La neuroretinite (neuroretinitis) è un’infiammazione della testa del nervo ottico che si estende alla macula attraverso le fibre nervose retiniche. È un termine generico per una sindrome caratterizzata da edema della papilla ottica e infiammazione retinica, di origine idiopatica o infettiva.
Nel 1916, Leber la descrisse per la prima volta come «maculopatia stellata». Nel 1977, Gass dimostrò che l’edema papillare precede gli essudati maculari e coniò il termine «neuroretinite».
Può verificarsi a qualsiasi età, ma l’età media è di circa 25 anni. Il rapporto maschi:femmine è di 1:1,8 con una leggera prevalenza femminile. In circa il 50% dei casi non viene identificata alcuna causa e vengono classificati come idiopatici8).
La neuroretinite è classificata in tre tipi:
È importante notare che la diagnosi di neuroretinite non è considerata un fattore di rischio per lo sviluppo futuro di sclerosi multipla (SM).
La neuroretinite è diversa dalla neurite ottica demielinizzante e non è considerata un fattore di rischio per lo sviluppo della sclerosi multipla. La presenza di una stella maculare è un reperto utile per escludere la SM 8).
Il sintomo iniziale è l’offuscamento visivo, solitamente indolore. In meno del 10% dei casi può essere presente dolore oculare.
La malattia è quasi sempre unilaterale. Il difetto pupillare afferente relativo (DPAR) è spesso positivo, ma meno marcato rispetto alla neurite ottica demielinizzante. Ciò è dovuto al fatto che la riduzione dell’acuità visiva è causata non solo da una lesione del nervo ottico, ma anche da una lesione retinica (maculare).
L’edema della papilla ottica è il segno più precoce, e la stella maculare compare 1-2 settimane dopo l’inizio della riduzione dell’acuità visiva 8). Prima della comparsa della stella maculare, può essere presente una papillite isolata. Cellule vitreali sono presenti in circa il 90% dei casi 7).
Fase acuta
Edema della papilla ottica: Segno più precoce. All’angiografia con fluoresceina si osserva una perdita diffusa.
Distacco sieroso retinico peripapillare: Distacco sieroso essudativo associato all’edema papillare.
Cellule vitreali: Presenti in circa il 90% dei casi. Possono essere accompagnate da cellule e flare in camera anteriore.
Edema maculare: compare 9-12 giorni dopo l’esordio. Successivamente, essudati duri si dispongono a stella.
Fase di recupero
Regressione della stella maculare: gli essudati diventano sfumati e scompaiono gradualmente.
Regressione dell’edema papillare: scompare in 8-12 settimane, lasciando una papilla normale o pallida.
Alterazioni dell’epitelio pigmentato retinico: possono persistere solo difetti dell’RPE.
Pallore papillare: nei casi cronici o ricorrenti, può portare ad atrofia ottica.
L’angiografia con fluoresceina (FA) mostra una perdita diffusa di fluoresceina dalla papilla ottica, ma i vasi retinici stessi sono normali. Questo reperto può essere confuso con una malattia retinica, ma la FA conferma che la perdita proviene solo dalla papilla.
La tomografia a coerenza ottica (OCT) rileva ispessimento retinico, liquido sottoretinico ed essudati nello strato plessiforme esterno (strato di Henle). È utile anche per la diagnosi precoce del distacco sieroso della retina prima della formazione della stella maculare.
Esatto. L’edema della papilla ottica precede, e la stella maculare si forma 1-2 settimane dopo 8). Nei casi con solo edema papillare alla prima visita, un riesame entro 2 settimane dovrebbe confermare la comparsa della stella. Nei casi ricorrenti, la stella può non mostrare un pattern tipico.
Le cause della neuroretinite sono varie. Si dividono in infettive e non infettive.
| Classificazione | Cause principali |
|---|---|
| Batteri | B. henselae, sifilide, tubercolosi, malattia di Lyme |
| Parassiti e protozoi | Toxoplasma, Toxocara, Gnathostoma |
| Virus | HSV, Citomegalovirus, EBV, Morbillo, Parotite |
La causa più comune è la malattia da graffio di gatto (CSD) da Bartonella henselae, che rappresenta la principale causa di neuroretinite infettiva. Oltre il 40% dei pazienti possiede un gatto (soprattutto gattini) e pochi giorni dopo la lesione si sviluppa una papula o vescicola nel sito della ferita.
