ลักษณะทางจักษุวิทยาของโรคเลปโตสไปโรซิส (โรคเลปโตสไปโรซิสทางตา)

จุดสำคัญที่ควรรู้

โรคเลปโตสไปโรซิสเป็นโรคติดต่อจากสัตว์สู่คนที่เกิดจากแบคทีเรียแกรมลบชนิดสไปโรเคต
การติดเชื้อเกิดขึ้นทางผิวหนังหรือทางปากผ่านทางน้ำหรือดินที่ปนเปื้อนปัสสาวะของสัตว์พาหะ เช่น สัตว์ฟันแทะ
อาการทางตามักปรากฏหลังการติดเชื้อ 1-6 เดือน
ม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดไม่เป็นเม็ดเล็กเฉียบพลันร่วมกับหนองในช่องหน้าลูกตาเป็นอาการทางตาที่พบได้ทั่วไป
ในกรณีม่านตาอักเสบทั้งลูกตา จะมีขุ่นในวุ้นตาแบบม่าน บวมที่หัวประสาทตา และเยื่อบุหลอดเลือดดำจอประสาทตาอักเสบ แต่โดยปกติจะไม่พบรอยโรคที่คอรอยด์และจอประสาทตา
การทดสอบการเกาะกลุ่มด้วยกล้องจุลทรรศน์ (MAT) ใช้เป็นมาตรฐานในการวินิจฉัย
ด้วยการวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสม การพยากรณ์โรคโดยทั่วไปดี

1. โรคเลปโตสไปโรซิสทางตาคืออะไร?

โรคเลปโตสไปโรซิส (leptospirosis) เป็นโรคติดต่อจากสัตว์สู่คนที่เกิดจากแบคทีเรียแกรมลบในสกุล Leptospira ซึ่งเป็นสไปโรเคตชนิดหนึ่ง เรียกอีกชื่อหนึ่งว่าโรคไวล์ (Weil disease) เป็นโรคติดต่อจากสัตว์สู่คนที่พบบ่อยที่สุดในโลก โดยมีผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงประมาณ 500,000 รายต่อปี อัตราการเสียชีวิตสูงถึง 30% [1, 5]

อัตราการติดเชื้อสูงกว่าประมาณ 10 เท่าในเขตร้อนและกึ่งร้อนเมื่อเทียบกับเขตหนาว ในญี่ปุ่น มีผู้ป่วยประปรายทั่วประเทศ แม้ในเมือง การติดเชื้ออาจเกิดขึ้นจากการทำงานในท่อระบายน้ำหรือสัมผัสกับอุจจาระหนู ผู้ป่วยนำเข้าที่ติดเชื้อในต่างประเทศและแสดงอาการในประเทศก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน

ม่านตาอักเสบจากเลปโตสไปรา (leptospiral uveitis) พบได้บ่อยในเกษตรกร พบมากที่สุดในผู้ชายวัยหนุ่มถึงวัยกลางคน

อาการทั่วร่างกายมีความหลากหลายและแบ่งออกเป็น 2 ระยะหลักดังนี้:

ระยะเฉียบพลัน (ระยะไม่มีดีซ่าน)

ไข้: เริ่มต้นด้วยไข้สูงอย่างฉับพลัน

ปวดกล้ามเนื้อและปวดข้อ: ร่วมกับอาการคล้ายไข้หวัด

ตาแดง: พบได้แม้ในระยะที่ไม่มีตัวเหลือง

อื่นๆ: ปวดศีรษะ คลื่นไส้ เบื่ออาหาร ปวดท้อง เป็นต้น ผู้ป่วยอาการไม่รุนแรงหายได้เอง

ระยะปลาย (ระยะตัวเหลือง / โรคไวล์)

สามอาการหลักของไวล์: เลือดออก ตัวเหลือง ไตวาย (มีโปรตีนในปัสสาวะ)

รอยโรคที่ไต: ไตอักเสบชนิดคั่นกลาง ยูรีเมีย ปัสสาวะน้อย

เยื่อหุ้มสมองอักเสบ: อาการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง (ปวดศีรษะ)

อื่นๆ: ภาวะทางจิต สับสน เพ้อคลั่ง และอาการทางระบบรุนแรง

ในกรณีทั่วไป มักหายโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน

Q โรคไวล์และโรคเลปโตสไปโรซิสเป็นโรคเดียวกันหรือไม่?

