Síndrome Oculoglandular de Parinaud

Pontos-chave em resumo

Pontos-chave em Resumo

• Síndrome caracterizada por conjuntivite granulomatosa folicular unilateral e linfadenopatia regional ipsilateral
• A causa mais comum é a doença da arranhadura do gato (Bartonella henselae), ocorrendo em 5-7% dos pacientes com CSD
• Tularemia e esporotricose também são patógenos causadores relativamente comuns
• O diagnóstico é feito pela coloração de prata de Warthin-Starry ou testes sorológicos (IgM e IgG)
• A doença da arranhadura do gato é autolimitada, frequentemente curando espontaneamente em 1-2 meses
• Em casos persistentes ou pacientes imunocomprometidos, administram-se antibióticos macrolídeos ou tetraciclinas

1. Síndrome Oculoglandular de Parinaud

A síndrome oculoglandular de Parinaud (Parinaud oculoglandular syndrome: POGS) é uma síndrome clínica caracterizada por conjuntivite granulomatosa folicular unilateral e linfadenopatia regional ipsilateral (pré-auricular, submandibular, cervical) ¹.

A causa mais comum é a doença da arranhadura do gato (cat scratch disease: CSD). A CSD é uma zoonose causada pela bactéria gram-negativa em forma de bastonete Bartonella henselae, que entra através de arranhões ou mordidas de gatos, ou picadas de pulgas, e a POGS ocorre em 5-7% dos pacientes com CSD ^2,3. Em um estudo retrospectivo de bartonelose ocular em um hospital terciário na Malásia, a POGS foi encontrada em cerca de 23% dos casos confirmados, com tendência a ser mais comum em jovens ².

Os microrganismos causadores desta síndrome são diversos, mas a grande maioria é devida à doença da arranhadura do gato, e o prognóstico geralmente é bom. Tanto as lesões sistêmicas quanto as oculares frequentemente curam espontaneamente em 1-2 meses ^1,3.

Q Como a doença da arranhadura do gato infecta o olho?

A

A principal via de infecção por B. henselae é o “contato mão-olho” ao tocar o olho com a mão que foi arranhada por um gato. Raramente ocorre a partir de um arranhão direto de gato no tipo oculoglandular. Fezes de pulgas de gato aerosolizadas também são propostas como uma via de transmissão.

2. Principais Sintomas e Achados Clínicos

Sintomas Subjetivos

• Hiperemia e secreção ocular: acompanhada de secreção serosa ou mucosa de pequena a grande quantidade
• Linfonodos aumentados e dolorosos: aumento doloroso dos linfonodos pré-auriculares, subauriculares, submandibulares e cervicais
• Febre baixa: pode ser observada como sintoma sistêmico
• Dor: frequentemente não há queixa de dor

Achados Clínicos

Achados Conjuntivais

• Conjuntivite folicular granulomatosa: unilateral. Presença de folículos granulomatosos na conjuntiva. Achado principal da POGS
• Granuloma e nódulos conjuntivais: pode haver úlcera conjuntival sobre o granuloma
• Abscesso e úlcera conjuntival: pode haver abscesso ou úlcera na conjuntiva
• Edema periorbital: pode estar associado a edema leve

Achados Linfonodais

O aumento doloroso dos linfonodos pré-auriculares, retroauriculares, submandibulares e cervicais ipsilaterais é característico¹. Pacientes jovens tendem a apresentar linfonodos cervicais aumentados, enquanto pacientes com 15 anos ou mais tendem a apresentar linfonodos inguinais e axilares aumentados.

Complicações Oculares da CSD

Além da POGS, a CSD pode causar as seguintes complicações oculares:

• Neuroretinite: caracterizada por edema do disco óptico e figura estrelada macular (star figure). Necessário diferenciar da neuroretinite estrelada idiopática de Leber.
• Uveíte e coroidite
• Oclusão de ramo da artéria retiniana
• Endoftalmite aguda

Relata-se que, na bartonelose ocular em geral, as pequenas lesões brancas na retina são as mais comuns (82,6%), seguidas pela neurorretinite (47,8%)².

3. Causas e Fatores de Risco

Patógeno Causador

Doença da arranhadura do gato (mais comum)

Patógeno: Bartonella henselae (bacilo Gram-negativo)

Vetor: Gatos (especialmente filhotes), cães, pulgas de gato, mosquitos-palha

Período de incubação: 3 dias a 3 semanas

Tularemia

Patógeno: Francisella tularensis (cocobacilo Gram-negativo)

Vetor: Coelhos, esquilos, carrapatos, mosquitos

Período de incubação: 2-5 dias (raramente 3 semanas)⁴

Esporotricose

Patógeno: Sporothrix schenckii (fungo dimórfico)

Fonte de infecção: Solo, matéria orgânica vegetal, animais infectados

Áreas endêmicas: Regiões tropicais e subtropicais como Brasil e Peru⁵

Outras causas incluem tuberculose, sífilis, coccidioidomicose, sarcoidose, herpes simples, cancro mole, hanseníase, listeriose e caxumba.

