ภาวะแทรกซ้อนทางตาจากโรคแมวข่วน (Cat Scratch Disease)

จุดสำคัญที่ควรรู้

สาระสำคัญของโรคนี้

• โรคแมวข่วนเกิดจากการติดเชื้อ Bartonella henselae (บาร์โตเนลลา เฮนเซเล) ซึ่งเป็นโรคติดต่อจากสัตว์สู่คนโดยมีหมัดแมวเป็นพาหะ
• ภาวะแทรกซ้อนทางตาเกิดขึ้นใน 5–15% ของผู้ป่วยทั้งหมด⁴⁾ ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่พบบ่อย ได้แก่ จอประสาทตาอักเสบร่วมกับเส้นประสาทตา (จอประสาทตาลายดาว + จานประสาทตาบวม) และกลุ่มอาการพาริโนด์ทางตา
• จอประสาทตาลายดาวเป็นอาการที่เกิดขึ้นช้า โดยจะก่อตัวขึ้นหลังจากเริ่มป่วย 10–14 วัน ดังนั้นแม้ไม่พบในครั้งแรกก็ไม่สามารถตัดการติดเชื้อออกได้
• การตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟีของจอประสาทตาจะพบการรั่วซึมจากจานประสาทตาเป็นลักษณะเด่น
• การรักษาเบื้องต้นสำหรับกรณีไม่รุนแรงถึงปานกลาง: อะซิโทรมัยซิน (500 มก. ในวันแรก ตามด้วย 250 มก. ในวันที่ 2–5)
• สำหรับผู้ใหญ่ที่เป็นโรคจอประสาทตาอักเสบจากเชื้อแมว มาตรฐานการรักษาคือ doxycycline 100 มก. วันละสองครั้ง ร่วมกับ rifampicin 300 มก. วันละสองครั้ง เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์¹⁾
• การวินิจฉัย: อาศัยการตรวจทางซีรั่มวิทยา (ระดับ IgG antibody ≥1:64) ร่วมกับประวัติการสัมผัสแมว
• โดยทั่วไปพยากรณ์โรคดี มักหายได้เองภายใน 1-2 เดือนทั้งอาการทางระบบและทางตา

1. โรคแมวข่วน (ภาวะแทรกซ้อนทางตา) คืออะไร

โรคแมวข่วน (Cat Scratch Disease; CSD) เป็นโรคติดต่อจากสัตว์สู่คนที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ Bartonella henselae (B. henselae) ถูกบันทึกครั้งแรกโดย Debré ในปี 1950 ³⁾ และเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ Parinaud oculoglandular syndrome

เส้นทางการติดเชื้อหลักคือการถูกแมวที่ติดเชื้อข่วนหรือกัด หมัดแมว (Ctenocephalides felis) เป็นพาหะนำ B. henselae ระหว่างแมว และอุจจาระของหมัดที่ติดอยู่บนเล็บแมวจะทำให้เกิดการติดเชื้อเมื่อแมวข่วนคน ²⁾ หลังจากถูกแมวข่วนหรือกัด 1-2 สัปดาห์ จะเกิดรอยโรคที่ผิวหนัง (ตุ่มแดง) บริเวณที่ติดเชื้อ และหลังจากนั้นอีก 1-2 สัปดาห์ จะมีต่อมน้ำเหลืองโตและกดเจ็บ

ในสหรัฐอเมริกา อุบัติการณ์ในเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปีอยู่ที่ประมาณ 4.7 รายต่อประชากร 100,000 คนต่อปี¹⁾ พบมากในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้น และพบมากในช่วงฤดูใบไม้ร่วงถึงฤดูหนาว³⁾ ผู้ป่วยมากกว่า 90% หายได้เอง แต่ 5–15% มีภาวะแทรกซ้อนทางตา⁴⁾

ภาวะแทรกซ้อนทางตาหลักของโรคแมวข่วน

จอประสาทตาอักเสบร่วมกับเส้นประสาทตา (Neuroretinitis): พบบ่อยที่สุด มีอาการบวมของหัวประสาทตา (optic disc edema) ร่วมกับ macular star

Parinaud oculoglandular syndrome: เยื่อบุตาอักเสบแบบ follicular เฉียบพลัน ร่วมกับต่อมน้ำเหลืองที่หูและใต้ขากรรไกรโตข้างเดียวกัน

เยื่อหุ้มหลอดเลือดดำจอประสาทตาอักเสบ : การเกิดปลอกหุ้มหลอดเลือดดำแบบเป็นปล้องและการอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตาสาขา

จอประสาทตาและคอรอยด์อักเสบหลายจุด : ชนิดหนึ่งของม่านตาอักเสบส่วนหลัง

ม่านตาและเลนส์ปรับเลนส์อักเสบ : การอักเสบของส่วนหน้าของลูกตา

ลักษณะของการติดเชื้อ

เชื้อก่อโรค: Bartonella henselae (แบคทีเรียแกรมลบที่อาศัยภายในเซลล์)

