โรคจอประสาทตาอักเสบร่วมกับประสาทตาอักเสบ (neuroretinitis) คือภาวะที่การอักเสบของจานประสาทตาแพร่กระจายไปยังจอประสาทตาส่วนกลางผ่านเส้นใยประสาทจอตา เป็นกลุ่มอาการที่มีอาการบวมของจานประสาทตาและการอักเสบของจอประสาทตาจากสาเหตุไม่ทราบแน่ชัดหรือจากการติดเชื้อก่อโรคบางชนิด
Leber บรรยายครั้งแรกในปี ค.ศ. 1916 ว่า “stellate maculopathy” ในปี ค.ศ. 1977 Gass แสดงให้เห็นว่าอาการบวมของจานประสาทตาเกิดขึ้นก่อนสารคัดหลั่งที่จอประสาทตาส่วนกลาง และเสนอคำว่า “neuroretinitis”
สามารถเกิดได้ทุกช่วงอายุ แต่อายุเฉลี่ยประมาณ 25 ปี อัตราส่วนชาย:หญิงคือ 1:1.8 พบในหญิงมากกว่าเล็กน้อย ประมาณ 50% ของผู้ป่วยไม่พบสาเหตุและจัดเป็นชนิดไม่ทราบสาเหตุ 8)
โรคจอประสาทตาอักเสบร่วมกับประสาทตาอักเสบแบ่งเป็น 3 ชนิด:
จุดสำคัญคือ การวินิจฉัยโรคจอประสาทตาอักเสบร่วมกับประสาทตาอักเสบไม่ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งในอนาคต
ไม่ โรคประสาทตาอักเสบชนิดจอประสาทตาร่วม (neuroretinitis) แตกต่างจากโรคประสาทตาอักเสบชนิดทำลายปลอกไมอีลิน และไม่ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง การพบรูปดาวที่จอประสาทตา (macular star) เป็นลักษณะที่ช่วยในการแยกโรค MS ออกได้ 8)
อาการเริ่มแรกคือตามัว มักไม่เจ็บปวด ในน้อยกว่า 10% ของผู้ป่วย อาจมีอาการปวดตา
ส่วนใหญ่เป็นข้างเดียว มักพบ Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD) เป็นบวก แต่ไม่เด่นชัดเท่าในโรคประสาทตาอักเสบชนิดทำลายปลอกไมอีลิน เชื่อว่าเป็นเพราะสายตาที่ลดลงไม่ได้เกิดจากรอยโรคที่เส้นประสาทตาเท่านั้น แต่เกิดจากรอยโรคที่จอประสาทตา (จุดรับภาพ) ด้วย
อาการแสดงแรกสุดคือ papilledema (บวมของหัวประสาทตา) และรูปดาวที่จอประสาทตาจะปรากฏหลังจากสายตาลดลง 1-2 สัปดาห์ 8) ในระยะก่อนที่รูปดาวจะปรากฏ อาจพบเพียง papilledema เท่านั้น พบเซลล์ในน้ำวุ้นตาในประมาณ 90% ของผู้ป่วย 7)
ระยะเฉียบพลัน
Papilledema: อาการแสดงแรกสุด การตรวจ fluorescein angiography พบการรั่วซึมแบบกระจาย
จอประสาทตาลอกแบบเซรุ่มรอบหัวประสาทตา: จอประสาทตาลอกแบบเซรุ่มชนิด exudative ร่วมกับ papilledema
เซลล์ในน้ำวุ้นตา: พบในประมาณ 90% ของผู้ป่วย อาจมีเซลล์หรือ flare ในช่องหน้าลูกตาร่วมด้วย
จอประสาทตาบวมน้ำ (Macular edema): ปรากฏขึ้น 9-12 วันหลังจากเริ่มมีอาการ หลังจากนั้น สารคัดหลั่งแข็งจะเรียงตัวเป็นรูปดาว
ระยะฟื้นตัว
การหายไปของรูปดาวที่จอประสาทตา: ขอบเขตของสารคัดหลั่งไม่ชัดเจนและค่อยๆ หายไป
การหายไปของหัวประสาทตาบวมน้ำ: หายไปภายใน 8-12 สัปดาห์ เหลือหัวประสาทตาปกติหรือซีด
การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา: อาจเหลือเพียงความบกพร่องของ RPE
หัวประสาทตาซีด: ในกรณีเรื้อรังหรือเป็นซ้ำ อาจนำไปสู่การฝ่อของเส้นประสาทตา
ในการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) จะพบการรั่วของฟลูออเรสซีนแบบกระจายจากหัวประสาทตา แต่ไม่มีความผิดปกติของหลอดเลือดจอตาเอง ผลการตรวจนี้เป็น “ผลการตรวจอวัยวะที่มักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นโรคจอตา” แต่ FA ยืนยันว่ามีการรั่วจากหัวประสาทตาเท่านั้น
ในการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCT) สามารถตรวจพบความหนาของจอตา น้ำใต้จอตา และสารคัดหลั่งในชั้นข่ายประสาทชั้นนอก (ชั้นเฮนเล) นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในการตรวจพบจอตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอตาในระยะเริ่มต้นก่อนการเกิดรูปดาวที่จอประสาทตา
