Стекловидное тело — это прозрачная ткань, не имеющая сосудов, поэтому кровоизлияние в стекловидное тело возникает при проникновении крови из прилежащих тканей в стекловидный гель. Травматическое кровоизлияние в стекловидное тело — это кровоизлияние в стекловидное тело, вызванное ушибом, проникающим или перфоративным ранением глазного яблока, приводящее к внезапному снижению зрения и появлению «мушек» после травмы.
Общая частота кровоизлияний в стекловидное тело (включая спонтанные случаи) составляет около 7 случаев на 100 000 населения в год. По этиологии три основные причины (пролиферативная диабетическая ретинопатия, задняя отслойка стекловидного тела и травма) составляют 59–88,5% всех случаев. 4) Особенно у молодых людей младше 40 лет травма является наиболее частой причиной.
Код МКБ-10: S05 (Травма глаза и орбиты)
Закрытая травма глаза (тупая травма)
Механизм: Передне-заднее сдавление глазного яблока приводит к расширению экватора, что создает направленную внутрь тракцию на сосуды сетчатки. Возникает разрыв сосудов сетчатки, разрыв или отрыв сетчатки, что приводит к кровоизлиянию в стекловидное тело.
Особенности: Чаще всего при ушибах глазного яблока (спортивные травмы, ДТП, нападения). У молодых людей адгезия стекловидного тела к сетчатке более прочная, поэтому тракционные изменения более выражены.
Открытая травма глаза (проникающее/перфоративное ранение)
Механизм: Полнослойный дефект стенки глаза может вызвать кровотечение во всех внутриглазных слоях. Возможен пролапс (ущемление) стекловидного тела.
Особенности: Может сопровождаться внутриглазным инородным телом (металлические осколки, стекло). Высокий риск эндофтальмита, требующий раннего хирургического вмешательства.
Внезапное безболезненное снижение зрения является типичной жалобой. Часто также наблюдаются глазная или периорбитальная боль вследствие травмы.
Свежее кровоизлияние имеет красный цвет, но со временем становится желтовато-белым или серовато-белым, что иногда затрудняет дифференциацию со старыми помутнениями стекловидного тела.
Специфические сопутствующие признаки травмы включают:
Само кровоизлияние в стекловидное тело обычно безболезненно, но часто сопровождается периорбитальной болью, гифемой или иритом вследствие травмы. При открытой травме глаза возникает сильная глазная боль. Независимо от наличия боли, при внезапном снижении зрения или появлении плавающих помутнений необходимо срочно обратиться к офтальмологу.
Стекловидное тело является бессосудистой тканью, поэтому прямым источником кровоизлияния в стекловидное тело служат прямое повреждение или непрямые тракционные силы, воздействующие на прилежащие ткани (сосуды сетчатки, цилиарное тело, сосудистую оболочку).
У молодых людей адгезия между стекловидным телом и сетчаткой более прочная, чем у взрослых, поэтому тракционные изменения при тупой травме более выражены, и чаще возникает отрыв сетчатки.
При двустороннем кровоизлиянии в стекловидное тело у младенцев необходимо иметь в виду черепно-мозговую травму вследствие жестокого обращения. Не следует оценивать только глазные симптомы, необходимо оценить соответствие общих симптомов и механизма травмы совместно с педиатром и врачом скорой помощи. 3)
Если у младенца выявлено двустороннее кровоизлияние в стекловидное тело, необходимо иметь в виду черепно-мозговую травму вследствие жестокого обращения. 3) У детей адгезия между стекловидным телом и сетчаткой прочная, и тракционные изменения более выражены, чем у взрослых. Кроме того, важными дифференциальными диагнозами являются ретинопатия недоношенных, болезнь Коатса, ретинобластома и др., следует рассмотреть направление к специалисту.
Травматическое витреальное кровоизлияние является феноменологическим признаком, поэтому важно быстро оценить объем кровоизлияния, наличие отслойки сетчатки и наличие внутриглазного инородного тела.
Подробно выясните механизм травмы (тупая или проникающая), время получения травмы и динамику изменений зрения. Проверьте анамнез на наличие заболеваний сетчатки, решетчатой дистрофии, диабета и т.д. У детей при несоответствии механизма травмы клиническим данным следует заподозрить жестокое обращение.
Когда глазное дно совершенно не визуализируется, обязательно проведение В-режима ультразвукового исследования.
Ниже показано основное применение исследований.
| Исследование | Цель | Показание |
|---|---|---|
| В-режим УЗИ | Исключение отслойки сетчатки, протяженность кровоизлияния, внутриглазное инородное тело | При невозможности визуализации глазного дна (обязательно) |
| ЭРГ (электроретинограмма) | Оценка функции сетчатки | Хронические случаи неизвестной причины |
| КТ орбиты | Подтверждение внутриглазного инородного тела, перелом орбиты | Открытая травма, подозрение на инородное тело |
| Флюоресцентная ангиография (ФА) | Выявление новообразованных сосудов | Легкое или умеренное кровоизлияние |
В-режимное ультразвуковое исследование обязательно. Необходимо проверить наличие или отсутствие отслойки сетчатки. Непрерывность с диском зрительного нерва является ключевым моментом для дифференциации отслойки сетчатки. При подозрении на открытую травму исключите внутриглазное инородное тело с помощью КТ. Во время наблюдения повторяйте ультразвуковое исследование для мониторинга возникновения новой отслойки сетчатки.
