Die Katzenkratzkrankheit (Cat Scratch Disease; CSD) ist eine Zoonose, die durch eine Infektion mit dem gramnegativen Bakterium Bartonella henselae (B. henselae) verursacht wird. Sie wurde erstmals 1950 von Debré beschrieben 3) und ist als häufigste Ursache des Parinaud-Okuloglandulären Syndroms bekannt.
Der Hauptübertragungsweg sind Kratzer oder Bisse infizierter Katzen. Der Katzenfloh (Ctenocephalides felis) überträgt B. henselae zwischen Katzen, und der Flohkot haftet an den Krallen der Katze, die dann beim Kratzen den Menschen infiziert 2). Ein bis zwei Wochen nach einem Kratzer oder Biss einer Katze tritt an der Infektionsstelle eine Hautläsion (roter Papel) auf, und weitere ein bis zwei Wochen später kommt es zu Schwellung und Druckschmerz der regionalen Lymphknoten.
In den USA beträgt die Inzidenz bei Kindern unter 15 Jahren etwa 4,7 pro 100.000 Personen pro Jahr1). Sie tritt häufiger bei Kindern und jungen Erwachsenen auf und ist im Herbst und Winter gehäuft3). Über 90 % der Fälle heilen spontan ab, aber bei 5–15 % treten Augenkomplikationen auf4).
Hauptaugenkomplikationen der Katzenkratzkrankheit
Neuroretinitis: Am häufigsten. Papillenödem + Makulastern (macular star)
Parinaud-Okuloglanduläres Syndrom: Akute follikuläre Konjunktivitis + ipsilaterale präaurikuläre und submandibuläre Lymphknotenschwellung
Netzhautvenenperiphlebitis: segmentale Venenscheidenbildung, Verschluss von Netzhautvenenästen
Multifokale Retinochoroiditis: eine Form der hinteren Uveitis
Iridozyklitis: Entzündung des vorderen Augenabschnitts
Merkmale der Infektion
Erreger: Bartonella henselae (gramnegatives fakultativ intrazelluläres Bakterium)
Vektor: Katzenfloh (Ctenocephalides felis)
Infektionsquelle: Kratz- oder Bisswunden infizierter Katzen. Kätzchen unter einem Jahr haben ein besonders hohes Risiko für Bakteriämie 2)
Häufigkeitsgipfel: Kinder bis junge Erwachsene
Saisonalität: Häufiger im Herbst bis Winter3)
Normalerweise ist ein direkter Kontakt wie Kratzen oder Beißen durch die Katze erforderlich. Neuere Studien haben jedoch gezeigt, dass B. henselae in verschiedenen biologischen und nicht-biologischen Flüssigkeiten stabil existieren kann, was auf eine mögliche Infektion durch indirekten Kontakt hindeutet3). Infizierte Katzen sind oft symptomfrei, daher ist es wichtig, in der Anamnese den Kontakt zu Kätzchen zu erfragen.
1–2 Wochen nach dem Kratzer einer Katze tritt an der Infektionsstelle eine Hautläsion (roter Papel) auf. Weitere 1–2 Wochen später kommt es zu Schwellung und Druckschmerz der regionalen Lymphknoten. Fieber und allgemeines Krankheitsgefühl können begleitend auftreten.
Die subjektiven Symptome einer Augenkomplikation variieren je nach betroffenem Bereich.
Bei Neuroretinitis:
Bei einer 21-jährigen Patientin war die Hauptbeschwerde ein schmerzloser Schleiersehen des linken Auges, und im Amsler-Gitter wurde eine zentrale Gesichtsfeldstörung festgestellt 1).
