Синдром Парино (окулогландулярный синдром)

Ключевые моменты с первого взгляда

Синдром, характеризующийся односторонним гранулематозным фолликулярным конъюнктивитом и ипсилатеральной регионарной лимфаденопатией
Наиболее частая причина — болезнь кошачьих царапин (Bartonella henselae), встречающаяся у 5–7% пациентов с CSD
Туляремия и споротрихоз также являются относительно распространенными возбудителями
Диагностика с помощью окраски по Вартину-Старри и серологических тестов (IgM, IgG)
Болезнь кошачьих царапин является самоограничивающейся и часто спонтанно излечивается в течение 1–2 месяцев
При затяжном течении или у иммунокомпрометированных пациентов назначают макролиды или тетрациклины

1. Что такое синдром Парино?

Синдром Парино (Parinaud oculoglandular syndrome, POGS) — это клинический синдром, характеризующийся односторонним гранулематозным фолликулярным конъюнктивитом и ипсилатеральной регионарной лимфаденопатией (предушной, околоушной, подчелюстной, шейной)¹.

Наиболее частая причина — болезнь кошачьих царапин (CSD). CSD — это зоонозная инфекция, вызываемая грамотрицательной палочкой Bartonella henselae, которая проникает через царапины или укусы кошек, а также укусы блох. У 5–7% пациентов с CSD развивается POGS^2,3. Ретроспективное исследование глазного бартонеллеза в малайзийской больнице третичного уровня показало, что примерно у 23% подтвержденных случаев наблюдался POGS, особенно у молодых людей².

Возбудители этого синдрома разнообразны, но большинство случаев вызвано болезнью кошачьих царапин, и прогноз обычно благоприятный. Как системные, так и глазные поражения часто спонтанно излечиваются в течение 1–2 месяцев^1,3.

Q Как болезнь кошачьих царапин инфицирует глаз?

Основной путь инфицирования B. henselae — контакт рука-глаз после прикосновения к кошачьей царапине. Прямое инфицирование через кошачью царапину при глазно-железистой форме встречается редко. Аэрозолизированные фекалии кошачьих блох также предлагаются как путь передачи.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Гиперемия и выделения из глаз : сопровождаются скудными или обильными серозными или слизистыми выделениями
Увеличение и болезненность лимфатических узлов : предушные, околоушные, подчелюстные и шейные лимфоузлы болезненно увеличиваются
Субфебрильная температура : может наблюдаться как системный симптом
Боль : часто отсутствует

Клинические признаки

Конъюнктивальные признаки

Гранулематозный фолликулярный конъюнктивит : односторонний. Наличие гранулематозных фолликулов на конъюнктиве. Основной признак POGS
Гранулема и узелок конъюнктивы : могут сопровождаться язвой конъюнктивы, покрывающей гранулему
Абсцесс и язва конъюнктивы : могут наблюдаться
Периорбитальный отек : может быть легким

Лимфатические узлы

Характерно болезненное увеличение ипсилатеральных предушных, заушных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов¹. У молодых пациентов чаще наблюдается шейная лимфаденопатия, а у пациентов в возрасте 15 лет и старше — паховая или подмышечная лимфаденопатия.

Глазные осложнения CSD

Помимо POGS, CSD может вызывать следующие глазные осложнения.

Нейроретинит : характеризуется отеком диска зрительного нерва и звездчатой фигурой (star figure). Необходима дифференциальная диагностика с идиопатическим звездчатым нейроретинитом Лебера.
Увеит / хориоретинит
Окклюзия ветви артерии сетчатки
Острый эндофтальмит

При глазном бартонеллезе в целом наиболее часто встречаются мелкие белые поражения сетчатки (82,6%), за ними следует нейроретинит (47,8%) ².

