التهاب العصب البصري الشبكي (neuroretinitis) هو حالة ينتشر فيها التهاب القرص البصري عبر الألياف العصبية الشبكية إلى البقعة. وهو مصطلح شامل لمتلازمة تتميز بوذمة القرص البصري والتهاب الشبكية الناتج عن أسباب مجهولة أو عدوى بمسببات مرضية معينة.
وصف ليبر (Leber) هذه الحالة لأول مرة في عام 1916 باسم “اعتلال البقعة النجمي” (stellate maculopathy). في عام 1977، أظهر غاس (Gass) أن وذمة القرص البصري تحدث قبل الإفرازات البقعية، واقترح مصطلح “التهاب العصب البصري الشبكي” (neuroretinitis).
يمكن أن يحدث في جميع الفئات العمرية، لكن متوسط العمر حوالي 25 عامًا. نسبة الذكور إلى الإناث هي 1:1.8، مع زيادة طفيفة لدى الإناث. في حوالي 50% من الحالات، لا يتم تحديد السبب وتصنف على أنها مجهولة السبب 8).
يصنف التهاب العصب البصري الشبكي إلى ثلاثة أنواع:
من المهم أن تشخيص التهاب العصب البصري الشبكي لا يعتبر عامل خطر للإصابة بالتصلب المتعدد في المستقبل.
لا يعتبر التهاب العصب البصري الشبكي عامل خطر للإصابة بالتصلب المتعدد، على عكس التهاب العصب البصري المزيل للميالين. وجود النجمة الصفراء في البقعة هو علامة مفيدة لاستبعاد التصلب المتعدد 8).
العرض الأولي هو ضبابية الرؤية، وعادة ما تكون غير مؤلمة. في أقل من 10% من الحالات، قد يصاحبها ألم في العين.
معظم الحالات تكون أحادية الجانب. غالبًا ما يكون اختبار العيب الحدقي النسبي الوارد (RAPD) إيجابيًا، لكنه ليس بارزًا كما في التهاب العصب البصري المزيل للميالين. يُعتقد أن هذا يرجع إلى أن انخفاض حدة البصر ناتج ليس فقط عن آفة العصب البصري ولكن أيضًا عن آفة الشبكية (البقعة).
وذمة القرص البصري هي أول علامة، وتظهر النجمة الصفراء في البقعة بعد 1-2 أسبوع من بداية انخفاض حدة البصر 8). في المرحلة التي تسبق ظهور النجمة الصفراء، قد يُلاحظ فقط التهاب القرص البصري. توجد خلايا زجاجية في حوالي 90% من الحالات 7).
المرحلة الحادة
وذمة القرص البصري: أول علامة. يُظهر تصوير الأوعية بالفلوريسين تسربًا منتشرًا.
انفصال الشبكية المصلي حول القرص: انفصال مصلي نضحي مصاحب لوذمة القرص.
الخلايا الزجاجية: توجد في حوالي 90% من الحالات. قد يصاحبها خلايا أو وهج في الغرفة الأمامية.
الوذمة البقعية: تظهر بعد 9-12 يومًا من البداية. بعد ذلك، تترتب الإفرازات الصلبة بشكل نجمي.
مرحلة النقاهة
تراجع النجمة البقعية: تصبح حدود الإفرازات غير واضحة وتختفي تدريجيًا.
تراجع وذمة القرص البصري: تختفي خلال 8-12 أسبوعًا، ويبقى القرص طبيعيًا أو شاحبًا.
تغيرات ظهارة الشبكية الصبغية: قد يبقى عيب في RPE فقط.
شحوب القرص البصري: في الحالات المزمنة أو المتكررة، قد يؤدي إلى ضمور العصب البصري.
في تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA)، يُلاحظ تسرب فلوريسين منتشر من القرص البصري، لكن لا توجد تشوهات في الأوعية الدموية للشبكية. هذه النتيجة هي “نتيجة قاعية يمكن الخلط بينها وبين مرض الشبكية”، لكن FA يؤكد أن التسرب يأتي فقط من القرص البصري.
