急性期（無黃疸期）
鉤端螺旋體病的眼科特徵（眼鉤端螺旋體病）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是眼鉤端螺旋體病？
Section titled “1. 什麼是眼鉤端螺旋體病？”鉤端螺旋體病（leptospirosis）是一種由螺旋體屬的革蘭陰性菌引起的人畜共通傳染病，也稱為威爾病（Weil disease）。它是全球最常見的人畜共通傳染病，每年估計有50萬高風險病例發生，死亡率高達30% [1, 5]。
感染率在熱帶和亞熱帶地區比溫帶地區高出約10倍。日本全國各地也有散發病例。在城市中，透過下水道作業或接觸老鼠的糞便和尿液也可能感染。海外旅行時感染並在國內發病的輸入性病例也在增加。
鉤端螺旋體性葡萄膜炎多見於農業從業者，最常見於年輕至中年男性。
全身症狀多樣，大致分為以下兩個病期。
後期（黃疸期·威爾病）
威爾三聯徵：伴有出血、黃疸和腎損害（蛋白尿）。
腎病變：間質性腎炎、尿毒症、寡尿。
腦膜炎：出現腦膜刺激症狀（頭痛）。
其他：出現精神病狀態、意識混亂、譫妄等嚴重全身症狀。
典型病例多可治癒，不留後遺症。
Q
威爾病和鉤端螺旋體病是同一種病嗎？
A
鉤端螺旋體病臨床表現從輕症到重症範圍廣泛。威爾病是其重症型，指伴有出血、黃疸、腎損害的後期黃疸期病態。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”眼部症狀通常在全身感染後6個月出現。但發病時間可從2週到數年不等。
- 視力下降：隨著玻璃體混濁或白內障的進展而自覺。
- 充血：從急性期的結膜充血到遲發性葡萄膜炎，不同時期表現不同。
- 飛蚊症：由玻璃體炎症反應引起的玻璃體混濁所致。
- 眼痛：可能伴有虹膜睫狀體炎引起的睫狀充血。
- 色覺異常與視野異常：提示球後視神經病變或視神經炎。
鉤端螺旋體病的眼部表現在急性期與後期免疫期有所不同。
急性期（鉤端螺旋體血症期）的眼部表現
Section titled “急性期（鉤端螺旋體血症期）的眼部表現”後期免疫期（葡萄膜炎期）的眼部表現
Section titled “後期免疫期（葡萄膜炎期）的眼部表現”眼部表現可為單側或雙側出現。
- 非肉芽腫性前葡萄膜炎：伴有前房蓄膿的急性虹膜睫狀體炎。前葡萄膜炎通常輕微且具自限性 [2, 4]。
- 全葡萄膜炎：表現為玻璃體混濁、視神經盤腫脹及視網膜靜脈周圍炎。可能反覆發作或加重。1994年馬杜賴的群體發病報告中，全葡萄膜炎佔95.5%，視網膜靜脈周圍炎佔51.4%，前房蓄膿佔12.6% [2]。
- 缺乏脈絡膜視網膜病變：通常不出現脈絡膜視網膜病變。這是鑑別診斷的重要線索 [1, 4]。
- 視網膜血管炎：可能出現視網膜血管炎症。
- 視神經病變：表現為視神經乳頭炎、視神經炎或神經視網膜炎。3%～64%的病例出現視神經盤充血 [1]。
- 白內障：約14%的血清陽性病例併發 [1]。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”鉤端螺旋體屬細菌由齧齒類等野生動物以及家畜和寵物攜帶。細菌通過尿液排出，因此通過接觸被尿液污染的水或土壤而感染。
主要感染途徑如下：
- 經皮感染：接觸被污染的水或土壤。細菌通過皮膚小傷口或黏膜侵入。
- 經口感染：攝入被污染的水或食物。
- 直接接觸：接觸受感染的動物或其體液（尤其是尿液）。
主要風險因素如下。
- 職業暴露：農民、下水道工人、獸醫等。
- 地理因素：熱帶和亞熱帶地區感染率高。洪水後出現集體發病。
- 休閒活動：在受污染的淡水中進行娛樂活動。
- 海外旅行：前往流行地區的輸入性感染病例正在增加。
- 動物接觸：也存在從家畜或寵物感染的風險。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”血清學檢查在鉤端螺旋體病的確診中扮演核心角色。
- 顯微鏡凝集試驗（MAT）：這是黃金標準。透過配對血清檢測抗體效價上升4倍或以上來診斷 [1, 4]。
- ELISA：作為輔助血清學檢測方法使用。
- 間接紅血球凝集試驗：輔助性血清學檢查。
- PCR：可檢測鉤端螺旋體基因。巢式PCR靈敏度高。
- 培養法：對確診有用，但培養需要時間。
- 組織化學染色和免疫染色：用於鑑定組織樣本中的細菌。
- 暗視野顯微鏡檢查：用於直接觀察細菌。
鉤端螺旋體性葡萄膜炎的眼科鑑別診斷應考慮以下疾病。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎 | 急性角膜緣充血、房水閃輝、前房炎症的有無 |
| 弓形蟲症 | 脈絡膜和視網膜有無發炎病變 |
| 急性視網膜壞死 | 脈絡膜和視網膜有無發炎病變 |
此外，與以下疾病的鑑別也很重要。
- 原田病/交感性眼炎：透過缺乏脈絡膜增厚和滲出性視網膜剝離進行鑑別。
- 多發性硬化症：透過缺乏MRI發現和中樞神經系統病變來鑑別。
- 類肉瘤病：透過缺乏雙側肉芽腫性葡萄膜炎來鑑別。
- 扁平部炎：透過缺乏雪堤樣沉積來鑑別。
