Kedi Tırmığı Hastalığı (Cat Scratch Disease; CSD), gram-negatif bakteri Bartonella henselae (B. henselae) enfeksiyonunun neden olduğu zoonotik bir hastalıktır. İlk kez 1950’de Debré tarafından tanımlanmış3) ve Parinaud oküloglandüler sendromunun en sık nedeni olarak bilinir.
Ana bulaş yolu, enfekte bir kedinin tırmalaması veya ısırmasıdır. Kedi piresi (Ctenocephalides felis), B. henselae’yı kediler arasında taşır ve pire dışkısı kedinin tırnaklarına bulaşarak insanı tırmaladığında enfeksiyona yol açar2). Kedi tarafından tırmalanma veya ısırılmadan 1-2 hafta sonra enfeksiyon bölgesinde deri lezyonu (kırmızı papül) oluşur ve 1-2 hafta daha sonra bölgesel lenf düğümlerinde şişlik ve hassasiyet ortaya çıkar.
ABD’de 15 yaş altında görülme sıklığı yılda yaklaşık 4.7/100.000 kişidir1). Çocuklar ve genç erişkinlerde sık görülür, sonbahar ve kış aylarında daha fazladır3). Vakaların %90’ından fazlası kendiliğinden iyileşir, ancak %5-15’inde göz komplikasyonları gelişir4).
Kedi tırmığı hastalığının başlıca göz komplikasyonları
Nöroretinit: En sık. Optik disk ödemi + maküler yıldız (macular star)
Parinaud oküloglandüler sendromu: Akut foliküler konjonktivit + aynı tarafta preauriküler ve submandibular lenfadenopati
Retinal periflebit: Segmental venöz kılıflanma ve retinal dal ven tıkanıklığı
Multifokal koryoretinit: Bir posterior üveit tipi
İridosiklit: Ön segment inflamasyonu
Enfeksiyonun özellikleri
Etken: Bartonella henselae (Gram-negatif fakültatif hücre içi bakteri)
Vektör: Kedi piresi (Ctenocephalides felis)
Enfeksiyon kaynağı: Enfekte kedinin tırmalaması veya ısırması. Bir yaşından küçük yavru kedilerde bakteriyemi riski daha yüksektir2)
Sık görülen yaş: Çocuklar ve genç yetişkinler
Mevsimsellik: Sonbahar ve kış aylarında daha sık görülür3)
Genellikle kedinin tırmalaması veya ısırması gibi doğrudan temas gerekir. Ancak son çalışmalar, B. henselae’nin çeşitli biyolojik ve biyolojik olmayan sıvılarda stabil bir şekilde bulunabildiğini göstermiştir, bu da dolaylı temas yoluyla enfeksiyon olasılığını düşündürmektedir3). Enfekte kediler genellikle asemptomatiktir ve anamnezde yavru kedi ile temas öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır.
Kedi tarafından tırmalanmadan 1-2 hafta sonra enfeksiyon bölgesinde deri lezyonu (kırmızı papül) oluşur. 1-2 hafta daha sonra bölgesel lenf düğümlerinde şişlik ve hassasiyet ortaya çıkar. Ateş ve genel halsizlik eşlik edebilir.
Göz komplikasyonlarının subjektif belirtileri, etkilenen bölgeye göre değişir.
Nöroretinit’te:
21 yaşındaki bir kadın vakada, sol gözde ağrısız bulanık görme ana şikayetti ve Amsler gridi ile merkezi görme alanı defekti doğrulandı 1).
Parinaud oküloglandüler sendromunda:
Nöroretinitin klasik triadı 1):
Makula yıldızının (yıldız şeklinde makula beyaz lekeleri) özellikleri:
Papillit (optik sinir başı iltihabı) → Papil çevresindeki retinaya sıvı yayılımı → Makulada lipid ve fibrin eksüdalarının radyal olarak birikmesiyle yıldız şeklinde bir patern oluşur. Eksüdalar Henle liflerinin seyri boyunca dizilir ve fundus muayenesinde karakteristik yıldız şeklinde görünüm saptanır. Yaralanmadan 10-14 gün sonra fundus muayenesinde görülür.
Floresein anjiyografi (FA) bulguları:
Floresein anjiyografide, optik diskten sızıntı nöroretinite özgü bir bulgu olarak görülür. Peripapiller retinaya sıvı yayılımı ve makulada eksüda birikimi bu sızıntıdan kaynaklanır. Retinal periflebit olgularında ven duvarından floresein sızıntısı doğrulanır4).
Retinal periflebit (periphlebitis) bulguları:
Tekrarlayan olgularda, sonuçta perivenöz koryoretinal atrofi kalabilir4).