3. Причины и факторы риска

Возбудитель

Болезнь кошачьих царапин (наиболее частая)

Возбудитель : Bartonella henselae (грамотрицательная палочка)

Переносчик : кошка (особенно котята), собака, кошачья блоха, москит

Инкубационный период : от 3 дней до 3 недель

Туляремия

Возбудитель : Francisella tularensis (грамотрицательная коккобацилла)

Переносчик : кролик, белка, клещ, комар

Инкубационный период : 2–5 дней (редко 3 недели) ⁴

Споротрихоз

Возбудитель : Sporothrix schenckii (диморфный грибок)

Источник инфекции : почва, растительные органические вещества, инфицированные животные

Эндемичные регионы : Бразилия, Перу и другие тропические/субтропические регионы⁵

Другие причины включают туберкулез, сифилис, кокцидиоидомикоз, саркоидоз, простой герпес, мягкий шанкр, лепру, листериоз, эпидемический паротит и др.

Факторы риска

Контакт с кошками : может возникнуть даже без царапин или укусов. Часто встречается у детей и ветеринаров
Активный отдых на природе : охотники, туристы и работники мясной промышленности имеют высокий риск туляремии
Садоводство и сельское хозяйство : контакт с почвой и растениями создает риск споротрихоза
Иммунодефицит : ВИЧ-инфицированные более склонны к тяжелому течению

Q Обязательно ли заражение, если у меня есть кошка?

Нет, просто содержание кошки не приводит к заражению. Необходим прямой контакт, например, царапина от кошки, инфицированной B. henselae. У котят высокая частота носительства, и блохи являются переносчиками, поэтому регулярная обработка от блох является эффективной профилактической мерой.

4. Диагностика и методы обследования

Изображение синдрома Парино (окулогландулярный синдром)

Michele Shi-Ying Tey, Gayathri Govindasamy, Francesca Martina Vendargon The clinical spectrum of ocular bartonellosis: a retrospective study at a tertiary centre in Malaysia 2020 Nov 16 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2020 Nov 16; 10:31 Figure 5. PMCID: PMC7667203. License: CC BY.

Фотография, показывающая локализованную гранулему на конъюнктиве верхнего века с окружающей папиллярной реакцией. Гранулематозное поражение с конъюнктивальной гиперемией представляет локальные признаки синдрома Парино.

Сбор анамнеза

Опрос о контактах с животными (кошка, собака, кролик, клещ), активностях на открытом воздухе, поездках и профессиональном анамнезе имеет первостепенное значение.

Методы диагностики в зависимости от причины

Причина	Рекомендуемый тест	Диагностические критерии
Болезнь кошачьих царапин	Серология (IgM, IgG)	IgM ≥ 1:20, IgG ≥ 1:256
Туляремия	Серология	Титр > 1:128 указывает на инфекцию
Споротрихоз	Культура (среда Сабуро)	Идентификация грибка

Диагностика болезни кошачьих царапин

Серологические тесты: наиболее часто используемые. Титр IgM ≥1:20 или IgG ≥1:256 методом непрямой иммунофлуоресценции указывает на активную инфекцию³. Титр IgG ≥1:512 strongly предполагает недавнюю инфекцию. Четырехкратное повышение титра IgG между острой фазой и фазой выздоровления является подтверждающим.
Окраска по Вартину-Старри серебром: B. henselae в мазках с конъюнктивы окрашивается в коричневый цвет. В биоптатах также можно использовать окраску по Стейнеру серебром или окраску Брауна-Хоппа.
ПЦР: отличная чувствительность и специфичность, но культивирование затруднено и требует много времени.
Общие анализы: проверить СОЭ, СРБ и серологию сифилиса.

Дифференциальный диагноз

Аденовирусный конъюнктивит: фолликулярный конъюнктивит, но без образования гранулем.
Туберкулезный конъюнктивит: хроническое гранулематозное воспаление. Дифференциация с помощью туберкулиновой пробы или IGRA.
Сифилитический конъюнктивит: диагностируется с помощью серологии сифилиса (липидный антиген или TP-антиген).

5. Стандартное лечение

Болезнь кошачьих царапин

CSD является самоограничивающимся заболеванием, лечение в основном поддерживающее.