Fatores de Risco

• Contato com gatos: Pode ocorrer mesmo sem arranhões ou mordidas. Comum em crianças e veterinários
• Atividades ao ar livre: Caçadores, campistas, manipuladores de carne têm alto risco de tularemia
• Jardinagem e agricultura: Contato com solo/plantas apresenta risco de esporotricose
• Imunodeficiência: Como em HIV, pode se tornar mais grave

Prevenção e Cuidados Diários

Se você possui gatos, lave imediatamente feridas por arranhões ou mordidas. Evite esfregar os olhos com as mãos após tocar no gato. Como gatos jovens têm alta taxa de pulgas, recomenda-se controle regular de pulgas.

Q Serei infectado se tiver um gato?

A

Não, apenas ter um gato não causa infecção. É necessário contato direto, como ser arranhado por um gato portador de B. henselae. Gatos jovens têm alta taxa de portadores, e as pulgas são vetores, portanto o controle regular de pulgas é uma prevenção eficaz.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Imagem da Síndrome Oculoglandular de Parinaud

Michele Shi-Ying Tey, Gayathri Govindasamy, Francesca Martina Vendargon The clinical spectrum of ocular bartonellosis: a retrospective study at a tertiary centre in Malaysia 2020 Nov 16 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2020 Nov 16; 10:31 Figure 5. PMCID: PMC7667203. License: CC BY.

Fotografia mostrando um granuloma localizado na conjuntiva da pálpebra superior com reação papilar ao redor. A lesão granulomatosa com hiperemia conjuntival demonstra os achados locais da síndrome oculoglandular de Parinaud.

História clínica

A anamnese sobre contato com animais (gatos, cães, coelhos, ácaros), atividades ao ar livre, viagens e ocupação é de extrema importância.

Métodos diagnósticos por causa

Causa	Exame recomendado	Critérios diagnósticos
Doença da arranhadura do gato	Sorologia (IgM, IgG)	IgM ≥ 1:20, IgG ≥ 1:256
Tularemia	Sorologia	Título > 1:128 sugere infecção
Esporotricose	Cultura (meio Sabouraud)	Identificação do fungo

Diagnóstico da Doença da Arranhadura do Gato

• Testes sorológicos: Os mais utilizados. Títulos de IgM ≥1:20 e IgG ≥1:256 por imunofluorescência indireta sugerem infecção ativa ³. Título de IgG ≥1:512 sugere fortemente infecção recente. Aumento de quatro vezes no título de IgG entre as fases aguda e convalescente é confirmatório.
• Coloração pela prata de Warthin-Starry: B. henselae em esfregaços conjuntivais cora-se em marrom. Em biópsias teciduais, também podem ser usadas as colorações pela prata de Steiner ou Brown-Hopp.
• PCR: Apresenta alta sensibilidade e especificidade, mas a cultura é difícil e demorada.
• Exames gerais: Verificar VHS, PCR e sorologia para sífilis.

Diagnóstico Diferencial

• Conjuntivite adenoviral: Apresenta conjuntivite folicular, mas não forma granulomas.
• Conjuntivite tuberculosa: Inflamação granulomatosa crônica. Diferenciar com teste tuberculínico ou IGRA.
• Conjuntivite sifilítica: Diagnosticada por sorologia para sífilis (teste de antígeno lipídico e teste de antígeno treponêmico).

5. Métodos de Tratamento Padrão

Doença da Arranhadura do Gato

A CSD é uma doença autolimitada, basicamente com tratamento de suporte.

