Vitreolisis Laser

Poin Penting Sekilas

Intisari Penyakit Ini

• Vitreolisis laser adalah prosedur rawat jalan yang menggunakan laser Nd:YAG untuk menguapkan dan memecah kekeruhan vitreus (floaters).
• Sekitar 76% populasi umum mengalami floaters, dan pada beberapa pasien hal ini sangat memengaruhi kualitas hidup.
• Indikasi adalah floaters yang mengganggu fungsi penglihatan, yang tidak membaik secara alami setelah lebih dari 2 bulan sejak onset.
• Syarat pengobatan yang aman adalah kekeruhan berjarak setidaknya 2 mm dari lensa dan retina.
• Dalam RCT, 54% kelompok laser YAG menunjukkan perbaikan gejala, secara signifikan lebih tinggi dibandingkan 9% pada kelompok plasebo.
• Komplikasi yang dilaporkan termasuk katarak, kerusakan retina, dan peningkatan tekanan intraokular.
• Vitrektomi memiliki kepuasan pasien yang lebih tinggi dibandingkan terapi laser, namun merupakan prosedur yang lebih invasif.

1. Apa itu Laser Vitreolisis?

Laser Vitreolisis (Laser Vitreolysis) adalah prosedur yang menggunakan laser Nd:YAG pulsa nanodetik (panjang gelombang 1064 nm) untuk menguapkan dan memecah kekeruhan vitreus. Prosedur ini bertujuan untuk mengobati floaters.

Epidemiologi dan Dampak Floaters

Floaters adalah salah satu gejala mata yang paling umum. Dalam survei oleh Webb dkk., 76% dari 603 peserta melaporkan floaters, dan 199 di antaranya melaporkan gangguan penglihatan yang signifikan. Risiko floaters sedang hingga berat masing-masing 3,5 dan 4,4 kali lebih tinggi pada pasien miopia dan hiperopia.

Nilai utilitas floaters sebanding dengan degenerasi makula terkait usia, dan mendekati nilai glaukoma, angina ringan, dan stroke. Dilaporkan juga bahwa sensitivitas kontras menurun sebesar 52,5% setelah pelepasan vitreus posterior (PVD).

Penyebab paling umum floaters adalah likuifikasi vitreus akibat penuaan atau miopia. Serat kolagen dalam gel vitreus putus dan hancur, mengapung di rongga vitreus sebagai gumpalan kecil atau benang. Dengan pelepasan vitreus posterior, cincin glial (Weiss ring) di depan diskus optikus terlepas, menyebabkan floaters.

Sejarah Pengobatan

Dalam laporan awal tentang Laser Vitreolisis YAG untuk floaters, pasien dengan kekeruhan vitreus di depan diskus optikus atau di tengah diobati, dan dilaporkan bahwa floaters menghilang segera setelah operasi. Tidak ada penurunan ketajaman penglihatan atau kekambuhan yang diamati selama 12 bulan masa tindak lanjut.

Studi awal menunjukkan efektivitas terbatas dan masalah keamanan, tetapi studi tersebut menggunakan teknologi laser yang tidak dioptimalkan untuk pengobatan floaters. Saat ini, berkat kemajuan dalam pencahayaan dan optik, visualisasi simultan retina dan floaters menjadi mungkin.

Q Seberapa umum floaters terjadi?

A

Diperkirakan sekitar 76% populasi umum mengalami floaters. Floaters yang terkait dengan pelepasan vitreus posterior sangat terasa segera setelah kejadian, tetapi seiring dengan kemajuan likuifikasi vitreus, cincin Weiss menjauh dari retina, dan gejala berangsur-angsur berkurang.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Gejala subjektif utama floaters adalah sebagai berikut.

• Floaters: Dengan latar belakang terang, terlihat benda seperti nyamuk, jelaga, atau cincin yang bergerak mengikuti gerakan mata.
• Penurunan kualitas penglihatan: Gangguan saat membaca, mengemudi, atau menggunakan komputer. Dapat terjadi penurunan sensitivitas kontras.
• Fotopsia: Kilatan cahaya yang menyertai ablasi vitreus posterior, disebabkan oleh traksi vitreus pada retina.

