렙토스피라증의 안과적 특징(안 렙토스피라증)

한눈에 보는 포인트

1. 안 렙토스피라증이란?

렙토스피라증(leptospirosis)은 스피로헤타의 일종인 렙토스피라속 그람음성균에 의한 인수공통감염병입니다. 바일병(Weil disease)이라고도 합니다. 세계에서 가장 흔한 인수공통감염병으로, 연간 약 50만 건의 고위험 사례가 발생합니다. 사망률은 최대 30%에 이릅니다 [1, 5].

감염률은 온대 지역에 비해 열대·아열대 지역에서 약 10배 높습니다. 일본에서도 전국적으로 산발적 발병이 나타납니다. 도시에서도 하수도 작업이나 쥐의 배설물과의 접촉을 통해 발병할 수 있습니다. 해외 여행지에서 감염되어 국내에서 발병하는 수입 감염 사례도 증가하고 있습니다.

렙토스피라성 포도막염은 농업 종사자에게 흔합니다. 젊은~중년 남성에게 가장 많이 나타납니다.

전신 증상은 다양하며, 다음과 같은 두 가지 병기로 크게 나뉩니다.

급성기(무황달기)

발열: 갑작스러운 고열로 발병합니다.

근육통·관절통: 감기 유사 증상을 동반합니다.

결막 충혈: 무황달기에서도 관찰됩니다.

기타: 두통, 메스꺼움, 식욕 부진, 복통 등. 경증 사례는 자연 치유됩니다.

후기(황달기·바일병)

바일 3징후: 출혈, 황달, 신장 장애(단백뇨)를 동반합니다.

신장 병변: 간질성 신염, 요독증, 핍뇨.

수막염: 수막 자극 증상(두통)이 나타납니다.

기타: 정신병 상태, 혼란, 섬망 등 심각한 전신 증상이 나타납니다.

전형적인 경우 후유증 없이 치유되는 경우가 많습니다.

Q 바일병과 렙토스피라증은 같은 질병인가요?

렙토스피라증은 경증에서 중증까지 다양한 임상 양상을 보입니다. 바일병은 그 중증형으로, 출혈·황달·신장 장애를 동반하는 후기 황달기의 병태를 말합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

안구 증상은 전신 감염 후 보통 6개월 후에 발생합니다. 그러나 발병 시기는 2주에서 수년까지 다양합니다.

시력 저하: 유리체 혼탁이나 백내장 진행에 따라 자각합니다.
충혈: 급성기의 결막 충혈부터 지연성 포도막염까지 시기에 따라 양상이 다릅니다.
비문증: 유리체 염증 반응에 의한 유리체 혼탁으로 인해 발생합니다.
안통: 홍채모양체염에 동반된 모양체 충혈을 동반할 수 있습니다.
색각 이상 및 시야 이상: 구후시신경병증 또는 시신경염을 시사하는 소견입니다.

임상 소견

렙토스피라증의 안소견은 급성기와 후기 면역기에 따라 다릅니다.

급성기(렙토스피라혈증기)의 안소견

결막 충혈(conjunctival suffusion): 분비물을 동반하지 않는 점이 특징적입니다.
결막하 출혈: 급성기에 빈번하게 나타납니다.
공막 황달: 전신 황달을 반영합니다.
결막 부종: 결막의 부종성 변화가 나타납니다.
각막 주위 충혈: 결막 분비물을 동반하지 않습니다.

후기 면역기(포도막염기)의 안소견

안소견은 한쪽 또는 양쪽에 나타날 수 있습니다.

비육아종성 전방포도막염: 전방축농을 동반한 급성 홍채모양체염. 전방포도막염은 일반적으로 경미하고 자가 제한적입니다 [2, 4].
범포도막염: 유리체 혼탁, 시신경유두 부종, 망막정맥주위염을 나타냅니다. 중증화되거나 재발할 수 있습니다. 1994년 마두라이 집단 발병 보고에서 범포도막염이 95.5%, 망막정맥주위염이 51.4%, 전방축농이 12.6%에서 관찰되었습니다 [2].
맥락망막 병변의 부재: 맥락망막 병변은 일반적으로 나타나지 않습니다. 이는 감별 진단의 중요한 단서입니다 [1, 4].
망막혈관염: 망막 혈관의 염증이 나타날 수 있습니다.
시신경 병변: 시신경유두염, 시신경염, 신경망막염으로 나타납니다. 3~64%의 증례에서 시신경유두 충혈이 관찰됩니다 [1].
백내장: 혈청 양성 증례의 약 14%에서 동반됩니다 [1].