ถูกต้อง หัวประสาทตาบวมน้ำเกิดขึ้นก่อน และรูปดาวที่จอประสาทตาจะก่อตัวขึ้นหลังจากนั้น 1-2 สัปดาห์ 8) ในกรณีที่มีเพียงหัวประสาทตาบวมน้ำในการตรวจครั้งแรก ควรตรวจซ้ำภายใน 2 สัปดาห์เพื่อยืนยันการปรากฏของรูปดาว ในกรณีที่เป็นซ้ำ รูปดาวอาจไม่แสดงรูปแบบทั่วไป
สาเหตุของโรคประสาทตาอักเสบร่วมกับจอตาอักเสบมีหลากหลาย แบ่งเป็นสาเหตุจากการติดเชื้อและไม่ใช่การติดเชื้อ
| การจำแนก | สาเหตุหลัก |
|---|---|
| แบคทีเรีย | B. henselae, ซิฟิลิส, วัณโรค, โรคไลม์ |
| ปรสิตและโปรโตซัว | ทอกโซพลาสมา, ทอกโซคารา, Gnathostoma |
| ไวรัส | HSV, ไซโตเมกาโลไวรัส, EBV, หัด, คางทูม |
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือโรคแมวข่วน (CSD) ที่เกิดจาก Bartonella henselae ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของโรคประสาทตาอักเสบร่วมกับจอประสาทตาอักเสบจากการติดเชื้อ ผู้ป่วยมากกว่า 40% เลี้ยงแมว (โดยเฉพาะลูกแมว) และมีตุ่มนูนและตุ่มน้ำปรากฏที่บริเวณที่ถูกข่วนภายในไม่กี่วันหลังจากได้รับบาดเจ็บ
สาเหตุจากการติดเชื้ออื่นๆ ได้แก่:
กลุ่มอาการ IRVAN (หลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบไม่ทราบสาเหตุ, โป่งพอง และประสาทตาอักเสบร่วมกับจอประสาทตาอักเสบ) เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่พบได้ยากซึ่งมีประสาทตาอักเสบร่วมกับจอประสาทตาอักเสบเป็นองค์ประกอบหนึ่ง6).
ปัจจัยเสี่ยงเกี่ยวข้องกับการสัมผัสกับเชื้อโรคแต่ละชนิด รวมถึงภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง การสัมผัสกับสัตว์ (โดยเฉพาะลูกแมว) ประวัติการเดินทางไปยังพื้นที่ระบาด และนิสัยการบริโภคอาหารดิบ
โรคแมวข่วน ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของจอประสาทตาอักเสบร่วมกับเส้นประสาทตาอักเสบ (neuroretinitis) ติดต่อจากแมว (โดยเฉพาะลูกแมว) ที่มีเชื้อ Bartonella henselae ผู้ป่วยมากกว่า 40% เลี้ยงแมว อย่างไรก็ตาม มีรายงานผู้ป่วย neuroretinitis จาก B. henselae ที่ไม่มีประวัติสัมผัสแมว5)
การพบร่วมกันของจานประสาทตาบวม (optic disc edema) และจอประสาทตาดาว (macular star) เป็นข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม macular star จะปรากฏช้า 1–2 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการ ดังนั้นในการตรวจครั้งแรกอาจพบเพียง disc edema8) การซักประวัติการสัมผัสสัตว์ ประวัติการเดินทาง ประวัติทางเพศ และความชอบรับประทานเนื้อดิบเป็นสิ่งสำคัญ
การตรวจพื้นฐานประกอบด้วย การตรวจวัดสายตา การตรวจการมองเห็นสี การประเมินรูม่านตา (ยืนยัน RAPD) การตรวจลานสายตา (ตรวจหาจุดบอดกลาง) และการตรวจอวัยวะภายในลูกตาภายใต้การขยายม่านตา
| วิธีการตรวจ | ผลการตรวจหลัก |
|---|---|
| FA | การรั่วของฟลูออเรสซีนแบบกระจายจากจานประสาทตา |
| OCT | จอประสาทตาหนาตัว มีของเหลวใต้จอประสาทตา สารคัดหลั่งในชั้น plexiform ชั้นนอก |
| MRI | ปกติโดยทั่วไป (บางรายอาจมีการเพิ่มความเข้มของเส้นประสาทตาส่วนในลูกตา) |
เพื่อแยกสาเหตุจากการติดเชื้อ จะทำการตรวจดังต่อไปนี้:
