กลุ่มอาการพาริโนด์ต่อมตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

กลุ่มอาการที่มีลักษณะเฉพาะคือเยื่อบุตาอักเสบชนิดแกรนูโลมาฟอลลิคูลาร์ข้างเดียวและต่อมน้ำเหลืองโตเฉพาะที่ข้างเดียวกัน
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือโรคแมวข่วน (Bartonella henselae) เกิดขึ้นใน 5-7% ของผู้ป่วย CSD
โรคทูลารีเมียและสปอโรทริโคซิสก็เป็นเชื้อก่อโรคที่พบได้ค่อนข้างบ่อยเช่นกัน
วินิจฉัยโดยการย้อมสีเงิน Warthin-Starry หรือการตรวจทางซีรั่มวิทยา (IgM และ IgG)
โรคแมวข่วนเป็นโรคที่จำกัดตัวเอง มักหายได้เองใน 1-2 เดือน
ในกรณีที่ยืดเยื้อหรือผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มแมคโครไลด์หรือเตตราไซคลิน

1. กลุ่มอาการพาริโนด์โอคูโลแกลนดูลาร์

กลุ่มอาการพาริโนด์โอคูโลแกลนดูลาร์ (Parinaud oculoglandular syndrome: POGS) เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่มีลักษณะเฉพาะคือเยื่อบุตาอักเสบชนิดแกรนูโลมาฟอลลิคูลาร์ข้างเดียวและต่อมน้ำเหลืองโตเฉพาะที่ข้างเดียวกัน (ก่อนหู ใต้หู ใต้ขากรรไกร คอ) ¹.

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือโรคแมวข่วน (cat scratch disease: CSD) CSD เป็นโรคติดต่อจากสัตว์สู่คนที่เกิดจากแบคทีเรียแกรมลบรูปแท่ง Bartonella henselae ซึ่งเข้าสู่ร่างกายผ่านรอยข่วนหรือกัดของแมว หรือถูกหมัดกัด และ POGS เกิดขึ้นใน 5-7% ของผู้ป่วย CSD ^2,3 ในการศึกษาย้อนหลังของโรคบาร์โตเนลโลซิสทางตาในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิในมาเลเซีย พบ POGS ในประมาณ 23% ของผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยัน โดยมีแนวโน้มพบมากในผู้ป่วยอายุน้อย ²

จุลินทรีย์ที่ทำให้เกิดกลุ่มอาการนี้มีหลากหลาย แต่ส่วนใหญ่เกิดจากโรคแมวข่วน และการพยากรณ์โรคโดยทั่วไปดี ทั้งรอยโรคทั่วร่างกายและทางตามักหายได้เองใน 1-2 เดือน ^1,3

Q โรคแมวข่วนติดต่อสู่ตาได้อย่างไร?

เส้นทางหลักของการติดเชื้อ B. henselae คือ “การสัมผัสมือสู่ตา” โดยการสัมผัสดวงตาด้วยมือที่ถูกแมวข่วน การเกิดโรคจากรอยข่วนแมวโดยตรงในชนิดโอคูโลแกลนดูลาร์นั้นพบได้น้อย อุจจาระหมัดแมวที่กลายเป็นละอองลอยก็ถูกเสนอว่าเป็นเส้นทางการแพร่เชื้อทางหนึ่ง

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ตาแดงและมีขี้ตา: มีขี้ตาแบบใสหรือข้นตั้งแต่เล็กน้อยถึงมาก
ต่อมน้ำเหลืองโตและกดเจ็บ: ต่อมน้ำเหลืองบริเวณหน้าหู ใต้หู ใต้ขากรรไกร และคอโตและเจ็บ
ไข้ต่ำ: อาจพบเป็นอาการทั่วร่างกาย
ปวด: มักไม่รู้สึกปวด