3. 원인 및 위험 요인

렙토스피라균은 설치류 등의 야생 동물, 가축 및 반려동물이 보균 동물입니다. 균은 소변으로 배출되므로, 소변으로 오염된 물이나 토양을 통해 감염됩니다.

주요 감염 경로는 다음과 같습니다.

경피 감염: 오염된 물이나 토양과의 접촉. 피부의 작은 상처나 점막을 통해 침입합니다.
경구 감염: 오염된 물이나 음식 섭취.
직접 접촉: 감염된 동물이나 그 체액(특히 소변)과의 접촉.

주요 위험 요인은 다음과 같습니다.

직업적 노출: 농업 종사자, 하수도 작업자, 수의사 등.
지리적 요인: 열대 및 아열대 지역에서 감염률이 높습니다. 홍수 발생 후 집단 발병이 나타납니다.
레저 활동: 오염된 담수에서의 레크리에이션.
해외 여행: 유행 지역으로의 여행으로 인한 수입 감염 사례가 증가하고 있습니다.
동물 접촉: 가축이나 반려동물로부터 감염될 위험도 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

혈청학적 검사

렙토스피라증의 확진에는 혈청학적 검사가 중심적인 역할을 합니다.

현미경 응집 검사(MAT): 표준 검사법입니다. 쌍혈청을 사용하여 항체가가 4배 이상 상승하면 진단합니다 [1, 4].
ELISA: 보조적인 혈청학적 검사로 사용됩니다.
간접 적혈구 응집 검사: 보조적인 혈청학적 검사입니다.

직접 진단법

PCR: 렙토스피라 유전자 검출이 가능합니다. 네스티드 PCR의 민감도가 높습니다.
배양법: 확진에 유용하지만 배양에 시간이 필요합니다.
조직화학염색 및 면역염색: 조직 검체에서 균체 동정에 사용됩니다.
암시야 현미경 검사: 직접적인 균체 관찰에 사용됩니다.

감별 진단

렙토스피라성 포도막염의 안과적 감별 진단으로 다음을 고려한다.

감별 질환	감별 포인트
푹스 홍채 이색성 홍채모양체염	급성 각막 주위 충혈, 플레어, 전방 염증의 유무
톡소포자충증	맥락막 및 망막의 염증성 병변 유무
급성 망막괴사	맥락막 및 망막의 염증성 병변 유무

또한 다음 질환과의 감별도 중요합니다.

보그트-고야나기-하라다병/교감성 안염: 맥락막 비후 및 삼출성 망막박리의 부재로 감별합니다.
다발성 경화증: MRI 소견 및 중추신경계 병변의 부재로 감별합니다.
사르코이드증: 양측성 육아종성 포도막염의 부재로 감별합니다.
평면부염: 스노우뱅킹의 부재로 감별합니다.
일스병 및 베체트병: 망막혈관염을 보이는 다른 질환과의 감별이 필요합니다.

Q 렙토스피라성 포도막염과 하라다병을 어떻게 구별하나요?

렙토스피라성 포도막염에서는 맥락막 비후나 삼출성 망막박리가 나타나지 않습니다. 하라다병에서는 초기부터 이러한 소견이 나타나는 점이 중요한 감별점입니다.

5. 표준 치료법

전신 치료

렙토스피라증의 치료는 질병의 중증도에 따라 다릅니다.

경증 사례

수액 관리와 통증 및 발열 조절이 기본입니다.

중증 사례

전신적 항균제 치료가 필요합니다.

초기 치료: 세프트리악손, 독시사이클린, 아목시실린 또는 페니실린을 사용합니다.
중증 전신 증례: 암피실린 또는 페니실린을 정맥 투여합니다.
치료 기간: 약 3주간 항균제를 투여합니다.
집중 치료: 호흡기 증상이 있는 경우 인공호흡기 관리가 필요할 수 있습니다. 이뇨제 및 강심제 사용도 고려합니다.

