Leptospirozun Oftalmolojik Özellikleri (Oküler Leptospiroz)

Bir bakışta önemli noktalar

1. Göz Leptospirozu Nedir?

Leptospiroz, spiroket türü olan Leptospira cinsine ait Gram-negatif bir bakterinin neden olduğu zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır. Weil hastalığı olarak da bilinir. Dünyadaki en yaygın zoonotik enfeksiyondur ve yılda tahmini 500.000 yüksek riskli vaka görülür. Ölüm oranı %30’a kadar çıkabilir [1, 5].

Enfeksiyon oranı, ılıman bölgelere kıyasla tropikal ve subtropikal bölgelerde yaklaşık 10 kat daha yüksektir. Japonya’da da ülke genelinde sporadik vakalar görülür. Şehirlerde bile kanalizasyon işleri veya fare dışkısı/idrarı ile temas sonucu hastalık ortaya çıkabilir. Yurt dışı seyahatlerinde enfekte olup ülkede semptom gösteren ithal vakalar da artmaktadır.

Leptospiral üveit en sık çiftçilerde görülür. En sık genç ve orta yaşlı erkeklerde görülür.

Sistemik semptomlar çeşitlidir ve aşağıdaki iki evreye ayrılır:

Akut evre (iktersiz evre)

Ateş: Ani yüksek ateşle başlar.

Kas ve eklem ağrısı: Soğuk algınlığı benzeri semptomlarla birlikte.

Konjonktival hiperemi: Sarılıksız dönemde de görülür.

Diğer: Baş ağrısı, bulantı, iştahsızlık, karın ağrısı vb. Hafif vakalar kendiliğinden iyileşir.

Geç Dönem (Sarılık Dönemi ve Weil Hastalığı)

Weil üçlüsü: Kanama, sarılık ve böbrek yetmezliği (proteinüri) ile birlikte.

Böbrek lezyonları: İnterstisyel nefrit, üremi, oligüri.

Menenjit: Meninks irritasyonu belirtileri (baş ağrısı) görülür.

Diğerleri: Psikotik durum, konfüzyon, deliryum gibi ciddi sistemik belirtiler ortaya çıkar.

Tipik vakalarda genellikle sekel bırakmadan iyileşir.

Q Weil hastalığı ve leptospiroz aynı hastalık mıdır?

Leptospiroz hafiften şiddetliye kadar geniş bir klinik yelpaze gösterir. Weil hastalığı, kanama, sarılık ve böbrek yetmezliğinin eşlik ettiği geç sarılık dönemini ifade eden şiddetli formudur.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif Belirtiler

Göz belirtileri genellikle sistemik enfeksiyondan 6 ay sonra ortaya çıkar. Ancak başlangıç zamanı 2 haftadan birkaç yıla kadar değişebilir.

Görme azalması: Vitreus bulanıklığı veya katarakt ilerlemesine bağlı olarak hissedilir.
Kızarıklık: Akut dönemdeki konjonktival kızarıklıktan geç başlayan üveite kadar, zamana göre farklı özellikler gösterir.
Uçuşan cisimler: Vitreus inflamasyonuna bağlı vitreus bulanıklığından kaynaklanır.
Göz ağrısı: İridosiklit ile birlikte siliyer kızarıklık eşlik edebilir.
Renk görme bozukluğu ve görme alanı defekti: Retrobulber nöropati veya optik nöriti düşündüren bulgulardır.

Klinik bulgular

Leptospirozun göz bulguları akut dönem ve geç immün dönemde farklılık gösterir.

Akut dönem (leptospiremi dönemi) göz bulguları

Konjonktival suffüzyon: Akıntı olmaması karakteristiktir.
Subkonjonktival kanama: Akut dönemde sık görülür.
Skleral sarılık: Genel sarılığı yansıtır.
Konjonktival ödem (kemozis): Konjonktivada ödematöz değişiklikler görülür.
Perikorneal konjesyon: Konjonktival sekresyon eşlik etmez.

Geç immün dönem (üveit dönemi) göz bulguları

Göz bulguları tek veya iki taraflı ortaya çıkabilir.

Non-granülomatöz ön üveit: Hipopiyonlu akut iridosiklit. Ön üveit genellikle hafif ve kendini sınırlayıcıdır [2, 4].
Panüveit: Vitreus bulanıklığı (peçe şeklinde), optik disk ödemi ve retinal periflebit ile karakterizedir. Şiddetlenebilir veya tekrarlayabilir. 1994 Madurai toplu salgın raporunda panüveit %95,5, retinal periflebit %51,4 ve hipopiyon %12,6 oranında görülmüştür [2].
Koryoretinal lezyonların yokluğu: Koryoretinal lezyonlar genellikle görülmez. Bu, ayırıcı tanı için önemli bir ipucudur [1, 4].
Retinal vaskülit: Retinal damarlarda inflamasyon görülebilir.
Optik sinir lezyonu: Optik disk iltihabı, optik nörit veya nöroretinit olarak ortaya çıkar. Vakaların %3-64’ünde optik disk hiperemisi görülür [1].
Katarakt: Seropozitif vakaların yaklaşık %14’ünde eşlik eder [1].

