외상성 유리체 출혈

외상성 유리체 출혈은 둔상성 안외상(타박상) 및 개방성 안외상(관통/천공)으로 인한 유리체 내 출혈입니다.
40세 미만의 유리체 출혈에서는 외상이 주요 원인이 되는 경우가 많습니다.
유리체 출혈의 전체 발생률은 인구 10만 명당 약 7건이며, 외상, 증식성 당뇨망막병증, 후유리체 박리의 세 가지 원인이 전체 증례의 59~88.5%를 차지합니다. ⁴⁾
안저가 투시되지 않는 경우 B-모드 초음파 검사가 필수이며, 망막박리 유무를 신속히 확인합니다.
초진 시 망막박리가 없는 경우라도 경과 관찰 중 망막박리가 발생할 수 있으므로 자주 진찰이 필요합니다.
망막박리가 동반된 경우 조기에 유리체절제술을 시행하여 망막을 복위시킵니다.
고스트 세포 녹내장(외상 후 수주~수개월 후 변성 적혈구가 섬유주를 폐쇄)에 주의합니다.

1. 외상성 유리체출혈이란?

유리체는 혈관이 없는 투명한 조직이므로, 인접 조직의 출혈이 유리체 젤 속으로 파급되어 유리체출혈의 병태를 일으킵니다. 외상성 유리체출혈은 안구 타박, 관통, 천공성 외상으로 인한 유리체 내 출혈이며, 외상 후 급격한 시력 저하와 비문증을 초래합니다.

자연 발생을 포함한 유리체출혈 전체의 발생률은 인구 10만 명당 약 7예로 보고됩니다. 원인 질환별로는 증식당뇨망막병증, 후유리체박리, 외상의 세 가지가 전체 증례의 59~88.5%를 차지합니다. ⁴⁾ 특히 40세 미만의 젊은 연령에서는 외상이 가장 흔한 원인입니다.

ICD-10 코드: S05 (눈 및 안와의 손상)

폐쇄성 안외상(둔상)

기전: 안구 전후 압축으로 적도부가 확장되어 망막 혈관에 내측으로 견인력이 작용합니다. 망막 혈관 파열, 망막 열공, 망막 이단이 발생하여 유리체출혈을 일으킵니다.

특징: 안구 타박(스포츠 외상, 교통사고, 폭행)이 많습니다. 젊은 연령에서는 유리체망막 유착이 강력하여 견인 변화가 큽니다.

개방성 안외상(관통/천공성 외상)

기전: 안벽의 전층 결손으로 안내 전층에서 출혈이 발생할 수 있습니다. 유리체 탈출(감돈)을 동반할 수 있습니다.

특징: 이물(금속 조각, 유리 조각)의 안내 잔류를 동반할 수 있습니다. 안내염 위험이 높아 조기 외과적 처치가 필요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

갑작스러운 무통성 시력 저하가 전형적인 주소입니다. 그러나 외상으로 인한 안통이나 안와 주위 통증이 동반되는 경우도 많습니다.

급격한 시력 저하 또는 시야 흐림: 출혈량과 위치에 따라 경증에서 중증까지 다양합니다.
비문증 및 광시증: 새로 나타난 비문, 그림자 또는 ‘거미줄’ 같은 시각 증상.
적시증: 시야가 붉게 보입니다.
아침 증상 악화: 밤사이 혈액이 황반부에 침착되어 기상 시 증상이 심해질 수 있습니다.

임상 소견

신선한 출혈은 붉은색을 띠지만 시간이 지나면서 황백색에서 회백색으로 변하여 오래된 유리체 혼탁과 감별이 어려운 경우가 있습니다.

외상에 특이적인 다음 합병 소견을 확인합니다.

전방 출혈 (전방 내 혈액 저류): 안저가 투시 가능하더라도 전방 내에 혈액이 저류될 수 있습니다.
홍채 절단 또는 수정체 손상: 둔상에서 이러한 합병증이 흔합니다.
천공창 또는 안구벽 열상: 개방성 안외상에서는 안구 전면의 창상을 확인합니다.
홍채 루베오시스 (홍채 신생혈관): 만성화되거나 장기화된 증례에서 관찰됩니다.

Q 외상 후 유리체 출혈은 항상 통증을 동반합니까?

유리체 출혈 자체는 보통 무통성이지만, 외상으로 인한 안와 주위 통증, 전방 출혈, 홍채염이 동반되는 경우가 많습니다. 개방성 안외상에서는 심한 안통이 동반됩니다. 통증 유무와 관계없이 급격한 시력 저하나 비문증이 나타나면 즉시 안과 진료를 받아야 합니다.