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงที่เยื่อบุตา

เยื่อบุตาอักเสบแบบฟอลลิเคิลชนิดแกรนูโลมา (granulomatous follicular conjunctivitis): ข้างเดียว พบฟอลลิเคิลชนิดแกรนูโลมาที่เยื่อบุตา เป็นอาการสำคัญของ POGS
แกรนูโลมาและก้อนที่เยื่อบุตา: อาจมีแผลที่เยื่อบุตาคลุมแกรนูโลมา
ฝีและแผลที่เยื่อบุตา: อาจพบฝีหรือแผลที่เยื่อบุตา
บวมรอบเบ้าตา: อาจมีอาการบวมเล็กน้อยร่วมด้วย

อาการแสดงที่ต่อมน้ำเหลือง

ลักษณะเฉพาะคือต่อมน้ำเหลืองบริเวณหน้าหู หลังหู ใต้ขากรรไกร และคอข้างเดียวกันโตและเจ็บ¹ ผู้ป่วยอายุน้อยมักมีต่อมน้ำเหลืองที่คอโต ส่วนผู้ป่วยอายุ 15 ปีขึ้นไปมักมีต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบและรักแร้โต

ภาวะแทรกซ้อนทางตาของ CSD

นอกจาก POGS แล้ว CSD ยังอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาดังต่อไปนี้:

จอประสาทตาอักเสบ (neuroretinitis): ลักษณะเฉพาะคือจานประสาทตาบวมและมีรูปดาวที่จุดรับภาพ (star figure) ต้องแยกจาก Leber idiopathic stellate neuroretinitis
ม่านตาอักเสบและคอรอยด์อักเสบ
การอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาสาขา
เยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลัน

มีรายงานว่าในโรคบาร์โทเนลลาที่ตาโดยรวม รอยโรคสีขาวเล็กๆ ในจอประสาทตาพบบ่อยที่สุด (82.6%) รองลงมาคือจอประสาทตาอักเสบร่วมกับเส้นประสาทตาอักเสบ (47.8%)²

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เชื้อก่อโรค

โรคแมวข่วน (พบบ่อยที่สุด)

เชื้อก่อโรค: Bartonella henselae (แท่งแกรมลบ)

พาหะ: แมว (โดยเฉพาะลูกแมว) สุนัข หมัดแมว แมลงวันทราย

ระยะฟักตัว: 3 วันถึง 3 สัปดาห์

โรคทูลารีเมีย

เชื้อก่อโรค: Francisella tularensis (แท่งกลมแกรมลบ)

พาหะ: กระต่าย กระรอก เห็บ ยุง

ระยะฟักตัว: 2-5 วัน (นานๆ ครั้ง 3 สัปดาห์)⁴

โรคสปอโรทริโคซิส

เชื้อก่อโรค: Sporothrix schenckii (เชื้อราสองรูปแบบ)

แหล่งติดเชื้อ: ดิน อินทรียวัตถุจากพืช สัตว์ที่ติดเชื้อ

พื้นที่ระบาด: เขตร้อนและกึ่งร้อน เช่น บราซิลและเปรู⁵

สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ วัณโรค ซิฟิลิส ค็อกซิดิออยโดไมโคซิส ซาร์คอยโดซิส เริม แผลริมอ่อน โรคเรื้อน ลิสเทอริโอซิส และคางทูม

ปัจจัยเสี่ยง

การสัมผัสกับแมว: อาจเกิดได้แม้ไม่มีรอยข่วนหรือกัด พบมากในเด็กและสัตวแพทย์
กิจกรรมกลางแจ้ง: นักล่า นักตั้งแคมป์ ผู้จัดการเนื้อสัตว์มีความเสี่ยงสูงต่อโรคทูลารีเมีย
การทำสวนและเกษตรกรรม: การสัมผัสดิน/พืชมีความเสี่ยงต่อโรคสปอโรทริโคซิส
ภูมิคุ้มกันบกพร่อง: เช่น ผู้ติดเชื้อเอชไอวี อาจรุนแรงขึ้น

Q ถ้าเลี้ยงแมวจะติดเชื้อแน่หรือไม่?

