脉络膜结核
脉络膜粟粒性结核：黄白色小渗出斑散在分布于视网膜下。1/2至1/6视盘直径的结节呈现多灶性脉络膜炎的外观。通常为双眼性，在细胞免疫低下如艾滋病时好发。
脉络膜结核瘤：在后极部附近形成的超过一个视盘直径的黄白色肿块。由上皮样细胞和朗汉斯巨细胞组成的肉芽肿，伴有干酪样坏死。极为罕见。
结核性葡萄膜炎（眼结核）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是结核性葡萄膜炎（眼结核）？
Section titled “1. 什么是结核性葡萄膜炎（眼结核）？”结核性葡萄膜炎（tubercular uveitis; TB-uveitis）是结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis; Mtb）在眼内引起炎症的总称1)。然而，从眼内直接检测结核杆菌几乎不可能，临床上主要依据免疫学检查和对抗结核药物的治疗反应进行诊断。
结核病是高流行国家感染性葡萄膜炎的主要原因，在印度和印度尼西亚占感染性葡萄膜炎的22.9%～48.0%1)。全球三级医疗中心报告，在所有葡萄膜炎患者中患病率为0.2%～10.5%2)。日本与欧美发达国家相比结核病发病率显著较高，尤其在大城市。此外，随着来自结核病高流行国家旅行者的增加，该病应始终作为葡萄膜炎鉴别诊断的考虑对象。
结核性葡萄膜炎的视力损害可能很严重。据报道，约三分之一的患者最佳视力低于3/601)。葡萄膜黄斑水肿和继发性青光眼发生在约30%的患者中1)。
Q
没有肺结核也会发生眼结核吗？
A
即使没有活动性肺部病变，也可能发生眼结核。肺部表现通常不存在或有限5)。如果存在免疫学上表明结核感染的证据，如IGRA阳性，无论有无肺部病变，都应怀疑眼结核。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”症状因炎症的部位和严重程度而异。
- 视力下降：由后葡萄膜炎或黄斑水肿引起。多为缓慢进展。
- 飞蚊症：由玻璃体炎引起的玻璃体混浊所致。
- 视物模糊：由前房炎症或玻璃体混浊引起。
- 充血：见于前葡萄膜炎或巩膜炎。
- 眼痛：伴有巩膜炎或急性前部炎症时出现。
- 头痛和耳鸣：伴随类似原田病的临床表现4)。
结核性葡萄膜炎可表现为前部、中间部、后部或全葡萄膜炎1)。后部葡萄膜炎是最常见的临床类型。
前部葡萄膜炎
Section titled “前部葡萄膜炎”特征为肉芽肿性炎症。
- 羊脂状角膜后沉着物：角膜内皮上可见大型、脂样沉着物1)。
- 虹膜结节：可见瞳孔缘的Koeppe结节和虹膜中部的Busacca结节1)。
- 广泛基底虹膜后粘连：提示慢性炎症的表现。
- 前房积脓和前部玻璃体炎：见于严重炎症时。
- 并发性白内障：慢性炎症导致的白内障形成1)。
中间葡萄膜炎
Section titled “中间葡萄膜炎”- 雪球状玻璃体混浊：玻璃体中出现白色球形混浊1)。
- 睫状体平坦部渗出物（雪堤样改变）：伴有周边视网膜血管炎1)。
这是最常见的临床类型，具有以下代表性表现。
脉络膜炎
匍行性（蛇行状）脉络膜炎：典型表现为避开中心凹、伴有玻璃体炎症的匍行性病变。即使仅一项干扰素γ释放试验阳性，也建议开始抗结核治疗2)。
地图状脉络膜炎：表现为不规则的脉络膜萎缩病变。
- 视网膜血管炎：由对结核菌构成蛋白的免疫反应引起。表现为视网膜静脉周围炎或闭塞性血管炎，可见视网膜出血和静脉白鞘。无灌注区相对快速扩大，可能导致新生血管形成和玻璃体积血，反复玻璃体积血也称为Eales病。
- 黄斑囊样水肿：作为后部炎症的并发症发生。
- 视神经炎/视乳头炎：表现为视神经结核结节或视乳头水肿1)。
Q
结核性葡萄膜炎最常见的临床类型是什么？
A
后部葡萄膜炎是最常见的临床类型。典型表现包括脉络膜结核结节、匍行性脉络膜炎和闭塞性视网膜血管炎1)。
3. 病因和危险因素
Section titled “3. 病因和危险因素”结核性葡萄膜炎的发病机制尚未完全阐明。目前提出了以下三种机制1)。
- 结核菌直接感染：通过血行到达眼组织的细菌直接引起炎症。脉络膜血流丰富、氧分压高，是细菌偏好的环境。
- 免疫反应（无细菌存在）：对眼外结核菌抗原的过度免疫反应诱发眼内炎症。即使眼内无活菌也可能发病。
- 自身免疫反应：结核菌抗原与视网膜抗原的交叉反应（抗原模拟）可能诱导抗视网膜自身免疫1)。活动性和潜伏性结核性葡萄膜炎患者血清中抗视网膜抗体（ARA）阳性率高于健康人1)。
目前临床上难以区分这些机制，优化治疗方案需要进一步的病理研究1)。
风险因素包括以下内容：
- 免疫抑制状态：艾滋病、使用免疫抑制剂、老年人
- 在结核病高流行地区居住或旅行史
- 监禁史：在封闭环境中结核病暴露风险高5)
- 与结核病患者接触史
