سندرم چشمی-غده‌ای پارینو

نکات کلیدی در یک نگاه

سندرمی است که با ورم ملتحمه فولیکولار گرانولوماتوز یک طرفه و لنفادنوپاتی ناحیه‌ای در همان سمت مشخص می‌شود
شایع‌ترین علت بیماری خراش گربه (Bartonella henselae) است و در ۵ تا ۷٪ از بیماران CSD رخ می‌دهد
تولارمی و اسپوروتریکوزیس نیز پاتوژن‌های نسبتاً شایع هستند
تشخیص با رنگ‌آمیزی نقره‌ای Warthin-Starry و آزمایش‌های سرولوژیک (IgM و IgG) انجام می‌شود
بیماری ناشی از خراش گربه خودمحدودشونده است و اغلب در ۱ تا ۲ ماه خودبه‌خود بهبود می‌یابد
در موارد طولانی یا بیماران دچار نقص ایمنی، آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولید یا تتراسایکلین تجویز می‌شود

۱. سندرم چشمی-غده‌ای پارینو چیست؟

سندرم چشمی-غده‌ای پارینو (Parinaud oculoglandular syndrome: POGS) یک سندرم بالینی است که با ورم ملتحمه فولیکولار گرانولوماتوز یک طرفه و لنفادنوپاتی ناحیه‌ای در همان سمت (پیش‌گوشی، زیرگوشی، زیرفکی و گردنی) مشخص می‌شود¹.

شایع‌ترین علت بیماری خراش گربه (cat scratch disease: CSD) است. CSD یک بیماری مشترک بین انسان و حیوان است که توسط باسیل گرم‌منفی Bartonella henselae از طریق خراش یا گاز گرفتن گربه یا نیش کک ایجاد می‌شود و در ۵ تا ۷٪ از بیماران CSD، POGS رخ می‌دهد^2,3. یک مطالعه گذشته‌نگر در یک مرکز پزشکی در مالزی نشان داد که حدود ۲۳٪ از موارد تأییدشده بارتونلوز چشمی با POGS همراه بوده و این عارضه در جوانان شایع‌تر است².

میکروارگانیسم‌های مختلفی می‌توانند باعث این سندرم شوند، اما اکثر موارد ناشی از بیماری خراش گربه است و پیش‌آگهی معمولاً خوب است. ضایعات چشمی و سیستمیک اغلب در ۱ تا ۲ ماه خودبه‌خود بهبود می‌یابند^1,3.

Q بیماری خراش گربه چگونه به چشم منتقل می‌شود؟

B. henselae عمدتاً از طریق تماس دست به چشم پس از خراشیده شدن توسط گربه منتقل می‌شود. ایجاد بیماری مستقیماً از خراش گربه در نوع چشمی-غده‌ای نادر است. مدفوع کک گربه به صورت آئروسل نیز به عنوان یک مسیر انتقال مطرح شده است.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

قرمزی و ترشح چشم: همراه با ترشحات سروزی یا موکوسی کم تا زیاد
تورم و حساسیت غدد لنفاوی: تورم دردناک غدد لنفاوی پیش‌گوشی، زیرگوشی، زیرفکی و گردنی
تب خفیف: ممکن است به عنوان علامت سیستمیک دیده شود
درد: اغلب ممکن است دردی احساس نشود

یافته‌های بالینی

یافته‌های ملتحمه

ملتحمه فولیکولار گرانولوماتوز: یک‌طرفه. فولیکول‌های گرانولوماتوز در ملتحمه دیده می‌شود. یافته اصلی POGS
گرانولوم و ندول ملتحمه: ممکن است با زخم ملتحمه پوشاننده گرانولوم همراه باشد
آبسه و زخم ملتحمه: ممکن است آبسه یا زخم در ملتحمه دیده شود
ادم اطراف حدقه: ممکن است با ادم خفیف همراه باشد

یافته‌های غدد لنفاوی

تورم دردناک غدد لنفاوی پیش‌گوشی، پشت‌گوشی، زیرفکی و گردنی در همان طرف مشخصه است¹. بیماران جوان بیشتر تورم غدد لنفاوی گردنی نشان می‌دهند، در حالی که در افراد بالای ۱۵ سال تمایل به تورم غدد لنفاوی کشاله ران و زیربغل وجود دارد.

