El perímetro cinético de Goldmann (Goldmann Perimeter: GP) es un método de exploración del campo visual en el que se desplaza un estímulo de luminancia y tamaño fijos desde la periferia hacia el centro, y los puntos límite donde el paciente lo percibe por primera vez se conectan para dibujar isópteras (curvas de igual sensibilidad). Superponiendo múltiples isópteras, se puede comprender la distribución de la sensibilidad en todo el campo visual.
Mientras que la perimetría estática (p. ej., el analizador de campo visual Humphrey: HFA) es sensible para detectar anomalías localizadas dentro de los 30° centrales, la GP destaca en la evaluación de todo el campo visual que se extiende hasta 60° nasales y 100° temporales o más 1). Además, aunque la perimetría cinética es menos adecuada para la evaluación cuantitativa de la progresión, es apropiada para pacientes en los que la perimetría estática es difícil de realizar 1).
Los perfiles de pacientes para los que se recomienda especialmente la GP son los siguientes:
| Ítem | Perimetría cinética de Goldmann (GP) | Perimetría estática (p. ej., HFA) |
|---|---|---|
| Principio de medición | Dibuja isópteras (líneas de igual sensibilidad) | Mide el umbral en puntos fijos |
| Rango de evaluación | Campo visual completo (temporal 100° o más) | Central 30° o 60° |
| Detección de anomalías locales | Inferior a la perimetría estática | Sensible (glaucoma temprano) |
| Manejo de la fatiga | El examinador puede ajustar flexiblemente | Programa fijo, difícil de ajustar |
| Indicaciones principales | Glaucoma avanzado, enfermedades retinianas, neuroftalmología, niños | Glaucoma temprano, evaluación cuantitativa de defectos del campo visual |
| Trastornos visuales psicógenos | Útil para la evaluación | Difícil de evaluar |
La HFA es superior para detectar defectos del campo visual localizados dentro de los 30° centrales (p. ej., escotoma arqueado, escalón nasal en glaucoma temprano). En cambio, la GP es adecuada cuando se necesita evaluar todo el campo visual, incluida la periferia (p. ej., glaucoma avanzado, retinitis pigmentosa, adenoma hipofisario). Además, la perimetría estática suele ser difícil de realizar en ancianos, niños, personas con baja visión o cataratas, y la GP también es útil en estos casos.
Los estímulos GP se definen por dos parámetros: área y luminancia.
Se dispone de seis áreas diferentes; los estímulos más grandes son más fáciles de percibir (la isóptera se expande hacia afuera).
| Símbolo | Área (mm²) | Notas |
|---|---|---|
| V | 64 | Usado para cribado |
| IV | 16 | Uso auxiliar |
| III | 4 | Uso auxiliar |
| II | 1 | Uso auxiliar |
| I | 1/4 | Estímulo estándar para isóptera interna |
| O | 1/64 | Cuando se necesita evaluación de alta sensibilidad |
Se establecen cuatro niveles (4, 3, 2, 1 del más brillante al más tenue) en pasos de 0.5 log. Además, se pueden seleccionar pasos más finos de 0.1 log (e a a: 5 niveles).
Los exámenes estándar utilizan las siguientes combinaciones de estímulos:
Para garantizar la precisión de la exploración, realice obligatoriamente las siguientes comprobaciones de luminancia. Si no se cumplen las condiciones previas, el seguimiento del campo visual será imposible.
| Precaución | Detalles |
|---|---|
| Corrección refractiva | Ajustar adecuadamente las lentes correctoras para presbicia, hipermetropía, miopía y astigmatismo |
| Elevación del párpado | La caída del párpado superior puede obstruir el campo visual; manejarlo con cinta adhesiva |
| Oclusión del ojo no examinado | Usar un parche ocular y tener cuidado de no presionar el globo ocular |
| Ajuste postural | Una postura incómoda reduce la concentración. Realizar en una posición cómoda |
| Indicaciones verbales | Verificar constantemente la fijación en el punto de fijación y dar indicaciones verbales repetidas |
| Área de Bjerrum | Preste atención a los escotomas dentro de los 30° centrales y en el área arqueada que se extiende desde el punto ciego. |
En primer lugar, es esencial realizar una verificación de luminancia (V/4e → 1000 asb) antes del examen. Durante la prueba, no descuide el monitoreo de la fijación; confirmar el punto ciego de Mariotte temprano puede detectar una mala fijación. La ptosis y la corrección incompleta de errores refractivos también afectan significativamente los resultados, por lo que la verificación previa es importante. Además, dado que la precisión varía con la experiencia del examinador, se requiere la estandarización de la velocidad de movimiento del estímulo y los procedimientos.
Un campo visual normal muestra una “colina de visión” con la sensibilidad más alta en el centro. Al evaluar el espaciado, la forma y la simetría de cada isóptera, se puede identificar la ubicación y la naturaleza de las anomalías del campo visual.
Durante el cribado, es importante no pasar por alto los siguientes tres patrones: hemianopsia, constricción concéntrica y escotoma en anillo.
Hemianopsia
Hemianopsia bitemporal: Típicamente causada por compresión de la línea media del quiasma óptico, como por un adenoma hipofisario. Debido a que las fibras nerviosas nasales se cruzan, se pierde el campo visual temporal.
Hemianopsia homónima: Defecto del campo visual del mismo lado que la lesión debido a patología posterior al quiasma óptico (radiaciones ópticas o lóbulo occipital). Ocurre en enfermedades cerebrovasculares y tumores cerebrales.
