Sindrome oculoghiandolare di Parinaud

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti chiave a colpo d’occhio

• Sindrome caratterizzata da congiuntivite follicolare granulomatosa unilaterale e linfoadenopatia regionale omolaterale
• La causa più comune è la malattia da graffio di gatto (Bartonella henselae), che si verifica nel 5-7% dei pazienti con CSD
• La tularemia e la sporotricosi sono anche agenti patogeni relativamente comuni
• La diagnosi si basa sulla colorazione argentica di Warthin-Starry e sui test sierologici (IgM, IgG)
• La malattia da graffio di gatto è autolimitante e spesso guarisce spontaneamente in 1-2 mesi
• Nei casi persistenti o in pazienti immunocompromessi, somministrare macrolidi o tetracicline

1. Cos’è la sindrome oculoghiandolare di Parinaud?

La sindrome oculoghiandolare di Parinaud (POGS) è una sindrome clinica caratterizzata da congiuntivite follicolare granulomatosa unilaterale e linfoadenopatia regionale omolaterale (preauricolare, parotidea, sottomandibolare, cervicale)¹.

La causa più comune è la malattia da graffio di gatto (CSD). La CSD è una zoonosi causata dal bacillo Gram-negativo Bartonella henselae, che penetra attraverso graffi o morsi di gatto o punture di pulci, e il 5-7% dei pazienti con CSD sviluppa POGS^2,3. Uno studio retrospettivo sulla bartonellosi oculare in un ospedale terziario malese ha mostrato che circa il 23% dei casi confermati presentava POGS, con una tendenza a colpire i giovani².

I microrganismi responsabili di questa sindrome sono vari, ma la maggior parte dei casi è dovuta alla malattia da graffio di gatto e la prognosi è generalmente buona. Sia le lesioni sistemiche che oculari spesso guariscono spontaneamente in 1-2 mesi^1,3.

Q Come la malattia da graffio di gatto infetta l'occhio?

A

La principale via di infezione di B. henselae è il contatto mano-occhio dopo aver toccato un graffio di gatto. L’infezione diretta da un graffio di gatto è rara nella forma oculoghiandolare. Anche le feci aerosolizzate delle pulci di gatto sono proposte come via di trasmissione.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

• Iperemia e secrezione oculare : accompagnate da secrezioni sierose o mucoidi da scarse ad abbondanti
• Ingrossamento e dolorabilità dei linfonodi : i linfonodi preauricolari, parotidei, sottomandibolari e cervicali si ingrossano dolorosamente
• Febbre lieve : può essere presente come sintomo sistemico
• Dolore : spesso assente

Reperti clinici

Reperti congiuntivali

• Congiuntivite follicolare granulomatosa : unilaterale. Presenza di follicoli granulomatosi sulla congiuntiva. Reperto principale del POGS
• Granuloma e nodulo congiuntivali : possono essere associati a ulcera congiuntivale che ricopre il granuloma
• Ascesso e ulcera congiuntivali : possono essere osservati
• Edema periorbitario : può essere lieve

Reperti linfonodali

È caratteristico un ingrossamento doloroso dei linfonodi preauricolari, retroauricolari, sottomandibolari e cervicali omolaterali¹. I pazienti giovani presentano più spesso linfoadenopatia cervicale, mentre i pazienti di età pari o superiore a 15 anni tendono a presentare linfoadenopatia inguinale o ascellare.

Complicanze oculari della CSD

Oltre al POGS, la CSD può causare le seguenti complicanze oculari.

• Neuroretinite : caratterizzata da edema del disco ottico e macchia stellata (star figure). È necessaria la diagnosi differenziale con la neuroretinite stellata idiopatica di Leber.
• Uveite / corioretinite
• Occlusione di branca dell’arteria retinica
• Endoftalmite acuta

Nella bartonellosi oculare complessiva, le piccole lesioni retiniche bianche sono le più comuni (82,6%), seguite dalla neurite ottica (47,8%) ².

3. Cause e fattori di rischio

Agente patogeno

Malattia da graffio di gatto (più comune)

Agente patogeno : Bartonella henselae (bacillo Gram-negativo)

Animale vettore : gatto (soprattutto cuccioli), cane, pulce del gatto, mosca della sabbia

Periodo di incubazione : da 3 giorni a 3 settimane

Tularemia

Agente patogeno : Francisella tularensis (coccobacillo Gram-negativo)

Animale vettore : coniglio, scoiattolo, zecca, zanzara

Periodo di incubazione : 2-5 giorni (raramente 3 settimane) ⁴

Sporotricosi

Patogeno : Sporothrix schenckii (fungo dimorfo)

Fonte di infezione : suolo, materiale organico vegetale, animali infetti

Aree endemiche : Brasile, Perù e altre regioni tropicali/subtropicali⁵

Altre cause includono tubercolosi, sifilide, coccidioidomicosi, sarcoidosi, herpes simplex, ulcera molle, lebbra, listeriosi, parotite, ecc.

