閉合性眼外傷（鈍挫傷）
外傷性玻璃體出血
1. 什麼是外傷性玻璃體出血？
Section titled “1. 什麼是外傷性玻璃體出血？”玻璃體是無血管的透明組織，鄰近組織的出血波及玻璃體凝膠內，導致玻璃體出血。外傷性玻璃體出血是由於眼球挫傷、穿通傷或穿孔傷引起的玻璃體內出血，外傷後出現急劇視力下降和飛蚊症。
包括自然發生在內的玻璃體出血總體發生率約為每10萬人每年7例。按病因分類，增殖性糖尿病視網膜病變、後玻璃體剝離和外傷三者佔所有病例的59%～88.5%。4) 特別是40歲以下的年輕人，外傷是最常見的原因。
ICD-10編碼：S05（眼和眼眶損傷）
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”典型的的主訴是突然無痛性視力下降。但常合併外傷引起的眼痛或眼周疼痛。
- 急劇視力下降或視物模糊：根據出血量和部位，程度從輕度到重度不等。
- 飛蚊症和閃光感：新出現的飛蚊、陰影或「蜘蛛網」樣視覺症狀。
- 紅視症：視野呈紅色。
- 早晨症狀加重：夜間血液沉積於黃斑部，起床時症狀可能加重。
新鮮出血呈紅色，但隨著時間推移變為黃白色至灰白色，有時難以與陳舊性玻璃體混濁鑑別。
需確認以下外傷特有的合併表現：
- 前房積血（前房內血液積聚）：即使眼底可見，前房內也可能有血液積聚。
- 虹膜離斷或水晶體損傷：鈍挫傷常合併這些損傷。
- 穿孔傷或眼球壁裂傷：開放性眼外傷需檢查眼球前部創口。
- 虹膜紅變（虹膜新生血管）：見於慢性或長期病例。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”玻璃體是無血管組織，因此鄰近組織（視網膜血管、睫狀體、脈絡膜）的直接損傷或間接牽引力成為玻璃體出血的來源。
依損傷機轉分類
Section titled “依損傷機轉分類”- 鈍性眼外傷（挫傷）：運動傷害（球拍、球、拳頭等）、交通事故、職業傷害、暴力
- 開放性眼外傷（穿通/穿孔）：金屬碎片、玻璃碎片、釘子等穿透，槍傷
- 伴有視網膜裂孔或視網膜斷裂的出血：外傷後牽引導致視網膜血管破裂
- 外傷性視網膜血管損傷：脈絡膜和視網膜血管的直接撕裂
年輕人與兒童的特殊性
Section titled “年輕人與兒童的特殊性”在年輕人中，玻璃體與視網膜的黏附比成人更強，因此鈍性外傷時的牽引變化更大，更容易發生視網膜斷裂。
在嬰幼兒雙側玻璃體出血中，需考慮虐待導致的頭部外傷。不要僅憑眼部表現判斷，應與兒科和急診科一起評估全身表現和受傷機轉的一致性。3)
Q
兒童玻璃體出血需要特別注意什麼？
- 年齡：40歲以下，外傷是最常見原因。老年人中，與後玻璃體剝離相關的出血常見。
- 運動和職業環境：壁球、拳擊、格鬥、金屬加工等風險高。
- 既有眼部疾病：存在視網膜格子狀變性（網狀變性）時，容易發生外傷性視網膜裂孔。
- 抗凝血藥和抗血小板藥：可能增加出血量，但若醫學上必要，不建議為了消退玻璃體出血而停藥。1)
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”
Fan Y, et al. Flash visual evoked potential and B-scan ultrasonography for evaluating visual function in vitreous hemorrhage. Sci Rep. 2024 Jan 29;14:2378. Figure 1. PMCID: PMC10825178. License: CC BY.