في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، يمكن اكتشاف سماكة الشبكية، والسائل تحت الشبكية، والإفرازات داخل الطبقة الضفيرية الخارجية (طبقة هنلي). وهو مفيد أيضًا للكشف المبكر عن انفصال الشبكية المصلي قبل تكوين النجمة البقعية.
هذا صحيح. تسبق وذمة القرص البصري، وتتشكل النجمة البقعية بعد 1-2 أسبوع 8). في الحالات التي تظهر فيها وذمة القرص فقط عند الزيارة الأولى، يجب إعادة الفحص في غضون أسبوعين لتأكيد ظهور النجمة. في الحالات المتكررة، قد لا تظهر النجمة بنمط نموذجي.
أسباب التهاب الشبكية والعصب البصري متعددة. تنقسم إلى أسباب معدية وغير معدية.
| التصنيف | الأسباب الرئيسية |
|---|---|
| بكتيريا | B. henselae، الزهري، السل، داء لايم |
| الطفيليات والأوالي | التوكسوبلازما، التوكسوكارا، الغناثوستوما |
| الفيروسات | فيروس الهربس البسيط، الفيروس المضخم للخلايا، فيروس إبشتاين-بار، الحصبة، النكاف |
السبب الأكثر شيوعًا هو مرض خدش القطة (CSD) الناجم عن Bartonella henselae، وهو السبب الرئيسي لالتهاب العصب البصري الشبكي المعدي. أكثر من 40% من الحالات لديهم قطط (خاصة القطط الصغيرة)، وتظهر حطاطات وحويصلات في موقع الإصابة بعد أيام قليلة من الإصابة.
تشمل الأسباب المعدية الأخرى ما يلي:
متلازمة IRVAN (التهاب الأوعية الدموية الشبكية مجهول السبب، تمدد الأوعية الدموية، والتهاب العصب البصري الشبكي) هي متلازمة سريرية نادرة يكون فيها التهاب العصب البصري الشبكي أحد مكوناتها6).
ترتبط عوامل الخطر بالتعرض لكل مسبب مرض. تشمل حالات نقص المناعة، الاتصال بالحيوانات (خاصة القطط الصغيرة)، السفر إلى المناطق الموبوءة، وتناول الأطعمة النيئة.
مرض خدش القطة، وهو السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الشبكية والعصب البصري، ينتقل عن طريق القطط (خاصة القطط الصغيرة) الحاملة لبكتيريا Bartonella henselae. أكثر من 40% من المرضى يربون القطط. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن حالات التهاب الشبكية والعصب البصري الناجم عن B. henselae لدى مرضى ليس لديهم تاريخ اتصال بالقطط5).
يعتبر الجمع بين وذمة القرص البصري والنجمة الصفراء في البقعة دليلاً تشخيصيًا. ومع ذلك، تظهر النجمة الصفراء متأخرة من أسبوع إلى أسبوعين بعد ظهور الأعراض، لذلك قد يكون هناك وذمة القرص فقط في الزيارة الأولى8). من المهم أخذ التاريخ المرضي بما في ذلك الاتصال بالحيوانات، السفر، النشاط الجنسي، وتناول اللحوم النيئة.
تشمل الفحوصات الأساسية: فحص حدة البصر، فحص رؤية الألوان، تقييم الحدقة (تأكد من وجود عيب حدقة وارد نسبي)، فحص المجال البصري (للكشف عن العتمة المركزية)، وفحص قاع العين تحت التوسيع.
| طريقة الفحص | النتائج الرئيسية |
|---|---|
| تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) | تسرب فلوريسين منتشر من القرص البصري |
| التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) | سماكة الشبكية، سائل تحت الشبكية، إفرازات في الطبقة الضفيرية الخارجية |
| التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) | طبيعي عادةً (قد يظهر تعزيز في العصب البصري داخل العين في بعض الحالات) |
لتشخيص الأسباب المعدية، يتم إجراء الاختبارات التالية:
اختبار PCR للسائل داخل العين مفيد في الحالات غير النمطية التي يصعب تشخيصها بالاختبارات المصلية. في تقرير Alafaleq وآخرين (2025)، تم تحديد Bartonella quintana بواسطة PCR للسائل الزجاجي في حالة التهاب العنبية المزمن التي لم يتم تشخيصها بالاختبارات المصلية5).