3. 원인 및 위험 요인

유리체는 혈관이 없는 무혈관 조직이므로, 인접 조직(망막 혈관, 섬모체, 맥락막)에 대한 직접 손상 또는 간접적인 견인력이 유리체 출혈의 발생 원인이 됩니다.

손상 기전별 분류

둔기성 안외상(타박상): 스포츠 손상(라켓, 공, 주먹 등), 교통사고, 산업 재해, 폭행
개방성 안외상(관통/천공): 금속 조각, 유리 조각, 못 등에 의한 관통, 총상
망막 열공 또는 망막 이단을 동반한 출혈: 외상 후 견인에 의한 망막 혈관 파열
외상성 망막 혈관 손상: 맥락막 및 망막 혈관의 직접 열상

젊은이와 소아의 특수성

젊은이에서는 유리체와 망막의 유착이 성인보다 강하므로, 둔기성 외상 시 견인 변화가 크고 망막 이단이 발생하기 쉽습니다.

영유아의 양안성 유리체 출혈에서는 학대에 의한 두부 외상을 염두에 두어야 합니다. 안소견만으로 판단하지 말고, 전신 소견과 손상 기전의 일치성을 소아과 및 응급의학과와 평가합니다. ³⁾

Q 소아 유리체 출혈에서 특히 주의해야 할 점은 무엇입니까?

영유아에서 양안성 유리체 출혈이 확인된 경우, 학대에 의한 두부 외상을 염두에 두어야 합니다. ³⁾ 소아에서는 유리체와 망막의 유착이 강하고 견인 변화가 성인보다 큽니다. 또한 미숙아 망막증, Coats병, 망막모세포종 등도 감별 진단으로 중요하며, 전문 기관으로의 의뢰를 고려합니다.

위험 요인

연령: 40세 미만에서는 외상이 가장 흔한 원인입니다. 고령자에서는 후유리체 박리를 동반한 출혈이 많습니다.
스포츠 및 직업 환경: 라켓볼, 복싱, 격투기, 금속 가공업 등에서 위험이 높습니다.
기존 안질환： 망막 격자 변성(라티스 변성)이 있으면 외상성 망막 열공이 생기기 쉽습니다.
항응고제 및 항혈소판제： 출혈량을 증가시킬 수 있지만, 의학적으로 필요한 경우 유리체 출혈의 소멸을 목적으로 중단하는 것은 권장되지 않습니다. ¹⁾

4. 진단 및 검사 방법

B모드 초음파에 의한 유리체 출혈의 전형적 소견: 정상안(N)과 유리체 출혈안(M)의 비교

Fan Y, et al. Flash visual evoked potential and B-scan ultrasonography for evaluating visual function in vitreous hemorrhage. Sci Rep. 2024 Jan 29;14:2378. Figure 1. PMCID: PMC10825178. License: CC BY.

정상안(N, 왼쪽)에서는 유리체강에 균일한 어두운 영역이 보이는 반면, 유리체 출혈안(M, 오른쪽)에서는 흰 화살표로 표시된 고에코(유리체 출혈에 의한 혼탁)가 유리체강 내에 나타납니다. 이는 본문 “4. 진단 및 검사 방법”에서 다루는 B모드 초음파에 의한 유리체 출혈 에코 소견에 해당합니다.

외상성 유리체 출혈은 현상적 소견이므로 출혈 범위, 망막 박리 유무, 안내 이물 유무를 신속히 평가하는 것이 중요합니다.

병력 청취

외상의 기전(둔상·관통상), 수상 시간, 시력 변화 경과를 자세히 확인합니다. 과거력으로 망막 질환, 격자 변성, 당뇨병 등을 확인합니다. 소아에서는 수상 기전과 임상 소견이 일치하지 않을 경우 학대를 의심합니다.

안과적 검사

세극등 현미경 검사： 전방 유리체 내 적혈구 확인, 색소 상피 세포·염증 세포 유무, 전방 출혈, 홍채 절단, 수정체 탈구·손상, 홍채 루베오시스를 확인합니다.
안압 측정 및 전방각경 검사: 외상 후 안압 변동, 전방각 후퇴, 신생혈관을 확인합니다.
산동 하 안저 검사: 출혈 형태와 범위, 망막 열공 및 망막 박리 유무를 확인합니다. 개방성 외상에서는 먼저 안압 측정과 세극등 검사로 창상을 평가하고, 산동 공막 압박은 신중히 결정합니다.

B-모드 초음파 검사

안저가 전혀 보이지 않는 경우 B-모드 초음파 검사가 필수입니다.