ไม่ใช่ แค่เลี้ยงแมวไม่ทำให้ติดเชื้อ ต้องมีการสัมผัสโดยตรง เช่น ถูกแมวที่มีเชื้อ B. henselae ข่วน ลูกแมวมีอัตราการเป็นพาหะสูง และหมัดเป็นพาหะนำโรค ดังนั้นการกำจัดหมัดเป็นประจำจึงเป็นมาตรการป้องกันที่มีประสิทธิภาพ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

Michele Shi-Ying Tey, Gayathri Govindasamy, Francesca Martina Vendargon The clinical spectrum of ocular bartonellosis: a retrospective study at a tertiary centre in Malaysia 2020 Nov 16 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2020 Nov 16; 10:31 Figure 5. PMCID: PMC7667203. License: CC BY.

ภาพถ่ายแสดง granuloma เฉพาะที่ที่เยื่อบุตาบน (superior palpebral conjunctiva) ร่วมกับ papillary reaction โดยรอบ รอยโรค granulomatous ที่มี conjunctival hyperemia แสดงถึงลักษณะเฉพาะที่ของ Parinaud oculoglandular syndrome

การซักประวัติ

การสอบถามประวัติการสัมผัสสัตว์ (แมว สุนัข กระต่าย ไร) กิจกรรมกลางแจ้ง การเดินทาง และอาชีพ เป็นสิ่งสำคัญที่สุด

วิธีการวินิจฉัยตามสาเหตุ

สาเหตุ	การตรวจที่แนะนำ	เกณฑ์การวินิจฉัย
โรคแมวข่วน	ซีรัมวิทยา (IgM, IgG)	IgM ≥ 1:20, IgG ≥ 1:256
โรคทูลารีเมีย	ซีรัมวิทยา	ไทเทอร์ > 1:128 บ่งชี้การติดเชื้อ
โรคสปอโรทริโคซิส	เพาะเชื้อ (อาหารเลี้ยงเชื้อ Sabouraud)	การระบุเชื้อรา

การวินิจฉัยโรคแมวข่วน

การตรวจทางซีรั่มวิทยา: ใช้บ่อยที่สุด ค่า IgM ≥1:20 และ IgG ≥1:256 โดยวิธีอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์ทางอ้อมบ่งชี้การติดเชื้อที่ยังดำเนินอยู่ ³ ค่า IgG ≥1:512 บ่งชี้การติดเชื้อล่าสุดอย่างมาก การเพิ่มขึ้นของค่า IgG 4 เท่าระหว่างระยะเฉียบพลันและระยะฟื้นตัวเป็นการยืนยัน
การย้อมสีเงิน Warthin-Starry: B. henselae ในสิ่งส่งตรวจจากเยื่อบุตาจะติดสีน้ำตาล ในการตรวจชิ้นเนื้อเนื้อเยื่อ สามารถใช้การย้อมสีเงิน Steiner หรือ Brown-Hopp ได้เช่นกัน
PCR: มีความไวและความจำเพาะสูง แต่การเพาะเชื้อทำได้ยากและใช้เวลานาน
การตรวจทั่วไป: ตรวจอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR), CRP และการตรวจทางซีรั่มวิทยาของซิฟิลิส

การวินิจฉัยแยกโรค

เยื่อบุตาอักเสบจากอะดีโนไวรัส: แสดงเยื่อบุตาอักเสบแบบฟอลลิคูลาร์แต่ไม่เกิดแกรนูโลมา
เยื่อบุตาอักเสบจากวัณโรค: การอักเสบแบบแกรนูโลมาชนิดเรื้อรัง แยกโรคด้วยการทดสอบทูเบอร์คูลินหรือ IGRA
เยื่อบุตาอักเสบจากซิฟิลิส: วินิจฉัยโดยการตรวจทางซีรั่มวิทยาของซิฟิลิส (การทดสอบแอนติเจนไขมันและการทดสอบแอนติเจน Treponema)