Beim Parinaud-Okuloglandulären Syndrom:
Die klassische Trias der Neuroretinitis 1):
Merkmale des Makulasterns (sternförmige Makula-Ablagerungen):
Papillitis → Flüssigkeitsausbreitung in die peripapilläre Netzhaut → radiäre Ablagerung von Lipid- und Fibrinexsudaten in der Makula, die ein sternförmiges Muster bilden. Die Exsudate ordnen sich entlang des Verlaufs der Henle-Fasern an, sodass bei der Funduskopie ein charakteristischer sternförmiger Befund sichtbar wird. Dieser wird 10–14 Tage nach der Verletzung bei der Funduskopie festgestellt.
Fluoreszenzangiographie (FA) Befunde:
In der Fluoreszenzangiographie zeigt sich eine Leckage aus der Papille als charakteristischer Befund der Neuroretinitis. Die Diffusion von Flüssigkeit in die peripapilläre Netzhaut und die Ansammlung von Exsudaten in der Makula gehen von dieser Leckage aus. Bei Fällen mit Periphlebitis wird eine Leckage aus den Venenwänden beobachtet 4).
Befunde der Periphlebitis:
Bei rezidivierenden Fällen kann schließlich eine paravenöse Retinochoroidalatrophie zurückbleiben4).
Enzephalitis (ZNS-Komplikationen):
An den Augenkomplikationen der Katzenkratzkrankheit sind folgende Faktoren beteiligt.
| Risikofaktoren | Inhalt |
|---|---|
| Kontakt mit Katzen | Kätzchen unter einem Jahr haben ein besonders hohes Risiko für Bakteriämie2) |
| Flohbefall | Flohbefall bei Katzen ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung der Katzenkratzkrankheit2) |
| Immunstatus | Bei Immunsupprimierten erhöhtes Risiko für schwere/disseminierte Bartonellose (bazilläre Angiomatose) 3) |
| Jahreszeit | Herbst–Winter (Überschneidung der Fortpflanzungszeit von Kätzchen und der Aktivitätsperiode von Flöhen) 3) |
| Alter | Häufig bei Kindern und jungen Erwachsenen, aber bei älteren Menschen hohes Endokarditisrisiko8) |
B. henselae wird zwischen Katzen durch den Kot von Katzenflöhen (C. felis) übertragen. Infizierte Katzen befinden sich oft in einem asymptomatischen Bakteriämiezustand und infizieren Menschen durch Krallen oder Bisse. Kratzer, Bisse oder Flohstiche infizierter Katzen sind die Hauptinfektionsmechanismen2).
Infizierte Katzen sind oft asymptomatisch. Die Behandlung der Katze kann jedoch die B. henselae-Bakteriämie reduzieren und das Infektionsrisiko für Menschen senken. Die Flohbekämpfung ist die wichtigste Maßnahme; die Gabe von Doxycyclin + Fluorchinolon-Antibiotika (4–6 Wochen) wird empfohlen 2). Ein One-Health-Ansatz mit Zusammenarbeit von Arzt, Tierarzt und Tierhalter ist ideal 2).
Die Diagnose basiert auf der Kombination aus „Kontakt mit Katzen (insbesondere mit Kätzchen)“ + „klinischen Symptomen“ + „serologischen Tests“. Eine Vorgeschichte von Rötung und Schwellung der Wunde etwa 10 Tage nach der Verletzung ist der Schlüssel zur Diagnose.