การตรวจ PCR ของน้ำในลูกตามีประโยชน์ในกรณีที่ไม่ปกติซึ่งวินิจฉัยได้ยากด้วยการตรวจทางซีรั่มวิทยา ในรายงานของ Alafaleq และคณะ (2025) พบ Bartonella quintana โดย PCR ของน้ำวุ้นตาในผู้ป่วยยูเวียอักเสบเรื้อรังที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยการตรวจทางซีรั่มวิทยา5)
โรคที่แสดงรูปดาวที่จุดรับภาพ ได้แก่ จอประสาทตาจากความดันโลหิตสูง, ภาวะปุ่มประสาทตาบวม (ความดันในกะโหลกศีรษะสูง), โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้า (AION), และโรคปุ่มประสาทตาจากเบาหวาน ภาวะเหล่านี้ส่วนใหญ่เป็นสองข้าง ในขณะที่จอประสาทตาอักเสบร่วมเส้นประสาทตาอักเสบมักเป็นข้างเดียว ซึ่งช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค
การรักษาจอประสาทตาอักเสบร่วมเส้นประสาทตาอักเสบขึ้นอยู่กับโรคที่เป็นสาเหตุ
โรคแมวข่วน (CSD)
ทางเลือกแรก: Rifampicin (10 มก./กก.) + Sulfamethoxazole-Trimethoprim (TMP-SMX) นาน 3 สัปดาห์5)
ยาทดแทน: Ciprofloxacin 250 มก. วันละ 2 ครั้ง + Azithromycin 250 มก. วันละ 2 ครั้ง (ในกรณีแพ้ซัลฟา)5)
ในเด็ก: Azithromycin (เนื่องจากห้ามใช้ยากลุ่มควิโนโลน)5)
แนวโน้มฟื้นตัวได้เอง: หลังการรักษา 93% มีค่าสายตาสุดท้าย 0.5 หรือดีกว่า
การติดเชื้ออื่นๆ
ทอกโซพลาสมา: SMX-TMP วันละ 2 ครั้ง + Prednisolone ในกรณีเรื้อรัง ฉีด Clindamycin 1 มก. เข้าแก้วตา7)
ไซโตเมกาโลไวรัส (ในผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง): ฉีด Foscarnet 2.4 มก. เข้าแก้วตา + Valganciclovir 900 มก. วันละ 2 ครั้ง2)
ซิฟิลิส: Penicillin G ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
หนอน Gnathostoma: ผ่าตัดนำตัวหนอนออก + Albendazole 400 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 21 วัน4)
ในการรักษาโรคประสาทตาอักเสบร่วมกับจอประสาทตาอักเสบจากโรคแมวข่วน การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะต้องปรับตามอายุ ประวัติการแพ้ และความรุนแรงของโรค5) Azithromycin มีการซึมผ่านเข้าสู่ลูกตาสูง และเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพทั้งในเด็กและผู้ใหญ่5)
ไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับโรคประสาทตาอักเสบร่วมกับจอประสาทตาอักเสบชนิดไม่ทราบสาเหตุ1) ผู้ป่วยส่วนใหญ่ฟื้นตัวด้านสายตาได้ดีไม่ว่าจะได้รับการรักษาหรือไม่ก็ตาม
Mizera และคณะ (2023) รายงานผู้ป่วยโรคประสาทตาอักเสบร่วมกับจอประสาทตาอักเสบชนิดกำเริบไม่ทราบสาเหตุ 1 ราย ซึ่งได้รับการรักษาด้วย mycophenolate mofetil 2 กรัม/วัน ร่วมกับ prednisolone 10 มก./วัน เป็นการรักษาประคับประคอง และมีอาการคงที่โดยไม่มีการกำเริบ 1) ในผู้ป่วยรายนี้ ตรวจพบแอนติบอดีต่อ MOG อ่อนๆ แต่ลักษณะทางคลินิกไม่ตรงตามแบบฉบับของ MOGAD และสุดท้ายวินิจฉัยว่าเป็นชนิดไม่ทราบสาเหตุ
จอประสาทตาบวมน้ำชนิดรุนแรงที่เกิดร่วมกับโรคประสาทตาอักเสบร่วมกับจอประสาทตาอักเสบพบได้น้อย แต่อาจเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้การมองเห็นส่วนกลางลดลง
Aminuddin และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วยจอประสาทตาบวมน้ำชนิดรุนแรงที่เกิดร่วมกับโรคประสาทตาอักเสบร่วมกับจอประสาทตาอักเสบจากการติดเชื้อ Toxoplasma และ HSV-1 ร่วมกัน โดยให้ ranibizumab ชนิดฉีดเข้าน้ำวุ้นตาเพียงครั้งเดียว ร่วมกับยาปฏิชีวนะ ยาต้านไวรัส และสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน พบว่าของเหลวใต้จอประสาทตาลดลงอย่างชัดเจนภายใน 2 สัปดาห์ 3)