일반적으로 페니실린, 아지트로마이신, 독시사이클린 등으로 약 3주간 치료합니다.

안과적 치료

안구 소견에 대한 주요 치료법은 다음과 같습니다.

스테로이드 요법: 염증 정도에 따라 점안액, 안구 주위 주사, 전신 투여를 사용합니다.
산동제: 홍채 후유착 예방과 모양체 통증 완화에 사용됩니다.

Q 눈 증상에도 항생제가 필요한가요?

눈의 포도막염은 면역 반응에 의한 지연성 병변이므로 안과 치료의 중심은 스테로이드와 산동제입니다. 단, 전신 감염이 활동기라면 항생제 전신 투여도 병용합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

렙토스피라증의 눈 증상 발병 기전은 숙주의 면역 반응과 균체 독소 모두가 관여하는 것으로 생각됩니다.

면역학적 기전

안내에서 다음과 같은 변화가 보고되었습니다.

혈청형 특이적 지질다당류(LPS): 내독소로서 포도막염을 유발할 수 있습니다 [3].
사이토카인 증가: 전방수에서 IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70, TNF가 상승합니다 [3].
호중구 침윤: 전방수에서 선택적 호중구 침윤이 관찰됩니다 [3].

이러한 소견은 내독소가 렙토스피라 포도막염의 유발 요인일 수 있음을 시사합니다 [3].

발병 시기와 안구 소견의 특징

안구 소견은 감염 후 1~6개월 후에 나타납니다. 급성기 결막 충혈은 균혈증과 직접 관련됩니다. 반면, 후기 면역기의 포도막염은 면역 반응에 의한 것이며 균체의 직접적인 안구 조직 손상이 아닙니다.

망막맥락막 병변이 일반적으로 나타나지 않는 것은 병태가 맥락막으로의 직접 감염이 아니라 전방 및 유리체강에서의 면역 반응이 주체임을 시사합니다.

Q 왜 안구 증상이 전신 감염 수개월 후에 나타납니까?

안구 포도막염은 균체의 직접 손상이 아니라 숙주의 면역 반응에 의한 지연성 반응으로 생각됩니다. 전방수에서의 사이토카인 상승 및 내독소의 관여가 시사됩니다. 자세한 내용은 「병태생리학」 항을 참조하십시오.

7. 최신 연구 및 향후 전망

현재 널리 보급된 인간용 백신은 존재하지 않습니다. 동물에 대한 백신 접종은 감염 예방에 효과적이지만, 인간에 대한 적용은 연구 단계에 있습니다.

현재 예방 조치로는 오염 환경 노출 회피, 고위험군에 대한 항생제(독시사이클린) 예방 투여, 동물 백신 접종이 권장됩니다. 유행 지역 여행 전 항생제 예방 복용도 이루어질 수 있습니다.

렙토스피라성 포도막염의 병태생리 규명에 관해서는 전방수 내 사이토카인 프로파일과 내독소의 역할에 대한 연구가 진행 중입니다. 이러한 지식은 보다 표적화된 치료법 개발로 이어질 가능성이 있습니다.

8. 참고문헌

Rathinam SR. Ocular manifestations of leptospirosis. J Postgrad Med. 2005;51(3):189-194. PMID: 16333191
Rathinam SR, Rathnam S, Selvaraj S, Dean D, Nozik RA, Namperumalsamy P. Uveitis associated with an epidemic outbreak of leptospirosis. Am J Ophthalmol. 1997;124(1):71-79. PMID: 9222235
Priya CG, Rathinam SR, Muthukkaruppan V. Evidence for endotoxin as a causative factor for leptospiral uveitis in humans. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(12):5419-5424. PMID: 18658094
Shukla D, Rathinam SR, Cunningham ET Jr. Leptospiral uveitis in the developing world. Int Ophthalmol Clin. 2010;50(2):113-124. PMID: 20375866
Arrieta-Bechara CE, Carrascal-Maldonado AY. Ocular leptospirosis: a review of current state of art of a neglected disease. Rom J Ophthalmol. 2022;66(4):282-288. PMID: 36589326