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Leptospira türleri, kemirgenler gibi vahşi hayvanlar ve çiftlik hayvanları ile evcil hayvanlar tarafından taşınır. Bakteri idrarla atıldığından, idrarla kontamine olmuş su veya toprak yoluyla enfeksiyon oluşur.

Başlıca bulaşma yolları şunlardır:

Deri yoluyla enfeksiyon: Kontamine su veya toprakla temas. Bakteri, derideki küçük yaralardan veya mukoz membranlardan girer.
Ağız yoluyla enfeksiyon: Kontamine su veya gıdanın tüketilmesi.
Doğrudan temas: Enfekte hayvanlar veya vücut sıvıları (özellikle idrar) ile temas.

Başlıca risk faktörleri şunlardır:

Mesleki maruziyet: Çiftçiler, kanalizasyon işçileri, veterinerler vb.
Coğrafi faktörler: Tropikal ve subtropikal bölgelerde enfeksiyon oranı yüksektir. Sel sonrası toplu salgınlar görülür.
Rekreasyonel aktiviteler: Kirlenmiş tatlı suda yapılan rekreasyon.
Yurtdışı seyahat: Salgın bölgelerine seyahat nedeniyle ithal enfeksiyon vakaları artmaktadır.
Hayvan teması: Çiftlik hayvanları ve evcil hayvanlardan da enfeksiyon riski vardır.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Serolojik Testler

Leptospirozun kesin tanısında serolojik testler merkezi bir rol oynar.

Mikroskobik Aglütinasyon Testi (MAT): Altın standarttır. Tanı, çift serum kullanılarak antikor titresinde dört kat veya daha fazla artış ile konur [1, 4].
ELISA: Yardımcı bir serolojik test olarak kullanılır.
İndirekt hemaglütinasyon testi: Yardımcı bir serolojik testtir.

Doğrudan tanı yöntemleri

PCR: Leptospira geninin saptanmasını sağlar. Nested PCR yöntemi yüksek duyarlılığa sahiptir.
Kültür: Kesin tanı için yararlıdır ancak zaman alır.
Histokimyasal boyama ve immün boyama: Doku örneklerinde bakteri tanımlaması için kullanılır.
Karanlık alan mikroskobu: Doğrudan bakteri gözlemi için kullanılır.

Ayırıcı Tanı

Leptospiral üveitin oftalmolojik ayırıcı tanısında aşağıdakiler düşünülmelidir:

Ayırıcı Hastalık	Ayırıcı Noktalar
Fuchs heterokromik iridosiklit	Akut perikorneal konjesyon, flare ve ön kamara inflamasyonu varlığı
Toksoplazmoz	Koroid ve retinada inflamatuvar lezyon varlığı
Akut retina nekrozu	Koroid ve retinada inflamatuvar lezyon varlığı

Ayrıca aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı da önemlidir.

Harada hastalığı ve sempatik oftalmi: Koroid kalınlaşması ve eksüdatif retina dekolmanının olmaması ile ayırt edilir.
Multipl skleroz: MRG bulguları ve santral sinir sistemi lezyonlarının yokluğu ile ayırt edilir.
Sarkoidoz: Bilateral granülomatöz üveit yokluğu ile ayırt edilir.
Pars planit: Snowbanking yokluğu ile ayırt edilir.
Eales hastalığı ve Behçet hastalığı: Retinal vaskülit gösteren diğer hastalıklardan ayırt edilmesi gerekir.

Q Leptospiral üveit ile Harada hastalığı nasıl ayırt edilir?

Leptospiral üveitte koroid kalınlaşması ve eksüdatif retina dekolmanı görülmez. Harada hastalığında bunlar erken dönemde ortaya çıkar ve önemli bir ayırt edici noktadır.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Sistemik Tedavi

Leptospiroz tedavisi hastalığın şiddetine göre değişir.

Hafif Olgular

Temel tedavi sıvı yönetimi ve ağrı-ateş kontrolüdür.

Ağır Olgular

Sistemik antibiyotik tedavisi gereklidir.

Başlangıç tedavisi: Seftriakson, doksisiklin, amoksisilin veya penisilin kullanılır.
Şiddetli sistemik vakalar: Ampisilin veya penisilin intravenöz olarak uygulanır.
Tedavi süresi: Yaklaşık 3 hafta antibiyotik uygulanır.
Yoğun bakım: Solunum semptomları varsa mekanik ventilasyon gerekebilir. Diüretikler ve kardiyak ilaçların kullanımı da değerlendirilir.