โรคประสาทตาอักเสบร่วมกับจอประสาทตาอักเสบชนิดไม่ทราบสาเหตุส่วนใหญ่หายได้เอง ใน 90% ของรายงาน การมองเห็นสุดท้ายอยู่ที่ 0.5 หรือดีกว่า อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีการกำเริบซ้ำ อาจเกิดการฝ่อของเส้นประสาทตา ทำให้การมองเห็นและลานสายตาฟื้นตัวไม่เต็มที่ 1) ในกรณีที่กำเริบ ให้พิจารณา การรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันระยะยาว
สาระสำคัญของโรคประสาทตาอักเสบร่วมกับจอประสาทตาอักเสบคือการอักเสบของหลอดเลือดที่หัวประสาทตาและการรั่วของของเหลวเข้าสู่จอประสาทตารอบหัวประสาทตา กลไกการเกิดโรคมีดังนี้:
ในภาวะ neuroretinitis ที่ติดเชื้อ เชื้อโรคจะบุกรุกเข้าไปในเส้นประสาทตาโดยตรง หรือกระตุ้นภูมิต้านทานตนเองต่อเส้นประสาทตา ทำให้เกิดหลอดเลือดอักเสบ แบคทีเรียสกุล Bartonella มีความสามารถในการบุกรุกเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือด และคุณสมบัตินี้ถือเป็นสาเหตุของอาการทางตาที่หลากหลาย เช่น หลอดเลือดอักเสบรอบขั้วประสาทตา จอประสาทตาอักเสบ และคอรอยด์อักเสบ5)
ในกรณีที่ไม่ทราบสาเหตุ สันนิษฐานว่าเกิดจากปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองหลังการติดเชื้อไวรัส ผู้ป่วยมากกว่า 50% มีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่นำมาก่อน ซึ่งสนับสนุนสมมติฐานนี้
ในภาวะ neuroretinitis จากพยาธิ Gnathostoma สันนิษฐานว่าตัวอ่อนบุกรุกเข้าสู่ตาผ่านทางระบบไหลเวียนเลือดซิลิอารี ทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนของเนื้อเยื่อเส้นใยและเลือดออกรอบขั้วประสาทตา4)
การตรวจ PCR ของของเหลวในลูกตาเป็นแนวทางการวินิจฉัยที่มีประสิทธิภาพสำหรับกรณีผิดปกติที่วินิจฉัยได้ยากด้วยการตรวจทางซีรัมวิทยาแบบดั้งเดิม
Alafaleq และคณะ (2025) วิเคราะห์ผู้ป่วย uveitis จำนวน 1854 ราย พบ 5 รายที่ให้ผลบวกต่อ Bartonella และระบุ DNA ของ Bartonella quintana โดย LightCycler PCR ของน้ำวุ้นตาในหญิงอายุ 71 ปีที่มี uveitis หลังเรื้อรังซึ่งผลการตรวจทางซีรัมวิทยาเป็นลบ5) มีรายงานว่า PCR มีประโยชน์อย่างยิ่งในกรณี bartonellosis ที่ตาผิดปกติ หรือกรณีที่สาเหตุไม่ชัดเจนเนื่องจากการรักษาด้วยสเตียรอยด์
มีรายงานประสิทธิผลของการให้ยาเข้าช่องวุ้นตาในกรณีดื้อต่อการรักษาหลายรายงาน
Hsu และคณะ (2022) รายงานการฉีด clindamycin เข้าแก้วตา 1 มก. เพิ่มเติมในผู้ป่วย toxoplasmic neuroretinitis ที่ไม่ตอบสนองต่อ SMX-TMP ร่วมกับสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน ส่งผลให้การมองเห็นฟื้นตัวสมบูรณ์เป็น 20/20 ภายใน 1 เดือน 7)
ในกรณีที่ 3 ของ Alafaleq และคณะ (2025) ได้ทำการฉีด gentamicin เข้าแก้วตา 1 มก. สำหรับ uveitis ส่วนหลังทั้งสองข้างที่ดื้อต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์นาน 6 เดือน ร่วมกับยาปฏิชีวนะทั่วร่างกาย พบว่าหลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กและสารคัดหลั่งลดลง 5) อย่างไรก็ตาม ความคมชัดของการมองเห็นสุดท้ายอยู่ที่ 20/63 (ตาขวา) และ 20/200 (ตาซ้าย)
Aminuddin และคณะ (2024) รายงานประสิทธิภาพของ ranibizumab เข้าแก้วตาสำหรับ macular edema รุนแรงที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อซ้อน แต่ประสิทธิภาพของยา anti-VEGF สำหรับ neuroretinitis ยังไม่เป็นที่ยอมรับ 3)
