急性期（无黄疸期）
钩端螺旋体病的眼科特征（眼钩端螺旋体病）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是眼钩端螺旋体病？
Section titled “1. 什么是眼钩端螺旋体病？”钩端螺旋体病（leptospirosis）是一种由螺旋体属的革兰阴性菌引起的人畜共患传染病，也称为韦尔病（Weil disease）。它是全球最常见的人畜共患传染病，每年估计有50万高风险病例发生，死亡率高达30% [1, 5]。
感染率在热带和亚热带地区比温带地区高出约10倍。日本全国范围内也有散发病例。在城市中，通过下水道作业或接触老鼠的粪便和尿液也可能感染。海外旅行时感染并在国内发病的输入性病例也在增加。
钩端螺旋体性葡萄膜炎多见于农业从业者，最常见于年轻至中年男性。
全身症状多样，大致分为以下两个病期。
后期（黄疸期·韦尔病）
韦尔三联征：伴有出血、黄疸和肾损害（蛋白尿）。
肾病变：间质性肾炎、尿毒症、少尿。
脑膜炎：出现脑膜刺激症状（头痛）。
其他：出现精神病状态、意识混乱、谵妄等严重全身症状。
典型病例多可治愈，不留后遗症。
Q
韦尔病和钩端螺旋体病是同一种病吗？
A
钩端螺旋体病临床表现从轻症到重症范围广泛。韦尔病是其重症型，指伴有出血、黄疸、肾损害的后期黄疸期病态。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”眼部症状通常在全身感染后6个月出现。但发病时间可从2周到数年不等。
- 视力下降：随着玻璃体混浊或白内障的进展而自觉。
- 充血：从急性期的结膜充血到迟发性葡萄膜炎，不同时期表现不同。
- 飞蚊症：由玻璃体炎症反应引起的玻璃体混浊所致。
- 眼痛：可能伴有虹膜睫状体炎引起的睫状充血。
- 色觉异常和视野异常：提示球后视神经病变或视神经炎。
钩端螺旋体病的眼部表现在急性期和后期免疫期有所不同。
急性期（钩端螺旋体血症期）的眼部表现
Section titled “急性期（钩端螺旋体血症期）的眼部表现”后期免疫期（葡萄膜炎期）的眼部表现
Section titled “后期免疫期（葡萄膜炎期）的眼部表现”眼部表现可为单侧或双侧出现。
- 非肉芽肿性前葡萄膜炎：伴有前房积脓的急性虹膜睫状体炎。前葡萄膜炎通常较轻且具有自限性 [2, 4]。
- 全葡萄膜炎：表现为玻璃体混浊、视盘水肿和视网膜静脉周围炎。可能反复发作或加重。1994年马杜赖的群体发病报告中，全葡萄膜炎占95.5%，视网膜静脉周围炎占51.4%，前房积脓占12.6% [2]。
- 缺乏脉络膜视网膜病变：通常不出现脉络膜视网膜病变。这是鉴别诊断的重要线索 [1, 4]。
- 视网膜血管炎：可能出现视网膜血管炎症。
- 视神经病变：表现为视乳头炎、视神经炎或神经视网膜炎。3%～64%的病例出现视盘充血 [1]。
- 白内障：约14%的血清阳性病例并发 [1]。
3. 病因与危险因素
Section titled “3. 病因与危险因素”钩端螺旋体属细菌由啮齿类等野生动物以及家畜和宠物携带。细菌通过尿液排出，因此通过接触被尿液污染的水或土壤而感染。
主要感染途径如下：
- 经皮感染：接触被污染的水或土壤。细菌通过皮肤小伤口或黏膜侵入。
- 经口感染：摄入被污染的水或食物。
- 直接接触：接触受感染的动物或其体液（尤其是尿液）。
主要风险因素如下。
- 职业暴露：农民、下水道工人、兽医等。
- 地理因素：热带和亚热带地区感染率高。洪水后出现集体发病。
- 休闲活动：在受污染的淡水中进行娱乐活动。
- 海外旅行：前往流行地区的输入性感染病例正在增加。
- 动物接触：也存在从家畜或宠物感染的风险。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”血清学检查在钩端螺旋体病的确诊中起核心作用。
- 显微镜凝集试验（MAT）：这是金标准。通过配对血清检测抗体滴度升高4倍或以上来诊断 [1, 4]。
- ELISA：作为辅助血清学检测方法使用。
- 间接血凝试验：辅助性血清学检查。
- PCR：可检测钩端螺旋体基因。巢式PCR灵敏度高。
- 培养法：对确诊有用，但培养需要时间。
- 组织化学染色和免疫染色：用于鉴定组织样本中的细菌。
- 暗视野显微镜检查：用于直接观察细菌。
钩端螺旋体性葡萄膜炎的眼科鉴别诊断应考虑以下疾病。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| Fuchs虹膜异色性虹膜睫状体炎 | 急性角膜缘充血、房水闪辉、前房炎症的有无 |
| 弓形虫病 | 脉络膜和视网膜有无炎性病变 |
| 急性视网膜坏死 | 脉络膜和视网膜有无炎性病变 |
此外，与以下疾病的鉴别也很重要。
- Vogt-小柳原田病/交感性眼炎：通过缺乏脉络膜增厚和渗出性视网膜脱离进行鉴别。
- 多发性硬化：通过缺乏MRI表现和中枢神经系统病变进行鉴别。
- 结节病：通过缺乏双侧肉芽肿性葡萄膜炎进行鉴别。
- 扁平部炎：通过缺乏雪堤样改变进行鉴别。