โรคเลปโตสไปโรซิสมีลักษณะทางคลินิกตั้งแต่เล็กน้อยถึงรุนแรง โรคไวล์เป็นรูปแบบรุนแรง หมายถึงระยะดีซ่านระยะท้ายที่มีเลือดออก ดีซ่าน และไตวาย

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

อาการทางตามักปรากฏหลังการติดเชื้อทั่วร่างกายประมาณ 6 เดือน แต่ระยะเวลาการเกิดอาจแตกต่างกันตั้งแต่ 2 สัปดาห์ถึงหลายปี

สายตาลดลง: รู้สึกได้เมื่อมีขุ่นในวุ้นตาหรือต้อกระจกดำเนินไป
ตาแดง: แตกต่างกันตามระยะ ตั้งแต่ตาแดงจากเยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันจนถึงยูเวียอักเสบที่เกิดช้า
เห็นจุดลอย: เกิดจากขุ่นในวุ้นตาอันเนื่องมาจากปฏิกิริยาอักเสบของวุ้นตา
ปวดตา: อาจมีอาการตาแดงรอบขอบตาดำร่วมด้วยเนื่องจากม่านตาอักเสบและซิลิอารีบอดีอักเสบ
ความผิดปกติของการมองเห็นสีและลานสายตา: เป็นสิ่งที่บ่งชี้ถึงโรคประสาทตาอักเสบชนิดเรโทรบัลบาร์หรือโรคประสาทตาอักเสบ

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงทางตาของโรคเลปโตสไปโรซีสแตกต่างกันระหว่างระยะเฉียบพลันและระยะภูมิคุ้มกันระยะหลัง

อาการแสดงทางตาในระยะเฉียบพลัน (ระยะเลปโตสไปร์ในเลือด)

เยื่อบุตาอักเสบชนิดมีเลือดคั่ง (conjunctival suffusion): ลักษณะเด่นคือไม่มีสารคัดหลั่ง
เลือดออกใต้เยื่อบุตา: พบบ่อยในระยะเฉียบพลัน
ตาขาวเหลือง: สะท้อนถึงภาวะตัวเหลืองทั่วร่างกาย
เยื่อบุตาบวม (chemosis): พบการเปลี่ยนแปลงแบบบวมน้ำที่เยื่อบุตา
เลือดคั่งรอบกระจกตา: ไม่มีสารคัดหลั่งจากเยื่อบุตา

อาการทางตาในระยะภูมิคุ้มกันระยะหลัง (ระยะยูเวียอักเสบ)

อาการทางตาอาจพบข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง

ยูเวียอักเสบส่วนหน้าที่ไม่ใช่แบบแกรนูโลมา: ม่านตาอักเสบและซิลิอารีบอดีอักเสบเฉียบพลันร่วมกับมีหนองในช่องหน้าลูกตา โดยทั่วไปยูเวียอักเสบส่วนหน้ามักไม่รุนแรงและหายได้เอง [2, 4]
ม่านตาอักเสบทั่วทั้งลูกตา (Panuveitis): แสดงอาการขุ่นของวุ้นตาแบบม่านบัง, บวมของหัวประสาทตา, และเยื่อบุหลอดเลือดดำจอประสาทตาอักเสบ อาจรุนแรงและกลับเป็นซ้ำได้ ในรายงานการระบาดหมู่ที่มทุไรปี 1994 พบ panuveitis 95.5%, เยื่อบุหลอดเลือดดำจอประสาทตาอักเสบ 51.4%, และหนองในช่องหน้าลูกตา 12.6% [2].
ไม่มีรอยโรคคอรอยด์และจอประสาทตา: โดยปกติจะไม่พบรอยโรคคอรอยด์และจอประสาทตา นี่เป็นข้อบ่งชี้สำคัญสำหรับการวินิจฉัยแยกโรค [1, 4].
หลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบ: อาจพบการอักเสบของหลอดเลือดจอประสาทตา
รอยโรคประสาทตา: แสดงเป็น papilitis, optic neuritis หรือ neuroretinitis พบหัวประสาทตาแดงใน 3–64% ของผู้ป่วย [1].
ต้อกระจก: เกิดขึ้นประมาณ 14% ของผู้ป่วยที่มีผลเลือดบวก [1].