- 伊爾斯病和貝赫切特病：需要與表現為視網膜血管炎的其他疾病鑑別。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”鉤端螺旋體病的治療取決於疾病的嚴重程度。
基礎治療是液體管理以及疼痛和發燒的控制。
需要全身性抗菌藥物治療。
- 初始治療：使用頭孢曲松、多西環素、阿莫西林或青黴素。
- 重症全身病例：靜脈注射氨苄西林或青黴素。
- 治療時長：抗菌藥物給藥約3週。
- 重症監護：如有呼吸系統症狀，可能需要使用呼吸機。考慮使用利尿劑和強心藥物。
通常使用青黴素、阿奇黴素、多西環素等治療約3週。
針對眼部表現的主要治療方法如下。
- 類固醇療法：根據發炎程度選擇點眼藥水、眼周注射或全身給藥。
- 散瞳藥：用於預防虹膜後粘連和減輕睫狀體疼痛。
Q
眼部症狀也需要抗生素嗎？
A
由於眼葡萄膜炎是由免疫反應引起的遲發性病變，眼科治療的核心是類固醇和散瞳藥。但如果全身感染處於活動期，也應合併全身使用抗生素。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”鉤端螺旋體病眼部症狀的發病機制被認為與宿主免疫反應和細菌毒素均有關。
眼內已報告以下變化。
- 血清型特異性脂多醣（LPS）：作為內毒素可能誘發葡萄膜炎 [3]。
- 細胞激素增加：前房水中IL-6、IL-8、IL-10、IL-12p70和TNF升高 [3]。
- 嗜中性球浸潤：前房水中觀察到選擇性嗜中性球浸潤 [3]。
這些發現表明內毒素可能是鉤端螺旋體性葡萄膜炎的誘因 [3]。
發病時間與眼部表現特徵
Section titled “發病時間與眼部表現特徵”眼部表現出現在感染後1至6個月。急性期結膜充血與菌血症直接相關。而晚期免疫期的葡萄膜炎是由免疫反應引起，並非細菌直接損傷眼組織。
通常不出現視網膜脈絡膜病變，提示病理機制並非脈絡膜直接感染，而是以前房和玻璃體腔的免疫反應為主。
Q
為什麼眼部症狀在全身感染數月後才出現？
A
眼葡萄膜炎被認為是宿主免疫反應引起的遲發性反應，而非細菌直接損傷。前房水中細胞因子升高和內毒素的參與已被提出。詳見「病理生理學」章節。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”目前尚無廣泛使用的人類疫苗。動物疫苗接種對預防感染有效，但應用於人類仍處於研究階段。
目前的預防措施包括：避免接觸污染環境、對高風險族群預防性使用抗生素（多西環素）、以及動物疫苗接種。前往流行地區前也可能服用預防性抗生素。
關於鉤端螺旋體性葡萄膜炎的致病機轉，目前正在研究房水中的細胞激素譜和內毒素的作用。這些發現可能有助於開發更具針對性的治療方法。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
Rathinam SR. Ocular manifestations of leptospirosis. J Postgrad Med. 2005;51(3):189-194. PMID: 16333191
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Rathinam SR, Rathnam S, Selvaraj S, Dean D, Nozik RA, Namperumalsamy P. Uveitis associated with an epidemic outbreak of leptospirosis. Am J Ophthalmol. 1997;124(1):71-79. PMID: 9222235
-
Priya CG, Rathinam SR, Muthukkaruppan V. Evidence for endotoxin as a causative factor for leptospiral uveitis in humans. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(12):5419-5424. PMID: 18658094
-
Shukla D, Rathinam SR, Cunningham ET Jr. Leptospiral uveitis in the developing world. Int Ophthalmol Clin. 2010;50(2):113-124. PMID: 20375866
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Arrieta-Bechara CE, Carrascal-Maldonado AY. Ocular leptospirosis: a review of current state of art of a neglected disease. Rom J Ophthalmol. 2022;66(4):282-288. PMID: 36589326