출혈 범위, 후유리체 박리 유무, 망막 박리를 확인합니다.
후유리체막에 출혈이 응집된 경우 박리된 망막과의 감별이 어려울 수 있습니다. 시신경 유두와의 연속성이 확인되면 박리 망막의 가능성이 높습니다.
B-모드 초음파에서도 위음성이 발생할 수 있으므로 출혈 소실 후 상세한 안저 검사가 중요합니다.
개방성 외상에서는 안구 변형 및 안내 이물(고에코)을 확인합니다.

다음은 주요 검사의 선택 기준입니다.

검사	목적	적응증
B-모드 초음파	망막 박리 배제, 출혈 범위, 안내 이물	안저 관찰 불가 시 (필수)
ERG (망막전위도)	망막 기능 평가	원인 불명, 장기 경과 사례
안와 CT	안내 이물 확인, 안와 골절	개방성 외상, 이물 의심
형광 안저 조영술 (FA)	신생혈관 확인	경도~중등도 출혈

Q 안저가 보이지 않으면 어떻게 해야 하나요?

B-모드 초음파 검사가 필수입니다. 망막박리 유무를 반드시 확인합니다. 시신경 유두와의 연속성 유무가 망막박리와의 감별 포인트입니다. 개방성 외상이 의심되는 경우 CT로 안내 이물을 배제합니다. 경과 중에도 반복적으로 초음파 검사를 시행하여 망막박리의 새 발생을 모니터링합니다.

5. 표준 치료법

치료 방침은 출혈 정도, 망막박리 유무, 외상 종류에 따라 다릅니다. 치료가 지연되면 영구적인 망막 손상이나 허혈로 인한 신생혈관녹내장이 발생할 수 있으므로, 보존적 경과 관찰과 수술적 치료를 신중히 고려해야 합니다.

보존적 치료(경과 관찰)

출혈이 경미하면 경과 관찰을 지속하며 자연 흡수를 기다립니다. 적혈구는 하루에 약 1%씩 소실됩니다. 완전 흡수까지 수주에서 수개월이 걸릴 수 있습니다.

안정 및 두위 관리: 취침 시 머리를 높이 유지하도록 지시합니다. 혈액이 가라앉아 시력이 개선되고 더 완전한 안저 검사가 가능해집니다.
격렬한 활동 제한: 무거운 물건 들기, 강한 힘주기, 접촉 스포츠를 피합니다.

유리체절제술(유리체기저부절제술: PPV)의 적응증

다음과 같은 경우 유리체절제술이 적응됩니다.

적응증	내용
망막박리 동반	B-모드 초음파로 확인된 경우 조기 수술로 망막을 재유착시킵니다.
자연 흡수 어려움	출혈이 심하고 흡수되지 않는 경우(진단 및 치료 목적)
홍채 신생혈관	더 조기의 수술적 중재가 필요합니다.
고스트 세포 녹내장 / 용혈성 녹내장	변성 적혈구에 의한 섬유주 폐쇄 → 안압 상승
개방성 외상	안내 이물 제거 및 안내염 예방 목적
원인 불명의 짙은 출혈	진단 목적

외상 후 수술 시기

외상 후 유리체 절제술은 원칙적으로 급성 염증이 가라앉은 후에 시행합니다(일반적으로 2~4주 대기). 단, 다음의 경우에는 조기 수술을 우선합니다.

B-모드 초음파에서 망막 박리가 확인된 경우
개방성 외상에서 안내 이물 제거 및 안내염 위험 감소가 필요한 경우
홍채 신생혈관에 의한 신생혈관 녹내장이 급속히 진행되는 경우

대기 기간 중에는 염증 관리(스테로이드 점안액, 항염증제)와 안압 관리를 병행합니다.

고스트 세포 녹내장의 관리

외상 후 수주에서 수개월 후, 유리체 내에 잔존한 변성(고스트) 적혈구가 섬유주(안내 배수 구조)를 폐쇄하여 안압이 상승하는 고스트 세포 녹내장이 발생할 수 있습니다.

진단: 세극등 현미경으로 전방 내에 갈색 변성 적혈구(고스트 세포)가 관찰됩니다.
치료: 안압 하강제(베타차단제 점안액, 탄산탈수효소 억제제)를 투여하고, 내과적 치료에 반응하지 않으면 유리체절제술을 통한 제거를 고려합니다.

신생혈관녹내장의 예방

만성 출혈이나 허혈성 변화가 진행되면 홍채와 전방각에 신생혈관이 생겨 신생혈관녹내장이 발생할 수 있습니다. 치료 지연이 가장 큰 위험이므로, 경과 관찰 중에도 정기적인 전방각 검사와 안압 관리가 중요합니다.