Floaters akibat ablasi vitreus posterior paling terasa pada awal onset. Seiring likuifikasi vitreus dan ablasi total, cincin Weiss menjauh dari retina dan gejala berkurang.

Temuan Klinis

Temuan pada evaluasi klinis floaters adalah sebagai berikut.

• Pemeriksaan slit-lamp: Ditemukan kekeruhan fibrosa di vitreus atau cincin Weiss. Gunakan celah sempit dengan intensitas maksimal dan observasi dinamis.
• Ultrasonografi B-mode: Mengevaluasi lokasi, ukuran, dan jarak kekeruhan dari retina.
• Optical Coherence Tomography (OCT): Mengevaluasi bayangan (artefak) akibat kekeruhan vitreus secara objektif. Berguna untuk menilai ada tidaknya ablasi vitreus posterior dan derajatnya.
• Scanning Laser Ophthalmoscope (SLO): Mengevaluasi lokasi, ukuran, dan mobilitas kekeruhan terhadap sumbu visual.

Kekeruhan vitreus diklasifikasikan berdasarkan penyebab menjadi 5 tipe berikut.

Klasifikasi	Penyebab Utama
Kekeruhan kongenital	Sisa arteri hialoid
Kekeruhan degeneratif	Penuaan, miopia, ablasi vitreus posterior
Kekeruhan inflamasi	Uveitis
Kekeruhan hemoragik	Retinopati diabetik
Kekeruhan neoplastik	Limfoma maligna

Q Haruskah segera ke dokter jika mengalami floaters?

A

Floaters yang terkait dengan ablasi vitreus posterior kadang disertai fotopsia. Dalam kasus ini, diduga ada tarikan kuat pada retina, dan diperlukan pemeriksaan fundus segera untuk menyingkirkan robekan retina atau ablasi retina.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab paling umum dari floaters adalah sebagai berikut:

• Likuefaksi vitreus terkait usia: Serat kolagen gel vitreus putus dan hancur, menyebabkan kekeruhan mengambang di dalam rongga yang mencair. Pada usia 80-90 tahun, lebih dari 50% volume vitreus total mengalami likuefaksi.
• Ablasi vitreus posterior (PVD): Kondisi di mana korteks vitreus terlepas dari membran limitans interna retina. Pelepasan cincin Weiss merupakan penyebab utama floaters. Sekitar 10% pasien PVD mengalami robekan retina.
• Miopia: Likuefaksi vitreus berlangsung lebih cepat dibandingkan mata emetropia atau hiperopia. PVD juga diperkirakan terjadi sekitar 10 tahun lebih awal.

Selain itu, kekeruhan inflamasi (uveitis), kekeruhan hemoragik (retinopati diabetik, degenerasi makula terkait usia), dan kekeruhan neoplastik (limfoma maligna) juga dapat menyebabkan floaters.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Dalam banyak kasus, floaters adalah perubahan fisiologis yang terkait dengan penuaan. Tidak perlu khawatir berlebihan.
• Namun, jika floaters tiba-tiba bertambah banyak atau disertai dengan kilatan cahaya, mungkin ada robekan retina atau ablasi retina. Segera periksakan ke dokter mata.
• Gejala floaters menjadi lebih terasa di tempat terang atau saat melihat dinding putih. Menggunakan kacamata hitam dapat mengurangi gejala subjektif.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Sebelum melakukan vitreolisis laser, diperlukan evaluasi praoperatif yang komprehensif.

Penilaian Subjektif

Tingkat keparahan gejala dinilai menggunakan Kuesioner Fungsi Floaters Vitreus (VFFQ) atau Kuesioner Fungsi Visual Institut Mata Nasional (VFQ). Dengan meminta pasien menggambar lokasi dan bentuk kekeruhan yang mengganggu, dapat dibedakan antara kekeruhan simptomatik dan asimptomatik.