• Casos leves: Observação e colírio antibiótico de amplo espectro para prevenção de infecção secundária. Melhora espontânea em algumas semanas de observação.
• Casos moderados a graves e imunocomprometidos: Administração de antibióticos sistêmicos.
  • Azitromicina: Macrolídeo. Fácil de usar em crianças. Em estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo de Bass et al., a administração por 5 dias resultou em redução de 80% no volume dos linfonodos nos primeiros 30 dias em significativamente mais casos (7 de 14 no grupo de tratamento vs 1 de 15 no grupo placebo) ⁶.
  • Doxiciclina: Tetraciclina. Uma das primeiras opções para adultos
  • Trimetoprima/sulfametoxazol: Usado como terapia combinada
  • Ciprofloxacino: Fluoroquinolona
  • Rifampicina: Medicamento combinado em casos graves
• A duração do tratamento é individualizada de acordo com a evolução clínica do paciente

Tularemia

• Casos graves: Administrar estreptomicina ou gentamicina por 7 a 14 dias
• Casos leves: Administrar doxiciclina ou ciprofloxacino por 14 a 21 dias. Beta-lactâmicos são considerados ineficazes, e fluoroquinolonas são recomendadas como primeira escolha⁴
• Tratamento local: Colírio de ciprofloxacino ou colírio/pomada oftálmica de tobramicina

Esporotricose

• Tratamento sistêmico: Itraconazol oral é a primeira escolha⁵. Iodeto de potássio também é eficaz
• Tratamento local: Administração tópica de colírio de fluconazol
• A duração do tratamento é geralmente de algumas semanas a alguns meses

Notas sobre o tratamento

A maioria dos casos de CSD se resolve espontaneamente, portanto o uso excessivo de antibióticos não é necessário. No entanto, em pacientes imunocomprometidos há risco de infecção disseminada, portanto a antibioticoterapia sistêmica deve ser iniciada prontamente. A tularemia pode se tornar grave se o tratamento for atrasado, portanto o tratamento empírico deve ser iniciado se houver suspeita.

Q A doença da arranhadura do gato cura sem tratamento?

A

A POGS causada pela doença da arranhadura do gato é autolimitada e, em pacientes com imunidade normal, geralmente cicatriza espontaneamente em 1 a 2 meses. No entanto, o desaparecimento do granuloma pode levar semanas, e o desaparecimento da linfadenopatia pode levar meses. Em casos prolongados, considera-se o uso de antibióticos.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Fisiopatologia da Doença da Arranhadura do Gato

B. henselae é um bacilo gram-negativo pequeno, uma bactéria intracelular obrigatória de difícil cultivo. A bactéria entra através de arranhões ou mordidas de gato, formando uma pápula vermelha (lesão primária) no local da inoculação 1 a 2 semanas após a lesão. Após mais 1 a 2 semanas, surge inchaço e dor nos linfonodos regionais.

A infecção ocular ocorre principalmente por contato “mão-olho” com mãos contaminadas pela bactéria. B. henselae que atinge a conjuntiva prolifera sob o epitélio conjuntival e desencadeia uma reação inflamatória granulomatosa. A inflamação se espalha para os linfonodos regionais ipsilaterais (pré-auriculares, parotídeos, submandibulares), causando linfadenopatia dolorosa.

Fatores neurotransmissores relacionados à inervação da córnea (como substância P, CGRP) não são principais nesta doença; a invasão bacteriana direta e a resposta imune celular do hospedeiro são o centro da fisiopatologia.

Fisiopatologia da Neurorretinite

Na neurorretinite associada à CSD, ocorre edema do disco óptico à mácula, e manchas brancas estreladas (star figure) aparecem caracteristicamente. A disseminação hematogênica de B. henselae é considerada a causa da invasão bacteriana direta ao nervo óptico e à retina.

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8. Referências

1. Dixon MK, Dayton CL, Anstead GM. Parinaud’s Oculoglandular Syndrome: A Case in an Adult with Flea-Borne Typhus and a Review. Tropical Medicine and Infectious Disease. 2020;5(3):126. PMID: 32751142. PMCID: PMC7558689.

2. Tey MS, Govindasamy G, Vendargon FM. The clinical spectrum of ocular bartonellosis: a retrospective study at a tertiary centre in Malaysia. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2020;10:31. PMID: 33191467. PMCID: PMC7667203.

3. Sabir S, Daley SF, Huang B. Cat Scratch Disease. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. Bookshelf ID: NBK482139.

4. Nagy KI, Pribelszki E, Sira Á, Fullajtár B, Rácz T, Major T. Francisella tularensis Infection Causing Parinaud Oculoglandular Syndrome. The American Journal of Case Reports. 2024;25:e944321. PMID: 38941282. PMCID: PMC11332965.

5. Ferreira CP, Nery JAC, de Almeida ACO, Ferreira LC, Corte-Real S, Conceição-Silva F. Parinaud’s oculoglandular syndrome associated with Sporothrix schenckii. IDCases. 2014;1(3):38–39. PMID: 26955523. PMCID: PMC4762793.

6. Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, et al. Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediatric Infectious Disease Journal. 1998;17(6):447–452. PMID: 9655532.