Тактика лечения зависит от степени кровоизлияния, наличия отслойки сетчатки и типа травмы. Задержка лечения может привести к необратимому повреждению сетчатки или развитию неоваскулярной глаукомы вследствие ишемии, поэтому необходимо тщательно рассмотреть вопрос о консервативном наблюдении или хирургическом лечении.
При легком кровоизлиянии ожидают спонтанного рассасывания, продолжая наблюдение. Эритроциты исчезают со скоростью примерно 1% в день. Полное рассасывание может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.
Витрэктомия показана в следующих случаях:
| Показание | Содержание |
|---|---|
| Сочетанная отслойка сетчатки | При подтверждении на В-режиме ранняя операция для восстановления сетчатки |
| Затрудненное спонтанное рассасывание | Обильное кровоизлияние, не рассасывающееся (с диагностической и лечебной целью) |
| Неоваскуляризация радужки | Требуется более раннее хирургическое вмешательство |
| Глаукома клеток-призраков / гемолитическая глаукома | Закупорка трабекулярной сети дегенерированными эритроцитами → повышение внутриглазного давления |
| Открытая травма | Когда также требуется удаление внутриглазного инородного тела или профилактика эндофтальмита |
| Плотное кровоизлияние неясной этиологии | С диагностической целью |
Витрэктомия после травмы, как правило, проводится после стихания острого воспаления (обычно выжидают 2–4 недели). Однако в следующих случаях предпочтительна ранняя операция.
В период ожидания параллельно проводятся контроль воспаления (стероидные капли, противовоспалительные препараты) и управление внутриглазным давлением.
Через несколько недель или месяцев после травмы оставшиеся в стекловидном теле дегенерированные (клетки-призраки) эритроциты могут закупорить трабекулярную сеть (дренажную структуру глаза), вызывая повышение внутриглазного давления — глаукому клеток-призраков.
При прогрессировании хронического кровоизлияния или ишемических изменений на радужке и в углу передней камеры могут образоваться новообразованные сосуды, что приводит к неоваскулярной глаукоме. Задержка лечения является наибольшим риском, поэтому даже при продолжающемся наблюдении важны регулярный осмотр угла и контроль внутриглазного давления.
Эритроциты исчезают со скоростью примерно 1% в день; полное рассасывание может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Приподнимание головы во время сна способствует оседанию крови, что может улучшить зрение в дневное время. При отсутствии рассасывания, сопутствующей отслойке сетчатки или риске неоваскулярной глаукомы показана витрэктомия.
Стекловидное тело — прозрачная ткань, лишенная сосудов, поэтому кровоизлияние распространяется из прилежащих тканей (сосуды сетчатки, сосудистая оболочка, цилиарное тело). При травматических кровоизлияниях механизмы делятся на прямое повреждение механической силой и тракцию.
При сдавлении глазного яблока в передне-заднем направлении экватор глаза расширяется в корональной плоскости, и возникает направленная внутрь тракционная сила от стекловидного тела к сетчатке. Особенно у молодых пациентов адгезия между стекловидным телом и сетчаткой сильна, поэтому эта тракция может вызвать отрыв сетчатки (диализ), разрыв сосудов сетчатки и кровоизлияние в стекловидное тело.
При возникновении сквозного дефекта стенки глаза внутриглазное давление резко падает, и может возникнуть полнослойное кровоизлияние в сосудистую оболочку, цилиарное тело и полость стекловидного тела. Выпадение (ущемление) стекловидного тела может вызвать тракцию сетчатки.
При черепно-мозговой травме вследствие жестокого обращения могут возникать многослойные внутриглазные кровоизлияния (преретинальные, интраретинальные, субретинальные, в стекловидное тело). Результаты оцениваются совместно с механизмом травмы и системными повреждениями. 3)
Кровь, попавшая в полость стекловидного тела, быстро образует тромб и исчезает со скоростью примерно 1% в день. Эритроциты выводятся через трабекулярную сеть, подвергаются гемолизу и фагоцитозу или остаются в стекловидном теле в течение нескольких месяцев.
Дегенеративные (тени) эритроциты закупоривают трабекулярную сеть и вызывают глаукому теневых клеток. Кроме того, компоненты эритроцитов в стекловидном теле стимулируют фиброзную пролиферацию, что может привести к пролиферативной витреоретинопатии.
Доказательства оптимального времени операции при травматическом кровоизлиянии в стекловидное тело ограничены. Tan и соавт. (2010) сообщили о ретроспективной серии из 40 глаз с кровоизлиянием в стекловидное тело и разрывом сетчатки, подвергшихся ранней витрэктомии, показав хорошие результаты и приемлемый уровень осложнений 5). Эффективность раннего вмешательства при травматических случаях требует дальнейших проспективных исследований.
Микроинвазивная витрэктомия (MIVS) калибра 25 и 27 менее инвазивна даже в глазах с посттравматическим воспалением и обеспечивает раннее послеоперационное восстановление. Накапливаются сообщения о безопасности и эффективности при травматических повреждениях глаз.
Эффект снижения кровотечения, полученный при предоперационном введении анти-VEGF при пролиферативной диабетической ретинопатии, пытаются применить к посттравматическим тракционным поражениям. Однако резкое сокращение неоваскулярной мембраны может усугубить тракционную отслойку сетчатки, поэтому применение при травматических повреждениях глаз требует тщательного отбора пациентов. 1)