عوارض چشمی بیماری خراش گربه

علاوه بر POGS، بیماری خراش گربه می‌تواند عوارض چشمی زیر را ایجاد کند:

نورورتینیت: ادم دیسک بینایی و لکه‌های ستاره‌ای شکل (star figure) مشخصه است. نیاز به افتراق از نورورتینوپاتی ستاره‌ای ایدیوپاتیک لبر دارد
یووئیت / کوریورتینیت
انسداد شاخه شریان شبکیه
اندوفتالمیت حاد

گزارش شده است که در کل بارتونلوز چشمی، ضایعات سفید کوچک شبکیه شایع‌ترین (۸۲٫۶٪) و نورورتینیت دومین شایع (۴۷٫۸٪) است².

۳. علل و عوامل خطر

عامل بیماری‌زا

بیماری خراش گربه (شایع‌ترین)

عامل بیماری‌زا: Bartonella henselae (باسیل گرم‌منفی)

ناقل: گربه (به‌ویژه بچه‌گربه)، سگ، کک گربه، مگس‌شن

دوره کمون: ۳ روز تا ۳ هفته

تولارمی

عامل بیماری‌زا: Francisella tularensis (کوکوباسیل گرم‌منفی)

ناقل: خرگوش، سنجاب، کنه، پشه

دوره کمون: ۲ تا ۵ روز (به ندرت ۳ هفته)⁴

اسپوروتریکوزیس

عامل بیماری: Sporothrix schenckii (قارچ دو شکلی)

منبع عفونت: خاک، مواد آلی گیاهی، حیوانات آلوده

مناطق شایع: مناطق گرمسیری و نیمه‌گرمسیری مانند برزیل و پرو⁵

سایر علل شامل سل، سیفلیس، کوکسیدیوئیدومیکوز، سارکوئیدوز، هرپس سیمپلکس، شانکروئید، جذام، لیستریوز و اوریون گزارش شده است.

عوامل خطر

سابقه تماس با گربه: حتی بدون خراش یا گازگرفتگی ممکن است بیماری ایجاد شود. در کودکان و دامپزشکان شایع‌تر است
فعالیت در فضای باز: شکارچیان، کمپ‌زنندگان و افرادی که با گوشت سروکار دارند در معرض خطر بالای تولارمی هستند
باغبانی و کشاورزی: تماس با خاک و گیاهان خطر اسپوروتریکوز را افزایش می‌دهد
نقص ایمنی: افراد مبتلا به HIV و دیگر نقص‌های ایمنی مستعد ابتلا به فرم شدید هستند

Q آیا اگر گربه داشته باشم حتماً مبتلا می‌شوم؟

صرفاً نگهداری از گربه باعث عفونت نمی‌شود. تماس مستقیم مانند خراشیده شدن توسط گربه‌ای که B. henselae دارد لازم است. بچه‌گربه‌ها میزان ناقل بالاتری دارند و کک‌ها ناقل هستند، بنابراین کک‌زدایی منظم یک اقدام پیشگیرانه مؤثر است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

Michele Shi-Ying Tey, Gayathri Govindasamy, Francesca Martina Vendargon The clinical spectrum of ocular bartonellosis: a retrospective study at a tertiary centre in Malaysia 2020 Nov 16 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2020 Nov 16; 10:31 Figure 5. PMCID: PMC7667203. License: CC BY.

تصویری که گرانولوم موضعی در ملتحمه پلک فوقانی و واکنش پاپیلری اطراف آن را نشان می‌دهد. ضایعه گرانولوماتوز همراه با پرخونی ملتحمه، یافته موضعی سندرم چشمی-غده ای پارینو را نشان می‌دهد.

گرفتن شرح حال

پرسش در مورد تماس با حیوانات (گربه، سگ، خرگوش، کنه)، فعالیت در فضای باز، سفر و شغل بسیار مهم است.