Serologische Tests:
Warthin-Starry-Färbung (Gewebediagnostik):
Fundusuntersuchung:
Optische Kohärenztomographie (OCT):
Point-of-Care-Ultraschall (POCUS):
PCR-Test:
Differenzialdiagnose:
| Erkrankung | Differenzialdiagnostische Merkmale |
|---|---|
| Idiopathische intrakranielle Hypertension | Beidseitiges Papillenödem, hoher BMI, weiblich |
| Hypertensive Retinopathie | Beidseitige Veränderungen, erhöhter Blutdruck |
| Sarkoidose | Erhöhtes ACE, abnorme Röntgenaufnahme des Brustkorbs |
| Syphilis | RPR/FTA-ABS positiv |
| Toxoplasmose | Charakteristische Netzhaut-Aderhaut-Entzündung |
| Sehnerventzündung | Störung der Pupillenlichtreaktion, Schmerz bei Augenbewegung |
| Lyme-Borreliose / Rocky-Mountain-Fleckfieber | Region, Kontaktgeschichte, spezifische Antikörper |
| Ischämische Optikusneuropathie | Ältere Patienten, vaskuläre Risikofaktoren |
Bei der Differenzialdiagnose der Neuroretinitis sind die idiopathische Leber’sche Stern-Neuroretinitis (selbstlimitierend) und Syphilis wichtige zu unterscheidende Erkrankungen. Die Katzenkratzkrankheit-assoziierte Form ist typischerweise einseitig 1). Der Kontakt zu Katzen und das Vorhandensein von Lymphknotenschwellungen sind wichtige Unterscheidungsmerkmale; in der Anamnese muss unbedingt nach Kontakt zu jungen Katzen gefragt werden 9).
Im Allgemeinen ist die Prognose gut; sowohl systemische als auch okuläre Manifestationen heilen meist innerhalb von 1–2 Monaten spontan ab. Bei milden Fällen ist eine Beobachtung über mehrere Wochen die Grundlage. Bei prolongiertem Verlauf werden Antibiotika verabreicht 10).
Azithromycin (Makrolid, First-Line-Therapie):
Doxycyclin + Rifampicin Kombination:
Bei einer 21-jährigen Patientin erholte sich der korrigierte Visus nach 3 Monaten mit demselben Regime auf 20/20 1).
Bei einem 32-jährigen Mann mit B. henselae-assoziierter bilateraler segmentaler retinaler Periphlebitis trat nach zweimaliger Doxycyclin-Monotherapie (100 mg 2×/Tag) ein Rezidiv auf. Schließlich wurde eine Kombination aus Doxycyclin und Rifampicin (jeweils 100 mg 2×/Tag bzw. 300 mg 2×/Tag) für 3 Monate fortgesetzt, woraufhin 8 Jahre lang kein Rezidiv auftrat 4).
B. henselae ist ein fakultativ intrazelluläres Bakterium, das die Fähigkeit besitzt, verschiedene Zelltypen wie vaskuläre Endothelzellen, endotheliale Vorläuferzellen, Epithelzellen, Erythrozyten und Monozyten/Makrophagen zu infizieren 4). Diese Endothelaffinität (endotheliotrop) ist die grundlegende Ursache für die vielfältigen Augensymptome 4).
Infektionsstadien 4):
Mechanismus des Parinaud-Okuloglandulären Syndroms: Bartonella dringt direkt von der Bindehaut ein und verursacht eine granulomatöse Entzündung in den regionalen Lymphknoten (präaurikulär, parotidal, zervikal, submandibulär). B. henselae in Bindehautabstrichen kann mit der Warthin-Starry-Silberfärbung nachgewiesen werden.
Mechanismus der Neuroretinitis: Papillitis → Diffusion von Flüssigkeit in die parapapilläre Netzhaut → Bildung eines Makulasterns (Lipid- und Fibrinexsudate). In der Fluoreszenzangiographie wird dies als Leckage aus der Papille bestätigt 6). Es wird angenommen, dass immunvermittelte Entzündungen an diesem Prozess beteiligt sind. Die Exsudate ordnen sich entlang des Verlaufs der Henle-Fasern an und bilden ein sternförmiges Muster.
Mechanismus der Enzephalitis: Bei der Katzenkratzkrankheit-assoziierten Enzephalitis werden zwei Mechanismen angenommen: direkte intrazerebrale Infektion und para-infektiöse Autoimmunentzündung 5). Beim para-infektiösen Mechanismus wurden hohe IL-6-Konzentrationen und IgG-Produktion im Liquor nachgewiesen 5).
