Parinaud oküloglandüler sendromu

Bir bakışta önemli noktalar

Bu hastalığın önemli noktaları

• Tek taraflı granülomatöz foliküler konjonktivit ve aynı tarafta bölgesel lenfadenopati ile karakterize bir sendromdur
• En yaygın neden kedi tırmığı hastalığıdır (Bartonella henselae) ve CSD hastalarının %5-7’sinde görülür
• Tularemi ve sporotrikoz da nispeten yaygın patojenlerdir
• Tanı Warthin-Starry gümüş boyama ve serolojik testler (IgM, IgG) ile konur
• Kedi tırmığı hastalığına bağlı olanlar kendi kendini sınırlar ve genellikle 1-2 ayda kendiliğinden iyileşir
• Uzamış vakalarda veya immün yetmezlikli hastalarda makrolid veya tetrasiklin antibiyotikler verilir

1. Parinaud oküloglandüler sendromu nedir?

Parinaud oküloglandüler sendromu (POGS), tek taraflı granülomatöz foliküler konjonktivit ve aynı tarafta bölgesel lenfadenopati (preauriküler, submandibular, servikal) ile karakterize klinik bir sendromdur¹.

En yaygın neden kedi tırmığı hastalığıdır (cat scratch disease: CSD). CSD, gram-negatif basil Bartonella henselae’nin kedi tırmığı, ısırığı veya pire ısırığı yoluyla vücuda girmesiyle oluşan bir zoonotik enfeksiyondur ve CSD hastalarının %5-7’sinde POGS gelişir^2,3. Malezya’daki bir üçüncü basamak hastanede yapılan retrospektif bir çalışmada, doğrulanmış oküler bartonelloz vakalarının yaklaşık %23’ünde POGS saptanmış ve özellikle gençlerde daha sık olduğu gösterilmiştir².

Bu sendroma neden olan çok çeşitli mikroorganizmalar vardır, ancak çoğunluk kedi tırmığı hastalığına bağlıdır ve prognoz genellikle iyidir. Hem sistemik hem de oküler bulgular genellikle 1-2 ayda kendiliğinden iyileşir^1,3.

Q Kedi tırmığı hastalığı göze nasıl bulaşır?

A

B. henselae genellikle kedi tırmığı sonrası el-göz teması yoluyla bulaşır. Doğrudan kedi tırmığından oküloglandüler form gelişmesi nadirdir. Aerosolize kedi piresi dışkısı da bir bulaşma yolu olarak öne sürülmüştür.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

• Kızarıklık ve akıntı: Azdan çoğa seröz veya mukoid sekresyon eşlik eder
• Lenf nodu şişliği ve hassasiyeti: Preauriküler, subauriküler, submandibular ve servikal lenf nodlarında ağrılı şişlik
• Hafif ateş: Sistemik bir bulgu olarak görülebilir
• Ağrı: Çoğu zaman ağrı hissedilmeyebilir

Klinik bulgular

Konjonktiva bulguları

• Granülomatöz foliküler konjonktivit: Tek taraflı. Konjonktivada granülomatöz foliküller görülür. POGS’un ana bulgusu
• Konjonktival granülom ve nodül: Granülomu örten konjonktival ülser eşlik edebilir
• Konjonktival apse ve ülser: Konjonktivada apse veya ülser görülebilir
• Periorbital ödem: Hafif ödem eşlik edebilir

Lenf nodu bulguları

Aynı taraftaki preauriküler, retroauriküler, submandibular ve servikal lenf nodlarında ağrılı şişlik karakteristiktir¹. Genç hastalar daha çok servikal lenfadenopati gösterirken, 15 yaş üstünde inguinal ve aksiller lenfadenopati eğilimi vardır.

Kedi tırmığı hastalığının oküler komplikasyonları

POGS’a ek olarak, kedi tırmığı hastalığı aşağıdaki oküler komplikasyonlara yol açabilir:

• Nöroretinit: Optik disk ödemi ve yıldız şeklinde maküler eksüda (star figure) karakteristiktir. Leber idiyopatik stellat nöroretinopatisi ile ayırıcı tanı gereklidir
• Üveit / Koroidit
• Retina arter dal tıkanıklığı
• Akut endoftalmi

Oklar Bartonellozunda en sık küçük retina beyaz lezyonları (%82,6) ve ikinci sıklıkta nöroretinit (%47,8) bildirilmiştir².

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Etken Patojen

Kedi Tırmığı Hastalığı (en sık)

Etken: Bartonella henselae (Gram negatif basil)

Vektör: Kedi (özellikle yavru kedi), köpek, kedi piresi, kum sineği

Kuluçka süresi: 3 gün – 3 hafta

Tularemi

Etken: Francisella tularensis (Gram negatif kokobasil)

Vektör: Tavşan, sincap, kene, sivrisinek

Kuluçka süresi: 2–5 gün (nadiren 3 hafta)⁴

Sporotrikoz

Patojen: Sporothrix schenckii (dimorfik mantar)

Enfeksiyon kaynağı: Toprak, bitkisel organik maddeler, enfekte hayvanlar

Sık görülen bölgeler: Brezilya, Peru gibi tropikal ve subtropikal bölgeler⁵

Diğer nedenler arasında tüberküloz, sifiliz, koksidioidomikoz, sarkoidoz, herpes simpleks, şankroid, cüzzam, listeriyoz ve kabakulak bildirilmiştir.