تشمل الأمراض التي تظهر بنجمة بقعية: اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، وذمة القرص البصري (ارتفاع الضغط داخل الجمجمة)، والاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي (AION)، واعتلال القرص البصري السكري. معظم هذه الحالات تكون ثنائية الجانب، بينما التهاب العصب البصري والشبكية عادة ما يكون أحادي الجانب، مما يساعد في التشخيص التفريقي.
يعتمد علاج التهاب العصب البصري والشبكية على علاج المرض الأساسي.
داء خدش القطة (CSD)
الخيار الأول: ريفامبيسين (10 مغ/كغ) + سلفاميثوكسازول-تريميثوبريم (TMP-SMX) لمدة 3 أسابيع5)
البديل: سيبروفلوكساسين 250 مغ مرتين يومياً + أزيثروميسين 250 مغ مرتين يومياً (في حالة حساسية السلفا)5)
الأطفال: أزيثروميسين (لأن الكينولونات ممنوعة)5)
ميل للشفاء التلقائي: بعد العلاج، 93% يستعيدون حدة بصر نهائية 0.5 أو أفضل.
العدوى الأخرى
التوكسوبلازما: SMX-TMP مرتين يومياً + بريدنيزولون. في الحالات المستمرة، حقن داخل الجسم الزجاجي للكليندامايسين 1 مغ7)
الفيروس المضخم للخلايا (نقص المناعة): فوسكارنيت داخل الجسم الزجاجي 2.4 مغ + فالغانسيكلوفير 900 مغ مرتين يومياً2)
الزهري: بنسلين G وريدي
الغناثوستوما: استئصال جراحي للدودة + ألبيندازول 400 مغ مرتين يومياً لمدة 21 يوماً4)
في علاج التهاب العصب والشبكية الناتج عن داء خدش القطة، يتم تخصيص اختيار المضاد الحيوي حسب العمر، تاريخ الحساسية، وشدة الحالة5). الأزيثروميسين له نفاذية عالية داخل العين، وهو خيار فعال لكل من الأطفال والبالغين5).
لا يوجد علاج مثبت لالتهاب العصب والشبكية مجهول السبب1). تظهر معظم الحالات تحسناً جيداً في حدة البصر سواء مع التدخل أو بدونه.
أبلغ ميزيرا وآخرون (2023) عن حالة التهاب العصب البصري الشبكي الانتكاسي مجهول السبب، حيث تم استخدام علاج صيانة بالميكوفينولات موفيتيل 2 غ/يوم + بريدنيزولون 10 ملغ/يوم، مما أدى إلى استقرار الحالة دون انتكاس 1). في هذه الحالة، كان اختبار الأجسام المضادة لـ MOG إيجابيًا ضعيفًا، لكن الصورة السريرية لم تكن نموذجية لـ MOGAD، وتم تشخيصها في النهاية على أنها مجهولة السبب.
الوذمة البقعية الشديدة المصاحبة لالتهاب العصب البصري الشبكي نادرة، لكنها قد تكون السبب الرئيسي لانخفاض حدة البصر المركزية.
أبلغ أمين الدين وآخرون (2024) عن حالة وذمة بقعية شديدة مصاحبة لالتهاب العصب البصري الشبكي الناتج عن العدوى المزدوجة بالتوكسوبلازما وفيروس الهربس البسيط من النوع 1، حيث تم إعطاء جرعة واحدة من رانيبيزوماب داخل الجسم الزجاجي بالإضافة إلى المضادات الحيوية ومضادات الفيروسات والستيرويدات الفموية، مما أدى إلى انخفاض ملحوظ في السائل تحت الشبكية بعد أسبوعين 3).