Q 유리체 출혈은 얼마나 걸려 흡수되나요?

적혈구는 하루에 약 1%씩 소실되는 것으로 알려져 있으며, 완전 흡수까지 수주에서 수개월이 걸릴 수 있습니다. 취침 시 머리를 높이면 혈액이 가라앉아 주간 시력 개선을 기대할 수 있습니다. 흡수되지 않거나, 망막박리가 동반되거나, 신생혈관녹내장 위험이 있는 경우 유리체절제술이 적응됩니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

유리체는 혈관이 없는 투명한 조직이므로 출혈은 인접 조직(망막 혈관, 맥락막, 섬모체)에서 파급됩니다. 외상성의 경우 그 기전은 기계적 힘에 의한 직접 손상과 견인으로 크게 나뉩니다.

둔상(폐쇄성 안외상)의 기전

안구가 전후 방향으로 압축되면 안구 적도부가 관상면 방향으로 팽창하여 유리체에서 망막으로 안쪽 견인력이 작용합니다. 특히 젊은 환자에서는 유리체와 망막의 유착이 강력하므로 이 견인력으로 인해 망막 이탈, 망막 혈관 파열, 유리체 출혈이 발생합니다.

망막 주변부(톱니연 부근)에 망막 이탈(dialysis)이 발생하기 쉽습니다
후극부 직접 타박상은 황반원공, 망막진탕(Commotio retinae)을 동반할 수 있습니다

개방성 안외상의 기전

안벽에 전층 결손이 생기면 안내압이 급격히 저하되어 맥락막, 섬모체, 유리체강에 전층 출혈이 발생할 수 있습니다. 유리체 탈출(감돈)로 인해 망막 견인이 발생할 수 있습니다.

흔들린 영아 증후군(영유아)의 기전

학대에 의한 두부 외상에서는 망막전, 망막내, 망막하, 유리체강 등 다층성 안내 출혈을 동반할 수 있습니다. 소견은 외상 기전 및 전신 손상과 함께 평가합니다. ³⁾

유리체 내 혈액의 전이

유리체강 내로 방출된 혈액은 빠르게 혈전을 형성하며 하루 약 1%의 비율로 소실됩니다. 적혈구는 섬유주대를 통해 배출되거나 용혈 및 식균 작용을 받거나 수개월 동안 유리체 내에 남아 있습니다.

변성(고스트) 적혈구는 섬유주대를 폐쇄하여 고스트 세포 녹내장을 유발할 수 있습니다. 또한 유리체 내 적혈구 성분이 섬유 증식을 촉진하여 증식성 유리체망막병증으로 진행할 수 있습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

외상성 유리체 출혈에 대한 조기 유리체 절제술 vs. 대기 수술

외상성 유리체 출혈에서 최적의 수술 시기에 대한 증거는 제한적입니다. Tan 등(2010)은 망막 열공을 동반한 유리체 출혈 40안에 대한 조기 유리체 절제술의 후향적 증례 시리즈를 보고하였으며, 양호한 결과와 허용 가능한 합병증률을 보였습니다⁵⁾. 외상성 증례에서 조기 중재의 효과에 대해서는 추가 전향적 연구가 필요합니다.

소절개 유리체 절제술(25G, 27G)의 외상안 적용

25게이지 및 27게이지 미세절개 유리체 절제술(MIVS)은 외상 후 염증이 남아 있는 눈에서도 침습성이 적고 수술 후 조기 회복이 기대됩니다. 외상안에서의 안전성 및 유효성에 대한 보고가 축적되고 있습니다.

항VEGF 약물의 수술 전 투여

증식성 당뇨망막병증 등에서 얻은 수술 전 항VEGF 약물 투여에 의한 출혈 감소 효과를 외상 후 발생한 견인성 병변에 적용하려는 시도가 있습니다. 그러나 신생혈관막의 급격한 수축이 견인성 망막박리를 악화시킬 수 있어 외상안에서의 사용은 신중한 환자 선택이 필요합니다. ¹⁾

8. 참고문헌

American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.
American Academy of Ophthalmology. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Christian CW, Block R; Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. Abusive head trauma in infants and children. Pediatrics. 2009;123(5):1409-1411. doi:10.1542/peds.2009-0408.
Spraul CW, Grossniklaus HE. Vitreous hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1997;42(1):3-39. doi:10.1016/S0039-6257(97)84041-6.
Tan HS, Mura M, Bijl HM. Early vitrectomy for vitreous hemorrhage associated with retinal tears. Am J Ophthalmol. 2010;150:529-533. PMID: 20579632. doi:10.1016/j.ajo.2010.04.005.