Genellikle penisilin, azitromisin veya doksisiklin ile yaklaşık 3 hafta tedavi edilir.

Oftalmik Tedavi

Göz bulgularına yönelik başlıca tedaviler şunlardır:

Steroid tedavisi: Enflamasyonun derecesine göre damla, göz çevresi enjeksiyonu ve sistemik uygulama şeklinde kullanılır.
Midriyatikler (göz bebeği genişleticiler): İris arka yapışıklıklarını önlemek ve siliyer ağrıyı azaltmak için kullanılır.

Q Göz belirtileri için de antibiyotik gerekli mi?

Göz üveiti immün yanıta bağlı geç bir lezyon olduğundan, göz tedavisinin temeli steroidler ve midriyatiklerdir. Ancak sistemik enfeksiyon aktifse, sistemik antibiyotik de eklenir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Leptospirozda göz belirtilerinin oluşum mekanizmasında hem konak immün yanıtı hem de bakteri toksinlerinin rol oynadığı düşünülmektedir.

İmmünolojik Mekanizma

Göz içinde aşağıdaki değişiklikler rapor edilmiştir.

Serotipe özgü lipopolisakkarit (LPS): Endotoksin olarak üveiti tetikleyebilir [3].
Sitokin artışı: Ön kamara sıvısında IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70 ve TNF yükselir [3].
Nötrofil infiltrasyonu: Ön kamara sıvısında seçici nötrofil infiltrasyonu görülür [3].

Bu bulgular, endotoksinin leptospiral üveitin tetikleyicisi olabileceğini düşündürmektedir [3].

Başlangıç zamanı ve göz bulgularının özellikleri

Göz bulguları enfeksiyondan 1-6 ay sonra ortaya çıkar. Akut dönemdeki konjonktival hiperemi doğrudan bakteriyemi ile ilişkilidir. Öte yandan, geç immün dönemdeki üveit immün yanıta bağlıdır ve bakterilerin doğrudan göz dokusu hasarı değildir.

Koryoretinal lezyonların genellikle görülmemesi, patogenezin koroidin doğrudan enfeksiyonu değil, ön kamara ve vitreus boşluğundaki immün yanıt olduğunu düşündürür.

Q Göz semptomları neden sistemik enfeksiyondan birkaç ay sonra ortaya çıkar?

Gözdeki üveit, bakterilerin doğrudan hasarı değil, konakçının immün yanıtına bağlı gecikmiş bir reaksiyon olarak kabul edilir. Ön kamara sıvısında sitokin artışı ve endotoksinin rolü olduğu düşünülmektedir. Ayrıntılar için «Patofizyoloji» bölümüne bakın.

7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış

Şu anda yaygın olarak bulunan bir insan aşısı mevcut değildir. Hayvanlara aşılama enfeksiyonu önlemede etkilidir, ancak insanlara uygulanması araştırma aşamasındadır.

Mevcut koruyucu önlemler arasında kontamine ortamlara maruziyetten kaçınma, yüksek riskli kişilere antibiyotik (doksisiklin) profilaksisi ve hayvanların aşılanması yer almaktadır. Salgın bölgelerine seyahat öncesinde profilaktik antibiyotik kullanımı da yapılabilir.

Leptospiral üveit patogenezinin anlaşılması için, ön kamara sıvısındaki sitokin profili ve endotoksin rolü üzerine araştırmalar devam etmektedir. Bu bulgular daha hedefe yönelik tedavilerin geliştirilmesine yol açabilir.

8. Kaynaklar

Rathinam SR. Ocular manifestations of leptospirosis. J Postgrad Med. 2005;51(3):189-194. PMID: 16333191
Rathinam SR, Rathnam S, Selvaraj S, Dean D, Nozik RA, Namperumalsamy P. Uveitis associated with an epidemic outbreak of leptospirosis. Am J Ophthalmol. 1997;124(1):71-79. PMID: 9222235
Priya CG, Rathinam SR, Muthukkaruppan V. Evidence for endotoxin as a causative factor for leptospiral uveitis in humans. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(12):5419-5424. PMID: 18658094
Shukla D, Rathinam SR, Cunningham ET Jr. Leptospiral uveitis in the developing world. Int Ophthalmol Clin. 2010;50(2):113-124. PMID: 20375866
Arrieta-Bechara CE, Carrascal-Maldonado AY. Ocular leptospirosis: a review of current state of art of a neglected disease. Rom J Ophthalmol. 2022;66(4):282-288. PMID: 36589326