Нейроретинит (neuroretinitis) — это воспаление диска зрительного нерва, распространяющееся на макулу через нервные волокна сетчатки. Это общий термин для синдрома, проявляющегося отеком диска зрительного нерва и воспалением сетчатки, который может быть идиопатическим или вызванным инфекцией.
В 1916 году Лебер впервые описал его как «звездчатую макулопатию». В 1977 году Гасс показал, что отек диска предшествует макулярным экссудатам, и предложил термин «нейроретинит».
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, средний возраст составляет около 25 лет. Соотношение мужчин и женщин — 1:1,8 с небольшим преобладанием женщин. Примерно в 50% случаев причина не выявляется, и они классифицируются как идиопатические8).
Нейроретинит подразделяется на три типа:
Важно отметить, что диагноз нейроретинита не считается фактором риска развития рассеянного склероза (РС) в будущем.
Нейроретинит отличается от демиелинизирующего оптического неврита и не считается фактором риска развития рассеянного склероза. Наличие макулярной звезды является полезным признаком для исключения РС 8).
Первым симптомом является затуманивание зрения, обычно безболезненное. Менее чем в 10% случаев может наблюдаться боль в глазу.
Заболевание почти всегда одностороннее. Относительный афферентный зрачковый дефект (ОАЗД) часто положителен, но менее выражен, чем при демиелинизирующем оптическом неврите. Это объясняется тем, что снижение зрения обусловлено не только поражением зрительного нерва, но и поражением сетчатки (макулы).
Отек диска зрительного нерва является самым ранним признаком, а макулярная звезда появляется через 1–2 недели после начала снижения зрения 8). До появления макулярной звезды может наблюдаться изолированный папиллит. Клетки в стекловидном теле обнаруживаются примерно в 90% случаев 7).
Острая фаза
Отек диска зрительного нерва: Самый ранний признак. При флюоресцентной ангиографии выявляется диффузная утечка.
Перипапиллярная серозная отслойка сетчатки: Экссудативная серозная отслойка, связанная с отеком диска.
Клетки в стекловидном теле: Обнаруживаются примерно в 90% случаев. Могут сопровождаться клетками и флером в передней камере.
Макулярный отек: появляется через 9–12 дней после начала. Затем твердые экссудаты располагаются в виде звезды.
Период восстановления
Регресс макулярной звезды: экссудаты становятся нечеткими и постепенно исчезают.
Регресс отека диска зрительного нерва: исчезает через 8–12 недель, остается нормальный или бледный диск.
Изменения пигментного эпителия сетчатки: могут оставаться только дефекты РПЭ.
Бледность диска: при хронических или рецидивирующих случаях может привести к атрофии зрительного нерва.
При флюоресцентной ангиографии (ФАГ) наблюдается диффузная утечка флюоресцеина из диска зрительного нерва, но сами сосуды сетчатки не изменены. Этот признак можно спутать с заболеванием сетчатки, но ФАГ подтверждает, что утечка происходит только из диска.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) выявляет утолщение сетчатки, субретинальную жидкость и экссудаты в наружном плексиформном слое (слой Генле). Она также полезна для раннего выявления серозной отслойки сетчатки до формирования макулярной звезды.
Верно. Сначала возникает отек диска зрительного нерва, а макулярная звезда формируется через 1–2 недели 8). В случаях, когда при первом осмотре имеется только отек диска, повторное обследование в течение 2 недель должно подтвердить появление звезды. При рецидивах звезда может не иметь типичного рисунка.
Причины нейроретинита разнообразны. Они делятся на инфекционные и неинфекционные.
| Классификация | Основные причины |
|---|---|
| Бактерии | B. henselae, сифилис, туберкулез, болезнь Лайма |
| Паразиты и простейшие | Токсоплазма, токсокара, гнатостома |
| Вирусы | ВПГ, цитомегаловирус, ВЭБ, корь, эпидемический паротит |
Наиболее частой причиной является болезнь кошачьих царапин (БКЦ), вызываемая Bartonella henselae, которая составляет основную часть инфекционного нейроретинита. Более 40% пациентов содержат кошек (особенно котят), и через несколько дней после травмы на месте повреждения появляется папула или везикула.