正常眼（N，左）玻璃體腔內可見均勻暗區，而玻璃體出血眼（M，右）玻璃體腔內可見白色箭頭所示的高回音（玻璃體出血引起的混濁）。這與本文「4. 診斷與檢查方法」中討論的B型超音波玻璃體出血回音表現相對應。
外傷性玻璃體出血是一種現象性表現，因此迅速評估出血範圍、有無視網膜剝離及有無眼內異物至關重要。
詳細確認外傷機制（鈍性或穿通性）、受傷時間及視力變化過程。過去病史需確認視網膜疾病、格子狀變性、糖尿病等。兒童若受傷機制與臨床所見不符，需懷疑虐待。
- 裂隙燈顯微鏡檢查：確認前部玻璃體中的紅血球、色素上皮細胞、發炎細胞，以及前房積血、虹膜斷裂、水晶體脫位/損傷、虹膜紅變。
- 眼壓測量與隅角鏡檢查：檢查外傷後的眼壓波動、隅角後退及新生血管。
- 散瞳眼底檢查：檢查出血形態與範圍、有無視網膜裂孔與視網膜剝離。開放性外傷應先以眼壓測量與裂隙燈檢查評估傷口，散瞳鞏膜壓迫需謹慎判斷。
B模式超音波檢查
Section titled “B模式超音波檢查”當眼底完全無法透見時，B模式超音波檢查是必需的。
- 確認出血範圍、有無後玻璃體剝離與視網膜剝離。
- 當後玻璃體膜上聚集出血時，有時難以與剝離的視網膜鑑別。若能確認與視神經乳頭的連續性，則剝離視網膜的可能性高。
- B模式超音波也可能出現偽陰性，因此出血消退後的詳細眼底檢查很重要。
- 開放性外傷需檢查眼球變形與眼內異物（高回音）。
以下為主要檢查的區分使用。
| 檢查 | 目的 | 適應症 |
|---|---|---|
| B模式超音波 | 排除視網膜剝離、出血範圍、眼內異物 | 眼底無法透見時（必需） |
| ERG（視網膜電圖） | 視網膜功能評估 | 原因不明、長期病例 |
| 眼眶CT | 確認眼內異物、眼眶骨折 | 開放性外傷、疑似異物 |
| 螢光眼底血管攝影（FA） | 辨識新生血管 | 輕中度出血 |
Q
如果看不到眼底怎麼辦？
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”治療方針取決於出血程度、有無視網膜剝離以及外傷類型。治療延遲可能導致永久性視網膜損傷或因缺血引起的新生血管性青光眼，因此需要仔細考慮保守觀察或手術治療。
保守治療（觀察）
Section titled “保守治療（觀察）”如果出血輕微，則繼續觀察等待自然吸收。紅血球以每天約1%的速度消失。完全吸收可能需要數週至數月。
- 休息與頭部位置管理：指示睡覺時保持頭部抬高。血液沉澱後視力改善，並可進行更完整的眼底檢查。
- 限制劇烈活動：避免提重物、用力憋氣和接觸性運動。
玻璃體切除術（睫狀體平坦部玻璃體切除術：PPV）的適應症
Section titled “玻璃體切除術（睫狀體平坦部玻璃體切除術：PPV）的適應症”以下情況適合進行玻璃體切除術：
| 適應症 | 內容 |
|---|---|
| 合併視網膜剝離 | 如果B超確認，則早期手術以復位視網膜。 |
| 自然吸收困難 | 出血嚴重且不吸收時（診斷和治療目的） |
| 虹膜新生血管 | 需要更早的手術干預。 |
| 鬼影細胞青光眼 / 溶血性青光眼 | 變性紅血球阻塞小樑網 → 眼壓升高 |
| 開放性眼外傷 | 用於眼內異物移除及眼內炎預防 |
| 原因不明的濃密出血 | 用於診斷目的 |
外傷後的手術時機
Section titled “外傷後的手術時機”外傷後的玻璃體手術原則上在急性發炎緩解後進行（通常等待2～4週）。但以下情況優先考慮早期手術：
等待期間同時進行發炎管理（類固醇眼藥水、抗發炎藥）和眼壓管理。
鬼影細胞青光眼的管理
Section titled “鬼影細胞青光眼的管理”外傷後數週至數月，玻璃體內殘留的變性（鬼影）紅血球可能阻塞小樑網（眼內排水結構），導致眼壓升高，即鬼影細胞青光眼。
- 診斷：裂隙燈顯微鏡下前房內可見褐色變性紅血球（鬼影細胞）。
- 治療：使用降眼壓藥物（β阻斷劑眼藥水、碳酸酐酶抑制劑）。如果內科治療無效，考慮玻璃體切除術清除。
新生血管性青光眼的預防
Section titled “新生血管性青光眼的預防”如果慢性出血或缺血性變化進展，虹膜和前房角可能產生新生血管，導致新生血管性青光眼。治療延遲是最大的風險，因此即使在追蹤觀察期間，定期進行前房角檢查和眼壓管理也很重要。
Q
玻璃體出血需要多長時間吸收？
A