พาหะ: หมัดแมว (Ctenocephalides felis)

แหล่งติดเชื้อ: การข่วนหรือกัดจากแมวที่ติดเชื้อ ลูกแมวอายุต่ำกว่า 1 ปีมีความเสี่ยงสูงต่อการมีแบคทีเรียในกระแสเลือด²⁾

อายุที่พบบ่อย: เด็กถึงผู้ใหญ่ตอนต้น

ฤดูกาล: พบมากในช่วงฤดูใบไม้ร่วงถึงฤดูหนาว³⁾

Q แค่เลี้ยงแมวก็ติดเชื้อได้หรือไม่?

A

โดยปกติต้องมีการสัมผัสโดยตรง เช่น ถูกแมวข่วนหรือกัด อย่างไรก็ตาม การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้รายงานว่า B. henselae สามารถคงตัวในของเหลวทางชีวภาพและไม่ใช่ชีวภาพต่างๆ ได้ ซึ่งบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของการติดเชื้อผ่านการสัมผัสทางอ้อม³⁾ แมวที่ติดเชื้อมักไม่มีอาการ ดังนั้นการซักประวัติการสัมผัสกับลูกแมวจึงเป็นสิ่งสำคัญ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

Rajan RS, et al. Clinical and imaging characteristics of neuroretinitis secondary to cat scratch disease from tertiary centers in Malaysia: a retrospective study. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12748332. License: CC BY.

ภาพถ่ายจอประสาทตาแสดงอาการบวมอย่างรุนแรงของหัวประสาทตาและจุดขาวแข็งแบบรัศมีที่จุดรับภาพ ซึ่งบ่งชี้ถึงโรคประสาทจอประสาทตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคข่วนแมว OCT แสดงการสะสมของของเหลวจากรอบหัวประสาทตาถึงจุดรับภาพ ส่วนฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟีแสดงการรั่วซึมจากรอยโรคที่หัวประสาทตา

อาการทั่วร่างกาย

หลังจากถูกแมวข่วน 1-2 สัปดาห์ จะเกิดรอยโรคที่ผิวหนัง (ตุ่มแดง) บริเวณที่ติดเชื้อ หลังจากนั้นอีก 1-2 สัปดาห์ จะมีต่อมน้ำเหลืองโตและกดเจ็บ อาจมีไข้และอ่อนเพลียร่วมด้วย

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้จากภาวะแทรกซ้อนทางตาขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เกี่ยวข้อง

ในกรณีจอประสาทตาอักเสบร่วมกับเส้นประสาทตา (neuroretinitis):

• การมองเห็นลดลงหรือภาพพร่ามัวข้างเดียว (ความบกพร่องของลานสายตาส่วนกลาง)
• ปวดศีรษะ มีไข้ (อาจปรากฏเป็นอาการนำ ¹⁾)
• มักไม่มีอาการปวดตา (สูญเสียการมองเห็นแบบไม่เจ็บปวด) ¹⁾

ในกรณีผู้ป่วยหญิงอายุ 21 ปี อาการหลักคือตามัวซ้ายแบบไม่เจ็บปวด และตรวจพบความผิดปกติของลานสายตาส่วนกลางด้วย Amsler grid ¹⁾

ในกลุ่มอาการ Parinaud oculoglandular syndrome:

• รอยโรค granulomatous ที่หนังตา
• การอักเสบแบบ follicular เฉียบพลันของเยื่อบุตา (อาจมีฝีหรือแผลร่วมด้วย)
• ต่อมน้ำเหลืองบริเวณหน้าใบหู ใต้หู คอ และใต้ขากรรไกรข้างเดียวกันโตและเจ็บ
• ไข้และอ่อนเพลียทั่วร่างกาย

อาการทางคลินิก

สามอาการคลาสสิกของจอประสาทตาอักเสบ¹⁾:

1. การมองเห็นลดลงข้างเดียว
2. จานประสาทตาบวม (focal optic disc inflammation)
3. จุดรูปดาวที่จอตา (macular star) — เกิดขึ้น 10–14 วันหลังเริ่มมีอาการ

ลักษณะของจุดรูปดาวที่จอตา (macular star):

โรคประสาทตาอักเสบ (papillitis) → การแพร่กระจายของของเหลวไปยังจอตารอบหัวประสาทตา → การสะสมของไขมันและไฟบรินในจอตาส่วนกลางเป็นแนวรัศมี ทำให้เกิดลวดลายรูปดาว การสะสมตามแนวเส้นใยเฮนเล (Henle fiber) ทำให้ตรวจพบลักษณะรูปดาวที่เด่นชัดในการตรวจอวัยวะภายในตา โดยจะตรวจพบได้ 10–14 วันหลังเกิดโรค