روش‌های تشخیصی بر اساس علت

علت	آزمایش توصیه شده	معیار تشخیص
بیماری خراش گربه	سرولوژی (IgM، IgG)	IgM ≥ 1:20، IgG ≥ 1:256
تولارمی	سرولوژی	تیتر > 1:128 نشان‌دهنده عفونت
اسپوروتریکوزیس	کشت (محیط سابورو)	شناسایی قارچ

تشخیص بیماری خراش گربه

آزمایش‌های سرولوژیک: رایج‌ترین روش. تیتر IgM ≥ 1:20 و IgG ≥ 1:256 با روش ایمونوفلورسانس غیرمستقیم نشان‌دهنده عفونت فعال است ³. تیتر IgG ≥ 1:512 به شدت نشان‌دهنده عفونت اخیر است. افزایش چهار برابری تیتر IgG بین فاز حاد و نقاهت قطعی است.
رنگ‌آمیزی نقره Warthin-Starry: B. henselae در نمونه‌های خراش ملتحمه به رنگ قهوه‌ای دیده می‌شود. در نمونه‌های بیوپسی می‌توان از رنگ‌آمیزی نقره Steiner و Brown-Hopp نیز استفاده کرد.
PCR: حساسیت و ویژگی بالایی دارد، اما کشت دشوار و زمان‌بر است.
آزمایش‌های عمومی: ESR، CRP و آزمایش‌های سرولوژیک سیفلیس نیز بررسی می‌شوند.

تشخیص افتراقی

ملتحمه آدنوویروسی: با ملتحمه فولیکولی همراه است اما گرانولوم تشکیل نمی‌دهد.
ملتحمه سلی: التهاب گرانولوماتوز مزمن. با تست توبرکولین و IGRA افتراق داده می‌شود.
ملتحمه سیفلیسی: با آزمایش‌های سرولوژیک سیفلیس (آنتی‌ژن لیپیدی و آنتی‌ژن ترپونما) تشخیص داده می‌شود.

5. درمان استاندارد

بیماری خراش گربه

CSD یک بیماری خودمحدودشونده است و درمان عمدتاً حمایتی می‌باشد.

موارد خفیف: پیگیری و استفاده از قطره‌های چشمی آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف برای پیشگیری از عفونت ثانویه. طی چند هفته بهبود خودبه‌خودی رخ می‌دهد.
موارد متوسط تا شدید و نقص ایمنی: تجویز آنتی‌بیوتیک سیستمیک انجام می‌شود.
- آزیترومایسین: از گروه ماکرولیدها. در کودکان نیز قابل استفاده است. در کارآزمایی تصادفی دوسوکور کنترل‌شده با دارونما توسط Bass و همکاران، تجویز به مدت ۵ روز منجر به کاهش ۸۰ درصدی حجم غدد لنفاوی در ۳۰ روز اول در تعداد قابل توجهی از بیماران شد (۷ نفر از ۱۴ نفر در گروه درمان در مقابل ۱ نفر از ۱۵ نفر در گروه دارونما) ⁶.
- داکسی‌سایکلین: از خانواده تتراسایکلین‌ها. یکی از گزینه‌های خط اول در بزرگسالان
- تریمتوپریم/سولفامتوکسازول: به عنوان درمان ترکیبی استفاده می‌شود
- سیپروفلوکساسین: از خانواده فلوروکینولون‌ها
- ریفامپین: داروی ترکیبی در موارد شدید
مدت درمان بر اساس روند بالینی بیمار فردی‌سازی می‌شود

تولارمی

موارد شدید: استرپتومایسین یا جنتامایسین به مدت ۷ تا ۱۴ روز تجویز می‌شود
موارد خفیف: داکسی‌سایکلین یا سیپروفلوکساسین به مدت ۱۴ تا ۲۱ روز تجویز می‌شود. بتا-لاکتام‌ها بی‌اثر هستند و فلوروکینولون‌ها به عنوان خط اول توصیه می‌شوند⁴
درمان موضعی: قطره چشمی سیپروفلوکساسین یا قطره/پماد چشمی توبرامایسین