Prognose: Bei Optikusneuritis und Neuroretinitis kann die Sehverschlechterung anhalten, erholt sich jedoch meist. Die Sternmakulopathie hat eine gute Seherholung, und die harten Exsudate bilden sich innerhalb weniger Monate zurück. Andererseits kann es trotz spontaner Remissionstendenz zu dauerhaften Sehstörungen durch Folgeerscheinungen der Makulaläsion kommen, deren Ausmaß variiert.
Zusammenhang zwischen COVID-19 und Katzenkratzkrankheit: Es wurden Fälle berichtet, bei denen eine latente B. henselae-Infektion nach einer COVID-19-Infektion reaktiviert wurde. Bei einem 54-jährigen Mann führte eine COVID-Infektion zu einem schnellen Tumorwachstum und Pleuraerguss; mittels NGS wurde B. henselae identifiziert. Nach Umstellung auf Doxycyclin + Azithromycin besserte sich der Zustand3).
Diagnostische Anwendung der Next-Generation-Sequenzierung (NGS): NGS gilt als vielversprechende Technologie, um die Grenzen herkömmlicher serologischer Tests und PCR-Methoden (Kreuzreaktionen, Schwierigkeiten bei der Unterscheidung zwischen Infektion und zurückliegender Erkrankung) zu überwinden. NGS liefert Daten zur Identifizierung und Quantifizierung von Krankheitserregern und ist nützlich für die Überwachung des Schweregrads einer Infektion3).
One-Health-Ansatz: Zur Ausrottung der Katzenkratzkrankheit wird ein One-Health-Ansatz vorgeschlagen, bei dem Ärzte, Tierärzte, Tierhalter und öffentliche Gesundheitsbehörden zusammenarbeiten. Die Flohbekämpfung und Behandlung von Katzen kann das Risiko einer B.-henselae-Infektion beim Menschen direkt verringern2).
Nutzung der Augenultraschalluntersuchung: Die Messung des Sehnervenscheidendurchmessers mittels Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) in der Notaufnahme ist ein vielversprechendes Hilfsmittel zur Früherkennung eines Papillenödems, selbst wenn eine Funduskopie schwierig ist. Dies kann zu einer frühen Diagnose und frühzeitigen Behandlung einer Neuroretinitis führen1).
Langzeitmanagement der rezidivierenden okulären Bartonellose: Bei resistenter oder rezidivierender okulärer Bartonellose unter Einzelantibiotikatherapie hat sich in Fallberichten eine langfristige Kombination von Doxycyclin und Rifampicin (≥3 Monate) als wirksam erwiesen. Auch über gute Langzeitergebnisse ohne Rezidiv über 8 Jahre wurde berichtet4).
Erweiterung des okulären Bartonellose-Spektrums: Das Spektrum der okulären Manifestationen einer Bartonella-Infektion beschränkt sich nicht auf Neuroretinitis und Parinaud-Syndrom, sondern umfasst auch Retinochoroiditis, Orbitalphlegmone, Optikusneuritis und endophthalmitisähnliche Zustände8). Besonders bei Immunsupprimierten besteht die Gefahr eines Übergangs in eine Multiorganinfektion (bazilläre Angiomatose).
Die Neuroretinitis bei immunkompetenten Patienten hat eine gute Prognose. Bei angemessener Antibiotikatherapie ist in vielen Fällen eine Wiederherstellung der Sehkraft zu erwarten 9). Bei einer 21-jährigen Patientin erholte sich der korrigierte Visus drei Monate nach der Erstvorstellung vollständig auf 20/20 1). Bei rezidivierender Periphlebitis retinae kann jedoch langfristig eine paravenöse Aderhaut-Netzhaut-Atrophie bestehen bleiben 4). Bei Fällen mit Enzephalitis können neurologische Folgeschäden auftreten 5). Obwohl eine Tendenz zur spontanen Remission besteht, können auch Makulanarben zurückbleiben, deren Ausmaß variiert.