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”结核性葡萄膜炎的确诊是通过眼内液或眼组织中检测到结核分枝杆菌2)。然而，由于菌量极少且活检标本微量，通过培养或涂片证明细菌存在的情况很少见1)2)。因此，大多数病例基于推定诊断进行治疗。
| 检查方法 | 特征 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 结核菌素反应 | 对结核菌的IV型过敏反应 | 受卡介苗接种影响 |
| 干扰素γ释放试验 | 测量干扰素γ。不受卡介苗影响 | 潜伏感染也呈阳性 |
| T-SPOT | ELISPOT法。有助于检测结核既往感染。 | 与干扰素γ释放试验有相同的局限性。 |
- 结核菌素试验：强阳性时是与结节病鉴别的重要线索。但在粟粒性结核、艾滋病等细胞免疫低下病例中可能呈阴性。
- 干扰素γ释放试验（QuantiFERON-TB Gold Plus等）：测量结核分枝杆菌特异性CD4/CD8阳性T淋巴细胞的干扰素γ产生。其优点是不受卡介苗接种的影响。在非流行国家，干扰素γ释放试验阳性的葡萄膜炎患者中原因不明的比例显著高于阴性者（59% vs 39%）1)。
- 结核菌素试验联合干扰素γ释放试验：两者联合使用可提高眼结核诊断的敏感性3)。
然而，在使用皮质类固醇或免疫抑制剂期间，结核菌素反应和干扰素-γ释放试验可能出现假阴性。如有可能，应在免疫抑制开始前进行检查8)。
Bruzzone等人（2024）报告了一例病例，两次结核菌素反应阴性后，QuantiFERON-TB Gold Plus转为阳性，从而诊断为结核性多灶性脉络膜炎8)。该报告显示了干扰素-γ释放试验时机的重要性。
使用眼内液（房水或玻璃体液）进行PCR检测。实时PCR方法（如针对IS6110序列）很有用，但系统评价显示PCR阳性率仅为55%，特异性也不足1)。在印度等高流行国家，使用MPB64引物时阳性率可达70%1)。
- 胸部X线：这是必需的检查。同时确认是否存在陈旧性病灶。
- 胸部CT：即使X线检查正常，也可能发现结节性病变或空洞性病变5)。
葡萄膜炎标准化命名（SUN）工作组制定了结核性葡萄膜炎的分类标准1)。以下临床类型被认为具有强关联性：
仅凭眼部表现无法确诊，但整理提示结核性葡萄膜炎的表型有助于推定诊断7)。
眼结核协作研究（COTS）小组提出了易于临床使用的指南，适用于更广泛的临床情况1)2)。
- 结节病：临床上最重要的鉴别诊断。由于两者均表现为肉芽肿性炎症，结核菌素试验和IGRA对鉴别至关重要。
- 白塞病：出现视网膜血管炎时需进行鉴别。
- 弓形虫病：当表现为视网膜炎或玻璃体炎时，结核病可呈现相似的临床特征3)6)。
- VKH（Vogt-小柳-原田）病：伴有双眼浆液性视网膜脱离或脉络膜增厚时需进行鉴别4)。
Q
QuantiFERON阳性是否不一定意味着眼结核？
A
IGRA阳性表示对结核菌有免疫反应，但潜伏感染也可能呈阳性，因此不能确诊眼结核。需结合典型眼部表现、排除其他疾病和治疗反应进行综合诊断1)2)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”抗结核药物（ATT）
Section titled “抗结核药物（ATT）”结核性葡萄膜炎的治疗核心是多药联合抗结核治疗（ATT）1)。据报道，ATT可使复发率降低约75%2)。
标准RIPE治疗方案如下：
- 初始强化期（2个月）：异烟肼（INH）+利福平（RFP）+吡嗪酰胺（PZA）+乙胺丁醇（EB）四药联合
- 维持期（4个月）：INH+RFP两药联合
标准治疗疗程为6～9个月5)。
重视异烟肼的治疗试验。口服异烟肼后约1周，若出现炎症消退或加重（药物反应），则判断为有效。若1个月无效则视为无效并停药。若有效，则加用利福平等药物。
ATT启动标准（COTS共识）
Section titled “ATT启动标准（COTS共识）”对于匍行性脉络膜炎和脉络膜结核瘤，若一项免疫学检查（TST/IGRA任一）阳性，即使胸部影像无结核提示，也推荐启动ATT2)。其他临床类型需综合临床表现、免疫学检查和影像学结果判断。
与ATT联合使用时，可有效控制后部炎症5)。通常与ATT同时或紧随其后开始，并在4至6周内逐渐减量。COTS指南也支持类固醇辅助治疗结核性葡萄膜炎的有效性5)。
并发症的治疗
Section titled “并发症的治疗”6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”结核性葡萄膜炎的发病机制复杂，涉及直接感染和免疫介导机制两方面 1)。
直接感染途径
