จอประสาทตาลอกจากการบาดเจ็บ (traumatic retinal detachment) คือจอประสาทตาลอกชนิดมีรูฉีกขาดที่เกิดจากการบาดเจ็บที่ตา กลไกการเกิดและพยาธิสรีรวิทยาของจอประสาทตาลอกแตกต่างกันระหว่างการบาดเจ็บลูกตาชนิดเปิดและชนิดปิด (ฟกช้ำ) และแนวทางการรักษาก็แตกต่างกันอย่างมาก นอกจากนี้ การบาดเจ็บลูกตาชนิดเปิดมักมีองค์ประกอบของการบาดเจ็บชนิดฟกช้ำร่วมด้วยหลายอย่าง จึงจำเป็นต้องตรวจจอประสาทตาอย่างละเอียดและการวินิจฉัยด้วยภาพเพื่อทำความเข้าใจสภาพ
จอประสาทตาฉีกขาดจากการบาดเจ็บจำแนกตามตำแหน่งที่เกิดเป็นสามประเภท:
จอประสาทตาลอกจากการบาดเจ็บพบได้บ่อยในคนหนุ่มสาวและเพศชาย สาเหตุหลัก ได้แก่ การบาดเจ็บจากการกีฬา (มวย กีฬาลูกบอล ฯลฯ) อุบัติเหตุจากการทำงาน และอุบัติเหตุทางถนน ในกีฬาที่มีการกระแทกตาอย่างรุนแรงซ้ำๆ เช่น มวย อาจเกิดจอประสาทตาลอกจากการบาดเจ็บร่วมกับรอยฉีกที่ ora serrata หรือรอยฉีกขนาดใหญ่ ในเด็ก การบาดเจ็บเป็นสาเหตุอันดับหนึ่งของการตาบอดข้างเดียว ดังนั้นการวินิจฉัยแต่เนิ่นๆ ของจอประสาทตาลอกจากการบาดเจ็บจึงมีความสำคัญเป็นพิเศษ 1)
จอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกที่ไม่ใช่จากการบาดเจ็บส่วนใหญ่เกิดจากการดึงรั้งจากการเหลวของวุ้นตาและการหลุดของวุ้นตาส่วนหลัง ทำให้เกิดรอยฉีกบริเวณรอบนอก และพบมากในวัยกลางคนและผู้สูงอายุ ในจอประสาทตาลอกจากการบาดเจ็บ การเสียรูปของลูกตาจากแรงกระแทกทื่อทำให้เกิดรอยฉีกขนาดใหญ่ที่ฐานวุ้นตา หรือในบาดแผลเปิด วุ้นตาที่ถูกกักจะดึงรั้งจอประสาทตาด้านตรงข้ามโดยตรง กลไก รูปร่างรอยฉีก และอายุที่พบบ่อยแตกต่างกัน ในคนหนุ่มสาวซึ่งมีการเหลวของวุ้นตาน้อย อาจเกิดจอประสาทตาลอกแบบราบและดำเนินไปช้า มีอาการน้อย มักตรวจพบช้า
อาการแสดงของบาดแผลเปิดที่ตา
วุ้นตาติดค้างในแผลที่กระจกตา-ตาขาว: วุ้นตาติดอยู่ในแผลและกลายเป็นจุดดึงรั้ง
เลือดออกในวุ้นตา: เลือดออกที่มาพร้อมกับแผลฉีกขาดมักทำให้มองเห็นจอประสาทตาได้ยาก
รอยฉีกขาดของจอประสาทตาโดยตรง: แรงภายนอกทำให้เกิดรอยฉีกขาดโดยตรงที่จอประสาทตา
รอยฉีกขาดของจอประสาทตาด้านตรงข้าม: การดึงรั้งทุติยภูมิจากวุ้นตาที่ติดค้างอาจทำให้เกิดรอยฉีกขาดที่ด้านตรงข้าม
อาการแสดงของการบาดเจ็บตาแบบไม่ทะลุ
การฉีกขาดของ ora serrata และรอยฉีกขาดบริเวณรอบนอก: การดึงรั้งของฐานวุ้นตาจากแรงกระแทกทื่อทำให้เกิดรอยฉีกขาดบริเวณรอบนอกที่ค่อนข้างใหญ่
รอยฉีกขาดรูปทรงไม่ปกติในบริเวณจอประสาทตาตาย: รอยฉีกขาดรูปทรงไม่ปกติเกิดขึ้นในบริเวณจอประสาทตาตายจากการฟกช้ำ
จอประสาทตาลอกแบบราบ: ในคนหนุ่มสาว วุ้นตาเหลวมีน้อย จึงมักแสดงเป็นจอประสาทตาลอกแบบราบ
ความใสของจอประสาทตา (กรณีที่ใสดี): หากสื่อกลางใส สามารถตรวจสอบรายละเอียดด้วยกล้องตรวจตาทางอ้อม