Fattori di rischio

• Contatto con gatti : può verificarsi anche senza graffi o morsi. Comune nei bambini e nei veterinari
• Attività all’aperto : cacciatori, campeggiatori e addetti alla manipolazione di carne hanno un alto rischio di tularemia
• Giardinaggio e agricoltura : il contatto con suolo e piante comporta un rischio di sporotricosi
• Immunodeficienza : i soggetti con HIV sono più inclini a forme gravi

Prevenzione e cura quotidiana

Se possiedi un gatto, pulisci immediatamente eventuali graffi o morsi. Evita di strofinarti gli occhi dopo aver toccato il gatto. I gattini hanno un’alta incidenza di pulci, pertanto si raccomanda una regolare sverminazione antipulci.

Q Se si possiede un gatto, si è necessariamente infetti?

A

No, il solo fatto di possedere un gatto non causa infezione. È necessario un contatto diretto, come un graffio da un gatto portatore di B. henselae. I gattini hanno un alto tasso di portatori e le pulci sono vettori, quindi una regolare sverminazione antipulci è una misura preventiva efficace.

4. Diagnosi e metodi di esame

Immagine della sindrome oculoghiandolare di Parinaud

Michele Shi-Ying Tey, Gayathri Govindasamy, Francesca Martina Vendargon The clinical spectrum of ocular bartonellosis: a retrospective study at a tertiary centre in Malaysia 2020 Nov 16 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2020 Nov 16; 10:31 Figure 5. PMCID: PMC7667203. License: CC BY.

Fotografia che mostra un granuloma localizzato sulla congiuntiva tarsale superiore con reazione papillare circostante. La lesione granulomatosa con iperemia congiuntivale rappresenta i segni locali della sindrome oculoghiandolare di Parinaud.

Anamnesi

L’interrogatorio riguardante i contatti con animali (gatto, cane, coniglio, zecca), le attività all’aperto, i viaggi e la storia lavorativa è di fondamentale importanza.

Metodi diagnostici per causa

Causa	Esame raccomandato	Criteri diagnostici
Malattia da graffio di gatto	Sierologia (IgM, IgG)	IgM ≥ 1:20, IgG ≥ 1:256
Tularemia	Sierologia	Titolo > 1:128 suggerisce infezione
Sporotricosi	Coltura (terreno di Sabouraud)	Identificazione del fungo

Diagnosi della malattia da graffio di gatto

• Test sierologici: i più utilizzati. Un titolo IgM ≥1:20 o IgG ≥1:256 mediante immunofluorescenza indiretta suggerisce un’infezione attiva³. Un titolo IgG ≥1:512 suggerisce fortemente un’infezione recente. Un aumento di 4 volte del titolo IgG tra fase acuta e convalescenza è confermativo.
• Colorazione argentica di Warthin-Starry: B. henselae nei tamponi congiuntivali si colora di marrone. Nei tessuti bioptici si possono utilizzare anche la colorazione argentica di Steiner o la colorazione di Brown-Hopp.
• PCR: eccellente sensibilità e specificità, ma la coltura è difficile e richiede molto tempo.
• Esami generali: verificare VES, PCR e sierologia per la sifilide.

Diagnosi differenziale

• Congiuntivite da adenovirus: congiuntivite follicolare ma senza formazione di granulomi.
• Congiuntivite tubercolare: infiammazione granulomatosa cronica. Differenziare con test tubercolinico o IGRA.
• Congiuntivite sifilitica: diagnosticata mediante sierologia per la sifilide (antigene lipidico o antigene TP).

5. Trattamento standard

Malattia da graffio di gatto

La CSD è una malattia autolimitante, il trattamento è principalmente di supporto.