Section titled “直接感染途径”结核分枝杆菌从肺部原发感染灶经血行播散至眼组织。脉络膜血流量大、氧分压高，为细菌定植提供了适宜环境。已有眼组织内伴干酪样坏死的肉芽肿的报道 1)。由上皮样细胞和朗汉斯巨细胞组成的肉芽肿的形成涉及以巨噬细胞为中心的细胞免疫反应。
免疫介导机制
Section titled “免疫介导机制”即使眼内不存在活菌，对结核菌抗原的过度免疫反应也可能引起眼内炎症。
Putera等人（2023）的综述中介绍了一项动物实验，该实验表明，只有预先用结核分枝杆菌抗原致敏的小鼠才会发生慢性葡萄膜炎1)。这表明对结核分枝杆菌抗原的免疫记忆在眼炎症的发生中起着重要作用。
自身免疫机制
Section titled “自身免疫机制”有研究提出结核菌抗原与视网膜抗原的分子模拟（antigenic mimicry）导致的自身免疫反应参与其中1)。有报告称在膀胱内BCG灌注后出现了类似结核性葡萄膜炎的肉芽肿性前葡萄膜炎病例，外周T淋巴细胞产生了高水平的IL-2和IFN-γ1)。在活动性和潜伏性结核性葡萄膜炎中，血清抗视网膜抗体（ARA）阳性率高于健康对照组1)。
视网膜血管炎的机制
Section titled “视网膜血管炎的机制”视网膜血管炎被认为是由对结核分枝杆菌构成蛋白的免疫反应引起的。闭塞性血管炎导致视网膜无灌注区迅速扩大，引起新生血管形成和玻璃体出血。已指出与Eales病的关联，并有结核分枝杆菌PCR阳性的报道。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”宿主导向治疗（HDT）
Section titled “宿主导向治疗（HDT）”除了传统的抗结核治疗（ATT）外，通过增强宿主免疫反应来提高ATT疗效的方法正在研究中1)。在耐药结核病增加的背景下，肺结核领域正在研究多种宿主导向治疗（HDT）候选药物。
Putera等人（2023）指出，HDT可能适用于结核性葡萄膜炎1)。当对结核分枝杆菌的过度免疫反应导致组织损伤时，免疫调节方法可能有用。然而，眼结核的临床前证据仍然有限。
结核性葡萄膜炎与VKH病的关联
Section titled “结核性葡萄膜炎与VKH病的关联”Amjad等人（2024）报告了一例IGRA阳性的55岁女性出现双眼VKH样浆液性视网膜脱离的病例4)。虽然对类固醇脉冲疗法反应显著，但伴有视网膜周边血管周围炎这一非典型表现。提示结核过敏反应可能诱发了VKH样的临床表现。
此类混合型病例表明，在结核病流行地区，鉴别VKH与眼结核极为重要4)。
后部眼结核的多样化临床表现
Section titled “后部眼结核的多样化临床表现”Faneli等人（2026）报告了6例后部眼结核病例5)。包括脉络膜肉芽肿、多灶性脉络膜炎、匐行性脉络膜炎和闭塞性视网膜血管炎等多种临床类型，所有病例均通过RIPE疗法联合类固醇控制了炎症。4例有监禁史，仅3例发现肺部病变。1例合并脉络膜新生血管的患者接受了抗VEGF治疗。
非典型病例与自身免疫性视网膜病变样表现
Section titled “非典型病例与自身免疫性视网膜病变样表现”Hou等人（2025）报告了一例36岁男性疑似眼结核患者，其表现酷似自身免疫性视网膜病变9)。在类固醇治疗后病情恶化，随后单独使用ATT治疗1个月，视力和黄斑结构显著改善。
Babalola（2025）报告了一例15岁男孩的非典型眼结核病例，伴有双眼视神经萎缩和视网膜前膜10)。家族结核病史和脉络膜结节的存在为推定诊断提供了线索。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Putera I, Schrijver B, ten Berge JCEM, et al. The immune response in tubercular uveitis and its implications for treatment: From anti-tubercular treatment to host-directed therapies. Prog Retin Eye Res. 2023;95:101189. doi:10.1016/j.preteyeres.2023.101189.
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- Hou SM, Liu Q, Zhang XH, et al. Presumed ocular tuberculosis masquerading as autoimmune retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102296.
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