ระยะเวลาการเกิดจุดรูปดาวที่จอตา

มักไม่เห็น macular star (stellate exudate pattern) ในการตรวจครั้งแรก มักตรวจพบได้จากการตรวจอวัยวะภายใน 1-2 สัปดาห์หลังเริ่มมีอาการ ¹⁾ ดังนั้นการสงสัย neuroretinitis ตั้งแต่แรกพบและการตรวจทางเซรุ่มวิทยาตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ OCT สามารถตรวจพบ macular edema และ subretinal fluid ก่อนที่ macular star จะปรากฏ ¹⁾ การฟื้นตัวของการมองเห็นมักดี และ hard exudate มักหายไปภายในไม่กี่เดือน

ผลการตรวจ fluorescein angiography (FA):

ในการตรวจ fluorescein angiography จะพบการรั่วของ fluorescein จาก optic disc ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของ neuroretinitis การแพร่กระจายของของเหลวไปยังจอประสาทตาส่วน peripapillary และการสะสมของสารคัดหลั่งใน macular เกิดจากการรั่วนี้ ในกรณีที่มี periphlebitis จะพบการรั่วของ fluorescein จากผนังหลอดเลือดดำ ⁴⁾

ผลการตรวจ periphlebitis:

• การเกิดปลอกหุ้มหลอดเลือดดำจอประสาทตาแบบเป็นปล้อง (segmental sheathing)
• เยื่อหุ้มหลอดเลือดดำอักเสบข้างเคียง
• การรั่วของสารเรืองแสงจากผนังหลอดเลือดดำในการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี⁴⁾

ในกรณีที่มีการกลับเป็นซ้ำ อาจเหลือรอยฝ่อของจอประสาทตาและคอรอยด์ข้างหลอดเลือดดำในที่สุด⁴⁾

สมองอักเสบ (ภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทส่วนกลาง):

• ประมาณ 2% ของผู้ป่วยโรคแมวข่วนทั้งหมดมีอาการทางระบบประสาท⁵⁾
• อาการหลัก ได้แก่ ชัก หมดสติ และปวดศีรษะ
• การวินิจฉัย: ระดับแอนติบอดี IgG ≥1:64 และมีการเปลี่ยนแปลงมากกว่า 4 เท่า⁵⁾
• บางรายอาจมีภาวะแทรกซ้อนที่หลงเหลืออยู่ (ความบกพร่องทางการรู้คิด อัมพาตขาเกร็ง) ⁵⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ภาวะแทรกซ้อนทางตาจากโรคแมวข่วนเกี่ยวข้องกับปัจจัยต่อไปนี้

ปัจจัยเสี่ยง	รายละเอียด
ประวัติการสัมผัสกับแมว	ลูกแมวอายุน้อยกว่า 1 ปีมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดแบคทีเรียในกระแสเลือด2)
การระบาดของหมัด	การระบาดของหมัดในแมวเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระต่อการเกิดโรคแมวข่วน2)
สถานะภูมิคุ้มกัน	ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดโรคบาร์โตเนลลาชนิดรุนแรงและแพร่กระจาย (bacillary angiomatosis) 3)
ฤดูกาล	ฤดูใบไม้ร่วงถึงฤดูหนาว (ช่วงที่แมวออกลูกและหมัดมีกิจกรรมมาก) 3)
อายุ	พบได้บ่อยในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้น แต่ในผู้สูงอายุมีความเสี่ยงสูงต่อเยื่อบุหัวใจอักเสบ8)

B. henselae แพร่กระจายระหว่างแมวผ่านทางอุจจาระของหมัดแมว (C. felis) แมวที่ติดเชื้อมักไม่มีอาการแต่มีแบคทีเรียในกระแสเลือด และแพร่เชื้อสู่คนผ่านทางเล็บหรือรอยกัด การข่วน กัด หรือถูกหมัดกัดจากแมวที่ติดเชื้อเป็นกลไกหลักของการติดเชื้อ²⁾

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

• การกำจัดหมัดแมว: จุดสำคัญที่สุดในการป้องกันโรคแมวข่วน ความเสี่ยงในการติดเชื้อจากแมวที่กำจัดหมัดแล้วจะลดลงอย่างมาก²⁾
• หลีกเลี่ยงการเล่นรุนแรงกับลูกแมว เพื่อลดความเสี่ยงของการถูกข่วนหรือกัด
• หลังจากถูกแมวข่วน ให้ล้างแผลทันทีด้วยสบู่และน้ำไหล
• หากมีไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต หรือการเปลี่ยนแปลงทางการมองเห็นหลังจากถูกข่วน ให้ไปพบแพทย์ทันที
• การรักษาแมวที่ติดเชื้อ (doxycycline + fluoroquinolone เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์) ยังมีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อซ้ำ²⁾

Q แล้วตัวแมวเองควรทำอย่างไร?