اسپوروتریکوزیس

درمان سیستمیک: ایتراکونازول خوراکی خط اول است⁵. یدید پتاسیم نیز مؤثر است
درمان موضعی: تجویز موضعی قطره چشمی فلوکونازول
مدت درمان معمولاً چند هفته تا چند ماه است

Q آیا بیماری خراش گربه بدون درمان بهبود می‌یابد؟

POGS ناشی از بیماری خراش گربه خودمحدودشونده است و در بیماران با ایمنی طبیعی، اغلب طی ۱ تا ۲ ماه خودبه‌خود بهبود می‌یابد. با این حال، ناپدید شدن گرانولوما ممکن است چند هفته و ناپدید شدن لنفادنوپاتی چند ماه طول بکشد. در موارد طولانی‌کشنده، تجویز آنتی‌بیوتیک در نظر گرفته می‌شود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

پاتوفیزیولوژی بیماری خراش گربه

B. henselae یک باسیل گرم‌منفی کوچک و یک باکتری داخل سلولی اجباری است که کشت آن دشوار است. باکتری از طریق خراش یا گزش گربه وارد بدن شده و ۱ تا ۲ هفته پس از آسیب، یک پاپول قرمز (ضایعه اولیه) در محل تلقیح ایجاد می‌کند. یک تا دو هفته بعد، تورم و حساسیت غدد لنفاوی منطقه‌ای ظاهر می‌شود.

عفونت چشمی عمدتاً از طریق تماس «دست به چشم» با دست‌های آلوده به باکتری رخ می‌دهد. B. henselae که به ملتحمه می‌رسد، در زیر اپیتلیوم ملتحمه تکثیر شده و واکنش التهابی گرانولوماتوز ایجاد می‌کند. التهاب به غدد لنفاوی همان طرف (پیش‌گوشی، زیرگوشی، زیرفکی) گسترش یافته و باعث تورم غدد لنفاوی دردناک می‌شود.

عوامل انتقال‌دهنده عصبی مرتبط با عصب‌دهی قرنیه (مانند ماده P و CGRP) در این بیماری نقش اصلی ندارند و تهاجم مستقیم باکتری و پاسخ ایمنی سلولی میزبان در مرکز پاتوفیزیولوژی قرار دارند.

پاتوفیزیولوژی نورورتینیت

در نورورتینیت همراه با CSD، ادم از دیسک بینایی تا ماکولا گسترش یافته و لکه‌های ستاره‌ای شکل (star figure) به طور مشخص ظاهر می‌شوند. تصور می‌شود که انتشار خونی B. henselae باعث تهاجم مستقیم باکتری به عصب بینایی و شبکیه می‌شود.

۸. منابع

Dixon MK, Dayton CL, Anstead GM. Parinaud’s Oculoglandular Syndrome: A Case in an Adult with Flea-Borne Typhus and a Review. Tropical Medicine and Infectious Disease. 2020;5(3):126. PMID: 32751142. PMCID: PMC7558689.
Tey MS, Govindasamy G, Vendargon FM. The clinical spectrum of ocular bartonellosis: a retrospective study at a tertiary centre in Malaysia. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2020;10:31. PMID: 33191467. PMCID: PMC7667203.
Sabir S, Daley SF, Huang B. Cat Scratch Disease. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. Bookshelf ID: NBK482139.
Nagy KI, Pribelszki E, Sira Á, Fullajtár B, Rácz T, Major T. Francisella tularensis Infection Causing Parinaud Oculoglandular Syndrome. The American Journal of Case Reports. 2024;25:e944321. PMID: 38941282. PMCID: PMC11332965.
Ferreira CP, Nery JAC, de Almeida ACO, Ferreira LC, Corte-Real S, Conceição-Silva F. Parinaud’s oculoglandular syndrome associated with Sporothrix schenckii. IDCases. 2014;1(3):38–39. PMID: 26955523. PMCID: PMC4762793.
Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, et al. Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediatric Infectious Disease Journal. 1998;17(6):447–452. PMID: 9655532.