacia adentro desde el vítreo hacia la retina. Especialmente en pacientes jóvenes, la adhesión entre el vítreo y la retina es fuerte, por lo que esta tracción puede causar diálisis retiniana, ruptura de vasos retinianos y hemorragia vítrea.
Cuando ocurre un defecto de espesor total en la pared ocular, la presión intraocular cae bruscamente y puede ocurrir hemorragia de capa completa en la coroides, cuerpo ciliar y cavidad vítrea. El prolapso vítreo (incarceración) puede causar tracción retiniana.
En el traumatismo craneal por maltrato, puede ocurrir hemorragia intraocular multicapa, incluyendo prerretiniana, intrarretiniana, subretiniana y en la cavidad vítrea. Los hallazgos deben evaluarse junto con el mecanismo de la lesión y el daño sistémico. 3)
La sangre liberada en la cavidad vítrea forma rápidamente un coágulo y se aclara a una tasa de aproximadamente 1% por día. Los glóbulos rojos se eliminan a través de la malla trabecular, sufren hemólisis y fagocitosis, o permanecen en el vítreo durante varios meses.
Los glóbulos rojos degenerados (fantasma) pueden obstruir la malla trabecular, causando glaucoma de células fantasma. Además, los componentes de los glóbulos rojos en el vítreo pueden estimular la proliferación fibrosa, llevando a vitreorretinopatía proliferativa.
La evidencia sobre el momento óptimo de la cirugía en la hemorragia vítrea traumática es limitada. Tan et al. (2010) reportaron una serie de casos retrospectiva de 40 ojos con hemorragia vítrea y desgarros retinianos sometidos a vitrectomía temprana, mostrando resultados favorables y tasas de complicaciones aceptables 5). Se necesitan más estudios prospectivos para evaluar la eficacia de la intervención temprana en casos traumáticos.
La vitrectomía de microincisión (MIVS) de 25 y 27 gauge es menos invasiva incluso en ojos con inflamación postraumática residual y se espera una recuperación postoperatoria temprana. Se están acumulando informes sobre seguridad y eficacia en ojos traumáticos.
Basándose en el efecto reductor de hemorragia de la administración preoperatoria de anti-VEGF en la retinopatía diabética proliferativa, se están realizando intentos de aplicarlo a lesiones traccionales postraumáticas. Sin embargo, la contracción rápida de las membranas neovasculares puede empeorar el desprendimiento de retina traccional, por lo que su uso en ojos traumáticos requiere una selección cuidadosa de pacientes. 1)