Risk faktörleri

• Kediyle temas öyküsü: Tırmalama veya ısırık olmasa bile hastalık gelişebilir. Çocuklarda ve veteriner hekimlerde daha sık görülür
• Açık hava aktiviteleri: Avcılar, kampçılar, et işleyiciler tularemi açısından yüksek risk altındadır
• Bahçecilik ve tarım: Toprak ve bitkilerle temas sporotrikoz riskini artırır
• Bağışıklık yetmezliği: HIV enfeksiyonu olanlar gibi bağışıklığı baskılanmış kişilerde hastalık daha ağır seyredebilir

Önleme ve günlük bakım

Kedi besliyorsanız, tırmalama veya ısırık durumunda yarayı hemen yıkayın. Kedilere dokunan ellerle gözlerinizi ovuşturmayın. Özellikle yavru kedilerde pire oranı yüksektir, bu nedenle düzenli pire önleme önerilir.

Q Kedi besliyorsam mutlaka enfekte olur muyum?

A

Sadece kedi beslemek enfeksiyona neden olmaz. B. henselae taşıyan bir kedi tarafından tırmalanmak gibi doğrudan temas gerekir. Yavru kedilerde taşıyıcılık oranı daha yüksektir ve pireler aracılık eder, bu nedenle düzenli pire önleme etkili bir korunma yöntemidir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Parinaud oküloglandüler sendromu görüntüsü

Michele Shi-Ying Tey, Gayathri Govindasamy, Francesca Martina Vendargon The clinical spectrum of ocular bartonellosis: a retrospective study at a tertiary centre in Malaysia 2020 Nov 16 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2020 Nov 16; 10:31 Figure 5. PMCID: PMC7667203. License: CC BY.

Üst göz kapağı konjonktivasında sınırlı granülom ve çevresinde papiller reaksiyon gösteren fotoğraf. Konjonktival hiperemi ile birlikte granülomatöz lezyon, Parinaud oküloglandüler sendromunun lokal bulgusunu göstermektedir.

Öykü alma

Hayvan teması (kedi, köpek, tavşan, kene), açık hava aktiviteleri, seyahat ve meslek öyküsü sorgulanması en önemlisidir.

Nedene göre tanı yöntemleri

Neden	Önerilen test	Tanı kriteri
Kedi tırmığı hastalığı	Seroloji (IgM, IgG)	IgM ≥ 1:20, IgG ≥ 1:256
Tularemi	Seroloji	Titre > 1:128 enfeksiyonu düşündürür
Sporotrikoz	Kültür (Sabouraud besiyeri)	Mantarın tanımlanması

Kedi tırmığı hastalığının tanısı

• Serolojik testler: En sık kullanılan yöntemdir. İndirekt immünfloresan antikor yöntemiyle IgM titresi ≥1:20 ve IgG titresi ≥1:256 aktif enfeksiyonu düşündürür ³. IgG titresi ≥1:512 yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyonu kuvvetle düşündürür. Akut ve iyileşme döneminde IgG titresinde 4 kat artış kesin tanı koydurur.
• Warthin-Starry gümüş boyaması: Konjonktival sürüntü örneklerinde B. henselae kahverengi boyanır. Biyopsi dokularında Steiner gümüş boyaması veya Brown-Hopp boyaması da kullanılabilir.
• PCR: Duyarlılık ve özgüllüğü yüksektir, ancak kültür zordur ve uzun zaman alır.
• Genel testler: ESR, CRP ve sifiliz serolojisi de birlikte kontrol edilir.

Ayırıcı tanı

• Adenoviral konjonktivit: Foliküler konjonktivit ile seyreder ancak granülom oluşturmaz.
• Tüberküloz konjonktivit: Kronik granülomatöz inflamasyon. Tüberkülin testi ve IGRA ile ayırt edilir.
• Sifilitik konjonktivit: Sifiliz serolojisi (lipid antijen testi ve Treponema antijen testi) ile tanı konur.

5. Standart tedavi yöntemleri

Kedi tırmığı hastalığı

CSD kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır ve temel olarak destekleyici tedavi uygulanır.