Constricción concéntrica y escotoma en anillo
Escotoma en anillo: Un patrón característico visto en etapas tempranas de la retinitis pigmentosa (RP). Los campos visuales central y periférico se conservan, pero el área anular intermedia es defectuosa.
Constricción concéntrica del campo visual: A medida que progresa la RP, el escotoma anular se expande y fusiona, y el campo visual se reduce desde la periferia. El glaucoma terminal también presenta un patrón similar.
Defectos del campo visual glaucomatosos
Escotoma paracentral: Escotoma que ocurre en el área de Bjerrum (área arqueada dentro de los 30° centrales). Comienza desde el punto ciego y se expande en forma arqueada.
Escalón nasal: Defecto horizontal escalonado en el campo visual nasal. Patrón característico del glaucoma temprano a moderado.
Enfermedades del nervio óptico e intracraneales
Escotoma central: Escotoma central observado en neuritis óptica, neuropatía óptica tóxica y neuropatía óptica hereditaria de Leber. La GP es útil como alternativa a la perimetría estática cuando la fijación es difícil.
Tumores cerebrales y trastornos cerebrovasculares: Varios patrones de campo visual según la ubicación de la lesión. Hemianopsia bitemporal en el quiasma óptico, hemianopsia homónima en la parte posterior.
La constricción concéntrica del campo visual es un patrón en el que todo el campo visual se reduce concéntricamente, característico de la retinosis pigmentaria y el glaucoma terminal. La visión se pierde en todas direcciones desde el centro hacia la periferia. En cambio, la hemianopsia es un patrón en el que el campo visual se pierde hacia la izquierda/derecha o arriba/abajo con un borde vertical u horizontal, causado por lesiones en el quiasma óptico, las radiaciones ópticas o el lóbulo occipital. En la GP, las formas de las isópteras son claramente diferentes entre ambas, por lo que la diferenciación es relativamente fácil.
Según el patrón de anomalía del campo visual detectado por GP, tomar las siguientes medidas clínicas.
Estrechamiento concéntrico del campo visual (retinosis pigmentaria)
Hemianopsia (sospecha de tumor cerebral o infarto cerebral)
Glaucoma progresivo
Defecto visual psicógeno
En la perimetría cinética, un estímulo de luminancia y tamaño fijos se mueve a velocidad constante desde la periferia hacia el centro del campo visual. El punto donde el paciente detecta por primera vez el estímulo se convierte en un punto del isóptero. Repitiendo el mismo proceso desde múltiples direcciones, se completa un isóptero (curva de igual sensibilidad). Al cambiar la luminancia o el tamaño del estímulo, se trazan múltiples isópteros, construyendo un mapa de sensibilidad de todo el campo visual.
Mientras que los perímetros estáticos miden umbrales en puntos fijos de examen, la GP traza directamente las curvas de igual sensibilidad. La perimetría estática es sensible para detectar reducciones locales del umbral, pero tiene limitaciones en la evaluación extensa del campo visual periférico. La GP desempeña un papel complementario y, en glaucoma moderado a avanzado, puede ser el único medio para evaluar el campo visual.
El campo visual normal muestra una distribución de sensibilidad en forma de colina (isla de visión) con mayor sensibilidad en el centro. Estímulos más grandes y brillantes producen isópteros que se extienden más hacia afuera, permitiendo medir la “altura” del campo visual en diferentes niveles. El punto ciego de Mariotte (escotoma fisiológico) corresponde al disco óptico y se identifica como un escotoma absoluto ubicado aproximadamente 15° temporal y ligeramente inferior al punto de fijación.
| Característica | GP (cinética) | HFA (estática) |
|---|---|---|
| Objeto de medición | Curvas de igual sensibilidad (isópteros) | Umbral (sensibilidad) en cada punto |
| Movimiento del estímulo | Se mueve de la periferia al centro | Parpadea en puntos fijos |
| Información obtenida | Contorno de todo el campo visual | Mapa de sensibilidad central de 30–60° |
| Reproducibilidad | Depende de la habilidad del examinador | Alta (automatizada) |
| Ámbito de aplicación | Campo visual completo (casos avanzados, neuroftalmología) | Campo visual central (glaucoma temprano a moderado) |
Los perímetros automatizados como el Octopus 900 están equipados con un modo cinético que permite la perimetría cinética controlada por computadora. Se espera que reduzca la dependencia del examinador y mejore la estandarización y la reproducibilidad. Sin embargo, se necesitan más estudios clínicos para establecer un valor clínico equivalente al GP manual convencional.
Mediante la medición y registro periódicos del área del campo visual en pacientes con RP, se investiga su aplicación para la evaluación individual de la tasa de progresión y la determinación de la eficacia de la terapia génica y farmacológica. La estandarización de los métodos de medición del área del campo visual y el establecimiento de criterios de evaluación estadística de los valores medidos son desafíos futuros.
En casos de glaucoma avanzado donde la perimetría estática como HFA se vuelve difícil de medir, la GP puede ser el único medio de evaluación del campo visual. Se considera que la importancia clínica del uso de GP para evaluar el campo visual residual y la protección de la fijación central en el glaucoma terminal seguirá aumentando en el futuro1).
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
Barnes CS, Schuchard RA, Birch DG, Dagnelie G, Wood L, Koenekoop RK, et al. Reliability of Semiautomated Kinetic Perimetry (SKP) and Goldmann Kinetic Perimetry in Children and Adults With Retinal Dystrophies. Transl Vis Sci Technol. 2019;8(3):36. PMID: 31211001.