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

โรคแมวข่วน

CSD เป็นโรคที่จำกัดตัวเองได้ โดยพื้นฐานแล้วคือการรักษาแบบประคับประคอง

กรณีไม่รุนแรง: สังเกตอาการและใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างเพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำซ้อน อาการจะดีขึ้นเองภายในไม่กี่สัปดาห์ของการสังเกต
กรณีปานกลางถึงรุนแรงและผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง: ให้ยาปฏิชีวนะทั้งระบบ
- Azithromycin: กลุ่มแมคโครไลด์ ใช้ในเด็กได้ง่าย ในการทดลองแบบสุ่มปกปิดสองทางที่มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกโดย Bass และคณะ การให้ยาเป็นเวลา 5 วันทำให้ปริมาตรต่อมน้ำเหลืองลดลง 80% ใน 30 วันแรกอย่างมีนัยสำคัญในจำนวนผู้ป่วยที่มากขึ้น (7 ใน 14 ในกลุ่มรักษา เทียบกับ 1 ใน 15 ในกลุ่มยาหลอก) ⁶
- ดอกซีไซคลิน (Doxycycline): จัดอยู่ในกลุ่มเตตราไซคลิน (Tetracycline) หนึ่งในตัวเลือกแรกสำหรับผู้ใหญ่
- ไตรเมโทพริม/ซัลฟาเมทอกซาโซล (Trimethoprim/Sulfamethoxazole): ใช้เป็นการรักษาแบบผสมผสาน
- ซิโปรฟลอกซาซิน (Ciprofloxacin): จัดอยู่ในกลุ่มนิวควิโนโลน (New Quinolone)
- ไรแฟมพิซิน (Rifampicin): ยาที่ใช้ร่วมในกรณีรุนแรง
ระยะเวลาในการรักษาขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นรายบุคคล

โรคทูลารีเมีย (Tularemia)

กรณีรุนแรง: ให้สเตรปโตมัยซิน (Streptomycin) หรือเจนตามิซิน (Gentamicin) เป็นเวลา 7–14 วัน
กรณีไม่รุนแรง: ให้ดอกซีไซคลิน (Doxycycline) หรือซิโปรฟลอกซาซิน (Ciprofloxacin) เป็นเวลา 14–21 วัน ยากลุ่มเบตา-แลคแตม (Beta-lactam) ถือว่าไม่ได้ผล และแนะนำให้ใช้ยากลุ่มฟลูออโรควิโนโลน (Fluoroquinolone) เป็นตัวเลือกแรก⁴
การรักษาเฉพาะที่: ยาหยอดตาซิโปรฟลอกซาซิน หรือยาหยอดตา/ยาทาตาโทบรามัยซิน (Tobramycin)

โรคสปอโรทริโคซิส (Sporotrichosis)

การรักษาทั่วร่างกาย: อิทราโคนาโซล (Itraconazole) ชนิดรับประทานเป็นตัวเลือกแรก⁵ โพแทสเซียมไอโอไดด์ (Potassium iodide) ก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน
การรักษาเฉพาะที่: การให้ยาหยอดตาฟลูโคนาโซล (Fluconazole) เฉพาะที่
ระยะเวลาในการรักษามักใช้เวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน

โรค CSD ส่วนใหญ่หายได้เอง จึงไม่จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะมากเกินไป อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อแบบแพร่กระจาย ดังนั้นควรเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทั่วร่างกายทันที โรคทูลารีเมียอาจรุนแรงขึ้นหากการรักษาล่าช้า ดังนั้นควรเริ่มการรักษาเชิงประจักษ์หากสงสัย

Q โรคแมวข่วนสามารถหายได้โดยไม่ต้องรักษาหรือไม่?