Altre cause infettive riportate includono:
La sindrome IRVAN (vasculite retinica idiopatica, aneurismi e neuroretinite) è una rara sindrome clinica di cui la neuroretinite è una componente6).
I fattori di rischio sono legati all’esposizione a ciascun patogeno. Includono immunodeficienza, contatto con animali (soprattutto gattini), viaggi in aree endemiche e preferenza per cibi crudi.
La causa più frequente di neuroretinite è la malattia da graffio di gatto, trasmessa da gatti (soprattutto gattini) portatori di Bartonella henselae. Oltre il 40% dei pazienti possiede un gatto. Tuttavia, sono stati riportati casi di neuroretinite da B. henselae in pazienti senza contatto con gatti5).
L’associazione di edema del disco ottico e stella maculare è un indizio diagnostico. Tuttavia, la stella maculare compare con un ritardo di 1-2 settimane dall’esordio, quindi alla prima visita può essere presente solo l’edema del disco8). È importante l’anamnesi: contatto con animali, viaggi, attività sessuale, consumo di carne cruda, ecc.
Gli esami di base includono: test dell’acuità visiva, test della visione dei colori, valutazione pupillare (ricerca del difetto pupillare afferente relativo), esame del campo visivo (rilevamento di scotoma centrale) e fundoscopia in midriasi.
| Metodo di esame | Principali reperti |
|---|---|
| FA (angiografia con fluoresceina) | Diffusa perdita di fluoresceina dal disco ottico |
| OCT (tomografia a coerenza ottica) | Ispessimento retinico, liquido sottoretinico, essudati nello strato plessiforme esterno |
| RM (risonanza magnetica) | Di solito normale (talvolta enhancement del nervo ottico intraorbitario) |
Per la diagnosi differenziale delle cause infettive vengono eseguiti i seguenti esami:
La PCR sul liquido intraoculare è utile nei casi atipici in cui la sierologia non è diagnostica. Alafaleq et al. (2025) hanno riportato l’identificazione di Bartonella quintana mediante PCR su umor vitreo in un caso di uveite cronica non diagnosticata sierologicamente5).
Le malattie che presentano una stella maculare richiedono la differenziazione dalla retinopatia ipertensiva, dall’edema papillare (ipertensione endocranica), dalla neuropatia ottica ischemica anteriore (NOIA) e dalla papillopatia diabetica. La maggior parte di queste condizioni è bilaterale, mentre la neurite ottica è solitamente unilaterale, il che è utile per la diagnosi differenziale.
Il trattamento della neurite ottica è diretto alla malattia di base.
Malattia da graffio di gatto (CSD)
Prima scelta : Rifampicina (10 mg/kg) + Sulfametossazolo-Trimethoprim (SMX-TMP) per 3 settimane5)
Alternativa : Ciprofloxacina 250 mg due volte al giorno + Azitromicina 250 mg due volte al giorno (in caso di allergia ai sulfamidici)5)
Bambini : Azitromicina (a causa della controindicazione dei chinoloni)5)
Tendenza al recupero spontaneo : Dopo il trattamento, il 93% dei pazienti raggiunge un’acuità visiva finale ≥ 0,5.
Altre infezioni
Toxoplasma : SMX-TMP due volte al giorno + Prednisolone. In caso di persistenza, iniezione intravitreale di clindamicina 1 mg7)
Citomegalovirus (immunocompromessi) : Foscarnet intravitreale 2,4 mg + Valganciclovir 900 mg due volte al giorno2)
Sifilide : Penicillina G endovenosa
Gnathostoma : Rimozione chirurgica del parassita + Albendazolo 400 mg due volte al giorno per 21 giorni4)
Nel trattamento della neuroretinite da malattia da graffio di gatto, la scelta dell’antibiotico deve essere individualizzata in base all’età, alla storia di allergie e alla gravità5). L’azitromicina ha un’elevata penetrazione intraoculare ed è un’opzione efficace sia per i bambini che per gli adulti5).