Другие инфекционные причины включают:
Синдром IRVAN (идиопатический ретинальный васкулит, аневризмы и нейроретинит) — редкий клинический синдром, одним из компонентов которого является нейроретинит6).
Факторы риска связаны с воздействием каждого патогена. К ним относятся иммунодефицит, контакт с животными (особенно котятами), поездки в эндемичные регионы и предпочтение сырой пищи.
Наиболее частой причиной нейроретинита является болезнь кошачьих царапин, передающаяся от кошек (особенно котят), носителей Bartonella henselae. Более 40% пациентов содержат кошек. Однако описаны случаи нейроретинита, вызванного B. henselae, у пациентов без контакта с кошками5).
Сочетание отека диска зрительного нерва и макулярной звезды является диагностическим признаком. Однако макулярная звезда появляется с задержкой в 1–2 недели от начала заболевания, поэтому при первом обращении может наблюдаться только отек диска8). Важен сбор анамнеза: контакт с животными, поездки, половая активность, употребление сырого мяса и т.д.
Базовое обследование включает: проверку остроты зрения, цветоощущения, оценку зрачков (выявление относительного афферентного зрачкового дефекта), исследование полей зрения (выявление центральной скотомы) и офтальмоскопию с расширенным зрачком.
| Метод исследования | Основные находки |
|---|---|
| ФА (флюоресцентная ангиография) | Диффузная утечка флюоресцеина из диска зрительного нерва |
| ОКТ (оптическая когерентная томография) | Утолщение сетчатки, субретинальная жидкость, экссудаты в наружном плексиформном слое |
| МРТ (магнитно-резонансная томография) | Обычно норма (иногда усиление внутриглазничного отдела зрительного нерва) |
Для дифференциации инфекционных причин проводятся следующие исследования:
ПЦР-исследование внутриглазной жидкости полезно в атипичных случаях, когда серологическая диагностика затруднена. Alafaleq и соавт. (2025) сообщили об идентификации Bartonella quintana методом ПЦР стекловидного тела в случае хронического увеита, не диагностированного серологически5).
Заболевания, проявляющиеся макулярной звездой, требуют дифференциации с гипертонической ретинопатией, отеком диска зрительного нерва (внутричерепная гипертензия), передней ишемической оптической нейропатией (ПИОН) и диабетической папиллопатией. Большинство из этих состояний двусторонние, тогда как нейроретинит обычно односторонний, что полезно для дифференциации.
Лечение нейроретинита направлено на основное заболевание.
Болезнь кошачьих царапин (БКЦ)
Первая линия : Рифампицин (10 мг/кг) + Сульфаметоксазол-Триметоприм (СМК-ТМП) в течение 3 недель5)
Альтернатива : Ципрофлоксацин 250 мг два раза в день + Азитромицин 250 мг два раза в день (при аллергии на сульфаниламиды)5)
Дети : Азитромицин (из-за противопоказания к хинолонам)5)
Тенденция к спонтанному выздоровлению : После лечения у 93% пациентов конечная острота зрения составляет 0,5 и выше.
Другие инфекции
Токсоплазма : СМК-ТМП два раза в день + Преднизолон. При персистенции интравитреальная инъекция клиндамицина 1 мг7)
Цитомегаловирус (иммунодефицит) : Интравитреальный фоскарнет 2,4 мг + Валганцикловир 900 мг два раза в день2)
Сифилис : Пенициллин G внутривенно
Гнатостома : Хирургическое удаление паразита + Альбендазол 400 мг два раза в день в течение 21 дня4)
При лечении нейроретинита, вызванного болезнью кошачьих царапин, выбор антибиотика должен быть индивидуализирован в зависимости от возраста, аллергологического анамнеза и тяжести5). Азитромицин обладает высокой внутриглазной проницаемостью и является эффективным вариантом как для детей, так и для взрослых5).
Не существует установленного лечения идиопатического нейроретинита1). Многие случаи демонстрируют хорошее восстановление зрения независимо от вмешательства.