معظم حالات التهاب العصب البصري الشبكي مجهول السبب تتعافى تلقائيًا. في 90% من الحالات المبلغ عنها، تصل حدة البصر النهائية إلى 0.5 أو أفضل. ومع ذلك، في الحالات التي تتكرر فيها الانتكاسات، قد يتطور ضمور العصب البصري، مما يؤدي إلى تعافي غير كافٍ لحدة البصر والمجال البصري 1). في الحالات الانتكاسية، يُنظر في العلاج المثبط للمناعة طويل الأمد العلاج المثبط للمناعة طويل الأمد.
جوهر التهاب العصب البصري الشبكي هو التهاب الأوعية الدموية في قرص العصب البصري وتسرب السوائل إلى الشبكية المحيطة بالقرص. آلية الحدوث هي كما يلي:
في التهاب الشبكية والعصب البصري المعدي، إما أن يدخل العامل الممرض مباشرة إلى العصب البصري أو ينشط مناعة ذاتية ضد العصب البصري مما يؤدي إلى التهاب الأوعية الدموية. تمتلك بكتيريا Bartonella القدرة على غزو الخلايا البطانية الوعائية، وتعتبر هذه الخاصية سببًا للعلامات العينية المتنوعة مثل التهاب الأوعية الدموية حول القرص البصري والتهاب الشبكية والتهاب المشيمية5).
في الحالات مجهولة السبب، يُفترض وجود تفاعل مناعي ذاتي بعد عدوى فيروسية. تدعم هذه الفرضية حقيقة أن أكثر من 50% من الحالات تسبقها أعراض شبيهة بالإنفلونزا.
في التهاب الشبكية والعصب البصري الناجم عن الدودة الشصية (Gnathostoma)، يُعتقد أن اليرقات تغزو العين عبر الدورة الدموية الهدبية، مما يسبب تكاثرًا ليفيًا ونزيفًا حول القرص البصري4).
يُعتبر اختبار PCR للسائل داخل العين نهجًا تشخيصيًا واعدًا للحالات غير النمطية التي يصعب تشخيصها بالاختبارات المصلية التقليدية.
حلل Alafaleq وآخرون (2025) 5 حالات إيجابية لـ Bartonella من بين 1854 مريضًا بالتهاب العنبية، وحددوا DNA لـ Bartonella quintana بواسطة LightCycler PCR للسائل الزجاجي في حالة التهاب عنبية خلفي مزمن لامرأة تبلغ 71 عامًا كانت نتائج الاختبارات المصلية سلبية5). تم الإبلاغ عن أن اختبار PCR مفيد بشكل خاص في حالات داء البارتونيلا العيني غير النمطي أو الحالات التي أصبح فيها السبب غير واضح بسبب العلاج بالستيرويدات.
تم الإبلاغ عن فعالية إعطاء الأدوية داخل الجسم الزجاجي في الحالات المقاومة للعلاج في عدة تقارير.
أبلغ Hsu وآخرون (2022) عن إعطاء حقنة إضافية من الكليندامايسين داخل الجسم الزجاجي بجرعة 1 ملغ لالتهاب الشبكية والعصب البصري المقاوم للعلاج بـ SMX-TMP والستيرويدات الفموية، مما أدى إلى استعادة كاملة للرؤية إلى 20/20 في غضون شهر واحد 7).
في الحالة 3 من Alafaleq وآخرون (2025)، تم إعطاء حقنة من الجنتاميسين داخل الجسم الزجاجي بجرعة 1 ملغ لالتهاب العنبية الخلفي الثنائي المقاوم للعلاج بالستيرويدات لمدة 6 أشهر، وبالاشتراك مع المضادات الحيوية الجهازية، لوحظ تراجع تمدد الأوعية الدموية الدقيقة والإفرازات 5). ومع ذلك، بقيت حدة الرؤية النهائية 20/63 (العين اليمنى) و20/200 (العين اليسرى).
أبلغ Aminuddin وآخرون (2024) عن فعالية الرانيبيزوماب داخل الجسم الزجاجي للوذمة البقعية الشديدة المرتبطة بالعدوى المزدوجة، لكن فعالية مضادات VEGF لالتهاب الشبكية والعصب البصري لم تثبت بعد 3).