Pencitraan Diagnostik

• Ultrasonografi mode-B: Metode utama untuk mengevaluasi lokasi kekeruhan intravitreal dan jaraknya dari retina dan lensa. Juga digunakan sebagai indikator kuantitatif keparahan floaters.
• Optical Coherence Tomography (OCT): Mengevaluasi secara objektif bayangan yang diproyeksikan oleh kekeruhan vitreus. Juga berguna untuk menilai perkembangan ablasi vitreus posterior.
• Scanning Laser Ophthalmoscope (SLO): Mengkuantifikasi umbra dan penumbra yang diproyeksikan oleh kekeruhan, digunakan sebagai indikator ukuran dan densitas.

Pemeriksaan Slit Lamp

Memeriksa struktur vitreus anterior, tengah, dan posterior. Menggunakan lensa kontak khusus meningkatkan visualisasi rongga vitreus tengah.

Pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi

Untuk menyingkirkan robekan retina, ablasi retina, dan kelainan retina lainnya. Jika terdapat perdarahan vitreus yang menyertai ablasi vitreus posterior, evaluasi retina perifer dengan oftalmoskop tidak langsung dan penekanan sklera.

5. Terapi standar

Ada tiga pilihan penanganan untuk floaters simptomatik.

Observasi (edukasi pasien)

Ini adalah pendekatan yang paling umum. Gejala floaters yang menyertai ablasi vitreus posterior biasanya membaik dalam beberapa bulan. Jelaskan gejala robekan dan ablasi retina kepada pasien dan berikan peringatan ¹⁾.

Vitreolisis laser

Kriteria indikasi

Kasus yang memenuhi ketiga kondisi berikut adalah indikasi.

• Floaters signifikan yang mengganggu mengemudi, membaca, dan penggunaan komputer
• Telah lebih dari 2 bulan sejak onset tanpa perbaikan spontan
• Kekeruhan berjarak setidaknya 2 mm dari lensa dan retina

Weiss ring kronis atau kekeruhan sentral tunggal adalah indikasi terbaik.

Kontraindikasi

• Floaters yang terlalu banyak
• Floater akibat peradangan berulang
• Perdarahan vitreus segar atau perdarahan preretina
• Floater yang menyertai robekan retina atau ablasi retina yang tidak diobati
• Floater di luar sumbu visual yang tidak dapat diobati
• Glaukoma dekompensata atau tekanan intraokular tinggi
• Kekeruhan kornea atau astigmatisme lensa berat yang menghalangi visualisasi cahaya bidik

Prosedur

1. Dapatkan informed consent
2. Tetesi obat tetes midriatik
3. Lakukan anestesi topikal tetes mata
4. Pasang lensa kontak untuk vitreolisis
5. Arahkan laser (daya 3-10 mJ, biasanya kurang dari 100 tembakan)
6. Biasanya tidak diperlukan obat tetes pasca operasi
7. Perawatan tambahan dapat dilakukan keesokan harinya, tetapi evaluasi efektivitas membutuhkan waktu hingga 1 bulan

Jumlah sesi yang diperlukan dilaporkan antara 1 hingga 6 sesi.

Efektivitas

Shah dan rekannya melakukan uji coba acak terkontrol pertama menggunakan laser YAG yang dirancang untuk pengobatan floaters. Sebanyak 54% kelompok laser menunjukkan perbaikan gejala, jauh lebih tinggi dibandingkan 9% pada kelompok palsu. Skor gangguan penglihatan juga lebih baik pada kelompok laser ²⁾.

Vitrektomi (PPV)

Dipertimbangkan pada kasus yang tidak responsif terhadap obat atau laser. Ini adalah pilihan jika floaters menetap selama beberapa bulan ¹⁾. Perbaikan sensitivitas kontras pascaoperasi telah dilaporkan.

Dalam tinjauan yang membandingkan PPV dengan laser vitreolisis Nd:YAG, kepuasan pasien lebih tinggi dengan PPV dibandingkan laser, di mana perbaikan gejala dengan laser hanya bersifat sedang ¹⁾.

Namun, PPV adalah prosedur invasif dengan risiko potensial seperti robekan retina dan ablasi, vitreoretinopati proliferatif, perdarahan koroid, dan perkembangan katarak.