A

แมวที่ติดเชื้อมักไม่มีอาการ อย่างไรก็ตาม การรักษาแมวสามารถลดแบคทีเรียในเลือดของ B. henselae และลดความเสี่ยงในการติดเชื้อสู่คน การกำจัดหมัดเป็นการแทรกแซงที่สำคัญที่สุด และแนะนำให้ให้ยา doxycycline ร่วมกับ fluoroquinolone แก่แมวเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์²⁾ แนวทาง One Health ที่แพทย์ สัตวแพทย์ และเจ้าของร่วมมือกันเป็นอุดมคติ²⁾

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับประวัติการสัมผัสแมว (โดยเฉพาะลูกแมว) ร่วมกับอาการทางคลินิกและการตรวจทางซีรัมวิทยา ประวัติการมีรอยแดงและบวมบริเวณแผลหลังจากได้รับบาดเจ็บประมาณ 10 วันเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย

การตรวจทางซีรัมวิทยา:

• การตรวจวัด IgM และ IgG ต่อ Bartonella henselae (วิธีอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์ทางอ้อม/ELISA)
• ระดับ IgG antibody titer ≥1:64 มีนัยสำคัญในการวินิจฉัย⁵⁾
• การเปลี่ยนแปลงมากกว่า 4 เท่าระหว่างระยะเฉียบพลันและระยะฟื้นตัวมีประโยชน์ในการวินิจฉัยที่แน่ชัด⁵⁾
• ในรายงานผู้ป่วย มีบันทึกค่า IgG 1:512 และ IgM 1:32¹⁾
• วัด ESR (อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง) CRP และปฏิกิริยาซิฟิลิสเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค

การย้อม Warthin-Starry (การวินิจฉัยทางเนื้อเยื่อวิทยา):

• การย้อมสีเงินของสิ่งขูดจากเยื่อบุตาหรือเนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลืองที่ตัดชิ้นเนื้อ
• แบคทีเรียรูปแท่งขนาดเล็กจะถูกย้อมเป็นสีน้ำตาลถึงดำ
• เป็นวิธีการวินิจฉัยที่มีความจำเพาะสูงแต่ความไวไม่สูงมาก⁷⁾
• สามารถมองเห็นได้ด้วยการย้อมสไตเนอร์หรือการย้อมดีเทอร์เล³⁾

การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (Fundus examination):

• การตรวจหาอาการบวมของหัวประสาทตา (optic disc edema) และจุดสตาร์ที่จอตา (macular star)
• การถ่ายภาพอวัยวะภายในลูกตาเพื่อดูรอยโรคขี้ผึ้งรูปดาว (stellate exudate pattern) ¹⁾
• การตรวจพื้นฐานที่สามารถยืนยันสามอาการหลักของจอประสาทตาอักเสบ (neuroretinitis) ได้โดยตรง

เครื่องตรวจการถ่ายภาพชั้นจอประสาทตาด้วยแสง (OCT):

• สามารถตรวจพบจอประสาทตาบวมน้ำและของเหลวใต้จอประสาทตาก่อนที่จุดภาพชัดจะปรากฏ¹⁾
• ประเมินอาการบวมรอบหัวประสาทตาในเชิงปริมาณ
• ยังมีประโยชน์ในการติดตามการลดลงของอาการบวมระหว่างการสังเกตอาการ

การตรวจหลอดเลือดจอตาด้วยฟลูออเรสซีน (FA):

• การรั่วของฟลูออเรสซีนจากหัวประสาทตา (ลักษณะเฉพาะของจอประสาทตาอักเสบ)
• ในกรณีที่มีการอักเสบรอบหลอดเลือดดำจอตา จะพบการรั่วของฟลูออเรสซีนจากผนังหลอดเลือดดำ⁴⁾

การตรวจอัลตราซาวนด์ลูกตาแบบพกพา (POCUS):

• เส้นผ่านศูนย์กลางของปลอกประสาทตา (ONSD) ≥7 มม. บ่งชี้ถึงอาการบวมของเส้นประสาทตา ¹⁾
• มีประโยชน์ในการวินิจฉัยเบื้องต้นที่ห้องฉุกเฉิน ¹⁾

การตรวจ PCR:

• ตรวจหา DNA ของ B. henselae จากเนื้อเยื่อสดหรือฝีด้วยความไวและความจำเพาะสูง ³⁾
• การหาลำดับนิวคลีโอไทด์ยุคถัดไป (NGS) มีความแม่นยำสูงในการระบุชนิดและปริมาณของเชื้อก่อโรค³⁾
• การเพาะเชื้อจากเลือดแบบปกติตรวจพบได้ยาก (ต้องใช้เวลาฟักเชื้อสูงสุด 21 วัน และมีอัตราผลลบลวงสูง³⁾)