- 伊尔斯病和贝赫切特病：需要与表现为视网膜血管炎的其他疾病进行鉴别。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”钩端螺旋体病的治疗取决于疾病的严重程度。
基础治疗是液体管理以及疼痛和发热的控制。
需要全身性抗菌药物治疗。
- 初始治疗：使用头孢曲松、多西环素、阿莫西林或青霉素。
- 重症全身病例：静脉注射氨苄西林或青霉素。
- 治疗时长：抗菌药物给药约3周。
- 重症监护：如有呼吸系统症状，可能需要使用呼吸机。考虑使用利尿剂和强心药物。
通常使用青霉素、阿奇霉素、多西环素等治疗约3周。
针对眼部表现的主要治疗方法如下。
- 类固醇疗法：根据炎症程度选择滴眼液、眼周注射或全身给药。
- 散瞳药：用于预防虹膜后粘连和减轻睫状体疼痛。
Q
眼部症状也需要抗生素吗？
A
由于眼葡萄膜炎是由免疫反应引起的迟发性病变，眼科治疗的核心是类固醇和散瞳药。但如果全身感染处于活动期，也应联合全身使用抗生素。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”钩端螺旋体病眼部症状的发病机制被认为与宿主免疫反应和细菌毒素均有关。
眼内已报告以下变化。
- 血清型特异性脂多糖（LPS）：作为内毒素可能诱发葡萄膜炎 [3]。
- 细胞因子增加：前房水中IL-6、IL-8、IL-10、IL-12p70和TNF升高 [3]。
- 中性粒细胞浸润：前房水中观察到选择性中性粒细胞浸润 [3]。
这些发现表明内毒素可能是钩端螺旋体性葡萄膜炎的诱因 [3]。
发病时间与眼部表现特征
Section titled “发病时间与眼部表现特征”眼部表现出现在感染后1至6个月。急性期结膜充血与菌血症直接相关。而晚期免疫期的葡萄膜炎是由免疫反应引起的，并非细菌直接损伤眼组织。
通常不出现视网膜脉络膜病变，提示病理机制并非脉络膜直接感染，而是以前房和玻璃体腔的免疫反应为主。
Q
为什么眼部症状在全身感染数月后才出现？
A
眼葡萄膜炎被认为是宿主免疫反应引起的迟发性反应，而非细菌直接损伤。前房水中细胞因子升高和内毒素的参与已被提出。详见“病理生理学”章节。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”目前尚无广泛使用的人类疫苗。动物疫苗接种对预防感染有效，但应用于人类仍处于研究阶段。
目前的预防措施包括：避免接触污染环境、对高风险人群预防性使用抗生素（多西环素）、以及动物疫苗接种。前往流行地区前也可能服用预防性抗生素。
关于钩端螺旋体性葡萄膜炎的发病机制，目前正在研究房水中的细胞因子谱和内毒素的作用。这些发现可能有助于开发更具针对性的治疗方法。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
Rathinam SR. Ocular manifestations of leptospirosis. J Postgrad Med. 2005;51(3):189-194. PMID: 16333191
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Rathinam SR, Rathnam S, Selvaraj S, Dean D, Nozik RA, Namperumalsamy P. Uveitis associated with an epidemic outbreak of leptospirosis. Am J Ophthalmol. 1997;124(1):71-79. PMID: 9222235
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Priya CG, Rathinam SR, Muthukkaruppan V. Evidence for endotoxin as a causative factor for leptospiral uveitis in humans. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(12):5419-5424. PMID: 18658094
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Shukla D, Rathinam SR, Cunningham ET Jr. Leptospiral uveitis in the developing world. Int Ophthalmol Clin. 2010;50(2):113-124. PMID: 20375866
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Arrieta-Bechara CE, Carrascal-Maldonado AY. Ocular leptospirosis: a review of current state of art of a neglected disease. Rom J Ophthalmol. 2022;66(4):282-288. PMID: 36589326