Komplikasi dan Catatan

Komplikasi berikut telah dilaporkan untuk laser vitreolisis:

• Katarak: Disebabkan oleh kerusakan kapsul posterior lensa akibat energi laser. Penting untuk menjaga jarak aman dari lensa.
• Kerusakan retina: Perdarahan retina posterior sementara dan skotoma telah dilaporkan.
• Ablasi retina: Jarang dilaporkan. Hindari melakukan segera setelah kapsulotomi posterior Nd:YAG.
• Peningkatan tekanan intraokular: Dapat terjadi peningkatan sementara atau menetap. Jarang menyebabkan glaukoma sekunder yang memerlukan trabekulektomi. Hindari paparan berlebihan dengan total lebih dari 300 tembakan dalam satu mata.

Q Apakah laser vitreolisis ditanggung asuransi?

A

FDA AS mengklasifikasikan prosedur ini sebagai “prosedur tanpa risiko signifikan” dan menyetujui laser YAG. Untuk cakupan asuransi di Jepang, perlu verifikasi individual, dan kebijakan berbeda antar fasilitas.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Perubahan terkait usia pada vitreus dan mekanisme terjadinya floaters

Vitreus terdiri dari 99% air dan 0,1% zat molekul tinggi seperti kolagen dan asam hialuronat. Serat kolagen membentuk kerangka, dan asam hialuronat menahan banyak air untuk mempertahankan struktur gel.

Seiring bertambahnya usia, serat kolagen putus dan hancur, menyebabkan likuifaksi vitreus. Pada usia 14-18 tahun, sekitar 20% vitreus telah mencair, dan pada usia 80-90 tahun, mencapai lebih dari 50%. Serat kolagen yang hancur mengapung di dalam rongga cair sebagai gumpalan kecil atau benang, menyebabkan floaters.

Perkembangan likuifaksi vitreus dan penurunan adhesi antara retina dan vitreus menyebabkan ablasi vitreus posterior. Seiring ablasi vitreus posterior, cincin glial di sekitar diskus optikus (cincin Weiss) mengapung di vitreus, dan dirasakan sebagai floaters berbentuk cincin.

Mekanisme kerja laser

Mekanisme kerja vitreolisis laser disebut “pembentukan plasma” dan “gangguan optik”.

Gangguan optik terjadi karena medan listrik frekuensi tinggi yang terkonsentrasi di area yang sangat kecil. Suhu pusat mencapai ribuan derajat. Laser mengubah floaters padat menjadi gas melalui kombinasi efek fotokimia, termal, termoakustik, dan medan elektromagnetik optik.

Gelembung gas yang terbentuk perlahan larut setelah mengapung, dan gas terlarut melewati membran sel dan dikeluarkan melalui pembuluh darah. Karena durasi pulsa sangat pendek (4 ns), panas menghilang sebelum paparan berikutnya. Di bawah tingkat gangguan optik (biasanya sekitar 2,2 mJ), floaters hanya terfragmentasi dan tingkat keberhasilan rendah.

---

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap baca dengan saksama

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Tantangan menuju pembuktian keamanan jangka panjang

Untuk mengkarakterisasi keamanan dan efektivitas jangka panjang vitreolisis laser, diperlukan studi prospektif yang tepat. Spektrum komplikasi yang dilaporkan ke komite ASRS ReST konsisten dengan laporan sebelumnya, menunjukkan bahwa komplikasi masih terkait dengan prosedur.

Optimalisasi indikasi

Satu float tunggal yang melayang di pusat, terutama Weiss ring kronis atau kekeruhan tunggal, dianggap sebagai kandidat terbaik, namun diperlukan uji klinis lebih lanjut untuk menetapkan kriteria indikasi yang ketat. Mengingat bahwa float vitreus bukanlah penyakit yang mengancam penglihatan, perbaikan lebih lanjut pada profil komplikasi diharapkan.

Kemungkinan Terapi Obat

Sebagai alternatif selain laser atau operasi, penelitian tentang terapi obat untuk float juga telah diusulkan. Namun, saat ini belum ada bukti yang cukup untuk terapi obat pada float ¹⁾.

---

8. Referensi

1. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration PPP. American Academy of Ophthalmology. 2024.
2. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918-23.