การวินิจฉัยแยกโรค:

โรค	จุดที่ใช้แยกโรค
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงไม่ทราบสาเหตุ	papilledema ทั้งสองข้าง, ค่า BMI สูง, เพศหญิง
จอประสาทตาเสื่อมจากความดันโลหิตสูง	รอยโรคทั้งสองข้าง, ความดันโลหิตสูง
ซาร์คอยโดซิส	ACE สูง, ความผิดปกติของภาพรังสีทรวงอก
ซิฟิลิส	RPR・FTA-ABS ให้ผลบวก
ทอกโซพลาสโมซิส	รอยโรคจอประสาทตาและคอรอยด์อักเสบลักษณะเฉพาะ
โรคประสาทตาอักเสบ	ความผิดปกติของรีเฟล็กซ์รูม่านตาต่อแสง ปวดเมื่อขยับลูกตา
โรคไลม์ ไข้จุดด่างดำแห่งเทือกเขาร็อกกี	ประวัติพื้นที่สัมผัส แอนติบอดีจำเพาะ
โรคเส้นประสาทตาขาดเลือด	ผู้สูงอายุ ปัจจัยเสี่ยงทางหลอดเลือด

ในการวินิจฉัยแยกโรคจอประสาทตาอักเสบร่วมกับเส้นประสาทตา (neuroretinitis) โรคที่ต้องแยกที่สำคัญ ได้แก่ Leber stellate neuroretinitis ชนิดไม่ทราบสาเหตุ (ซึ่งหายได้เอง) และซิฟิลิส โรคที่เกี่ยวข้องกับแมวข่วนมักมีลักษณะเป็นข้างเดียว¹⁾ ประวัติสัมผัสแมวและการมีต่อมน้ำเหลืองโตเป็นจุดสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค ในการซักประวัติต้องสอบถามประวัติสัมผัสลูกแมวเสมอ⁹⁾

5. การรักษามาตรฐาน

โดยทั่วไปพยากรณ์โรคดี มักหายได้เองภายใน 1-2 เดือนทั้งอาการทางระบบและทางตา ในรายที่ไม่รุนแรง แนวทางหลักคือการสังเกตอาการเป็นเวลาหลายสัปดาห์ หากอาการยืดเยื้อจึงให้ยาปฏิชีวนะ¹⁰⁾

ไม่รุนแรงถึงปานกลาง (ทางเลือกแรก)

อะซิโธรมัยซิน (Macrolide ทางเลือกแรก):

• 500 มก. (วันแรก) → 250 มก. (วันที่ 2–5) เป็นเวลา 5 วัน
• มีการซึมผ่านไปยังรอยโรคที่ตาได้ดี และมีประสิทธิภาพต่อเชื้อที่อาศัยในเซลล์
• สามารถใช้ในเด็กและสตรีมีครรภ์ได้

การรักษามาตรฐานในผู้ใหญ่ (จอประสาทตาอักเสบ)

การใช้ด็อกซีไซคลินร่วมกับไรแฟมพิซิน:

• ด็อกซีไซคลิน 100 มก. วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับไรแฟมพิซิน 300 มก. วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์¹⁾
• ในกรณีจอประสาทตาอักเสบรุนแรง ยากลุ่มเตตราไซคลิน (ด็อกซีไซคลิน) มีความสามารถในการเข้าสู่เซลล์ได้ดีกว่า

ในผู้ป่วยหญิงอายุ 21 ปี หลังจากใช้สูตรการรักษาเดียวกันเป็นเวลา 3 เดือน การมองเห็นที่แก้ไขแล้วฟื้นคืนเป็น 20/20 ¹⁾

การจัดการผู้ป่วยที่กลับเป็นซ้ำหลังการรักษาด้วยยาเดี่ยว

ในผู้ป่วยชายอายุ 32 ปีที่มีภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาอักเสบแบบปล้องทั้งสองข้างที่เกี่ยวข้องกับ B. henselae ได้รับการรักษาด้วย doxycycline เพียงอย่างเดียว (100 มก. วันละ 2 ครั้ง) จำนวน 2 ครั้ง แต่กลับเป็นซ้ำ ในที่สุดจึงให้ doxycycline ร่วมกับ rifampicin (100 มก. วันละ 2 ครั้ง และ 300 มก. วันละ 2 ครั้ง ตามลำดับ) ต่อเนื่องเป็นเวลา 3 เดือน หลังจากนั้นไม่มีการกลับเป็นซ้ำอีกเป็นเวลา 8 ปี ⁴⁾