紅血球被認為以每天約1%的速度消失，完全吸收可能需要數週到數月。睡覺時抬高頭部可使血液沉澱，有望改善日間視力。如果不吸收、伴有視網膜剝離或有新生血管性青光眼風險，則適合進行玻璃體切除術。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”玻璃體是無血管的透明組織，因此出血從鄰近組織（視網膜血管、脈絡膜、睫狀體）蔓延而來。外傷性病例的機制大致分為機械力直接損傷和牽拉。
鈍挫傷（閉合性眼外傷）的機制
Section titled “鈍挫傷（閉合性眼外傷）的機制”當眼球前後方向受壓時，眼球赤道部在冠狀面方向膨脹，產生從玻璃體到視網膜的向內牽拉力。尤其在年輕患者中，玻璃體與視網膜的粘連牢固，這種牽拉力可導致視網膜離斷、視網膜血管破裂和玻璃體出血。
開放性眼外傷的機制
Section titled “開放性眼外傷的機制”當眼壁發生全層缺損時，眼內壓急劇下降，脈絡膜、睫狀體和玻璃體腔可能發生全層出血。玻璃體脫出（嵌頓）可能導致視網膜牽拉。
搖晃嬰兒症候群（嬰幼兒）的機制
Section titled “搖晃嬰兒症候群（嬰幼兒）的機制”在虐待性頭部外傷中，可能發生多層眼內出血，包括視網膜前、視網膜內、視網膜下和玻璃體腔出血。應結合外傷機制和全身損傷評估發現。3)
玻璃體內血液的轉歸
Section titled “玻璃體內血液的轉歸”釋放到玻璃體腔內的血液迅速形成血栓，並以每天約1%的速率消失。紅血球通過小樑網排出，或發生溶血和吞噬作用，或在玻璃體內停留數月。
變性（鬼影）紅血球可阻塞小樑網，導致鬼影細胞性青光眼。此外，玻璃體中的紅血球成分可促進纖維增生，進而發展為增生性玻璃體視網膜病變。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”外傷性玻璃體出血的早期玻璃體手術 vs. 擇期手術
Section titled “外傷性玻璃體出血的早期玻璃體手術 vs. 擇期手術”關於外傷性玻璃體出血最佳手術時機的證據有限。Tan等人（2010）報告了一項回顧性病例系列，涉及40隻伴有視網膜裂孔的玻璃體出血眼接受早期玻璃體手術，結果顯示預後良好且併發症率可接受5)。外傷病例中早期介入的有效性需要進一步的前瞻性研究。
小切口玻璃體手術（25G、27G）在外傷眼中的應用
Section titled “小切口玻璃體手術（25G、27G）在外傷眼中的應用”25G和27G微切口玻璃體手術（MIVS）即使在創傷後仍有發炎的眼睛也具有創傷小、術後恢復快的優點。關於其在外傷眼中的安全性和有效性的報告正在累積中。
術前抗VEGF藥物給藥
Section titled “術前抗VEGF藥物給藥”基於增生性糖尿病視網膜病變中術前抗VEGF藥物減少出血的效果，嘗試將其應用於外傷後出現的牽引性病變。然而，新生血管膜的急劇收縮可能加重牽引性視網膜剝離，因此在外傷眼中使用需要謹慎選擇患者。1)
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.
- American Academy of Ophthalmology. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Christian CW, Block R; Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. Abusive head trauma in infants and children. Pediatrics. 2009;123(5):1409-1411. doi:10.1542/peds.2009-0408.
- Spraul CW, Grossniklaus HE. Vitreous hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1997;42(1):3-39. doi:10.1016/S0039-6257(97)84041-6.
- Tan HS, Mura M, Bijl HM. Early vitrectomy for vitreous hemorrhage associated with retinal tears. Am J Ophthalmol. 2010;150:529-533. PMID: 20579632. doi:10.1016/j.ajo.2010.04.005.