• Hafif olgular: İkincil enfeksiyonu önlemek için geniş spektrumlu antibiyotikli göz damlası ile izlem. Birkaç hafta içinde kendiliğinden düzelir.
• Orta-ağır olgular ve immün yetmezlikli hastalar: Sistemik antibiyotik tedavisi uygulanır.
  • Azitromisin: Makrolid grubu. Çocuklarda da kullanımı kolaydır. Bass ve arkadaşlarının randomize çift kör plasebo kontrollü çalışmasında, 5 günlük tedavi ile ilk 30 günde lenf nodu hacminde %80 azalma görülen hasta sayısı anlamlı derecede fazlaydı (tedavi grubunda 14 hastanın 7’si vs plasebo grubunda 15 hastanın 1’i) ⁶.
  • Doksisiklin: Tetrasiklin grubu. Erişkinlerde birinci basamak seçeneklerden biri
  • Trimetoprim/Sülfametoksazol: Kombinasyon tedavisi olarak kullanılır
  • Siprofloksasin: Florokinolon grubu
  • Rifampisin: Ağır vakalarda ek ilaç
• Tedavi süresi hastanın klinik seyrine göre kişiselleştirilir

Tularemi

• Ağır vakalar: Streptomisin veya gentamisin 7-14 gün süreyle uygulanır
• Hafif vakalar: Doksisiklin veya siprofloksasin 14-21 gün süreyle uygulanır. Beta-laktamlar etkisizdir ve florokinolonlar birinci basamak olarak önerilir⁴
• Lokal tedavi: Siprofloksasin göz damlası veya tobramisin göz damlası/göz merhemi

Sporotrikoz

• Sistemik tedavi: Oral itrakonazol birinci basamaktır⁵. Potasyum iyodür de etkilidir
• Lokal tedavi: Topikal flukonazol göz damlası uygulaması
• Tedavi süresi genellikle birkaç hafta ila birkaç aydır

Tedavide dikkat edilmesi gerekenler

Kedi tırmığı hastalığı (CSD) çoğunlukla kendiliğinden iyileşir, bu nedenle aşırı antibiyotik kullanımı gerekmez. Ancak immün yetmezlikli hastalarda yaygın enfeksiyon riski olduğundan, hızlıca sistemik antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Tularemi tedavide gecikme olursa ağırlaşır, bu nedenle şüphe halinde ampirik tedavi başlanmalıdır.

Q Kedi tırmığı hastalığı tedavi edilmeden iyileşir mi?

A

Kedi tırmığı hastalığına bağlı POGS kendi kendini sınırlayandır ve bağışıklığı normal olan hastalarda genellikle 1-2 ay içinde kendiliğinden iyileşir. Ancak granülomların kaybolması birkaç hafta, lenfadenopatinin kaybolması ise birkaç ay sürebilir. Uzun süren vakalarda antibiyotik tedavisi düşünülür.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Kedi Tırmığı Hastalığının Patofizyolojisi

B. henselae, Gram negatif küçük bir basildir ve kültürü zor, zorunlu hücre içi bir parazittir. Kedinin tırmığı veya ısırığı yoluyla vücuda giren bakteri, yaralanmadan 1-2 hafta sonra inokülasyon bölgesinde kırmızı bir papül (primer lezyon) oluşturur. 1-2 hafta daha sonra bölgesel lenf düğümlerinde şişlik ve hassasiyet ortaya çıkar.

Göze enfeksiyon, bakterilerle kontamine olmuş ellerle “el-göz” teması yoluyla gerçekleşir. Konjonktivaya ulaşan B. henselae, konjonktiva epiteli altında çoğalır ve granülomatöz inflamatuar yanıtı tetikler. Enflamasyon aynı taraftaki lenf düğümlerine (preauriküler, submandibular) yayılır ve ağrılı lenfadenopatiye neden olur.

Korneanın innervasyonuyla ilişkili nörotransmitterlerin (substance P, CGRP vb.) bu hastalıkta rolü majör değildir; bakterinin doğrudan invazyonu ve konakçının hücresel immün yanıtı patofizyolojinin merkezindedir.

Nöroretinitin Patofizyolojisi

CSD’ye bağlı nöroretinitte, optik diskten makulaya uzanan ödem oluşur ve karakteristik olarak yıldız şeklinde lekeler (star figure) görülür. B. henselae’nin hematojen yayılımının optik sinir ve retinaya doğrudan bakteri invazyonuna neden olduğu düşünülmektedir.

---

8. Kaynaklar

1. Dixon MK, Dayton CL, Anstead GM. Parinaud’s Oculoglandular Syndrome: A Case in an Adult with Flea-Borne Typhus and a Review. Tropical Medicine and Infectious Disease. 2020;5(3):126. PMID: 32751142. PMCID: PMC7558689.

2. Tey MS, Govindasamy G, Vendargon FM. The clinical spectrum of ocular bartonellosis: a retrospective study at a tertiary centre in Malaysia. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection. 2020;10:31. PMID: 33191467. PMCID: PMC7667203.

3. Sabir S, Daley SF, Huang B. Cat Scratch Disease. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. Bookshelf ID: NBK482139.

4. Nagy KI, Pribelszki E, Sira Á, Fullajtár B, Rácz T, Major T. Francisella tularensis Infection Causing Parinaud Oculoglandular Syndrome. The American Journal of Case Reports. 2024;25:e944321. PMID: 38941282. PMCID: PMC11332965.

5. Ferreira CP, Nery JAC, de Almeida ACO, Ferreira LC, Corte-Real S, Conceição-Silva F. Parinaud’s oculoglandular syndrome associated with Sporothrix schenckii. IDCases. 2014;1(3):38–39. PMID: 26955523. PMCID: PMC4762793.

6. Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, et al. Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediatric Infectious Disease Journal. 1998;17(6):447–452. PMID: 9655532.