ในการบาดเจ็บตาแบบทะลุ มักเกิดขึ้นทันทีหรือภายในไม่กี่วัน ในการบาดเจ็บแบบไม่ทะลุ (ทื่อ) มักเป็นชนิดฉีกขาดของ ora serrata และจอประสาทตาลอกแบบราบจะดำเนินไปอย่างช้าๆ จึงได้รับการวินิจฉัยหลังจากได้รับบาดเจ็บหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน ในคนหนุ่มสาวที่ได้รับบาดเจ็บตาทื่อและมีอาการน้อย จำเป็นต้องติดตามผลทางจักษุวิทยาอย่างต่อเนื่องหลังการบาดเจ็บ2)
ในเด็ก การยึดเกาะระหว่างวุ้นตาและจอประสาทตานั้นแข็งแรงมาก ดังนั้นแรงดึงจากการกระแทกแบบทื่อจึงสามารถส่งผ่านโดยตรงไปยังจอประสาทตาทั้งหมดได้ง่าย นอกจากนี้ การไปพบจักษุแพทย์อย่างเหมาะสมหลังการบาดเจ็บล่าช้าก็เป็นความเสี่ยงเช่นกัน
การตรวจหลายวิธีร่วมกันเพื่อระบุชนิด ตำแหน่งของรอยฉีกขาด และขอบเขตของจอประสาทตาลอกอย่างแม่นยำ
| การตรวจ | การใช้หลัก | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|
| การตรวจด้วยจอประสาทตาทางอ้อม + การกดตาขาว | การสังเกตรอยฉีกขาดบริเวณรอบนอกและรอยฉีกขาดของ ora serrata | จำเป็นสำหรับการตรวจเรตินาส่วนรอบทั้งหมด |
| เลนส์ตรวจซิลิอารี (Gonio lens) | ยืนยันรอยฉีกขาดของ ora serrata | สามารถสังเกตได้จนถึงส่วนรอบนอกสุด |
| อัลตราซาวนด์ B-mode | ตรวจพบจอประสาทตาลอกในกรณีที่มีเลือดออกในวุ้นตา | มีประโยชน์อย่างยิ่งเมื่อไม่สามารถมองเห็นอวัยวะภายในตาได้ |
| OCT (จุดรับภาพ) | ยืนยันการลอกของจุดรับภาพและของเหลวใต้จอประสาทตา | มีประโยชน์เมื่อสื่อกลางตาใส |
| CT (เบ้าตา) | ประเมินลูกตาทะลุและสิ่งแปลกปลอมในลูกตา | การตรวจภาพแรกสำหรับการบาดเจ็บแบบเปิด |
ทำอัลตราซาวนด์โหมด B จอประสาทตาลอกจะตรวจพบเป็นคลื่นเสียงสะท้อนเป็นแถบความเข้มสูงลักษณะเฉพาะ ในกรณีบาดเจ็บแบบเปิดที่สงสัยว่าลูกตาแตกหรือมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา ให้ทำ CT ร่วมด้วย เมื่อมองเห็นจอประสาทตาได้แล้ว ให้ตรวจจอประสาทตาอย่างละเอียดด้วยกล้องตรวจตาทางอ้อมเพื่อยืนยันชนิดและตำแหน่งของรอยฉีกขาด
แผนการรักษาแตกต่างกันอย่างมากระหว่างการบาดเจ็บแบบเปิดและแบบปิด
การรักษาการบาดเจ็บลูกตาแบบเปิด
ทางเลือกแรก: การผ่าตัดน้ำวุ้นตา
การปลดการดึงรั้งของน้ำวุ้นตาที่ถูกหนีบเป็นสิ่งสำคัญที่สุด ควรผ่าตัดค่อนข้างเร่งด่วน
ขั้นตอนการผ่าตัด: จัดการเนื้อเยื่อที่ถูกหนีบและเนื้อตาย → จัดจอประสาทตาเข้าที่ → การอุดตันภายในลูกตา (แก๊ส SF6, C3F8 หรือน้ำมันซิลิโคน)
การจัดการ PVR: ในกรณีที่มีภาวะ proliferative vitreoretinopathy ที่รุนแรง ให้เพิ่มการตัดเยื่อ + การอุดตันด้วยน้ำมันซิลิโคน
การรักษาการบาดเจ็บลูกตาแบบปิด
ทางเลือกแรก: การผ่าตัดเสริมตาขาว (แบบรัดรอบ)
เลือกใช้เมื่อความใสดีและไม่มีรอยฉีกขาดขนาดใหญ่รุนแรง
เนื้อหาการผ่าตัด: การจี้เย็นรอบรอยฉีกขาด → การเย็บฟองน้ำ/แถบซิลิโคนบนตาขาวเพื่อดันบริเวณรอยฉีกขาดเข้าไปด้านใน
กรณีรอยฉีกขาดขนาดใหญ่: ในจอประสาทตาลอกจากรอยฉีกขาดขนาดใหญ่รุนแรง ให้เลือกตัดแก้วตา + การอุดด้วยแก๊สหรือน้ำมันซิลิโคน