POGS จากโรคแมวข่วนเป็นภาวะที่จำกัดตัวเอง ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันปกติมักหายได้เองภายใน 1-2 เดือน อย่างไรก็ตาม การหายไปของแกรนูโลมาอาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ และการหายไปของต่อมน้ำเหลืองโตอาจใช้เวลาหลายเดือน ในกรณีที่ยืดเยื้อ อาจพิจารณาใช้ยาปฏิชีวนะ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิสรีรวิทยาของโรคแมวข่วน

B. henselae เป็นแบคทีเรียรูปแท่งแกรมลบขนาดเล็ก เป็นแบคทีเรียที่ต้องอาศัยภายในเซลล์และเพาะเลี้ยงยาก แบคทีเรียเข้าสู่ร่างกายผ่านรอยข่วนหรือกัดของแมว เกิดเป็นตุ่มแดง (รอยโรคปฐมภูมิ) บริเวณที่เชื้อเข้าไปหลังจากได้รับบาดเจ็บ 1-2 สัปดาห์ หลังจากนั้นอีก 1-2 สัปดาห์ จะมีอาการบวมและเจ็บของต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้น

การติดเชื้อที่ตาเกิดจากการสัมผัส “มือ-ตา” ด้วยมือที่ปนเปื้อนแบคทีเรียเป็นหลัก B. henselae ที่ไปถึงเยื่อบุตาจะเพิ่มจำนวนใต้เยื่อบุตาและกระตุ้นปฏิกิริยาการอักเสบแบบแกรนูโลมา การอักเสบแพร่ไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณเดียวกัน (ก่อนหู, ใต้หู, ใต้ขากรรไกร) ทำให้ต่อมน้ำเหลืองโตและเจ็บปวด

ปัจจัยสื่อประสาทที่เกี่ยวข้องกับการเลี้ยงเส้นประสาทของกระจกตา (เช่น สาร P, CGRP) ไม่ใช่ปัจจัยหลักในโรคนี้ การบุกรุกโดยตรงของแบคทีเรียและการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ของโฮสต์เป็นศูนย์กลางของพยาธิสรีรวิทยา

พยาธิสรีรวิทยาของโรคประสาทตาอักเสบร่วมกับจอประสาทตาอักเสบ

ในโรคประสาทตาอักเสบร่วมกับจอประสาทตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ CSD จะเกิดอาการบวมน้ำจากหัวประสาทตาไปยังจุดรับภาพ และมีจุดขาวรูปดาว (star figure) ปรากฏอย่างมีลักษณะเฉพาะ การแพร่กระจายทางเลือดของ B. henselae เชื่อว่าทำให้เกิดการบุกรุกโดยตรงของแบคทีเรียไปยังเส้นประสาทตาและจอประสาทตา

8. เอกสารอ้างอิง

Dixon MK, Dayton CL, Anstead GM. Parinaud’s Oculoglandular Syndrome: A Case in an Adult with Flea-Borne Typhus and a Review. Tropical Medicine and Infectious Disease. 2020;5(3):126. PMID: 32751142. PMCID: PMC7558689.
Tey MS, Govindasamy G, Vendargon FM. The clinical spectrum of ocular bartonellosis: a retrospective study at a tertiary centre in Malaysia. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2020;10:31. PMID: 33191467. PMCID: PMC7667203.
Sabir S, Daley SF, Huang B. Cat Scratch Disease. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. Bookshelf ID: NBK482139.
Nagy KI, Pribelszki E, Sira Á, Fullajtár B, Rácz T, Major T. Francisella tularensis Infection Causing Parinaud Oculoglandular Syndrome. The American Journal of Case Reports. 2024;25:e944321. PMID: 38941282. PMCID: PMC11332965.
Ferreira CP, Nery JAC, de Almeida ACO, Ferreira LC, Corte-Real S, Conceição-Silva F. Parinaud’s oculoglandular syndrome associated with Sporothrix schenckii. IDCases. 2014;1(3):38–39. PMID: 26955523. PMCID: PMC4762793.
Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, et al. Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediatric Infectious Disease Journal. 1998;17(6):447–452. PMID: 9655532.