Non esiste un trattamento stabilito per la neuroretinite idiopatica1). Molti casi mostrano un buon recupero visivo, con o senza intervento.
Mizera et al. (2023) hanno riportato un caso di neurite ottica idiopatica ricorrente con interessamento retinico, trattato con terapia di mantenimento a base di micofenolato mofetile 2 g/die + prednisolone 10 mg/die, con decorso stabile senza recidive1). In quel caso, gli anticorpi anti-MOG erano debolmente positivi, ma il quadro clinico era atipico per MOGAD, e alla fine è stato giudicato idiopatico.
L’edema maculare grave associato alla neurite ottica con interessamento retinico è raro, ma può essere una causa principale di riduzione della visione centrale.
Aminuddin et al. (2024) hanno riportato un caso di edema maculare grave associato a neurite ottica con interessamento retinico dovuto a doppia infezione da Toxoplasma e HSV-1, trattato con antibiotici, antivirali, steroidi orali e una singola iniezione intravitreale di ranibizumab, con una marcata riduzione del liquido sottoretinico in due settimane3).
La maggior parte delle neuriti ottiche idiopatiche con interessamento retinico guarisce spontaneamente. Nel 90% dei casi riportati, l’acuità visiva finale è pari o superiore a 0,5. Tuttavia, nei casi ricorrenti, può progredire l’atrofia ottica, portando a un recupero insufficiente dell’acuità visiva e del campo visivo1). In caso di recidiva, si considera una terapia immunosoppressiva a lungo termine.
La neurite ottica con interessamento retinico è caratterizzata da infiammazione del sistema vascolare della papilla ottica e da essudazione di liquido nella retina peripapillare. Il suo meccanismo è il seguente:
Nella neuroretinite infettiva, l’agente patogeno invade direttamente il nervo ottico o attiva un’autoimmunità contro il nervo ottico, scatenando una vasculite. Le specie di Bartonella hanno la capacità di invadere le cellule endoteliali vascolari, e questa proprietà è considerata la causa di varie manifestazioni oculari come vasculite peripapillare, retinite e corioretinite5).
Nei casi idiopatici, si sospetta una reazione autoimmune post-infezione virale. Il fatto che oltre il 50% dei casi presenti sintomi prodromici simil-influenzali supporta questa ipotesi.
Nella neuroretinite da Gnathostoma, si ipotizza che la larva penetri nell’occhio attraverso la circolazione ciliare, causando proliferazione fibrosa ed emorragia intorno alla papilla ottica4).
Il test PCR sui liquidi intraoculari è considerato un approccio diagnostico promettente per i casi atipici difficili da diagnosticare con i test sierologici convenzionali.
Alafaleq et al. (2025) hanno analizzato 5 casi positivi a Bartonella su 1854 pazienti con uveite e hanno identificato il DNA di Bartonella quintana mediante PCR LightCycler sul vitreo in un paziente di 71 anni con uveite posteriore cronica la cui sierologia era negativa5). È stato riportato che i test PCR sono particolarmente utili nei casi di bartonellosi oculare atipica o quando la causa è diventata oscura dopo trattamento steroideo.
Diversi rapporti hanno documentato l’efficacia della somministrazione intravitreale di farmaci nei casi refrattari.
Hsu et al. (2022) hanno riportato che l’iniezione intravitreale di 1 mg di clindamicina aggiunta a SMX-TMP + steroidi orali per una neurite ottica toxoplasmica non responsiva al trattamento ha portato a un completo recupero dell’acuità visiva a 20/20 in un mese7).
Nel caso 3 di Alafaleq et al. (2025), per un’uveite posteriore bilaterale resistente alla terapia steroidea per 6 mesi, è stata somministrata un’iniezione intravitreale di 1 mg di gentamicina, e in combinazione con antibiotici sistemici si è osservata la risoluzione di microaneurismi ed essudati5). Tuttavia, l’acuità visiva finale è rimasta limitata a 20/63 (occhio destro) e 20/200 (occhio sinistro).
Aminuddin et al. (2024) hanno riportato l’efficacia del ranibizumab intravitreale per l’edema maculare grave associato a doppia infezione, ma l’efficacia dei farmaci anti-VEGF nella neurite ottica non è stabilita3).