ในจอประสาทตาลอกจากบาดแผลที่ไม่ทะลุ อัตราการกลับเข้าที่หลังผ่าตัดเสริมตาขาวค่อนข้างสูง และพยากรณ์การมองเห็นมักจะดี ในทางกลับกัน ในบาดแผลตาทะลุ มีความเสี่ยงที่ PVR จะลุกลามแม้หลังตัดแก้วตา และไม่น้อยที่พยากรณ์การมองเห็นไม่ดี นอกจากนี้ หากจุดรับภาพลอกเป็นเวลานาน การฟื้นฟูการมองเห็นอาจไม่เพียงพอแม้จะกลับเข้าที่ทางกายวิภาคแล้ว3) ความผิดปกติร่วม เช่น ความเสียหายของเลนส์แก้วตาและต้อหินจากบาดแผลก็ส่งผลต่อการมองเห็นสุดท้ายเช่นกัน
กลไกการเกิดจอประสาทตาลอกจากบาดแผลแตกต่างกันไปตามชนิดของบาดแผล
กลไกการบาดเจ็บแบบทื่อ (ไม่ทะลุ)
การดึงรั้งเนื่องจากการเปลี่ยนรูปลูกตา:
แรงกระแทกทื่อ → การสั้นลงของเส้นผ่านศูนย์กลางหน้า-หลังและการขยายเส้นผ่านศูนย์กลางเส้นศูนย์สูตรของลูกตา (การเปลี่ยนรูปลูกตา) → การรวมแรงดึงรั้งที่ฐานวุ้นตา → การเกิดรอยฉีกขาดของจอประสาทตาส่วนปลาย → การไหลเข้าของของเหลวใต้จอประสาทตา
ลักษณะเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อย:
เนื่องจากการยึดเกาะระหว่างวุ้นตาและจอประสาทตาแน่นมาก แรงดึงรั้งจึงส่งผลโดยตรงต่อจอประสาทตาทั้งหมด ผลที่ตามมาคือเกิดรอยฉีกขาดส่วนปลายขนาดใหญ่ (รอยฉีกขาดที่ ora serrata, รอยฉีกขาดขนาดยักษ์) ได้ง่าย
กลไกการบาดเจ็บแบบเปิด (ทะลุ)
การดึงรั้งโดยตรงจากวุ้นตาที่ถูกกัก:
วุ้นตาถูกกักในแผลที่กระจกตา-ตาขาว → เมื่อลูกตาเคลื่อนไหว วุ้นตาที่ถูกกักจะดึงรั้งจอประสาทตาโดยตรง → เกิดรอยฉีกขาดที่จอประสาทตาด้านตรงข้ามหรือส่วนปลาย → การลุกลามของจอประสาทตาลอก
รอยฉีกขาดจอประสาทตาโดยตรง:
แรงภายนอกกระทบจอประสาทตาโดยตรงและทำให้เกิดรอยแยก จอประสาทตาลอกจะลุกลามจากตำแหน่งนั้น
การบาดเจ็บกระตุ้นให้เซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา เซลล์เกลีย และแมคโครฟาจที่ถูกทำลายเพิ่มจำนวนขึ้น ก่อตัวเป็นเยื่อเส้นใยเซลล์ที่หดตัวได้บนพื้นผิวด้านหน้าและด้านหลังของจอประสาทตา การหดตัวของเยื่อนี้จะดึงจอประสาทตา ทำให้เกิดจอประสาทตาลอกแบบซับซ้อน (แบบดึงรั้ง) ในกรณีการบาดเจ็บตาแบบเปิด เลือดและเซลล์อักเสบจะไหลเข้าสู่ช่องวุ้นตาเป็นจำนวนมาก ความเสี่ยงในการดำเนินไปสู่ PVR จึงสูงเป็นพิเศษ PVR เป็นสาเหตุหลักของจอประสาทตาลอกซ้ำหลังผ่าตัด ดังนั้นการจัดการสภาพแวดล้อมภายในลูกตาหลังการบาดเจ็บจึงมีความสำคัญ
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Mitry D, Charteris DG, Fleck BW, et al. The epidemiology of rhegmatogenous retinal detachment: geographical variation and clinical associations. Br J Ophthalmol. 2010;94(6):678-684.
Soni NG, Bauza AM, Son JH, et al. Open globe ocular trauma: functional outcome of eyes with no light perception at initial presentation. Retina. 2013;33(2):380-386.