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

แบคทีเรียเลปโตสไปราถูกพาโดยสัตว์ฟันแทะ สัตว์ป่า ปศุสัตว์ และสัตว์เลี้ยง แบคทีเรียถูกขับออกทางปัสสาวะ ดังนั้นการติดเชื้อจึงเกิดขึ้นผ่านน้ำหรือดินที่ปนเปื้อนปัสสาวะ

เส้นทางการติดเชื้อหลักมีดังนี้:

การติดเชื้อทางผิวหนัง: การสัมผัสกับน้ำหรือดินที่ปนเปื้อน แบคทีเรียเข้าทางบาดแผลเล็กๆ บนผิวหนังหรือเยื่อเมือก
การติดเชื้อทางปาก: การดื่มน้ำหรือรับประทานอาหารที่ปนเปื้อน
การสัมผัสโดยตรง: การสัมผัสกับสัตว์ที่ติดเชื้อหรือของเหลวในร่างกาย (โดยเฉพาะปัสสาวะ)

ปัจจัยเสี่ยงหลักมีดังนี้:

การสัมผัสจากการประกอบอาชีพ: เกษตรกร คนงานท่อระบายน้ำ สัตวแพทย์ ฯลฯ
ปัจจัยทางภูมิศาสตร์: อัตราการติดเชื้อสูงในเขตร้อนและกึ่งร้อน การระบาดเป็นกลุ่มเกิดขึ้นหลังน้ำท่วม
กิจกรรมนันทนาการ: การพักผ่อนหย่อนใจในน้ำจืดที่ปนเปื้อน
การเดินทางไปต่างประเทศ: กรณีติดเชื้อนำเข้าเพิ่มขึ้นเนื่องจากการเดินทางไปยังพื้นที่ระบาด
การสัมผัสสัตว์: มีความเสี่ยงในการติดเชื้อจากปศุสัตว์และสัตว์เลี้ยงด้วย

หลีกเลี่ยงการสัมผัสผิวหนังโดยตรงกับน้ำหรือดินที่สงสัยว่าปนเปื้อน
เมื่อทำงานในท่อระบายน้ำหรือทำกิจกรรมสันทนาการ ควรสวมถุงมือป้องกันและรองเท้าบูท
ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการรับประทานยา doxycycline เพื่อป้องกันก่อนเดินทางไปยังพื้นที่ระบาด
ฉีดวัคซีนให้สัตว์เลี้ยงของคุณอย่างเหมาะสม
การกำจัดสัตว์รบกวน เช่น หนู ก็มีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อเช่นกัน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจทางซีรัมวิทยา

การตรวจทางซีรัมวิทยามีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซิสที่แน่นอน

การทดสอบการจับกลุ่มด้วยกล้องจุลทรรศน์ (MAT): เป็นมาตรฐานทองคำ การวินิจฉัยทำโดยการเพิ่มขึ้นของระดับแอนติบอดี 4 เท่าขึ้นไปโดยใช้ซีรัมคู่ [1, 4]
ELISA: ใช้เป็นวิธีการตรวจทางซีรัมวิทยาเสริม
การทดสอบการเกาะกลุ่มของเม็ดเลือดแดงทางอ้อม: การตรวจทางซีรั่มวิทยาเสริม

วิธีการวินิจฉัยโดยตรง

PCR: สามารถตรวจหายีนของเชื้อเลปโตสไปราได้ ความไวของวิธี PCR แบบ nested สูง
การเพาะเชื้อ: มีประโยชน์ในการวินิจฉัยยืนยัน แต่ต้องใช้เวลา
การย้อมสีทางจุลกายวิภาคศาสตร์และการย้อมอิมมูโน: ใช้ในการระบุเชื้อในตัวอย่างเนื้อเยื่อ
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์สนามมืด: ใช้ในการสังเกตเชื้อโดยตรง

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรคทางจักษุวิทยาสำหรับม่านตาอักเสบจากเชื้อเลปโตสไปรามีดังนี้:

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยก
Fuchs heterochromic iridocyclitis	การมีเลือดคั่งรอบกระจกตาเฉียบพลัน ฟลาร์ และการอักเสบในช่องหน้าตา
โรคท็อกโซพลาสโมซิส	การมีหรือไม่มีรอยโรคอักเสบของคอรอยด์และจอประสาทตา
เนื้อตายเฉียบพลันของจอประสาทตา	การมีหรือไม่มีรอยโรคอักเสบของคอรอยด์และจอประสาทตา

นอกจากนี้ การแยกโรคจากโรคต่อไปนี้ก็มีความสำคัญเช่นกัน

โรคฮาราดาและตาเห็นอกเห็นใจ: แยกโดยการไม่มีคอรอยด์หนาและจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา
โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง: แยกโดยอาศัยผล MRI และการไม่มีรอยโรคในระบบประสาทส่วนกลาง
โรคซาร์คอยโดซิส: แยกโดยการไม่มีม่านตาอักเสบชนิดแกรนูโลมาทัสทั้งสองข้าง
พาร์สพลานิติส: แยกโดยการไม่มีสโนว์แบงกิ้ง
โรคอีลส์และโรคเบห์เซ็ต: จำเป็นต้องแยกจากโรคอื่นที่มีหลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบ

Q จะแยกม่านตาอักเสบจากเลปโตสไปรากับโรคฮาราดะได้อย่างไร?

ในม่านตาอักเสบจากเลปโตสไปรา จะไม่พบคอรอยด์หนาหรือจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา ส่วนในโรคฮาราดะจะพบอาการเหล่านี้ตั้งแต่แรกเริ่ม ซึ่งเป็นจุดแยกที่สำคัญ

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาทั่วร่างกาย

การรักษาโรคเลปโตสไปโรซิสแตกต่างกันไปตามความรุนแรงของโรค

กรณีไม่รุนแรง

การจัดการสารน้ำและการควบคุมอาการปวดและไข้เป็นพื้นฐาน

กรณีรุนแรง

จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทั่วร่างกาย

การรักษาเริ่มต้น: ใช้ ceftriaxone, doxycycline, amoxicillin หรือ penicillin
กรณีที่มีอาการรุนแรงทั่วร่างกาย: ให้ ampicillin หรือ penicillin ทางหลอดเลือดดำ
ระยะเวลาการรักษา: ให้ยาปฏิชีวนะประมาณ 3 สัปดาห์
การดูแลผู้ป่วยหนัก: หากมีอาการทางระบบหายใจ อาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ นอกจากนี้ควรพิจารณาใช้ยาขับปัสสาวะและยาบำรุงหัวใจ

โดยทั่วไปจะรักษาประมาณ 3 สัปดาห์ด้วย penicillin, azithromycin, doxycycline เป็นต้น

การรักษาทางจักษุวิทยา

การรักษาหลักสำหรับอาการทางตามีดังนี้:

การรักษาด้วยสเตียรอยด์: การใช้ยาหยอดตา การฉีดรอบดวงตา หรือการให้ยาทั่วร่างกาย ขึ้นอยู่กับระดับของการอักเสบ
ยาขยายม่านตา (mydriatics): ใช้เพื่อป้องกันการยึดติดของม่านตาส่วนหลังและลดอาการปวดจากซิลิอารีบอดี

Q อาการทางตาจำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะด้วยหรือไม่?

ม่านตาอักเสบเป็นรอยโรคที่เกิดช้าจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน ดังนั้นการรักษาหลักคือสเตียรอยด์และยาขยายม่านตา อย่างไรก็ตาม หากการติดเชื้อทั่วร่างกายอยู่ในระยะลุกลาม ก็จะใช้ยาปฏิชีวนะทั่วร่างกายร่วมด้วย

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

กลไกการเกิดอาการทางตาในโรคเลปโตสไปโรซิสเชื่อว่าเกี่ยวข้องทั้งการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของโฮสต์และสารพิษจากแบคทีเรีย

กลไกทางภูมิคุ้มกัน

มีการรายงานการเปลี่ยนแปลงภายในตาดังต่อไปนี้

ไลโปโพลีแซ็กคาไรด์จำเพาะซีโรไทป์ (LPS): อาจกระตุ้นให้เกิดม่านตาอักเสบในฐานะเอนโดท็อกซิน [3].
การเพิ่มขึ้นของไซโตไคน์: IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70 และ TNF สูงขึ้นในอารมณ์ขันน้ำ [3].
การแทรกซึมของนิวโทรฟิล: พบการแทรกซึมของนิวโทรฟิลแบบเลือกสรรในอารมณ์ขันน้ำ [3].