Ensefalit (merkezi sinir sistemi komplikasyonu):
Kedi tırmığı hastalığının göz komplikasyonları aşağıdaki faktörlerle ilişkilidir.
| Risk Faktörleri | Açıklama |
|---|---|
| Kediyle temas öyküsü | Bir yaşından küçük yavru kediler özellikle yüksek bakteriyemi riski taşır2) |
| Pire istilası | Kedilerde pire istilası, kedi tırmığı hastalığı için bağımsız bir risk faktörüdür2) |
| Bağışıklık durumu | Bağışıklığı baskılanmış kişilerde şiddetli ve yaygın Bartonella enfeksiyonu (basiller anjiyomatoz) riski artar3) |
| Mevsim | Sonbahar-Kış (yavru kedilerin üreme dönemi ile pirelerin aktif döneminin çakışması)3) |
| Yaş | Çocuklar ve genç erişkinlerde daha sık görülür, ancak yaşlılarda endokardit riski daha yüksektir8) |
B. henselae, kediler arasında kedi piresi (C. felis) dışkısı yoluyla bulaşır. Enfekte kediler genellikle asemptomatik bakteriyemi durumundadır ve tırnak veya ısırık yoluyla insanlara bulaştırır. Enfekte kedinin tırmalaması, ısırması veya pire ısırığı ana bulaşma mekanizmalarıdır 2).
Enfekte kedilerin çoğu asemptomatiktir. Ancak kediyi tedavi etmek B. henselae bakteriyemisini azaltır ve insana bulaşma riskini düşürür. Pire kontrolü en önemli müdahaledir ve kediye doksisiklin + florokinolon antibiyotiklerinin (4-6 hafta) verilmesi önerilir2). Doktor, veteriner ve sahibin işbirliği yaptığı Tek Sağlık (One Health) yaklaşımı idealdir2).
Tanı, «kediyle temas öyküsü (özellikle yavru kediyle temas)» + «klinik belirtiler» + «serolojik testler» kombinasyonuna dayanır. Yaralanmadan yaklaşık 10 gün sonra yara yerinde kızarıklık ve şişlik öyküsü tanının anahtarıdır.
Serolojik testler:
Warthin-Starry boyaması (doku tanısı):
Fundus muayenesi:
Optik Koherens Tomografi (OCT):
Nokta bakım ultrasonu (POCUS):
PCR testi:
Ayırıcı tanı:
| Hastalık | Ayırıcı noktalar |
|---|---|
| İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon | Bilateral papilödem, yüksek BMI, kadın |
| Hipertansif retinopati | Bilateral lezyonlar, yüksek kan basıncı |
| Sarkoidoz | Yüksek ACE, anormal akciğer grafisi |
| Frengi | RPR ve FTA-ABS pozitif |
| Toksoplazmoz | Karakteristik koryoretinit lezyonları |
| Optik nörit | Işık refleksinde bozukluk, göz hareketinde ağrı |
| Lyme hastalığı, Kayalık Dağlar benekli humması | Bölge, temas öyküsü, spesifik antikor |
| İskemik optik nöropati | Yaşlılar, vasküler risk faktörleri |
Nöroretinit ayırıcı tanısında idiyopatik Leber yıldızı nöroretinopatisi (kendiliğinden iyileşen tip) ve sifiliz önemli ayırıcı tanılardır. Kedi tırmığı hastalığı ile ilişkili nöroretinit genellikle tek taraflıdır 1). Kedi ile temas öyküsü ve lenfadenopati varlığı ayırıcı tanıda önemli noktalardır ve anamnezde mutlaka yavru kedi ile temas öyküsü sorgulanmalıdır 9).
Genellikle prognoz iyidir ve hem sistemik hem de oküler bulgular 1-2 ay içinde kendiliğinden iyileşir. Hafif olgularda birkaç hafta gözlem temel yaklaşımdır. Uzayan durumlarda antibiyotik verilir10).
Azitromisin (Makrolid, birinci seçenek):
Doksisiklin + Rifampisin kombinasyonu:
21 yaşında bir kadın hastada aynı rejimle 3 ay sonra düzeltilmiş görme keskinliği 20/20’ye döndü 1).
B. henselae ile ilişkili bilateral segmental retinal periflebiti olan 32 yaşındaki bir erkek hastada, tek başına doksisiklin (100 mg günde 2 kez) iki kez uygulandı ancak nüksetti. Sonunda doksisiklin + rifampisin kombinasyonu (her biri 100 mg günde 2 kez, 300 mg günde 2 kez) 3 ay süreyle devam edildi ve sonraki 8 yıl boyunca nüks olmadı 4).
B. henselae, zorunlu hücre içi parazit bir bakteridir ve vasküler endotel hücreleri, endotel progenitör hücreleri, epitel hücreleri, eritrositler, monosit/makrofajlar gibi çeşitli hücre tiplerini enfekte etme yeteneğine sahiptir4). Bu endoteliyotropik özellik, çeşitli oküler semptomların temel nedenidir4).
Enfeksiyonun aşamaları4):
Parinaud oküloglandüler sendromunun mekanizması: Bartonella konjonktivadan doğrudan invaze olur ve bölgesel lenf nodlarında (preauriküler, parotis, servikal, submandibular) granülomatöz inflamasyona neden olur. Konjonktival sürüntü örneklerinde B. henselae, Warthin-Starry gümüş boyaması ile tespit edilebilir.