กรณีที่มีภาวะสมองอักเสบร่วม

• ใช้ไมโนไซคลิน (กลุ่มเตตราไซคลิน) ⁵⁾
• การรักษาแบบผสมผสาน (ยาต้านจุลชีพ + การให้สเตียรอยด์แบบพัลส์) ⁵⁾

ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เช่น ผู้ติดเชื้อ HIV)

• การให้อะซิโธรมัยซินร่วมกับไรแฟมพิซินทางปากหรือทางหลอดเลือดดำ ³⁾

สเตียรอยด์สำหรับกรณีที่ยืดเยื้อหรือรุนแรง

• Prednisolone 30–60 มก./วัน แล้วค่อยๆ ลดขนาดลง (สำหรับการอักเสบเรื้อรังที่ยืดเยื้อ)
• เมื่อให้สเตียรอยด์ต้องใช้ร่วมกับยาปฏิชีวนะเสมอ

ข้อควรระวังในการรักษา

• จุดภาพชัดรูปดาว (Macular star) เป็น “อาการที่พบในระยะหลัง” ของโรคแมวข่วน มักปรากฏ 10-14 วันหลังจากเริ่มมีอาการ ดังนั้นแม้ไม่พบในการตรวจครั้งแรกก็ไม่สามารถปฏิเสธการติดเชื้อได้ ¹⁾
• แอนติบอดี IgG ในซีรั่มอาจยังคงให้ผลบวกนานเป็นปีหลังการรักษา ³⁾
• ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำหลังการรักษาด้วยยาเดี่ยว จำเป็นต้องใช้การรักษาแบบผสมผสานในระยะยาวอย่างต่อเนื่อง ⁴⁾
• ในกรณีที่มีภาวะสมองอักเสบร่วม อาจเกิดผลกระทบทางระบบประสาทที่รุนแรงหลงเหลืออยู่ เช่น ภาวะชักต่อเนื่อง (status epilepticus) อัมพาตขาเกร็ง (spastic paraparesis) หรือกลุ่มอาการพาร์กินสัน (parkinsonism) ⁵⁾
• มีแนวโน้มที่จะหายได้เอง แต่อาจทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็นถาวรจากรอยโรคที่จอประสาทตาส่วนกลาง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

B. henselae เป็นแบคทีเรียที่อาศัยภายในเซลล์แบบไม่บังคับ (facultative intracellular) ซึ่งมีความสามารถในการติดเชื้อในเซลล์หลายชนิด เช่น เซลล์บุผนังหลอดเลือด เซลล์ต้นกำเนิดบุผนังหลอดเลือด เซลล์เยื่อบุผิว เซลล์เม็ดเลือดแดง และโมโนไซต์/มาโครฟาจ ⁴⁾ ความชอบต่อเซลล์บุผนังหลอดเลือด (endotheliotropic) นี้เป็นสาเหตุพื้นฐานของอาการทางตาที่หลากหลาย ⁴⁾

ระยะของการติดเชื้อ ⁴⁾:

1. หลังการฉีดเข้าสู่ผิวหนัง ระยะที่ไม่มีการติดเชื้อในกระแสเลือด (การสร้างแกรนูโลมาที่เฉพาะที่ → ต่อมน้ำเหลืองโต) ในไพรมารีนิช
2. การแพร่กระจายสู่กระแสเลือด การติดเชื้อในเม็ดเลือดแดง (ทำให้สามารถแพร่เชื้อโดยพาหะ)
3. การติดเชื้อในเนื้อเยื่อ: ผ่านทางกระแสเลือดไปยังตา (จอประสาทตาและเส้นประสาทตา) ทำให้เกิดอาการทางตาที่หลากหลาย

กลไกของ Parinaud oculoglandular syndrome: Bartonella บุกรุกโดยตรงจากเยื่อบุตา ทำให้เกิดการอักเสบแบบแกรนูโลมาที่ต่อมน้ำเหลืองในพื้นที่ (ต่อมน้ำเหลืองก่อนหู ใต้หู คอ และใต้ขากรรไกร) สามารถตรวจพบ B. henselae ในสิ่งส่งตรวจจากเยื่อบุตาด้วยการย้อม Warthin-Starry silver

กลไกของจอประสาทตาอักเสบร่วมกับเส้นประสาทตา (neuroretinitis): โรคเส้นประสาทตาอักเสบ (papillitis) → การแพร่กระจายของของเหลวไปยังจอประสาทตาบริเวณใกล้เคียง → การเกิดรูปดาวที่จอประสาทตาส่วนกลาง (macular star) (สารคัดหลั่งของไขมันและไฟบริน) การตรวจด้วยฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟีจะพบการรั่วซึมจากหัวประสาทตา ⁶⁾ กระบวนการนี้เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับการอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน การจัดเรียงของสารคัดหลั่งตามแนวเส้นใยของเฮนเล (Henle fiber) ทำให้เกิดรูปแบบคล้ายดาว