การค้นพบเหล่านี้ชี้ให้เห็นว่าเอนโดท็อกซินอาจเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดม่านตาอักเสบจากเลปโตสไปรา [3].

ระยะเวลาที่เกิดและลักษณะของอาการทางตา

อาการทางตาปรากฏหลังการติดเชื้อ 1-6 เดือน ภาวะตาแดงในระยะเฉียบพลันสัมพันธ์โดยตรงกับภาวะแบคทีเรียในเลือด ส่วนม่านตาอักเสบในระยะภูมิคุ้มกันช่วงปลายเกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน ไม่ใช่การทำลายเนื้อเยื่อตาโดยตรงจากเชื้อแบคทีเรีย

การไม่มีรอยโรคที่คอรอยด์และจอประสาทตามักบ่งชี้ว่าพยาธิสภาพไม่ใช่การติดเชื้อโดยตรงที่คอรอยด์ แต่เป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันในช่องหน้าม่านตาและช่องวุ้นตา

Q ทำไมอาการทางตาจึงปรากฏหลายเดือนหลังการติดเชื้อทั่วร่างกาย?

ม่านตาอักเสบทางตาถือว่าไม่ใช่การทำลายโดยตรงจากเชื้อแบคทีเรีย แต่เป็นปฏิกิริยาที่ล่าช้าจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของโฮสต์ มีการเสนอว่าการเพิ่มขึ้นของไซโตไคน์ในอารมณ์ขันน้ำและเอนโดท็อกซินมีส่วนเกี่ยวข้อง ดูรายละเอียดในหัวข้อ “พยาธิสรีรวิทยา”

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนสำหรับมนุษย์ที่แพร่หลาย การฉีดวัคซีนในสัตว์มีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ แต่การประยุกต์ใช้ในมนุษย์ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัย

มาตรการป้องกันในปัจจุบัน ได้แก่ การหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมที่ปนเปื้อน การให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน (ดอกซีไซคลิน) แก่ผู้ที่มีความเสี่ยงสูง และการฉีดวัคซีนในสัตว์ อาจมีการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนเดินทางไปยังพื้นที่ระบาดด้วย

ในด้านการทำความเข้าใจพยาธิสภาพของม่านตาอักเสบจากเชื้อเลปโตสไปรา กำลังมีการวิจัยเกี่ยวกับโปรไฟล์ไซโตไคน์ในอารมณ์ขันน้ำและบทบาทของเอนโดทอกซิน ความรู้นี้อาจนำไปสู่การพัฒนาการรักษาที่ตรงเป้าหมายมากขึ้น

8. เอกสารอ้างอิง

Rathinam SR. Ocular manifestations of leptospirosis. J Postgrad Med. 2005;51(3):189-194. PMID: 16333191
Rathinam SR, Rathnam S, Selvaraj S, Dean D, Nozik RA, Namperumalsamy P. Uveitis associated with an epidemic outbreak of leptospirosis. Am J Ophthalmol. 1997;124(1):71-79. PMID: 9222235
Priya CG, Rathinam SR, Muthukkaruppan V. Evidence for endotoxin as a causative factor for leptospiral uveitis in humans. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(12):5419-5424. PMID: 18658094
Shukla D, Rathinam SR, Cunningham ET Jr. Leptospiral uveitis in the developing world. Int Ophthalmol Clin. 2010;50(2):113-124. PMID: 20375866
Arrieta-Bechara CE, Carrascal-Maldonado AY. Ocular leptospirosis: a review of current state of art of a neglected disease. Rom J Ophthalmol. 2022;66(4):282-288. PMID: 36589326