Nöroretinit mekanizması: Optik disk ödemi (papillit) → peripapiller retinaya sıvı yayılımı → maküler yıldız oluşumu (lipid ve fibrin eksüdaları). Floresein anjiyografide diskten sızıntı olarak görülür6). Bu süreçte immün aracılı inflamasyonun rol oynadığı düşünülmektedir. Eksüdalar Henle lifleri boyunca dizilerek yıldız şeklinde bir patern oluşturur.
Ensefalit mekanizması: Kedi tırmığı hastalığı ile ilişkili ensefalit için iki mekanizma öne sürülmektedir: doğrudan beyin enfeksiyonu ve para-enfeksiyöz otoinflamasyon5). Para-enfeksiyöz mekanizmada, BOS’ta yüksek IL-6 konsantrasyonu ve IgG üretimi gösterilmiştir5).
Prognoz: Optik nörit ve nöroretinitte görme azalması uzayabilir, ancak çoğu iyileşir. Yıldız şeklindeki makülopatide görme iyileşmesi iyidir ve sert eksüdalar birkaç ay içinde kaybolur. Öte yandan, kendiliğinden iyileşme eğilimi olsa bile, maküla lezyonunun sekellerine bağlı kalıcı görme fonksiyon bozukluğu ortaya çıkabilir ve şiddeti değişkendir.
COVID-19 ve Kedi Tırmığı Hastalığı İlişkisi: COVID-19 enfeksiyonu sonrası latent B. henselae enfeksiyonunun reaktive olduğu vakalar bildirilmiştir. 54 yaşında bir erkekte COVID enfeksiyonu sonrası kitlede hızlı büyüme ve plevral efüzyon gelişmiş, NGS ile B. henselae tespit edilmiştir. Doksisiklin + azitromisine geçildikten sonra düzelme görülmüştür3).
Yeni Nesil Dizileme (NGS) Tanısal Uygulaması: Geleneksel serolojik testler ve PCR yönteminin sınırlamalarını (çapraz reaksiyon, enfeksiyon ile geçmişi ayırt etme zorluğu) aşan bir teknoloji olarak dikkat çekmektedir. NGS, patojenin tür tanımlaması ve kantitatif veriler sağlayarak enfeksiyon şiddetinin izlenmesinde faydalıdır3).
Tek Sağlık Yaklaşımı: Kedi tırmığı hastalığının ortadan kaldırılması için doktorlar, veterinerler, hayvan sahipleri ve halk sağlığı yetkililerinin işbirliği yaptığı Tek Sağlık yaklaşımı önerilmektedir. Kedilerde pire kontrolü ve tedavisi, B. henselae’nin insanlara bulaşma riskini doğrudan azaltabilir2).
Göz Ultrasonografisinin Kullanımı: Acil serviste nokta bakım ultrasonografisi (POCUS) ile optik sinir kılıf çapı ölçümü, fundus muayenesinin zor olduğu durumlarda optik sinir ödemini erken tespit etmek için umut verici bir yardımcı araçtır. Nöroretinitin erken tanı ve tedavisine yol açabilir1).
Tekrarlayan Oküler Bartonellozun Uzun Süreli Yönetimi: Tek ilaca dirençli veya tekrarlayan oküler bartonellozda, doksisiklin ve rifampisin kombinasyonunun uzun süreli (3 aydan fazla) kullanımının etkili olduğu vaka raporlarında gösterilmiştir. 8 yıllık takipte nüks olmaması gibi iyi uzun dönem sonuçlar da bildirilmiştir4).
Bartonella’nın Göz Hastalığı Spektrumunun Genişlemesi: Bartonella enfeksiyonunun göz hastalığı olarak ortaya çıkma aralığı nöroretinit ve Parinaud sendromu ile sınırlı olmayıp, koryoretinit, orbital selülit, optik nörit ve endoftalmit benzeri tabloları da kapsayacak şekilde genişlemiştir8). Özellikle immün yetmezlikli kişilerde çoklu organ enfeksiyonuna (basiller anjiyomatozis) ilerleme endişesi vardır.
İmmün sistemi normal olanlarda nöroretinitin prognozu iyidir. Uygun antibiyotik tedavisi ile birçok vakada görme geri dönüşü beklenir9). 21 yaşındaki bir kadın vakada, ilk başvurudan 3 ay sonra düzeltilmiş görme keskinliği 20/20’ye tamamen düzelmiştir1). Öte yandan, tekrarlayan retinal periflebitte uzun vadede paravenöz koryoretinal atrofi kalıcı olabilir4). Ensefalit komplikasyonu olan vakalarda nörolojik sekel kalabilir5). Kendiliğinden iyileşme eğilimi olmasına rağmen maküler sekel kalabilir ve derecesi değişkendir.