กลไกของสมองอักเสบ: สมองอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคข่วนแมว (cat scratch disease) มีกลไกที่สันนิษฐาน 2 ประการ ได้แก่ การติดเชื้อโดยตรงในสมอง และการอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองแบบพาราอินเฟกเชียส (para-infectious autoinflammation) ⁵⁾ ในกลไกแบบพาราอินเฟกเชียส พบว่ามีระดับ IL-6 และการสร้าง IgG ในน้ำไขสันหลังสูง ⁵⁾

การพยากรณ์โรค: ในโรคเส้นประสาทตาอักเสบและจอประสาทตาอักเสบร่วมกับเส้นประสาทตา การมองเห็นที่ลดลงอาจคงอยู่เป็นเวลานาน แต่ส่วนใหญ่จะฟื้นตัวได้ จอประสาทตาส่วนกลางเป็นรูปดาว (macular star) มีการฟื้นตัวของการมองเห็นที่ดี และจุดขาวแข็ง (hard exudates) จะหายไปภายในไม่กี่เดือน อย่างไรก็ตาม แม้จะมีแนวโน้มที่จะหายได้เอง แต่ก็อาจเกิดความบกพร่องทางการมองเห็นถาวรจากรอยโรคที่จอประสาทตาส่วนกลาง ซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันไป

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: โปรดอ่านอย่างละเอียด

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในระยะวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกเท่านั้น และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

ความสัมพันธ์ระหว่าง COVID-19 และโรคแมวข่วน: มีรายงานผู้ป่วยที่การติดเชื้อ B. henselae ที่แฝงอยู่ถูกกระตุ้นอีกครั้งหลังการติดเชื้อ COVID-19 ชายอายุ 54 ปีมีการเติบโตอย่างรวดเร็วของก้อนเนื้อและมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดหลังการติดเชื้อ COVID ตรวจพบ B. henselae ด้วย NGS อาการดีขึ้นหลังจากเปลี่ยนเป็นด็อกซีไซคลินร่วมกับอะซิโธรมัยซิน³⁾

การประยุกต์ใช้การหาลำดับรุ่นถัดไป (NGS) ในการวินิจฉัย: เป็นเทคโนโลยีที่ได้รับความสนใจในการเอาชนะข้อจำกัดของการตรวจทางซีรัมวิทยาและ PCR แบบดั้งเดิม (ปฏิกิริยาข้าม การแยกความแตกต่างระหว่างการติดเชื้อและการติดเชื้อในอดีตได้ยาก) NGS ให้ข้อมูลการระบุชนิดและปริมาณของเชื้อโรค ซึ่งมีประโยชน์ในการติดตามความรุนแรงของการติดเชื้อ³⁾

แนวทาง One Health: เพื่อกำจัดโรคแมวข่วน ได้มีการเสนอแนวทาง One Health ที่ให้แพทย์ สัตวแพทย์ เจ้าของสัตว์ และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทำงานร่วมกัน การกำจัดหมัดในแมวและการรักษาสามารถลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ B. henselae สู่คนได้โดยตรง²⁾

การใช้ประโยชน์จากอัลตราซาวนด์ตา: การวัดเส้นผ่านศูนย์กลางปลอกประสาทตาด้วยอัลตราซาวนด์ ณ จุดดูแล (POCUS) ในห้องฉุกเฉินเป็นเครื่องมือเสริมที่มีแนวโน้มดีในการตรวจพบอาการบวมของเส้นประสาทตาในระยะเริ่มต้น แม้ในสถานการณ์ที่การตรวจอวัยวะภายในตาทำได้ยาก ซึ่งอาจนำไปสู่การวินิจฉัยและการรักษาโรคจอประสาทตาอักเสบจากเส้นประสาทได้เร็วขึ้น¹⁾

การจัดการระยะยาวของโรคบาร์โตเนลลาที่ตาที่กลับเป็นซ้ำ: รายงานผู้ป่วยแสดงให้เห็นว่าในโรคบาร์โตเนลลาที่ตาที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะชนิดเดียวหรือกลับเป็นซ้ำ การใช้ด็อกซีไซคลินร่วมกับไรแฟมพิซินเป็นเวลานาน (3 เดือนขึ้นไป) มีประสิทธิภาพ มีรายงานผลลัพธ์ระยะยาวที่ดีโดยไม่มีการกลับเป็นซ้ำในการติดตามผล 8 ปี⁴⁾