Mizera и соавт. (2023) сообщили о случае рецидивирующего идиопатического оптического нейроретинита, при котором поддерживающая терапия микофенолата мофетилом 2 г/сут + преднизолоном 10 мг/сут привела к стабильному течению без рецидивов1). В этом случае антитела к MOG были слабоположительными, но клиническая картина была нетипичной для MOGAD, и в итоге диагноз был расценен как идиопатический.
Тяжелый макулярный отек, ассоциированный с оптическим нейроретинитом, встречается редко, но может быть основной причиной снижения центрального зрения.
Aminuddin и соавт. (2024) сообщили о случае тяжелого макулярного отека при оптическом нейроретините, вызванном двойной инфекцией Toxoplasma и HSV-1, который лечили антибактериальными, противовирусными препаратами, пероральными стероидами и однократной интравитреальной инъекцией ранибизумаба, с заметным уменьшением субретинальной жидкости через две недели3).
Большинство случаев идиопатического оптического нейроретинита разрешаются спонтанно. В 90% описанных случаев конечная острота зрения составляет 0,5 и выше. Однако при рецидивирующих случаях может прогрессировать атрофия зрительного нерва, что приводит к недостаточному восстановлению остроты зрения и поля зрения1). При рецидивах рассматривается длительная иммуносупрессивная терапия.
Сущность оптического нейроретинита заключается в воспалении сосудистой системы диска зрительного нерва и экссудации жидкости в перипапиллярную сетчатку. Механизм его развития следующий:
При инфекционном нейроретините возбудитель либо напрямую проникает в зрительный нерв, либо активирует аутоиммунную реакцию против зрительного нерва, вызывая васкулит. Виды Bartonella обладают способностью проникать в эндотелиальные клетки сосудов, и это свойство считается причиной разнообразных глазных проявлений, таких как перипапиллярный васкулит, ретинит и хориоретинит5).
При идиопатических случаях предполагается аутоиммунная реакция после вирусной инфекции. Тот факт, что более чем в 50% случаев предшествуют гриппоподобные продромальные симптомы, подтверждает эту гипотезу.
При нейроретините, вызванном Gnathostoma, предполагается, что личинка проникает в глаз через цилиарное кровообращение и вызывает фиброзную пролиферацию и кровоизлияние вокруг диска зрительного нерва4).
ПЦР-исследование внутриглазной жидкости рассматривается как мощный диагностический подход для атипичных случаев, которые трудно диагностировать с помощью традиционных серологических тестов.
Alafaleq и соавт. (2025) проанализировали 5 Bartonella-положительных случаев среди 1854 пациентов с увеитом и идентифицировали ДНК Bartonella quintana с помощью LightCycler ПЦР стекловидного тела у 71-летнего пациента с хроническим задним увеитом, у которого серология была отрицательной5). Сообщается, что ПЦР-тесты особенно полезны при атипичном глазном бартонеллёзе или когда причина стала неясной после лечения стероидами.
Имеется несколько сообщений об эффективности интравитреального введения лекарств при рефрактерных случаях.
Hsu и соавт. (2022) сообщили, что интравитреальное введение 1 мг клиндамицина в дополнение к SMX-TMP + пероральным стероидам при токсоплазменном оптическом нейроретините, не отвечающем на лечение, привело к полному восстановлению остроты зрения до 20/20 через один месяц7).
В случае 3 Alafaleq и соавт. (2025) при двустороннем заднем увеите, резистентном к стероидной терапии в течение 6 месяцев, была выполнена интравитреальная инъекция 1 мг гентамицина, и в сочетании с системными антибиотиками наблюдалось разрешение микроаневризм и экссудатов5). Однако конечная острота зрения осталась на уровне 20/63 (правый глаз) и 20/200 (левый глаз).
Aminuddin и соавт. (2024) сообщили об эффективности интравитреального ранибизумаба при тяжелом макулярном отеке, связанном с двойной инфекцией, однако эффективность анти-VEGF препаратов при оптическом нейроретините не установлена3).