• Casi lievi: osservazione e collirio antibiotico ad ampio spettro per prevenire sovrainfezioni. Risoluzione spontanea in poche settimane.
• Casi moderati-gravi o immunocompromessi: terapia antibiotica sistemica.
  • Azitromicina: macrolide, facile da usare nei bambini. Nello studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo di Bass et al., un trattamento di 5 giorni ha portato a una riduzione dell’80% del volume linfonodale nei primi 30 giorni in un numero significativamente maggiore di pazienti (7/14 nel gruppo trattato vs 1/15 nel gruppo placebo)⁶.
  • Doxiciclina: tetraciclina. Una delle opzioni di prima scelta negli adulti
  • Trimetoprim/sulfametossazolo: usato in terapia di combinazione
  • Ciprofloxacina: fluorochinolonico
  • Rifampicina: farmaco in associazione nei casi gravi
• La durata del trattamento è individualizzata in base all’evoluzione clinica del paziente

Tularemia

• Casi gravi: somministrazione di streptomicina o gentamicina per 7-14 giorni
• Casi lievi: somministrazione di doxiciclina o ciprofloxacina per 14-21 giorni. I beta-lattamici sono considerati inefficaci, mentre i fluorochinolonici sono raccomandati come prima scelta⁴
• Trattamento locale: collirio a base di ciprofloxacina o collirio/unguento oftalmico a base di tobramicina

Sporotricosi

• Trattamento sistemico: itraconazolo per via orale è la prima scelta⁵. Anche lo ioduro di potassio è efficace
• Trattamento locale: somministrazione locale di collirio al fluconazolo
• La durata del trattamento è solitamente di alcune settimane o mesi

Avvertenze sul trattamento

La CSD guarisce spontaneamente nella maggior parte dei casi, quindi non è necessaria una somministrazione eccessiva di antibiotici. Tuttavia, nei pazienti immunocompromessi esiste il rischio di infezione disseminata, pertanto è necessario iniziare tempestivamente una terapia antibiotica sistemica. La tularemia può aggravarsi se il trattamento viene ritardato, quindi in caso di sospetto si deve iniziare una terapia empirica.

Q La malattia da graffio di gatto guarisce senza trattamento?

A

Il POGS causato dalla malattia da graffio di gatto è autolimitante e spesso guarisce spontaneamente in 1-2 mesi nei pazienti immunocompetenti. Tuttavia, la scomparsa dei granulomi può richiedere settimane e quella della linfoadenopatia mesi. Nei casi prolungati si considera la terapia antibiotica.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Fisiopatologia della malattia da graffio di gatto

B. henselae è un piccolo bacillo Gram-negativo, un parassita intracellulare obbligato difficile da coltivare. Penetrato attraverso graffi o morsi di gatto, il batterio forma una papula rossa (lesione primaria) nel sito di inoculazione 1-2 settimane dopo la ferita. Dopo altre 1-2 settimane compaiono gonfiore e dolorabilità dei linfonodi regionali.

L’infezione oculare avviene principalmente per contatto mano-occhio con mani contaminate dal batterio. B. henselae che raggiunge la congiuntiva prolifera sotto l’epitelio congiuntivale, provocando una reazione infiammatoria granulomatosa. L’infiammazione si estende ai linfonodi regionali omolaterali (preauricolari, parotidei, sottomandibolari), causando linfoadenopatia dolorosa.

I neurotrasmettitori correlati all’innervazione corneale (sostanza P, CGRP, ecc.) non svolgono un ruolo principale in questa malattia; l’invasione batterica diretta e la risposta immunitaria cellulare dell’ospite sono al centro della patologia.

Fisiopatologia della neuroretinite

Nella neuroretinite associata a CSD, si verifica un edema che si estende dalla papilla ottica alla macula, con comparsa caratteristica di macchie bianche a stella (star figure). Si ritiene che la disseminazione ematogena di B. henselae provochi un’invasione batterica diretta del nervo ottico e della retina.

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8. Riferimenti

1. Dixon MK, Dayton CL, Anstead GM. Parinaud’s Oculoglandular Syndrome: A Case in an Adult with Flea-Borne Typhus and a Review. Tropical Medicine and Infectious Disease. 2020;5(3):126. PMID: 32751142. PMCID: PMC7558689.

2. Tey MS, Govindasamy G, Vendargon FM. The clinical spectrum of ocular bartonellosis: a retrospective study at a tertiary centre in Malaysia. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2020;10:31. PMID: 33191467. PMCID: PMC7667203.

3. Sabir S, Daley SF, Huang B. Cat Scratch Disease. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. Bookshelf ID: NBK482139.

4. Nagy KI, Pribelszki E, Sira Á, Fullajtár B, Rácz T, Major T. Francisella tularensis Infection Causing Parinaud Oculoglandular Syndrome. The American Journal of Case Reports. 2024;25:e944321. PMID: 38941282. PMCID: PMC11332965.

5. Ferreira CP, Nery JAC, de Almeida ACO, Ferreira LC, Corte-Real S, Conceição-Silva F. Parinaud’s oculoglandular syndrome associated with Sporothrix schenckii. IDCases. 2014;1(3):38–39. PMID: 26955523. PMCID: PMC4762793.

6. Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, et al. Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediatric Infectious Disease Journal. 1998;17(6):447–452. PMID: 9655532.