การขยายขอบเขตของโรคตาจากบาร์โตเนลลา: มีรายงานว่าการติดเชื้อบาร์โตเนลลาสามารถแสดงเป็นโรคตาได้หลากหลาย ไม่เพียงแต่จอประสาทตาอักเสบร่วมกับเส้นประสาทตา (neuroretinitis) และกลุ่มอาการพาริโนด์ (Parinaud syndrome) แต่ยังรวมถึงจอประสาทตาและคอรอยด์อักเสบ (retinochoroiditis) เยื่อบุตาอักเสบรอบเบ้าตา (orbital cellulitis) เส้นประสาทตาอักเสบ (optic neuritis) และภาวะคล้ายเยื่อบุตาอักเสบชั้นใน (endophthalmitis-like)⁸⁾ โดยเฉพาะในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาจมีความเสี่ยงต่อการลุกลามเป็นการติดเชื้อหลายอวัยวะ (bacillary angiomatosis)

Q การมองเห็นจะกลับมาเป็นปกติหรือไม่?

A

โรคประสาทจอประสาทตาอักเสบในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติมีการพยากรณ์โรคที่ดี หากได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถฟื้นฟูการมองเห็นได้ ⁹⁾ ในกรณีผู้ป่วยหญิงอายุ 21 ปี หลังการรักษา 3 เดือน การมองเห็นที่แก้ไขแล้วฟื้นฟูเป็น 20/20 อย่างสมบูรณ์ ¹⁾ ในทางกลับกัน ในกรณีของเยื่อบุจอประสาทตาอักเสบรอบหลอดเลือดดำที่กลับเป็นซ้ำ อาจเกิดการฝ่อของจอประสาทตาและคอรอยด์รอบหลอดเลือดดำในระยะยาว ⁴⁾ ในกรณีที่มีภาวะสมองอักเสบร่วม อาจมีผลกระทบทางระบบประสาทหลงเหลืออยู่ ⁵⁾ แม้ว่ามักจะหายได้เอง แต่ก็อาจมีผลกระทบหลงเหลือในบริเวณจอประสาทตาส่วนกลาง ซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันไป

8. เอกสารอ้างอิง

1. Avaylon J, Lau K, Harter K, Mamoor A, Mehendale R, Ranasinghe L, Durant E, Bains G.. Neuroretinitis as a Complication of Cat Scratch Disease. Cureus. 2023;15(9):e45866. doi:10.7759/cureus.45866. PMID:37885521; PMCID:PMC10599218.
2. Okrent Smolar AL, Chow CA, Dhoot DS, et al. Cat scratch disease: What to do with the cat. Vet Dermatol. 2022;33(5):475-e141.
3. Dong Y, Alhaskawi A, Zou X, Zhou H, Ezzi SHA, Kota VG, Abdulla MHAH, Olga A, Abdalbary SA, Lu H.. Post-COVID reactivation of latent Bartonella henselae infection: a case report and literature review. BMC Infect Dis. 2024;24(1):422. doi:10.1186/s12879-024-09336-7. PMID:38649899; PMCID:PMC11034019.
4. Ng CC, Ng J, McDonald HR, Cunningham ET Jr. Bartonella henselae-associated recurrent, bilateral segmental periphlebitis. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101475. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101475. PMID:35321248; PMCID:PMC8935419.
5. Nakamura M, Ura S, Yabe I, Otsuki M, Soma H, Ogata A.. Cat Scratch Disease-associated Encephalitis Followed by Parkinsonism. Intern Med. 2022;61(20):3115-3120. doi:10.2169/internalmedicine.9047-21. PMID:35314550; PMCID:PMC9646356.
6. Ksiaa I, Abroug N, Mahmoud A, Zina S, Hedayatfar A, Attia S, Khochtali S, Khairallah M.. Update on Bartonella neuroretinitis. J Curr Ophthalmol. 2019;31(3):254-261. doi:10.1016/j.joco.2019.03.005. PMID:31528758; PMCID:PMC6742623.
7. Carithers HA.. Cat-scratch disease. An overview based on a study of 1,200 patients. Am J Dis Child. 1985;139(11):1124-1133. doi:10.1001/archpedi.1985.02140130062031. PMID:4061408.
8. Florin TA, Zaoutis TE, Zaoutis LB.. Beyond cat scratch disease: widening spectrum of Bartonella henselae infection. Pediatrics. 2008;121(5):e1413-25. doi:10.1542/peds.2007-1897. PMID:18443019.
9. Habot-Wilner Z, Trivizki O, Goldstein M, Kesler A, Shulman S, Horowitz J, Amer R, David R, Ben-Arie-Weintrob Y, Bakshi E, Almog Y, Sartani G, Vishnevskia-Dai V, Kramer M, Bar A, Kehat R, Ephros M, Giladi M.. Cat-scratch disease: ocular manifestations and treatment outcome. Acta Ophthalmol. 2018;96(4):e524-e532. doi:10.1111/aos.13684. PMID:29504674.
10. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.