Легкие случаи: наблюдение и глазные капли с антибиотиками широкого спектра для профилактики вторичной инфекции. Спонтанное разрешение в течение нескольких недель.
Среднетяжелые и тяжелые случаи или иммунокомпрометированные пациенты: системная антибиотикотерапия.
- Азитромицин: макролид, удобен в применении у детей. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Bass и соавт. 5-дневное лечение привело к значительному увеличению числа пациентов с 80% уменьшением объема лимфатических узлов в первые 30 дней (7 из 14 в группе лечения против 1 из 15 в группе плацебо)⁶.
- Доксициклин: тетрациклин. Один из препаратов первой линии у взрослых
- Триметоприм/сульфаметоксазол: используется в комбинированной терапии
- Ципрофлоксацин: фторхинолон
- Рифампицин: препарат для комбинированной терапии при тяжелых случаях
Длительность лечения подбирается индивидуально в зависимости от клинического течения заболевания

Туляремия

Тяжелые случаи: стрептомицин или гентамицин в течение 7–14 дней
Легкие случаи: доксициклин или ципрофлоксацин в течение 14–21 дня. Бета-лактамы считаются неэффективными, фторхинолоны рекомендуются в качестве первой линии⁴
Местное лечение: глазные капли ципрофлоксацина или тобрамицина, глазная мазь

Споротрихоз

Системное лечение: итраконазол внутрь является препаратом первой линии⁵. Калия йодид также эффективен
Местное лечение: местное применение глазных капель флуконазола
Длительность лечения обычно составляет от нескольких недель до нескольких месяцев

Q Проходит ли болезнь кошачьих царапин без лечения?

POGS, вызванный болезнью кошачьих царапин, является самоограничивающимся и часто спонтанно излечивается в течение 1–2 месяцев у пациентов с нормальным иммунитетом. Однако исчезновение гранулем может занять несколько недель, а исчезновение лимфаденопатии — несколько месяцев. При затяжном течении рассматривается применение антибиотиков.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Патофизиология болезни кошачьих царапин

B. henselae — грамотрицательная мелкая палочка, трудно культивируемый облигатный внутриклеточный паразит. Проникнув через царапину или укус кошки, бактерия через 1–2 недели после травмы образует красную папулу (первичное поражение) в месте инокуляции. Еще через 1–2 недели появляются припухлость и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Инфицирование глаза происходит в основном через контакт «рука-глаз» загрязненными бактериями руками. B. henselae, достигнув конъюнктивы, размножается под конъюнктивальным эпителием, вызывая гранулематозную воспалительную реакцию. Воспаление распространяется на регионарные лимфатические узлы той же стороны (предушные, околоушные, подчелюстные), вызывая болезненную лимфаденопатию.

Нейротрансмиттеры, связанные с иннервацией роговицы (субстанция P, CGRP и др.), не играют существенной роли при данном заболевании; в основе патологии лежат прямое бактериальное вторжение и клеточный иммунный ответ хозяина.

Патофизиология нейроретинита

При нейроретините, ассоциированном с CSD, возникает отек, распространяющийся от диска зрительного нерва до макулы, и характерно появление звездчатых белых пятен (звездная фигура). Считается, что гематогенная диссеминация B. henselae приводит к прямому бактериальному вторжению в зрительный нерв и сетчатку.

8. Литература

Dixon MK, Dayton CL, Anstead GM. Parinaud’s Oculoglandular Syndrome: A Case in an Adult with Flea-Borne Typhus and a Review. Tropical Medicine and Infectious Disease. 2020;5(3):126. PMID: 32751142. PMCID: PMC7558689.
Tey MS, Govindasamy G, Vendargon FM. The clinical spectrum of ocular bartonellosis: a retrospective study at a tertiary centre in Malaysia. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2020;10:31. PMID: 33191467. PMCID: PMC7667203.
Sabir S, Daley SF, Huang B. Cat Scratch Disease. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. Bookshelf ID: NBK482139.
Nagy KI, Pribelszki E, Sira Á, Fullajtár B, Rácz T, Major T. Francisella tularensis Infection Causing Parinaud Oculoglandular Syndrome. The American Journal of Case Reports. 2024;25:e944321. PMID: 38941282. PMCID: PMC11332965.
Ferreira CP, Nery JAC, de Almeida ACO, Ferreira LC, Corte-Real S, Conceição-Silva F. Parinaud’s oculoglandular syndrome associated with Sporothrix schenckii. IDCases. 2014;1(3):38–39. PMID: 26955523. PMCID: PMC4762793.
Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, et al. Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediatric Infectious Disease Journal. 1998;17(6):447–452. PMID: 9655532.